CEFALEAS

Dr. Cruciani Adrian Jorge

Jefe de Dpto Medicina Interna
UAI Htal. Universitario

CLASIFICACION

Benignas:
Migraa: Clsica o con Aura
Comn o sin Aura
Migraa complicada
Cefalea en Racimos
Cefalea Tensional
Estado Migraoso
Cefalea Mixta

Malignas:
Hemorragia Subaracnoidea
Hemorragia Intraparenquimatosa
Hemorragia Cerebelosa
Hematoma Epidural y Subdural
Cefalea de los Tumores Cerebrales
Otras: Cefalea de Arteritis Temporal
Postraumtica
Por meningitis
Por HTA, Fro,Hipoxia,etc..

Interrogatorio
DOLOR

Calidad
Localizacin
Evolucin
Circunstancias que lo producen
Aumento o Alivio del dolor
Intensidad

Migraas

EPIDEMIOLOGA
12 al 18 % de la poblacin
Incidencia: 4 al 6 % en los varones
13 al 17 % en las mujeres
Relacin mujer -hombre 3:1
80-90 % de Historia Familiar Positiva
Se inicia en la Infancia, adolescencia o principios de la
edad adulta.
Antes de los 30 aos de edad en el 80 % de los casos.
Remisin de ataques por ms de dos aos.

Patogenia
Wolff la defini como
Inflamacin neurgena estril y auto limitada, e identific 4
procesos:
Vasoconstriccin (responsable del aura)
Vasodilatacin (intra y extracraneal), dolor
Inflamacin (incremento del dolor y prolongacin en el
tiempo del mismo)
Contraccin muscular secundaria
Cinco sustancias participaran: Catecolaminas, Histamina,
Serotonina, Protaciclinas, Sust. Reac. Lenta anafilaxia

Nueva Teora

La antigua no es actualmente viable

La Patogenia estara relacionada con un desequilibrio
en la regulacin nociceptica y el tono vascular.
Se cree que la Serotonina juega un papel importante,
aunque se desconoce cual es su valor exacto.
Se ha comprobado que durante los ataques agudos de
migraa hay un tono serotoninrgico disminuido,
produciendose Vasodilatacin cerebral y sensibilizacin
de las ramas meningeas del Trigmino.

Clnica de Migraa

Cefaleas peridicas, dos o ms episodios

Hemicranea
Pulsatil
Nauseas y/o vmitos
Fotofobia
Fonofobia, osmofobia
Incapacidad moderada a severa
de 4 a 72 hs de duracin
Aumenta con los esfuerzos

Migraa con Aura

Crisis precedida de:
Disfuncin cerebral hemisfrica, o de tronco reversible
en 10 a 30 minutos.
Tipos de Aura:
Visuales: escotomas centelleante, Fotopsias, Teicopsias,
visin borrosa, metamorfopsias
Sensorial: hemiparestesias, leve alteracin motora.
Afasia: frecuente durante el aura
Tronco: vrtigo, somnolencia, cuadrip. Disartria.

Factores Desencadenantes

Cambios Hormonales (premestruo)

Cambios de sueo
Alimentos
Ayuno prolongado
Stress (post)
Ejercicio
Altura o realizacin de un vuelo
Nota: Rara vez la migraa despierta a un enfermo.

Migraa complicada
Ataques con sntomas neurolgicos de igual
duracin que la cefalea, varios das o semanas,
llevando en algunos casos a un dficit neurolgico
permanente. 3 subtipos:
Oftalmopljica: afecta III, IV, VI par (rara)
Hemipljica: dficit motor y sensitivo unilateral.
Basilar: vrtigo, diplopia, tinnitus, ataxia,
alteraciones de la conciencia, afectacin de campos
visuales.

