TRAUMATISMELE

APARATULUI
UROGENITAL

I. Definitie
Traumatismele aparatului urogenital
Apar ca rezultat al agresiunilor fizice
Reprezint 1-5% din totalul traumatismelor
Pot surveni izolat sau asociate cu leziuni ale
altor organe

II. Etiologie
Acidente de munc, rutiere, sportive,
casnice
Conflagraii
Iatrogene inciden n cretere
datorit dezvoltrii tehnicilor
chirurgicale endoscopice

III. Traumatismele renale

Cele mai frecvente traumatisme ale
aparatului urogenital
Clasificare
Contuzii renale fr soluie de
continuitate la nivelul tegumentului
Plgi renale

A. Traumatismele renale nchise

80-90% din totalul leziunilor traumatice
renale
Patogenie
Traumatisme directe lombo-abdominale
Indirect decelerare brusc

Nu exist o relaie direct proporional ntre

intensitatea agentului traumatic i
gravitatea contuziei !!!

Factori:
Poziia n timpul traumatismului
Calitatea parenchimului renal
esutul adipos perirenal
Rinichiul drept este mai expus traumatismelor
datorit poziiei
2. Rinichi malformai, cu hidronefroz,
uropionefroz, rinichiul mare tumoral
1.

Clasificarea
American Association for the Surgery of Trauma
Gradul

Descriere
Contuzie sau hematom subcapsular neexpansiv
Fr dilacerare

Hematom peri-renal neexpansiv

Dilacerare cortical <1cm fr extravazare

Dilacerare cortical >1cm fr extravazare

Dilacerare cortico-medular pn la nivelul sistemului colector

sau
Leziuni ale arterelor sau venelor segmentare cu hematom sau
leziuni vasculare pariale ori tromboze venoase

Zdrobirea rinichiului
sau
Leziuni ale pediculului renal sau avulsie

Manifestri clinice
Simptomatologia depinde de importana leziunilor

Semne generale

- oc hemoragic si/sau traumatic

intensitatea ocului nu este ntotdeauna
corelat cu gravitatea leziunilor !!!

Semnele ocului traumatic:

pierderea contienei
hipotensiune arterial
puls accelerat filiform
tegumante palide, reci, umede

Semne locale
durere lombar
intensitate variabil
cel mai frecvent continu,
insoit de contractur muscular
hematuria
microscopic sau macroscopic
nu este corelat cu gravitatea leziunilor
poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante
daca ureterul este obstruat sau rupt ori
atunci cand pediculul vascular este smuls
lomba plin
este determinat de revarsatul sangvin retroperitoneal
formaiune tumoral depresibil, mpastat, cu volum variabil,
fr limite nete, cu contact lombar, care crete progresiv
semne de hemoperitoneu
daca leziunea traumatic renal comunic cu cavitatea peritoneal

Alte semne locale

echimoze lombare
abraziuni lombare
fracturi costale
distensie abdominal
mase abdominale palpabile

Hematuria certific existena contuziei renale ,

pe cnd gravitatea traumatismului renal
se apreciaz n funcie de mrimea
i rapiditatea expansiunii
hematomului perirenal !!!

Protocolul de diagnostic
Primele masuri vizeaza :
asigurarea permeabilitatii cailor aeriene
controlulsangerarilor externe,
resuscitarea pacientilor aflati in stare de soc

In multe cazuri examinarea se face in cursul

manevrelor de stabilizare

Protocolul de diagnostic
Anamneza
circumstantele producerii traumatismului
afectiuni renale preexistente

Examenul clinic
EVALUAREA STABILITATII HEMODINAMICE

Protocol de investigatii
Examene de laborator efectuate n urgen
examen sumar de urin prezena hematuriei
hemogram necesar pentru in dinamica a
evolutiei pacientului
creatinin evaluarea functiei renale

Protocol de investigatii
Explorari imagistice
Ecografia
util n evaluarea iniial a pacienilor cu traumatisme
lombo-abdominale
poate evidenia leziunile renale dar nu poate preciza
profunzimea acestora
nu ofer date funcionale
valoarea sa este limitat de posibilitatea obinerii unei ferestre
acustice adecvate la pacientul traumatizat
este dependent de operator

Urografia intravenoas
Nu mai reprezint investigaia esenial n contuzia renal
Rinichi nefuncional n :
zdrobirea rinichiului
smulgerea pediculului renal
obstrucia cilor excretorii prin cheaguri
hematom compresiv extrinsec
Prezena substanei de contrast n lomb
Amputarea calicelor
Fragmente funcionale renale detaate
Deplasarea ureterului spre medial
Evaluarea rinichiului contralateral
(daca se impune efectuarea nefrectomiei)

