Diseo de estudios en

Epidemiologa

Ahmed Mandil, MBChB, DrPH

Profesor de Epidemiologa
Instituto de Salud Pblica
Universidad de Alejandra

Encabezados

Investigacin epidemiolgica
Clasificacin de diseos
Mtodos cualitativos
Mtodos cuantitativos
Eleccin de diseo

Investigacin epidemiolgica

Investigacin en laboratorio: aplica conocimiento de

ciencias bsicas hacia el desarrollo de procedimientos y
estrategias para prevenir, control y entender
mecanismos de fenmenos relacionados a la salud
Investigaciones epidmicas: estudio de brotes, en
poblaciones locales, para identificar agente(s), modo(s)
de transmisin y posible(s) medida(s) de control.
Investigacin basada en poblaciones (campo) :
estudio de distribucin, determinantes, medidas de
control de fenmenos relacionados a la salud en
poblaciones seleccionadas, seguidas por aplicacin de
tcnicas bioestadsticas para generalizar los resultados.

Mtodos de coleccin de datos

Primario: el investigador es el encargado de colectar

los datos. Las fuentes incluyen: examenes mdicos,
entrevistas, observaciones, etc. Ventajas: menos
error en las mediciones, mejor cumplimiento de
objetivos del estudio. Desventaja: costos, puede no
ser factible.
Secundario: donde los datos son colectados por
OTROS, para otros propsitos que los del estudio
actual. Fuentes incluyen: registros individuales
(mdicos/empleo), registros de grupos (datos del
censo/estadsticas vitales).

Diseo de estudio: definicin

Un diseo de estudio es un plan
especfico o protocolo para
conducir el estudio, lo cual permite
al investigador, traducir la hiptesis
conceptual en una operacional.

Diseo de estudios: Tipos

Cualitativa
Cuantitativa

Experimental
Observacional
Bsica
Hbrida
Incompleta

Diseos cualitativos

Comparacin (I)
Cualitativa

Entendimiento
Entrevista/observacin
Descubrimiento de esquemas
Textual (palabras)
Generacin de teoras
Calidad de la informacin ms
importante que el tamao de muestra
Subjectiva
Integracin de conocimientos
Modelos de anlisis: fidelidad para
texto o palabras en entrevistas

Cuantitativa

Prediccin
Encuesta/cuestionarios
Existentes esquemas
Numrica
Pruebas de teoras (experimental)
Tamao de muestra tema esencial de
datos
Objetiva
Pblica
Modelo de anlisis: paramtrico, no
paramtrico

Comparacin (II)
Cualitativa
Mtodos
Grupos de enfoque
Entrevistas
Encuestas
Auto-reportes
Observaciones
Anlisis documentado
Muestreo: intencional
Aseguramiento de calidad:
Confiabilidad: Credibilidad,
Confirmabilidad, Fiabilidad,
Transferibilidad
Autenticidad: Equidad,
Ontolgica, Educativa,
Tctica, Cataltica

Cuantitativa
Mtodos
Observacional
Experimental
Mixtos
Muestreo: Aleatorio
(simple, estratificado, por
conglomerados, etc) o
intencional

Aseguramiento de calidad:
Confiabilidad: Interna y
Externa
Validez: Constructo,
Contenido, Encarado

Tipos de investigacin cualitativa

Postpositivista
No pretende ofrecer
respuestas universales
sino que prefiere
responder preguntas

Interpretivista
Mltiples

Crtica

Teora fundamentada

Etnografa descripcin Teora crtica

e interpretacin de un
grupo o sistema social o
cultural

Experiencia personal

Fenomenologa:
La ciencia o estudio de
fenmenos, cosas que
son percibidas

Investigacin narrativa

interpretaciones del
mismo fenmeno
debern permitirse ya
que ninguna verdad es
alcanzable

Feminista

Alternativa/
Basada en Arte

Estudio de casos

Rendimiento

Historia de
vida/Historia oral

Retrato

Biografa

Agrupado

Tcnicas de investigacin cualitativa

Observacin de participantes (notas de
campo)
Entrevistas/discusin de grupos de
enfoque con informantes clave
Anlisis de video / texto e imgenes
(documentos, datos de medios)
Encuestas
Uso de pruebas

