Urologie pediatric

Aparatul urinar
Rinichii

Organe retroperitoneale, aezate

profund n regiunea lombar,
simetric de-o parte i de alta a
coloanei vertebrale

I se descriu
doua fee (anterioar i
posterioar)
doua margini (una extern,
convex i una intern, concav)
doi poli (superior i inferior)

Vascularizaie rinichi

Ci urinare

intrarenale
(calicele mici,
calicele mari, o
parte din bazinet)
extrarenale
(partea dinspre
vrf a bazinetului,
ureterul, vezica
urinar, uretra)

Raporturi
anatomice

MALFORMATII RENALE
Anomalii de forma i volum :
Hipoplazia (displazia) renal
Rinichi miniatural (miniren)
Rinichi hipertrofic
Rinichi lobulat
Rinichi cu forme particulare

MALFORMATII RENALE
Anomalii de numar
Agenezie renala bilaterala
Agenezia renala unilaterala / rinichi
unic congenital
Rinichi multipli (supranumerari)
Rinichi dedublati / duplicatie pieloureterala

MALFORMATII RENALE
Anomalii de rotatie i sediu
Rinichi malrotat
Rinichi ectopic

Fuziunea renal :
Rinichi n potcoav

MALFORMATII RENALE

Tumori solide: benigne sau maligne

Tumori chistice :
displazie renal multichistic
mult mai rar: rinichi polichistic
forma adultului.

TUMORA WILMS

Nefroblastom la copil
Cea mai frecventa tumora maligna la copil
Incidenta maxima este intre 2-5 ani

Macroscopic
Mare (poate ajunge la dimensiuni impresionante),
sferica sau ovoida, neteda cu suprafata regulata ,
invadeaza rinichiul partial sau in intregime.
invelita de o pseudocapsula bogat vascularizata si
fragila.
creste rapid, invadand progresiv parenchimul,
dispar grupele caliceale

TUMORA WILMS
Semne clinice :
Triada clasica :
tumora
durere abdominala necaracteristica
hematurie pasagera, inconstanta
La care se asociaza semne generale:
Alterarea starii generale, apatie, paloare,
stari subfebrile, inapetenta

TUMORA WILMS
Paraclinic :
1. Investigatii
imagistice

Urografia

CT

Echografia

2. Investigatii hematologice

Grupul sanguin

Hemograma, VSH

Markeri biologiciutili

mai ales in urmarirea

bolnavilor operati
Examen de urina

Tratament
Extirparea chirurgicala completata de
radioterapie si/sau chimioterapie postoperator

TUMORA WILMS
t. Wilms dreapta urografie i.v

t. Wilms bilaterala aspect CT

TUMORA WILMS

t. Wilms aspect intraoperator

Refacerea rinichiului restant

- sparing surgery -

HIDRONEFROZA
Definitie
Distensia bazinetului si
a calicelor cauzata de
obstructia jonctiunii
pielo-ureterale si care
are drept urmare
atrofia parenchimului
renal.

HIDRONEFROZA

Obstacolul poate fi:

Extrinsec vase aberante, malformatii
arterio-venoase, bride si aderente fibroase,
implantarea inalta a ureterului pe bazinet
(combinata cu bridele)
Intrinsec stenoza filiforma (hipoplazia) a
jonctiunii
pielo-ureterale,
cea
mai
frecventa cauza; atrezia jonctiunii, mai
rara
Intraluminal valve, polipi fibro-epiteliali,
tumori leiofibromiomatoase

Vas polar inferior care produce obstrucia intermitent a JPU.

HIDRONEFROZA

Simptome
Sunt de cele mai multe ori nesemnificative.
Se ntlnesc: infecii urinare (mai frecvente in
megaureter), durere abdominal, lombalgii,
hematurie, urgen i frecven micional,
febra prelungita, tumora palpabila, moale,in
flanc si lomba, uneori cu caracter de tumora
fantoma,
stare
generala
influentata,
inapetenta, paloare, hipotrofia, tulburarile
digestive la sugari si copii mici.

HIDRONEFROZA

Diagnostic : clinic prezumptiv

Imagistic : de certitudine :
antenatal ultrasonografie fetala ,
MRU fetala

HIDRONEFROZA
Grade echografice prin masurarea diametrului AP
bazinetal fetal la 20 sapt de sarcina :

a
a = normal 10
mmAP
b = grd. 1
c = grd. 2
d = grd. 3
e = grd. 4

HIDRONEFROZA

Imagine de MRU fetal ce arat hidronefroz sever cu

dilatare caliceal difuz

HIDRONEFROZA

Postnatal :
Urografia este examenul ce precizeaza
diagnosticul. Ea va evidentia capacitatea
functionala a rinichiului, gradul dilatatiei
pielo-caliceale, grosimea parenchimului,
aspectul rinichiului controlateral,
eventualele anomalii asociate (rinichi in
potcoava, malrotat, ectopic, duplicat etc).

