Bradiarritmias

RITMO SINUSAL NORMAL

RITMO SINUSAL NORMAL

- Frecuencia de los complejos PQRS:
60 - 100 x
- Ritmicidad complejos PQRS:
rtmicos
- Secuencia y caractersticas de las ondas:
P:
P: Entre -30 y +90 y precediendo al QRS
PR: 012 - 021 s
QRS: < 011 s y QRS = Entre 0 y +90
QT: segn frecuencia

II

TIPOS DE BRADIARRITMIAS
Bradiarritmias
sinusales
Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Bloqueo sinoauricular
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado

Enfermedad del seno

Bloqueo
auriculoventricular
Primer grado
Segundo grado

Tipo I
Tipo II
2:1
Alto grado

Tercer grado

FUNCIONAMIENTO DEL NDULO SINUSAL

Ndulo Sinusal

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conduccin sinoauricular

S

Ciclo Sinusal

Unin
Sinoauricular
TCSA

Aurcula
TCSA
Clula P

DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL

Ndulo sinusal
Situacin intrnseca
Automatismo
sinusal

Edad
Temperatura
pH
Factores locales
Factores mecnicos
etc.

Tono vegetativo

Frecuencia de
descarga sinusal a la
aurcula

Conduccin
sinoauricular

Bradicardia sinusal
Concepto:
Reduccin de la frecuencia cardiaca
por debajo de 60 l.p.m., por una
disminucin del nmero de impulsos
surgidos del ndulo sinusal

Bradicardia sinusal
Causas:
Fisiolgicas
Patolgicas
Farmacolgicas

Bradicardia sinusal
Manifestaciones clnicas:
Sntomas
En casos de bradicardias sinusales extremas pueden
aparecer sntomas de bajo gasto cardiaco.

Signos
Ruidos Cardiacos y pulso arterial perifrico rtmico y
por debajo de 60 l.p.m.
Pulso venoso central a la misma frecuencia que el
arterial perifrico
En ocasiones aumento de la TA diferencial.

Bradicardia sinusal
Electrocardiograma

1,156 segundos = 38 l.p.m.

Bradicardia sinusal
Tratamiento
En general no precisa
Si es sintomtica
Etiolgico
Farmacolgico: Atropina / Isoproterenol
Elctrico: Marcapasos cardiaco

Paro sinusal
Concepto:
Cese de estmulos de origen sinusal
por fallo en su produccin.

Tipos:
Transitorio
Mantenido

Paro sinusal
Etiologa:
Puede ser causa de paro sinusal
todo lo que altere el ndulo sinusal
en su vertiente automatismo.

Paro sinusal
Manifestaciones clnicas:
Sntomas
Desde asintomticos hasta crisis de Stokes
Adams.

Signos
En el pulso central y perifrico:
Falta de algn latido (en el transitorio)
Pulso regular y en general lento
correspondiente al ritmo de escape (en el
mantenido).

Paro sinusal transitorio

Electrocardiograma
S

S
Ndulo Sinusal
Unin Sinoauricular
Aurcula

P
1,040 s 1,040 s

P
4,200 s

1,040 s

1,000 s

Paro sinusal transitorio

Electrocardiograma

7 segundos
Masaje Seno
Carotideo

Paro sinusal mantenido

Electrocardiograma

P
Aurcula

Punto de origen del

ritmo de escape

Unin AuriculoVentricular
Ventrculo

QRS

QRS

QRS

QRS

II
P

ECG de Pseudoparo sinusal

Paro sinusal
Tratamiento
Va a depender de:
1. Magnitud y sintomatologa
2. Causa
3. Contexto
Posibilidades
1. Que no precise
2. Etiolgico
3. Marcapasos

Bloqueo sinoauricular
Concepto:
Reduccin de la velocidad o detencin de la
conduccin de los estmulos entre las clulas P del
ndulo sinusal y la musculatura auricular, por
modificaciones patolgicas de la Unin Sinoatrial.

Etiologa:
Las causas de la Disfuncin Sinusal que provoquen
aumento o detencin de la conduccin a nivel de la
unin sinoauricular

Bloqueo sinoauricular
Grados
Ndulo Sinusal

Primer grado
Todos los estmulos producidos en el ndulo sinusal
llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo
de conduccin sinoauricular superior a lo normal

Estmulo

Aurcula
Clula P

Unin
Sinoauricular

Segundo grado
No todos los estmulos sinusales llegan a la
musculatura auricular, solo algunos.