Indicaciones de TAC
La primera o la peor cefalea, inicio brusco
Cambios en el patrn, frecuencia o severidad de la
cefalea
Examen neurolgico anormal
Hemicranea que no cambia de lado
Cambios de conciencia
De reciente comienzo en adulto (despus de los 40
aos)
Comienzo o aumento de cefalea ante valsalva

Tratamiento

Recomendaciones:
Control del ataque individual
Iniciarlo durante el prdromo o el inicio del ataque.
Derivados del cornezuelo de centeno
(Ergotamina), Antimigraoso de excelencia por su
actividad vasoconstrictora.
Efectos secundarios: nauseas, constriccin arterial
perifrica,vasoespasmos graves de:
cartidas, coronarias y mesentricas.

Contraindicado en :
Pacientes con vasculopatas perifricas.
Hepatopatas
Embarazo.
Ancianos.
Enfermos coronarios, etc
Sumatriptan:
Agonista selectivo de los receptores 5HT.
Se puede administrar por va SC, u Oral en comprimidos de 100
mg, no ofrece mejores efectos que los AINES.

Tto. Crisis moderada

AAS + cafena
DAINES
Dipirona
Paracetamol + Cafena
Combinaciones + antinauseosos

Tto. Crisis Migraosa Severa

Internacin
Hidratacin E.V.
Clorpromazina E.V. Diluida en 250 ml de
Dx 5 % a pasar en 30 min. ( 3,5 a 10 mg).
Metroclopramida, Domperidona
Dexametasona 2 cc E.V.
Sumatriptan S.C.

Tratamiento Preventivo, CUANDO ? :

Crisis muy frecuentes
Mas de dos o ms ataques por mes
( actualmente
discutido)
Crisis incapacitarte de 2 o 3 das
Limitan la vida diaria del paciente, a pesar del tratamiento.
Contraindicaciones, falla o uso excesivo de la terapia
aguda.
Condiciones no habituales: Migraa complicada, con aura
prolongada, infarto migraoso.

Tto. Farmacolgico Preventivo

Propanolol, dosis de 120 a 240 mg/d

Naproxeno
Amitriptilina (inhibe la recaptacin 5HT)
Ac. Valproico (fuerte evidencia de eficacia)
Flunarizina, bloqueante clcico
Topiramato (droga ms reciente en prevencin),
reduccin de peso, til en cefaleas crnicas
refractarias, sostenerla por 4 meses, Dosis 75 a 100
mg.

Cefalea en Racimos

Sinnimos:
Cluster Headache
Cefalea en salvas
Cefalea acuminada
Cefalea Histaminica de Horton
Eritromelalgia de la cabeza
Cefalea paroxstica nocturna

Epidemiologia

Relacin Hombre-mujer 3-1

Periodos estacionales individuales
Frecuente en fumadores y bebedores
En edad productiva
Frecuente en adultos jvenes, varones.

Clasificacin
Dos formas clnicas:
Forma episdica:
Ms frecuente, 20 a 90 das, intervalos
libres de meses a aos.
Forma crnica:
Infrecuente, sin intervalos libres, episodios
de dolor diario (meses)

Clnica

Hemicranea estricta de corta duracin

( 20-120
minutos).
No pulsatil como regla, constante.
Orbitaria o supraorbitaria
Ataques esterotipados, 1 a 3 por 24 Hs.
Frecuentemente nocturnos.
Rinorrea, lagrimeo, congestin ocular, miosis, Ptosis,
Congestin nasal, epifora, bochorno, edema palpebral.
Frecuentemente compromiso arcada dentaria superior.

Tratamiento
Ataque Agudo: Oxigeno, con mascara a 7
Litros por minuto durante 15 minutos.
Sumatriptan: 6 mg por via subcutanea.
Contraindicado en pacientes con HTA no
controlada, arteriopatia Coronaria y
vasculopatia.
Prednisona de 60 a 80 mg/dia, o
Dexanmetasona 8 mg/dia, con descenso
progresivo.

Cefalea Tensional

Dolor holocraneano sin patrn especifico

Referido como opresivo en cinta.
Rara vez pulsatil o incapacitante.
No aumenta con esfuerzo o valsalva.
Sin participacin gastrointestinal.
Frecuente en la poblacin en forma episdica.
Con o sin componente msculo contractil.
Respeta el sueo y aparece al despertar.