Tomografia computerizat
cea mai valoroas investigatie imagistic
date asupra extinderii leziunilor si a hematomului
profunzimea si localizarea leziunilor
starea rinichiului contralateral
leziunile abdominale asociate
afectiunile renale preexistente
Arteriografia renal
indicaii limitate, fiind nlocuit de TC
Scitigrafia renal cu nefrogram izotopic
evaluarea tardiv a funciei renale

Arteriografia renal
indicaii limitate, fiind nlocuit de TC
Scitigrafia renal cu nefrogram izotopic
evaluarea tardiv a funciei renale

Ruptur renal sting cu hematom perirenal important

Ruptur renal dreapt cu hematom important intra- i perirenal

Aspect computer tomografic

Complicaii
Precoce
hematomul in doi timpi
sngerare persistent
infecie
abces perirenal
sepsis
extravazare urinar
urinom

Complicaii
Tardive
sngerare secundar
fistul arteriovenoas
fibroza retractil
scleroatrofia renal
hipertensiunea arterial
hidronefroz
anevrismul vaselor renale
litiaz renal secundar

Tratamentul
Scopul tratamentului reducerea morbiditii i
prezervarea funciei renale
Indicaii absolute de tratament chirurgical
1.
2.
3.

Instabilitatea hemodinamic secundar hemoragiei

Hematomul peri-renal pulsatil identificat n cursul
laparotomiei pentru leziuni asociate
Leziunile vasculare renale de gradul V

Tratamentul

Tratamentul leziunilor renale majore cu extravazare urinar i

fragmente devitalizate controversat

Exist studii care au evideniat o evoluie bun sub tratament

conservator

Tratamentul conservator e asociat cu rat crescut a complicaiilor,

cu necesitatea unor intervenii secundare tardive

Extravazarea urinar persistent sau ur inomul pot fi tratate

endoscopic

Imagistica renal neconcluziv, malformaiile sau tumorile preexistente pot impune intervenia i n cazul traumatismelor
minore

Tratamentul chirurgical

Rata global a interveniilor pentru contuziile renale sub

10%
Scopul interveniei l reprezint controlul hemoragiei i
prezervarea rinichiului
Muli autori recomand abordul transperitoneal
Cel mai frecvent se efectueaz renorafia
Dac exist zone de esut neviabil se recomand nefrectomia
parial
n cazul leziunilor de gradul V se recomand nefrectomia

Tratament intervenional
Angiografia cu embolizare selectiv alternativ eficient pentru
laparotomie n leziunile vasculare
Tratamentul hematuriei prin embolizare arterial supraselectiv are o
rat de succes de 98%
Rata de complicatii minime

Tratament conservator

Reechilibrare volemica si hidroelectrolitica

Repaus la pat
Antibioterapie
Antialgice

B.Traumatismele renale
deschise
Etiologie
Arme albe, arme de foc, explozii, accidente de munc
Iatrogene - frecven in crestere datorit nefrolitotomiei
percutane

Manifestri clinice
Semne generale
oc traumatic i hemoragic

Semne locale
orificiul de intrare si eventual, cel de ieire al agentului
vulnerant
hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor
parenchimatoase
hernierea rinichiului prin plag
hematuria - comunicarea leziunii cu cile urinare

Protocol de investigaii
1.

Probe bioumorale

2. Explorari imagistice

ecografie abdominal
RRVS
UIV
scintigrama renal cu nefrogram izotopic
CT sau RMN
arteriografie

Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza:
anamnez
examen clinic - prezena plgii lombare cu hematurie si
scurgerea urinii prin plag
explorri de laborator i imagistice

Tratament
Medical
msuri de corectare a tulburrilor hidroelectrolitice
reechilibrare volemic, combaterea strii de oc
antibioterapie, antialgice, hemostatice

Chirurgical
depinde de gravitatea leziunilor renale i a leziunilor asociate

obiective
toaleta chirurgical a plgii parietale
evacuarea hematomului perirenal si hemostaza local
tratamentul leziunilor asociate

Complicaii
Imediate
suprainfecie si supuraie local
celulita gazoas difuz
fistul urinar

Tardive
determinate de modificrile scleroase ale lojei renale
perinefrita scleroas posttraumatic
hidronefroza
scleroatrofia renal
eventratia lombar