Tercer grado
Ninguno de los estmulos generados en el ndulo
sinusal llegan a la aurcula. Tendr que aparecer un
ritmo de escape para que el corazn siga
contrayendose.

Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clnicas: Sntomas
Los de primer grado
Ninguno
Los de segundo grado
Si la frecuencia cardiaca es baja, aparecern sntomas de
bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presncope,
etc.).
Los de tercer grado
En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece
el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede
aparecer un Sndrome de Stokes Adams. Posteriormente
depender, como en el de segundo grado, de la frecuencia
cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clnicas: Signos
Los de primer grado
Ninguno
Los de segundo grado
Pulso con fallo de algn latido, bradicardia de pulso (rtmica o
arrtmica, segn el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer,
segn la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto
cardiaco.
Los de tercer grado
Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rtmica,
y con una frecuencia que depender del punto de origen del
ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionar la
aparicin o no de signos de bajo cardiaco.

Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG

S

Ciclo Sinusal

Ndulo Sinusal

Unin
Sinoauricular
Aurcula

ECG
NORMAL

S = Impulso sinusal

TCSA
TMN

TCSA = Tiempo de Conduccin sinoauricular prolongado y constante

TMN = Tiempo mximo que debera de tener el TCSA para ser normal

REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIN

TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL

Bloqueo Sinoauricular de 2 grado: 4:3

S1

S2

S3

S4

NS
USA
A

TCSA1

TCSA2

P1

P2
1320 ms

TCSA3

P3
1240 ms

P
2160 ms

S: Impulsos sinusales. NS: Ndulo Sinusal. USA: Unin sinoauricuar. A: Aurcula.

TCSA: Tiempo de conduccin sinoauricular. P: Ondas P del ECG

Bloqueo sinoauricular de 2 grado: ECG

Bloqueo Sinoauricular de 2 grado tipo Wenckebach 5:4

Bloqueo Sinoauricular de 2 grado tipo Wenckebach 4:3

Bloqueo Sinoauricular de 2 grado tipo Wenckebach 3:2

Bloqueo sinoauricular de 2 grado 2:1

S

S`

S`

S`

NS

USA
TCSA
Aurcula

NS: Ndulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurcula. S`: Impulsos sinusales
bloqueados en la Unin sinoauricular. USA: Unin sinoauricular. TCSA: Tiempo de conduccin
sinoauricular.

Bloqueo sinoauricular de 2 grado

Registro directo del potencial de accion del ndulo sinusal

PANS1

PANS2

PANS3

PANS4

TCSA

DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacon intracavitaria auricular en la que se
registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de accin del Ndulo
sinusal consecutivos. AA: Derivacin intracavitaria auricular junto al ndulo sinusal . AH:
Derivacin en la que se registra el Hisiograma

Bloqueo sinoauricular de 3er grado

Electrocardiograma
S

NS
USA

Aurcula
Punto de origen del
ritmo de escape

Unin AuriculoVentricular
Ventrculo

QRS

QRS

QRS

QRS

II

Bloqueo sinoauricular
Tratamiento
De primer grado:
No precisa
De segundo grado
Puede no precisar tratamiento
Etiolgico
Sintomtico: Farmacolgico, Elctrico
De tercer grado
Es raro que no precise tratamiento
Etiolgico
Sintomtico: Farmacolgico, Elctrico

DISFUNCIN SINUSAL
Concepto:
Se entiende por disfuncin sinusal al conjunto de
manifestaciones clnicas y electrocardiogrficas que
dependen de la alteracin del ndulo sinusal en su vertiente
automatismo y/o conduccin sinoauricular.

Tipos:
Intrnseca
Extrnseca
Reversible o transitoria
Irreversible o definitiva.

Enfermedad del Seno

Sinnimos:
Sndrome del Seno Enfermo
Enfermedad del Ndulo Sinusal
Sndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto:
Irene Ferrer en 1968 estableci el concepto definitivo de Enfermedad del
Seno al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes
premisas:
Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal
Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros
inferiores
Fibrilacin auricular crnica o repetidos episodios de ella (o de flutter
auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.
Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una
cardioversin elctrica en una fibrilacin auricular.

ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

CAUSAS
Desconocidas
Genticas
Infiltrativas
Isqumicas
Miocadiopatas
Enf. Neuromusculares
Traumticas
Inflamatorias

Ndulo Sinusal

Estmulo

Aurcula
Clula
P

Disfuncin Intrnseca
del Ndulo Sinusal

Disautonomas

Unin
Sinoauricular

Enfermedad
del Seno

Disfuncin Extrnseca
del Ndulo Sinusal

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

Accin del agente etiolgico sobre

Ndulo sinusal

Automatismo

Bradicardia
sinusal

Tejido especfico de
conduccin

Conduccin
sinoauricular

Miocardio auricular

Sustrato para
arritmias auriculares

Bloqueos
sinoauriculares

Paro
sinusal
Ritmos lentos / Aparicin
de Ritmos de escape

Ritmos de
escape
lentos e
inestables

Alteraciones
de la conduccin AV

Taq. Auriculares
Fibrilacin auricular
Flutter auricular
Embolias

Sndrome Taquicardia-bradicardia

II

V2

4,960 segundos

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO
Pacientes asintomticos:
Observacin
Pacientes sntomaticos:
Si nicamente tienen algn episodio de ritmos rpidos auriculares se
puede ensayar el uso de la digital.
Si presentan episodios de ritmos lentos sintomticos, implantar un
marcapasos cardiaco.
Cuando alternan ritmos lentos y rpidos puede asociarse al implante
de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
ritmos rpidos son incontrolables la solucin es asociar al
marcapasos la ablacin de la arritmia auricular correspondiente y si
no es efectiva, del nodo AV.
En todos los pacientes:
Siempre hay que valorar la anticoagulacin crnica para tratar de
evitar los fenmenos emblicos

Enfermedad del Seno

INDICACIONES PARA ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE
CLASE I
1. Disfuncin Sinusal con bradicardia sintomtica o bradicardia secundaria a frmacos
necesarios para el tratamiento del paciente.
2. Incompetencia cronotrpica sintomtica
CLASE IIa
1. Disfuncin sinusal probablemente sintomtica con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m.
cuando no se ha establecido una asociacin definitiva entre los sntomas y la
bradicardia.
CLASE IIb
1. Pacientes poco sintomticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia
CLASE III
1. Disfuncin sinusal en pacientes asintomticos
2. Disfuncin sinusal en pacientes con sntomas que se ha documentado que no estn
asociados a la bradicardia
3. Disfuncin sinusal secundaria a frmacos no esenciales en el tratamiento.

El Cdigo Genrico NBG(*) de los marcapasos

I
Cmara / s
Estimuladas

III

II

IV

Cmara / s
detectadas

Respuesta a
lo detectado

Programabilidad
Funcin / es
Modulacin Fcia. Antitaquicardia

D (T+I)

R
O = Ninguna

A = Aurcula

T = Disparado
I = Inhibido
P(V)= Estimulacin S = Choque E.

V = Ventrculo

D (I,II,III) = Doble (A+V)

C = Telemetra
D(V) = P(V) + S

P(IV) = Programable
M = Multiprogramable

Los dispositivos AAI y VVI es costumbre identificarlos genricamente como SSI para simplificar
(*) NBG = NASPE y BPEG (NASPE: North American Society for Pacing and Electrophysiology. BPEG: British
Pacing and Electrophysilogy Group). PACE 1987;10:794-799.

INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE

ENFERMEDAD DEL SENO

NO

BLOQUEO AV(*) ACTUAL O SOSPECHA

QUE APAREZCA

Se desea sincrona AV

Se desea respuesta en frecuencia

NO

NO

SI

SI

Se desea respuesta
en frecuencia

AAI

SI

Se desea respuesta
en frecuencia

AAIR

(*) AV = Auriculoventricular

NO

SI

NO

VVI

VVIR

DDD

SI

DDDR

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Concepto
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o
detencin del paso de los estmulos, desde la musculatura
auricular a la ventricular, por alteracin del sistema
especfico de conduccin que une ambas estructuras,
compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His,
su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
ETIOLOGA
1. Congnito
1. Adquirido
Vagal
Drogas
Alteraciones inicas
Fibrosis del sistema de conduccin
Enfermedad de Lev y de Lenegre
Infecciones, miocarditis y miocardiopatas
Enfermedades reumticas y colagenosis
Cardiopata isqumica
Tumores y quistes cardiacos
Tras ciruga cardiaca.
Por ablacin del nodo Auriculoventricular
Valvulopata mitral y artica.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Clasificacin
1. Segn el grado

De primer grado

De segundo grado
Tipo Mobitz I
Tipo Mobitz II
Tipo 2/1
De alto grado

De tercer grado.