Fisiopatologa desconocida
Variedad ms frecuente de Cefalea
Ms frecuente en mujeres que hombres.
Controversias entre perifrico y central.
Escasas pruebas cientficas
Negatividad en los estudios neurofisiolgicos.
Coincide con ansiedad y depresin
Forma crnica y muy frecuente motivo de consulta.

Tratamiento
Sintomtico: AAS + Cafena
Daines + Rel. Musculares
Opioides leves
Preventivo: Amitriptilina
BDZ
Terapias de relajacin.

Estado Migraoso Crnico

Pacientes que presentan Migraa
diariamente o de manera sostenida.
Dolor unilateral, Pulsatil.
Incapacitante
Por lo gral.. Aparece despus de un Trauma
craneoenceflico.
Mecanismo poco conocido

Tratamiento

Internacin
Suspensin de frmacos antimigraosos.
Corticoides Endovenosos.
Posterior paso a prednisona:
40 mg da por 3 a 4 Semanas.

CEFALEAS MALIGNAS

Hemorragia Subaracnoidea
Es la causa ms comn de cefalea intensa e
impactante de origen repentino.
El 75 % se debe a ruptura aneurismtica.
El resto a malformacin A/V.
Persiste varios das y por lo gral.. Remite en 1 o 2
semanas.
Se pueden tener sntomas premonitorios das o
semanas antes de la ruptura.

 El dolor es causado por tres posibles mecanismos:

Irritacin qumica de la sangre
Distorsin y distensin de las meninges.
Aumento de la presin intracraneal.

Fischer observ que:

Cefalea unilateral. Cartida interna
comunicante posterior y cerebral media.
Cefalea bilateral: Comunicante anterior

Malformacin arterio/venosa
Es la segunda causa ms comn de HSA, en
pacientes jvenes.
La cefalea no es tan intensa ni tan prolongada,
como en la ruptura aneurismtica.
Provoca signos focales y menngeos con ms
frecuencia que la ruptura aneurismtica.
Del 10 al 25 % de los casos no hay sangrado y se
presenta con cefalea del lado de la malformacin.
Diagnstico diferencial con Migraa.

 SI CUALQUIER CEFALEA SE
ACOMPAA DE PERDIDA
TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA,
ES UNA H.S.A. HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO.

Hemorragia
Intraparenquimatosa
Cefalea intensa mas vmitos en forma
sbita del 20 al 60 % de los casos
Depende del tamao y localizacin de la
lesin:
Lobares. Cefalea en el 46 % de los casos
Tlamo: cefalea en el 32 % de los casos
Putamen: 13 % de los casos.

Hematoma Epidural y
Subdural

Epidural: Cefalea como sntoma precoz y

prominente.
Separacin de la duramadre del crneo,
Se altera la conciencia luego de un intervalo lcido.
Subdural: Cefalea de leve a moderada
En ancianos: sntomas enmascarados como:
Deterioro del sensorio, demencia progresiva y
trastornos cognitivos.

Arteritis Temporal

Causa ms importante de cefalea en los ancianos.

Puede ser explosiva, pulstil o no.
Suele ser unilateral.
Se localiza en el sitio de la arteria afectada.
El dolor se agrava por la noche.
Perdida de peso, fiebre, anemia. ESD elevada, leucositosis.
Amenaza de ceguera por compromiso de la arteria oftlmica.
Amaurosis fugaz.
Tto. prednisona de 40 a 60 mg.

Cefalea de los tumores

2/3 de los pacientes con tumor tienen cefalea.

Sin patrn caracterstico.
El reposo disminuye su frecuencia
Unilateral del lado del tumor.
Altas posibilidades diagnsticas con:
Vmitos, ataques de cadas por debilidad de
MMII.
Se parece a la HSA pero esta dura ms.

Cefalea Disautonmica posttrauma

Cefalea grave
En crisis, pulstil y unilateral.
Midriasis ipsilateral.
Sudoracin de la cara
Entre crisis hay:
Ptosis parcial
Miosis
TTO: propanolol.

MUCHAS GRACIAS