IV. Traumatismele ureterale

Etiologie
sunt rare
cel mai frecvent sunt iatrogene:

explorri renale si renoureterale

intervenii ginecologice
intervenii asupra vaselor mari, tumori retroperitoneale
intervenii asupra sigmoidului, rectului

Patogenie
scurgerea urinii din ureter la nivelul soluiei de continuitate URINOM RETROPERITONEAL
Obstructie - Hidronefroza

Clinic
durere
stare febril - suprainfecie
lezarea peritoneului - uroperitoneu

Diagnostic
ecografie
prima explorare din protocolul de investigaii
orienteaz asupra diagnosticului
urografia intravenoas
metoda imagistic de elecie
extravazarea urinii n lomb
hipofuncie renal
rinichi exclus funcional

Clasificare
Gradul

Descriere

Hematom

Leziune <50% din circumferinta

Leziune > 50% din circumferinta

Ruptura completa cu devascularizatie <2cm

Ruptura completa cu devascularizatie > 2cm

Tratamentul
chirurgical
are caracter de urgen

Alternative: depind de gravitatea si localizarea leziunilor

uretero-ureterorafie terminoterminal
ureterocalicostomie
Ureterocistoneostomie
ureteroieoplastic
drenaj intern cu sonda JJ montat endoscopic sau intraoperator
ureterostomie cutanat (n cazuri grave)
autotransplantul renal

Leziune accidental a ureterului drept n timpul histerectomiei

A. Pielografia retrograd evideniaz extravarea substanei de contrast
B. Pielografie anterograd la 6 sptmni de la nefrostomie

V.Traumatismele vezicii
urinare
A. Traumatismele nchise ale vezicii
urinare
La adult vezica urinar este protejat de pelvisul osos, cu
excepia domului care este distensibil, fiind expus agresiunilor
mai ales atunci cnd este plin.

Clasificare
contuzia vezical - interesarea traumatic a mucoasei i
stratului muscular
ruptura interstiial (ruptura incomplet a peretelui vezical)
ruptura intraperitoneal - revrsat urohematic intraperitoneal
ruptura subperitoneal - revrsat urohematic subperitoneal
ruptura combinat extra- i intraperitoneal

Clasificare anatomopatologic
explozii
sfieri
perforaii

Contuzia vezical
Interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular
fr pierderea continuitii peretelui vezical
Cistografia de umplere
nu evideniaz prezena extravazrii urinare
conturul vezical nu este net delimitat
Tratament
drenajul vezicii urinare cu sond Foley
pentru cteva zile
n cazurile uoare nu necesit tratament

Ruptura interstiial
Leziune traumatic incomplet a peretelui vezical
este mai profund dect contuzia vezical
cistografia nu evideniaz prezena extravazrii
necesit drenajul mai ndelungat al vezicii urinare

Ruptura intraperitoneal a vezicii urinare

(explozia vezical)
Etiopatogenie
creterea brusc a presiunii intravezicale dup traumatisme
abdominale sau pelvine atunci cnd vezica urinar este plin

apare ruptura peretelui vezical n regiunea acoperit de peritoneu

apare uroperitoneul i, ulterior, uroperitonita
infecie urinar preexistent - uroperitonit instalat imediat

Ruptura intraperitoneal a vezicii urinare

(explozia vezical)
Manifestri clinice
Semne generale de oc traumatic
Semne locale:
durere hipogastric brusc
acumularea urinii n peritoneu - uroperitoneu:
contractur abdominal, matitate decliv, deplasabil
polachiurie
hematurie
absena globului vezical
uretra este permeabil - se poate efectua
cateterismul uretrovezical
uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonit

Ruptura intraperitoneal a vezicii urinare

(explozia vezical)
Explorri paraclinice
Ecografia - prezena lichidului n cavitatea peritoneal
RRVS - eventualele leziuni osoase asociate
UIV - date asupra aparatului urinar nalt
- cistografia excretorie mic, cu extravazarea substanei
de contrast n peritoneu
cistografia de umplere - principala metod de diagnostic
n cazul suspiciunii unei leziuni uretrale asociate
cistografia este contraindicat
cistoscopia nu se efectueaz

Ruptura intraperitoneal a vezicii urinare

(explozia vezical)
Tratamentul
are caracter de urgen
controlul cavitii peritoneale cu evacuarea coleciei
urohematice i drenaj
sutura breei vezicale
drenajul vezicii urinare

Ruptura subperitoneal a vezicii urinare

(sfierea vezical)
Apare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de
bazin
Determin apariia revrsatului urohematic
retroperitoneal