Involucra herramientas de

Observacin

Conversacin

Participacin

Interpretacin

Tcnicas cualitativas (I)

Observacin de participantes
Gana percepcin en el entendimiento de patrones
culturales para determinar qu es necesario en el
desarrollo de herramientas (complementario a las
entrevistas)
Entrevistas/Grupos de enfoque con interesados
Explora cmo son usadas las herramientas y
deberan ser usadas en un curso/programa nuevo
Explora percepcin del significado de herramientas
para estudiantes para el aprendizaje del programa

Tcnicas cualitativas: (II)

Anlisis de datos
Temas que surgen de los datos ofrecern
una percepcin de los temas del programa
de aprendizaje y ver qu es importante
para estudiantes/maestros/administrativos
Encuesta
til para verificar resultados a gran escala
Usando pruebas
til para triangular resultados

Rigor en investigacin cualitativa

Fiabilidad
Credibilidad
Transferibilid
ad
Confirmabilid
ad

Diseos cuantitativos

Diseos cuantitativos
Observacional:

estudios que no
involucran intervencin o
experimento.
Experimental: estudios que
manipulan el factor de estudio
(exposicin) y aleatorizacin de los
sujetos en grupos de tratamiento
(expuestos)

Diseos observacionales

Mtodos de observacin
Unidades seleccionadas: individuos,
grupos
Poblacin de estudio: transversal,
longitudinal
Tiempo de coleccin de datos :
prospectivo, retrospectivo, combinacin
Tipos de coleccin de datos : primaria,
secundaria

Poblaciones de estudio

Transversal: donde slo UN grupo de observaciones

es colectada por cada unidad en el estudio, en un
cierto punto del tiempo, sin tomar en cuenta la
longitud del tiempo del estudio como un todo.
Longitudinal: donde DOS o MS grupos de
observaciones son colectadas por cada unidad de
estudio, por ejemplo, seguimiento se realiza para
monitorear a cierta poblacin (cohorte) en un periodo
de tiempo especfico. Tales poblaciones estn EN
RIESGO (sin la enfermedad), al inicio del estudio.

Diseos observacionales
(Clasificacin I)

Exploratorio: usado cuando el estado del

conocimiento acerca del fenmeno es pobre:
pequea escala; de duracin limitada.
Descriptivo: usado para formular ciertas
hiptesis: pequea/gran escala. Ejemplos:
estudios de casos, estudios transversales.
Analtico: usado para probar hiptesis:
pequea/gran escala. Ejemplos: casos y
controles, transversales, cohorte.

Diseos observacionales
(Clasificacin II)

Preliminar (reporte de casos, serie de casos)

Bsico (transversal, caso y control, cohorte
[prospectivo, retrospectivo] )
Hbrido (dos o ms de los arriba sealados,
caso y control anidado en un cohorte, etc.)
Incompleto (ecolgico, RMP, etc.)
Otros (repetidos, transversal de caso,
migrantes, gemelos, etc.)

Serie de casos:
serie de casos clnicos

Serie de casos clnicos: usualmente un grupo de casos

coherente y consecutivo de una enfermedad (o problema
similar) del cual se deriva la prctica de uno o ms
profesionales de atencin de la salud o de un lugar de
atencin a la salud definido, por ejemplo, un hospital o
prctica familiar.
Una serie de casos es, efectivamente, un registro de casos.
Analiza casos juntos para aprender acerca de la
enfermedad.
Serie de casos clnicos son de valor en epidemiologa para:
Estudiar sntomas y signos
Crear definiciones de casos
Educacin clnica, revisar e investigar

Serie de casos:
Basados en poblaciones

Cuando una serie de casos clnicos est

completa para un rea geogrfica definida
donde se conoce a toda la poblacin, es
efectivamente, una serie de casos basados
en la poblacin, consistiendo en un registro
de casos en una poblacin.
Epidemiolgicamente, la serie de casos ms
importante son registros de enfermedades
serias o muertes ( usualmente
enfermedades no transmisibles), y
utilizacin de servicios de salud, por
ejemplo, admisiones hospitalarias.
Usualmente reunidos por razones legales o
administrativas.