2. Segn la localizacin:
Suprahisianos
Infrahisianos
Intrahisianos

CONDUCCIN AURICULOVENTRICULAR
HISIOGRAMA
II

III

V2

V5

V6

P
A

AHis

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clnicas: Sntomas
En los de primer grado
Ninguno
Ocasionalmente Pseudo sndrome de marcapasos
En los de segundo grado
Si la frecuencia ventricular es baja, aparecern sntomas de
bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presncope, etc.).
En los de tercer grado
En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece
el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede
aparecer un Sndrome de Stokes Adams. Posteriormente
depender, como en el de segundo grado de la frecuencia
cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clnicas: Signos
Los de primer grado
Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido
Los de segundo grado
Pulso arterial y central con fallo de algn latido, de frecuencia
variable.
Disociacin de pulso venoso yugular y pulso arterial.
Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco
Los de tercer grado
Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rtmica, y con
una frecuencia que depender del punto de origen del ritmo de
escape y de su estabilidad, lo que condicionar la aparicin o no de
signos de bajo gasto cardiaco.

Bloqueo auriculoventricular de 1 er grado: ECG

Ciclo
P auricular

Aurcula

Unin AV
Ventrculo

TMN

QRS

P
P

P
PR
P = Onda auricular

QRS

QRS

P
PR

QRS

P
PR

PR

TMN = Tiempo mximo que debera de tener el PR para ser normal

PR: Tiempo de Conduccin auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)

QRS = Ondas ventriculares

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG

Tipo Mobitz I : 3/2
Ciclo
P auricular

Aurcula

Unin AV
Ventrculo
QRS

P
PR

QRS

QRS

P
PR

P
PR

P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares PR: Tiempo de Conduccin auriculoventricular

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG

Tipo Mobitz I : 5/4
QRS

P
PR

QRS

P
PR

QRS

P
PR

QRS

P
PR

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG

Tipo Mobitz II

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG

Tipo 2/1

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG

Alto grado tipo 3/1

QRS
P

QRS
P

QRS
P

QRS
P

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

QRS

QRS

QRS

Bloqueo auriculoventricular de 3 er grado: ECG

Bloqueo auriculoventricular de 3 er grado: ECG

ECG: Taquicardia ventricular polimrfica tipo

Torcida de Punta en el curso de un Bloqueo
auriculoventricular de 3er grado
1s

10 s

BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES
TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
1.

Bloqueos auriculoventriculares de primer grado

No precisan de tratamiento. nicamente control por si avanzan de
grado

2.

Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado

Tipo Mobitz I: Si son asintomticos: controles peridicos
Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos

3.

Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,

Congnitos asintomticos, control peridico y si son o se hacen
sintmaticos, marcapasos definitivo
Adquiridos sntomticos (practicamente todos): En fase aguda:
atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente
Marcapasos definitivo

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE (I)
CLASE I
1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatmico asociado a una de las
siguientes condiciones:
Bradicardia sintomtica
Frmacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomtica
Periodo de asistolia 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante
la vigilia y en pacientes asintomticos.
Tras ablacin con radiofrecuencia del nodo AV
Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolucin.
Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomtica
CLASE IIa
1.
2.
3.
4.

Bloqueo AV de 3er grado asintomtico con un ritmo de escape > 40 l.p.m.

Bloqueo de 2 grado tipo Mobitz II asimtomtico.
Bloqueo de 2 grado asintomtico que se sepa que es infrahisiano
Bloqueo AV de 1er grado y sntomas sugestivos de sndrome de marcapasos

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE (II)

CLASE IIb
Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que
se supone una mejora hemodinmica mediante un acortamiento del intervalo AV
CLASE III
Bloqueo AV de primer grado asintomtico
Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomtico
Bloqueo AV secundario a frmacos que se resuelve suprimiendolos

INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
NO

TAQUIARRITMIA AURICULAR CRNICA

Se desea sincrona AV

NO

Se desea respuesta en frecuencia

SI

Se desea respuesta
en frecuencia

NO

SI

VVI

VVIR

Se desea
estimulacin auricular

NO

VDD

SI

SI

NO

SI

VVI

VVIR

Se desea respuesta
en frecuencia

NO

DDD

SI

DDDR

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

EA

AAIR

DDDR

EA

EV

EA: Espcula de marcapasos que estimula en aurcula

EV: Espcula de marcapasos que estimula en ventrculo

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

VVIR

VDD

EV

EV

EV: Espcula de marcapasos que estimula en ventrculo

FIN