Manifestri clinice
Semne generale de oc traumatic
Durere hipogastric
Absena globului vezical
Matitate suprapubian nedeplasabil
Hematurie
mpstare suprapubian datorit infiltratului urohematic

Ruptura subperitoneal a vezicii urinare

(sfierea vezical)
Explorri paraclinice
Ecografie
Urografie
RRVS leziuni osoase asociate
Cistografia retrograd
prezena extravazrii n spaiul perivezical

Tratament
Leziunile minore drenajul vezicii urinare 10 zile
Tratamentul de elecie
explorarea chirurgical
sutura soluiei de continuitate
drenajul vezicii urinare

Ruptur subperitoneal a vezicii urinare cu difuzarea

extraperitoneal a substanei de contrast

Ruptur subperitoneal a vezicii urinare

Perforaia vezical
Este produs de ageni care acioneaz din interiorul vezicii urinare
Corpi strini
Iatrogen, dup explorri uretrovezicale

intraperitoneale eele mai frecvente

- manifestri clinice similare exploziei vezicale
extraperitoneale rare
- manifestri similare sfierii vezicale

B.Traumatismele deschise ale vezicii

urinare

Apar fie intraoperator, fie accidental

Manifestri clinice
exteriorizarea urinii prin plaga hipogastric
hematurie

Tratamentul
chirurgical
explorarea leziunilor,
sutura breei vezicale
drenaj

VI. Traumatismele uretrale

Traumatismele uretrale apar predominat la brbat
Anatomic, uretrei masculine i se descriu urmtoarele poriuni:
prostatic
membranoas
bulbar
penian
Clinic:
uretr anterioar
uretr posterioar

Traumatismele uretrei posterioare

Uretra posterioar mecanisme de susinere:
ligamentele puboprostatice
aponevroza perineal mijlocie - conine sfincterul striat extern

Etiopatogenie
fracturi sau disjuncii de bazin - prostata este tracionat
ntr-o direcie opus uretrei membranoase solidarizat
la diafragma urogenital

Traumatismele uretrei posterioare

Clasificare
Tipul I
Ruperea mijoacelor de fixare ale prostatei
Tensionare minim a aponevrozei perineale mijlocii
Apare hematomul periprostaic
Uretra este elongat, dar cu circumferina intact
Tipul II
Tensionarea aponevrozei perineale medii
Secionarea uretrei prostato-membranoase
la nivelul apexului prostatic
Extravazare urohematic n pelvis,
deasupra diafragmei urogenitale intacte
Ruptura uretrei poate fi complet sau incomplet

Traumatismele uretrei posterioare

Clasificare
Tipul III
Cel mai frecvent
Cel mai grav
Ruptura ligamentelor puboprostatice,
a uretrei i aponevrozei perineale medii
Revrsat urohematic n pelvis i perineu
Leziuni penetrante
Agresiune extern
Instrumentare uretral

Traumatismele uretrei posterioare

Manifestri clinice
Tip I
Durere locoregional
Miciunea este posibil
Uretra este cateterizabil

Tip II
Semne generale determinate de ocul traumatic
Retenia complet de urin
Uretroragie
Hematom periprostatic i perivezical important cu
deplasarea cranial a prostatei

Tip III
Se asociaz hematomul perineal

Traumatismele uretrei posterioare

Explorri imagistice
Radiografia de bazin evideniaz leziunile osoase
Uretrografia retrograd explorarea imagistic de elecie
Tip I
Uretr normal, fr extravazarea substanei de contrast
Tip II
Difuzarea substanei de contrast deasupra diafragmei pelvine
Tip III
Difuzarea substanei de contrast deasupra diafragmei pelvine
i perineal
Cistografia urografic - vezic urinar deformat
n lacrim (pictur) datorit hematomului pelvin
Cateterismul explorator contraindicat
risc infecios
dizlocarea zonelor traumatizate

Traumatismele uretrei anterioare

Clasificare
Ruptur total de uretr
Uretroragie
Hematom periuretral
Retenie complet de urin
Ruptur parial intern
Uretroragie
Disurie
Ruptur parial extern
Hematom periuretral
Disurie

Traumatismele uretrei anterioare

Clasificare

Complet
ruperea ntregii circumferine uretrale
Incomplet
se pstreaz un lambou de uretr care asigur
continuitatea

Ruptur de uretr posterioar dup fractur de bazin

Extrvazarea substanei de contrast (uretrografie retrograd )