Serie de casos:
Historia natural y espectro

Por profundizar en las circunstancias

pasadas de estos pacientes, incluyendo
examenes de registros mdicos, y
continuando la observacin de ellos hasta la
muerte (y autopsia cuando sea apropiado),
los profesionales de la salud pueden
construir un cuadro de la historia natural de
una enfermedad.
Serie de casos poblacionales es una
extensin sistemtica de esta serie, pero la
cual incluye casos adicionales, por ejemplo,
las defunciones sin haber visto a un clnico.
Adems ampla el entendimiento del
espectro y de la historia natural de la
enfermedad.

Serie de casos: poblacin

Completo uso epidemiolgico de datos de series de

casos necesita informacin sobre la poblacin para
permitir el clculo de tasas
Clave para entender la distribucin de la enfermedad en
poblaciones y para el estudio de sus variaciones en el
tiempo, entre sitios y por caractersticas de la
poblacin.
Serie de casos puede dar la clave para estudios cohorte,
casos y controles o experimentos
Diseo de serie de casos es conceptualmente simple
Define una enfermedad o problema de salud a ser
estudiado y sita un sistema para capturar datos sobre
el status de salud y factores relacionados en casos
consecutivos.

Serie de casos:
Requerimientos para interpretacin
Para interpretar los datos de la serie de casos, los
requisitos clave son:
El diagnstico (definicin de caso) o, para mortalidad, la
causa de muerte.
La fecha cuando la enfermedad o muerte ocurrieron
(tiempo)
El sitio donde la persona viva. Trabajaba, etc (sitio)
Las caractersticas de las personas (persona)
La oportunidad de colectar datos adicionales de registros
mdicos (posibilidad para clasificacin electrnica de
datos) o de la persona directamente
El tamao y caracteristicas de la poblacin en riesgo

Serie de caos: datos adicionales

Datos de serie de casos pueden ser ligados a otros

datos de salud en el pasado o en el futuro, por
ejemplo, datos de mortalidad pueden ser ligados a
admisiones hospitalarias, incluyendo al nacer o
infantiles, registros de cncer u otros registros y
para obtener informacin o exposiciones y
enfermedad.
Casos pueden ser contactados para informacin
adicional.
Este tipo de accin puede cambiar el diseo de serie
de casos a diseo cohorte.

Serie de casos: fortalezas

Serie de casos poblacionales permiten dos
formas nicas posibles de visin y anlisis
epidemiolgico.
Seala a nivel nacional e incluso
internacional la perspectiva poblacional
de una enfermedad.
Los patrones de enfermedad pueden ser
relacionados a aspectos de la sociedad o
del ambiente que afectan a la poblacin,
pero que no hay medicin sensible al nivel
individual e.g. concentracin de ozono a
nivel del suelo y el grosor de la capa de
ozono en la atmsfera de la tierra.

Estudios transversales
(Estudios de salud comunitaria,
encuestas)

Caractersticas: detecta punto de prevalencia;

condiciones relativas; permite la estratificacin
Mritos: factible; rpido; econmico; permite estudiar
varias exposiciones/enfermedades; tiles para estimar la
carga en la poblacin, planificacin en salud y
prioridades para los problemas de salud
Limitantes: ambigedad temporal (no puede determinar
si la exposicin precedi a la enfermedad); posible error
en mediciones; no til para condiciones raras;
responsable de sesgo de sobreviviente
Medida de efecto: Razn de momios

Estudios de caso - controles

Caractersticas: dos poblaciones; se asume que los

no casos son representativos de la poblacin de
casos.
Mritos: menos costoso; menos tiempo requerido;
til para enfermedades raras (especialmente no
transmisibles).
Limitantes: no til para exposiciones raras;
responsable de sesgo de seleccin y de recuerdo; no
til para el clculo de medidas de frecuencias.
Medida de efecto: Razn de Momios.

Estudios cohorte

Caractersticas: periodo de seguimiento

(prospectivo; retrospectivo).
Mritos: sin ambigedad temporal; varios
resultados pueden estudiarse al mismo
tiempo; til para calcular estimacin de
incidencia.
Limitantes (del tipo prospectivo): costoso;
consumidor de tiempo; ineficiente para
enfermedades raras; puede no ser factible
Medida de efecto: Razn de Riesgos (Riesgo
Relativo).

