Cncer Gstrico

Francisco Chaln T.

Adenocarcinoma gastrico
El

adenocarcinoma gstrico
comprende la mayora de los tumores
gstricos malignos
Tipo intestinal (asociado a lesiones
premalignas)
Tipo difuso

En

segundo lugar esta el linfoma

gstrico, seguido por el tumor
carcinoide gstrico, el tumor del
estroma gastrointestinal, entre otros

Epidemiologia
Es

una de las causas mas

frecuentes de muerte por
cncer en los pases
industrializados

Es

infrecuente en menores
de 40 aos
Su incidencia aumenta a
partir de los 70 aos
Se presenta mas en varones

Clasificacin del Adenocarcinoma

gstrico
Por

su localizacin anatmica:

Proximal o cardial.
Distal o no cardial. Se asocia con HP.
Por

su histologa:

Diferenciados Tipo Intestinal.

Se caracterizan por formar estructuras
tubulares que asemejan glndulas intestinales.
Esta asociado con factores de riesgo ambiental
y diettico.

No diferenciados Tipo Difuso.

Son pobremente diferenciado y carece de
estructuras glandulares.
Ocurren a menor edad,
Tiene peor pronstico.

Etiologa del Cncer

Gstrico
Poco

se conoce de los cambios

histolgicos que ocurren en la
gnesis del cncer gstrico tipo
difuso.

Sin

embargo, la gnesis del cncer

gstrico tipo intestinal ha sido bien
descrita por Correa.1,2

Mdelo de Correa Gnesis del NM

gstrico

Helicobacter pylori
OMS y la Grupo de Consenso de la Agencia Internacional para
el Estudio del Cncer reconocen desde 1994 que hay evidencia
suficiente tanto epidemiolgica como histolgica para
considerar al H. pylori como un carcingeno definitivo. 1-4

La inflamacin crnica
por HP genera un
incremento del stress
oxidativo con formacin
de radicales libres de
oxgeno, dao en ADN y
produccin de citoquinas,
que alteran la formacin
del DNA celular.
Inducen la citoquina TH1
la cual esta asociada con
el desarrollo de cncer
gstrico.

Condiciones Premalignas

Gastritis crnica atrfica

Atrofia

gstrica: asociada a
infeccin por H.pylori y a
gastritis autoinmune
(hipergastrinemia)
genera acloridria y luego
sobrecremiento bacteriano
(germenes no HP) con
formacin de compuestos N
nitrosos y aumento de los
niveles de gastrina.

Metaplasia Intestinal
Definicin:

La metaplasia intestinal es el reemplazo de las glndulas

gstricas originales por criptas tubulares con tejido
absortivo y clulas goblet e inflamacin.
Clasificacin

de Filipe y Jass et al.

176

MI Tipo 1 es la Metaplasia Intestinal Completa. Contiene clulas

de Paneth, clulas Goblet que secretan sialomucinas, y epitelio
absortivo. No incrementa el riesgo de NM gstrico.
Tipo 2 es la Metaplasia Intestinal Incompleta contiene pocas
clulas absortivas, pocas clulas columnares intermedias y las
clulas Goblet productoras de sulfomucinas.
Tipo 3 es un intermedio entre el tipo 1 y 2.
La

presencia de MI tipo 2 y 3 ocurren en cerca el 80% de los

NM gstricos tipo intestinal.

La

presencia de MI en px con NM gstrico tipo difuso es

igual a la poblacin en general.

Metaplasia Intestinal
Es

difcil identificar reas de

metaplasia intestinal por
endoscopia, por ello se toman
mltiples biopsias.

El odds ratio de desarrollar NM gstrico tipo

intestinal en pacientes con metaplasia intestinal
incompleta es 20.
No

es claro, si la MI se transforma en
NM o la MI representa un marcador
de riesgo de NM gstrico.

Displasia gstrica
Displasia

leve puede regresionar en 60% de los casos, 10

a 20% pueden progresar a alto grado.
Displasia moderada progresa a alto grado en 20 a 40%.
Displasia alto grado no regresiona, 75 a 100%
desarrollan cncer en 2 aos de seguimiento.
Observaciones:
Cncer precoz se encuentra adyacente a la displasia de
alto grado en 40 a 100% de los casos, y cncer avanzado
entre 5 a 80% de los casos. 186
Actitud Teraputica:
Displasia leve a moderada - Seguimiento
Displasia de alto grado o cncer reseccin endoscpica
vs quirrgica.

Efecto de erradicar el HP sobre la

gnesis del NM gstrico:

Erradicar

HP reduce el riesgo de
desarrollar NM gstrico.
Sin embargo, el NM puede ocurrir
por la progresin de lesiones
precancerosas a pesar de la
ausencia de HP.
El momento ptimo para erradicar
HP no est definido.

Factores de Riesgo de NM
gstrico

Historia Familiar:
Predisposicion

gentica al cncer gastico

determinado por la respuesta a la infeccin
crnica por H.pylori
Mutacion en el gen CDH1 (tambin asociado a
cncer mamario)
Algunos

sndromes de cncer familiar

aumentan el riesgo de NM gstrico:
Poliposis adenomatosa familiar
Cancer colorectal no poliposo hereditario (tipo
intestinal)
Poliposis juvenil

Dieta:
Reduce

el riesgo el aumento del consumo de fruta

fresca y vegetales.

Disminucin

de la comida preservada en sal y vinagre.

Disminucin de la comida con preservantes con altos

contenido de sal, nitratos y aminas aromticas policiclicas.
El

uso de refrigeracin por ms de 10 a 20 aos est

asociado con la disminucin de NM gstrico.
Las bajas T disminuyen la tasa de bacterias, hongos y otros
contaminantes de la comida fresca y la formacin de nitritos
por las bacterias.