Hematom pelvin important cu deformarea n pictur a vezicii urinare

Traumatismele uretrale
Complicaii
Strictura uretral posttraumatic
Infecii urinare
Litiaz vezical
Retenie de urin

Stricturile uretrale posttraumatice

Uretrotomie optic intern
Uretroplastie pentru stricturile lungi

Strictur uretral punctiform posttraumatic (aspect endoscopic)

Cale fals uretral postinstrumentare uretral (aspect endoscopic)

Strictur uretral posttraumatic (aspect uretrografic )

Grad

Descriere

Aspect

Leziune prin ntindere

II

Contuzie

III

Ruptur parial a uretrei

anterioare sau posterioare

Extravazarea substanei de contrast la nivelul

traumatismului, cu substan de contrast vizualizat n
uretra proximal sau n vezica urinar.

IV

Ruptur complet a uretrei

anterioare

Extravazarea substanei de contrast la nivelul

traumatismului, fr vizualizarea uretrei proximale sau a
vezicii urinare.

Ruptur complet a uretrei

posterioare

Extravazarea substanei de contrast la nivelul

traumatismului, fr vizualizarea vezicii urinare.

VI

Ruptur parial sau complet a

uretrei posterioare cu leziune
asociat a colului vezical sau a
vaginului

Elongaia uretrei.
Fr extravazarea uretrografic.
Snge n meatul uretral.
Uretrografie normal.

Tratament

Leziune uretral:
gradul I: nu necesit tratament;
gradul II i III: se poate trata conservator, cu cistostomie
suprapubian sau cateterizare uretral;
gradul IV i V intervenie deschis sau endoscopic de
prim intenie sau amnat;
gradul VI intervenie deschis de prim intenie;

Tratament
Ruptura complet a uretrei anterioare (grad IV), n intervenia de
prim intenie

se mobilizeaz corpul spongios

se disec captul distal i cel proximal al uretrei
se sutureaz termino-terminal pe un cateter Foley de 14 ch.
Dac distana dintre cele 2 capete este prea mare (peste 1,5 cm), se prefer
montarea unei cistostomii i efectuarea unei intervenii amnate (peste 3 luni de la
traumatism) cu efectuarea unei plastii uretrale cu grefon sau a unei anastomoze
perineale.

Ruptura complet a uretrei posterioare (grad V), se practic de

prim intenie:
realinierea endoscopic a capetelor uretrale
uretroplastia deschis imediat (nu este recomandat dect n cazul interesrii
rectului sau a vezicii urinare; s-a constatat c produce:
restricturarea uretrei 60% din cazuri,
impoten 35% din cazuri
incontinen n 5% din cazuri).
n timpul al doilea - uretroplastie deschis (la 3 luni de la traumatism gold
standard), sau UOI ntrziat prin esutul cicatrizat dintre captul distal i cel
proximal al uretrei.

VII. Traumatismele peniene

Leziunile traumatice ale tegumentelor peniene
hematoame
echimoze
Tratament pansament compresiv, gheat
Plagi peniene tratament chirurgical

VII. Traumatismele peniene

Ruptura corpilor cavernoi
Flexia forat a penisului n erecie
Ruperea albugineei i esutului cavernos
Clinic
Durere intens, brusc
Hematom penian
Penis deformat n saxofon
Tratament
Are caracter de urgen
Evacuarea hematomului, hemostaz, sutura albugineei

Hematom penian important prin ruptur de corp cavernos

Ruptur de corp cavernos penis deformat in saxofon

Ruptur de corp cavernos (aspect intraoperator)

Sutura albugineei corpului cavernos

VII. Traumatismele peniene

Strangularea penisului prin inel metalic,
legturi inextensibile
Tumefierea penisului
Necroza tegumentar
Clinic
Penis n erecie, tumefiat, cianotic, dureros
Tratamentul
Urgen
ndepratrea inelului
Indeprtarea zonelor de necroz

VIII. Traumatismele scrotului

Hematoame sau echimoze ale peretelui scrotal
Scrot mrit de volum
Pielea edemaiat, echimotic
Tratament
Pansament compresiv
Comprese reci
Repaus

XI. Traumatismele conintului

scrotal
Hematoame interstiiale testiculare
Hematoame epididimare
Hematoame funiculare
Ruptura testicului
Hemiscrot mrit de volum
Durere intens
Ecografia scrotal
Tratament
Explorare chirurgical n urgen cu
hemostaz i sutura albugineii
Orhidectomie

Ruptur de testicul stng cu hematom scrotal important

Hematom epididimar posttraumatic (aspect intraoperator)