Dise o cohorte

Poblacin
de estudio
sin
enfermedad

Factor
presente

Factor
ausente
presente

tiempo

Estudio inicia aqu

enfermedad
sin enfermedad
enfermedad
sin enfermedad
futuro

Estudios ecolgicos (I)

Son estudios donde los datos de la exposicin se

relacionan a un lugar (contaminacin, dureza del
agua)se correlacionan con datos de salud
colectados de individuos pero resumidos por
lugar (enfermedad coronaria).
Conceptualmente, el componente ecolgico en
estos estudios, es un tema de anlisis de datos y
no un diseo de estudio.
Qu se pierde?: relacin entre la exposicin y el
resultado al nivel individual (diseo incompleto)

Estudios ecolgicos (II)

Estudios transversales, caso-control, cohorte y

experimentos (y no slo serie de casos
poblacionales) podran tambin analizarse en
relacin a las variables ecolgicas y con esas
unidades de anlisis.
La mayora de los anlisis ecolgicos se basan en
serie de casos poblacionales.
Anlisis ecolgicos estn sujetos a la falacia
ecolgica.

Falacia ecolgica: ejemplo

Imagine un estudio de la tasa de enfermedad coronaria (EC) en las

ciudades capitales del mundo, relacionndolas con la tasa de
promedio del ingreso.
Dentro de las ciudades estudiadas, la enfermedad coronaria es ms
alta en las ciudades ricas que en las pobres.
Pudiramos predecir de tal hallazgo, que siendo rico, incrementa el
riesgo de enfermedad coronaria.
En el mundo industrializado, se encuentra lo contrario dentro de
ciudades como Londres, Washington y Estocolmo, las personas
pobres, tienen tasas de EC ms altas que los ricos.
La falacia ecolgica es interpretada como una debilidad importante
de los anlisis ecolgicos.
Anlisis ecolgicos, sin embargo, nos informan acerca defuerza
que actan en las poblaciones como un todo.

Diseos experimentales

Diseo de estudio experimental

Un estudio en el cual una poblacin es
seleccionada para un estudio planeado de
un rgimen, cuyos efectos son medidos,
comparando el resultado del rgimen en
el grupo experimental versus el grupo
control. Tales diseos, se diferencian de
los diseos observacionales por el hecho
que hay manipulacin del factor en
estudio (exposicin), y aleatorizacin
(colocacin aleatoria) de sujetos para
grupos de tratamiento (exposicin).

Por qu realizarlos?
1.

2.
3.

Ofrecer fuerte evidencia del efecto (resultado)

comparado con los diseos observacionales, con
mayor precisin y seguridad.
Produce resultados ms vlido, ya que la
variabilidad es minimizada y el sesgo es controlado
Determina si los tratamientos experimentales son
seguros y efectivos bajo ambientes controlados
(opuesto a situacin natural en diseos
observacionales, especialmente cuando el margen
de los beneficios esperados es dudoso/pequeo (10
- 30%).

resultado

Diseo ex perimenta l

ALEATORIZACIN

Intervencin

Poblacin
en estudio
Control

sin resultado
resultado
sin resultado

basal

tiempo
Estudio inicia aqu (punto basal)

futuro

Tipos de estudios
T r ia l
Estudio
C o n tr o lle d
Controlado
R a n d o m is e d
Aleatorizado
B Ciego
lin d e d

NNo
o t controlado
c o n tr o lle d

N No
o t raleatorizado
a n d o m is e d

N No
o t b ciego
lin d e d

Ventajas de ECA (I)

El stndar dorado de diseos de
investigacin. Ofrecen la evidencia ms
convincente de la relacin entre la
exposicin y efecto. Ejemplo:
Estudios de terapia de reemplazo
hormonal en mujeres menopusicas no
encontraron efecto protector cardiaco,
contradiciendo los hallazgos previos de
estudios observacionales.