Otros factores
Consumo
Alcohol

de cigarrillo

No es un factor de riesgo independiente de NM

gstrico.
Aspirina

En estudios de casos y controles el AAS es un factor

protector de NM gstrico
Teoras: La inhibicin de ciclooxigenasa y con ello, la
sntesis de prostaglandinas, en especial la COX-2.
Nivel

socioeconmico bajo

Est asociado con mayor riesgo de NM gstrico.

Sin embargo, hay muchos factores de confusin
asociados como pobre higiene, prevalencia de HP,
ausencia de refrigeracin y tipos de empleo.

Plipos gstricos
Menos

de 1% de la poblacin.
Polipos de las glndulas fundicas
Plipos

hiperplsicos:

Representa el 90% de los plipos.

Casi siemre son lesione sbenignas
Plipos

adenomatosos:

Tienen riesgo de transformacin maligna.

11% de adenomas gstricos desarrollan
carcinoma in situ a los 4 aos de
seguimiento.

Gastrectoma previa
Estmago

operado por condiciones benignas tiene un

riesgo incrementado de desarrollar NM gstrico a 20
aos.
Los NM ocurren cerca a la anastomosis.
Billroth II tiene 4 veces ms riesgo de NM que el
Billroth I, lo que sugiere que el reflujo biliar es un
factor de riesgo.

Enfermedad de Mntrier
La

rareza del numeo de casos

hacen imposible la investigacion

Manifestaciones Clnicas
Cncer

gstrico precoz:

80% asintomtico.
20% sntomas semejantes a enfermedad ulcerosa.
La sobrevida es mayor de 90% con tratamiento.
Cncer

avanzado:

Los sntomas son por enfermedad avanzada.

La sobrevida es menor al 20% con tratamiento
Prdida de peso 62%
Dolor abdominal 52%
Nauseas, vmitos, anorexia, disfagia, melena, llenura precoz
y sntomas de lcera.
obstruccion pilrica
disfagia
Caquexia, masa epigstrica, ascitis, hepatomegalia.

Sndromes paraneoplsicos
Tromboflebitis

Signo de Trousseau.

Neuropatas
Sndrome

nefrtico
Acantosis nigricans
Dermatitis seborreica
Ndulo Hermana Jos infiltracin
metastsica del rea periumbilical
Tumor de Krukenberg masa ovrica
Signo de Blumer masa en saco
Douglas.

Acantosis Nigricans

Ndulo de la Hermana Mara Jos

mor de Krukenberg

Metstasis
En

varios casos, el diagnstico se realiza

por sntomas producto de las metstasis.

Frecuencia

de metstasis:

40% hgado
Pulmn
Peritoneo
Mdula sea.
Lugares menos frecuentes: rin, vejiga,
cerebro, hueso, corazn, tiroides, adrenales y
piel.

Diagnstico
Radiografa

Contrastada:

Endoscopa

Digestiva Alta:

Se sugiere la prevencin en px de alto

riesgo (displasia, adenomas o historia
familiar

Endoscopa alta
Es

procedimiento de eleccin.

Cuando se encuentra una lcera, se deben

tomar biopsias.
AGA

recomienda:

Hacer endoscopa a todo paciente mayor

de 45 aos con dispepsia de reciente
inicio.
Todo paciente menor de 45 aos con
signos de alarma (baja de peso, vmitos
recurrentes, disfagia, evidencia de
sangrado o anemia ferropnica).

Clasificacin y estadiaje

Cncer precoz (early

cancer)

No

invade la
submucosa No
necesariamente se
considera la invasin
ganglionar.

Es

la forma con mejor

pronstico de sobrevida
a 5 aos: 90% en Japn
y 88% en occidente.

Se

clasifican segn el
TNM

Clasificacion de Paris

Cncer Avanzado

Tratamiento

Tratamiento: Reseccin
endoscpica mucosa (EMR)
Se

puede realizar en lesiones confinada a la mucosa.

Utilizada

en Japn para NM tipo intestinal.

Slo 3.5% de pacientes con EGC menores de 2 a 3cm tienen

compromiso de ganglios linfticos.
50% de px con EGC mayor de 4.5cm tienen compromiso
submucoso e infiltracin ganglionar.
Criterios

para EMR:

El cncer est localizado en la mucosa y ganglios limpios x

EUS.
El tamao mximo del tumor es 2 cm cuando est
levemente elevado y 1cm cuando es levemente deprimido.
No hay evidencia de cncer gstrico mltiple o simultaneo.
El cncer es de tipo intestinal.

Tratamiento Quirrgico
Es

el nico tratamiento curativo.

Es el mejor tratamiento paliativo en caso de
obstruccin.
Se intenta en la mayora de los casos, excepto si
presenta linitis plstica o carcinomatosis
peritoneal o severas comorbilidades, o un
pronstico muy pobre post reseccin.
Controversias:

Extensin de la gastrectoma total vs parcial.

Gastrectoma con Esplenectoma
Extensin de la Linfadenectoma

Pronstico
Sobrevida

a 5 aos de px con NM
gstrico avanzado es:
18.6% en varones y 25.2% en
mujeres.
Espectativa de vida en un px con
NM gstrico sin tratamiento y:
Metstasis hepticas es 4 a 6
meses.
Peritonitis carcinomatosa: 4 a 6
semanas.

Quimioterapia
Desafortunadamente

el NM gstrico es
resistente a la QT convencional.

La

QT intraperitoneal con mitomicina C en px

con metstasis peritoneal tiene algunos
resultados favorables.