Ventajas ECA (II)

Diseo de estudio con mejor evidencia

Sin sesgo de inclusin (usando ciego)
Control para posibles confusores
Grupos comparables (usando
aleatorizacin)

Desventajas ECA

Estudios grandes (pueden afectar el poder

estadstico)
Seguimiento a largo plazo (posibles prdidas)
Adherencia y cumplimiento
Costosos
Perspectiva de salud pblica?
Posibles cuestiones ticas

Eleccin del diseo (I)

Depende de:
Preguntas de investigacin
Metas de las investigacin
Creencias y valores del investigador
Herramientas del investigador
Tiempo y recursos financieros

Eleccin del diseo (II)

Tambin est relacionado a:
Status del conocimiento existente
Ocurrencia de la enfermedad
Duracin del periodo de latencia
Disponibilidad y naturaleza de la
informacin
Recursos disponibles

Comparando diseos de estudios

Tema
Facilidad
Tiempo
Mantenimiento y continuidad
Costos
Etica
Utilizacin de datos
Contribucin principal
Sesgo del observador
Sesgo de seleccin
Resultado analtico

Sobreposicin en las bases conceptuales de

diseos de estudios cuantitativos

El estudio transversal puede ser repetido

Si la misma muestra es estudiada en una segunda vez, por
ejemplo, seguimiento, el estudio original transversal se convertira
en estudio cohorte.
Si, durante un estudio cohorte, posiblemente en un subgrupo, el
investigador impone una intervencin, se convierte en
experimento.
Estudio cohorte tambin da lugar a estudio de caso control
anidado, usando casos incidentes (estudio caso control anidado).
Casos en serie de casos, particularmente uno basado en poblacin,
puede ser el inicio de un estudio de casos y controles o
experimento.
Algunos diseos no entran exactamente en las categoras de los
diseos bsicos.

Conclusin (I)

Diseos cualitativos son complementarios a los

diseos cuantitativos; son importantes para estudiar
determinantes sociales de los problemas de salud.
Diseos cuantitativos tienen una meta comn para
entender la frecuencia y causas de fenmenos
relacionados a la salud.
Buscando causas se inicia al describir asociaciones
entre exposiciones (causas) y resultados.

Conclusin (II)

Serie de casos es una grupo coherente de casos de una

enfermedad ( o problema similar).
Casos son comparados con el grupo de referencia, entonces
tenemos un estudio de casos y controles.
En una poblacin estudiada en un lugar y tiempo
especficos (transversal), el resultado primario es datos de
prevalencia, se puede generar la asociacin entre factores
de riesgo y enfermedad.
En estudios transversales, buscamos la exposicin y el
resultado simultneamente.
En estudio caso control, conocemos el resultado, buscando
la exposicin.
En estudios cohorte, conocemos el resultado, seguido por
Ia bsqueda del resultado de inters.

Conclusin (III)

Si la poblacin en un estudio transversal es seguida para medir

resultados de salud, el diseo de estudio es un cohorte.
Si la poblacin de ese estudio, es basal, dividido en dos grupos, y
los investigadores imponen una intervencin en salud en uno de
los grupos, el diseo es de experimental.
Estudios basados en datos agregados son comnmente llamados
estudios ecolgicos.
Principalmente, los estudios ecolgicos son un modo de anlisis,
ms que un diseo.
Interpretacin y aplicacin de datos es ms fcil cuando la
relacin entre la poblacin observada y la poblacin objetivo es
entendida.

ECA representan el estndar dorado de diseos de

investigacin. Ofrecen la evidencia ms convincente de
relacin entre exposicin y efecto.

Encabezados

Investigacin epidemiolgica
Clasificacin de diseos
Mtodos cualitativos
Mtodos cuantitativos
Eleccin de diseo

Referencias
1.
2.

3.
4.
5.

Porta M. A dictionary of epidemiology. 5th edition.

Oxford, New York: Oxford University Press, 2008.
Rothman
J,
Greenland
S.
Modern
epidemiology. Second edition. Lippincott Raven Publishers, 1998.
Bhopal R. Study design. University of Edinburgh.
NLM. An introduction to Clinical trials. U.S.
National Library of Medicine, 2004
Songer T. Study designs in epidemiological
research. In: South Asian Cardiovascular Research
Methodology Workshop. Aga-Khan and Pittsburgh
universities.

Gracias por su amable

atencin