HIDRONEFROZA
Alte investigatii:
Echografie postnatala
Cistografie mictionala
Arteriografie
Teste sanguine si urinare

HIDRONEFROZA
Imagini intraoperatorii :

Operatia curativa : Pieloureteroplastia

HIDRONEFROZA

Complicatiile hidronefrozei
Litiaza renala
Infectie - pionefroza
ambele eventualitati, aceasta situatie nu trebuie
confundata cu calculul obstructiv care produce
dilatatie pielo-caliceala, deoarece in hidronefroza
numai indepartarea calculului nu este suficienta.
Prognosticul hidronefrozei este in general bun.
! Diagnostic si tratament precoce !

ANOMALII DE URETER
MEGAURETERUL
Dilatatia si alungirea ureterului
Perete ingrosat, muschi contractati pentru a invinge
obstacolul de la nivelul jonctiunii vezicoureterale
Semnele clinice sunt necaracteristice datorate
infectiei urinare asociate
Specific megaureterului sunt emisiile de urina
purulenta, tulbure (aspect ce poate fi dat de
sarurile existente in urina, nu neaparat de germeni)
ce pot alterna cu emisii de urina normala .

MEGAURETERUL
Imagistic: echografie,urografie,
cistografie mictionala, CT,scintigrafie,
MRU
Tratament: chirurgical - rezectia,
modelarea si reimplantarea
ureterului in vezica

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
DUPLICATIE DE URETER varietate
anatomica

Prezenta a doua sisteme pielo-caliceale si

a doua uretere corespunzatoare, de
aceeasi parte, care se deschid separat
in vezica cel superior se va deschide
caudal in vezica fata de sistemul
inferior (principiul Weigert-Meyer)

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Situatii patologice asociate:
Hidronefroza pe 1/ambele sisteme
Megaureter
Reflux vezico-ureteral
Ureterocel
Ureter ectopic

Duplicatia pielo-ureterala aspecte urografice; ureterocel imagine 2.

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Ureterocel
Dilatatia chistica a segmentului submucos al
ureterului intravezical
La nou-nascutii de sex feminin ureterocelul poate
prolaba prin uretra
Produce
obstructie
ureter dilatat
pielon superior dilatat, cu consecinte s i
pe
celalalt rinichi
Complicatii: sepsis prin retentie de urina infectata

URETEROCELUL
Diagnostic pozitiv bazat pe:
Urografie/cistografie defect de
umplere a vezicii +/- rinichi in floare
ofilita
Tratament:
Extirparea ureterocelului, corectare
uretere

URETEROCELUL

aspect ecografic al ureterocelului

Ureterocel aspect intraoperato

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Aspecte intraoperatorii :

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Ureterul ectopic
Deschiderea anormala a ureterului intra sau
extravezicala
La baieti in uretra posterioara, in
canalele ejaculatoare, veziculele seminale
sau canalul deferent
La fete in uretra, fund de sac vaginal,
uter

URETERUL ECTOPIC
Semnul primordial (diagnostic) este prezenta de
mictiuni normale pe fond de incontinenta de urina,
care are trei caractere:
Congenitala
Permanenta diurna si nocturna
Incompleta prezenta si a mictiunii normale
Investigatii: urografie, CT, uro-RMN
Diagnosticul pozitiv se bazeaza mai ales pe
anamneza!

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Flux anormal / retrograd al urinii n tractul urinar superior Baskin
Regurgitarea urinii vezicale n tractul urinar superiorKelalis
Pasajul retrograd al urinii din vezic n ureter
Ashcraft

ntoarcerea urinii din vezic n ureter i de aici n cile excretoare superioare, avnd ca efect
suferina renal
Bsc

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
intoarcerea urinii din vezica in ureter si de
aici in caile urinare superioare, cu
consecinte asupra parenchimului renal
presiunea de filtrare creste (datorita
presiunii crescute in vezica) =>modificari
patologice ale rinichiului:
functionale (reducerea filtrarii, inversarea
sensului de filtrare),
organice (alterari epiteliale la nivelul
tubilor si glomerulilor, edem interstitial
urmat de scleroza si atrofie treptata a
parenchimului)
insotite de infectie (bacterii transportate

REFLUXUL VEZICOURETERAL
Rinichiul afectat isi reduce dimensiunile prin
atrofia parenchimului, procesul de scleroza
stranguleaza circulatia, iar functia de filtrare
este afectata nefropatie de reflux
Diagnostic :
Imagistic: ecografia, urografie i.v, cistografie
mictionala diagnostic de certitudine
Tratament: conservator, endoscopic si
chirurgical

REFLUXUL VEZICOURETERAL
Grade cistografice de reflux :

REFLUXUL VEZICOURETERAL

RVU stg. gr II

RVU dr gr IV i stg gr III

REFLUXUL VEZICOURETERAL
Aspect endoscopic al OU

Disectie endovezicala a ureterelor

aspect intraoperator

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA

Prezenta unor pliuri semicirculare ale

mucoasei uretrei posterioare, care
realizeaza un obstacol in calea
evacuarii urinii, cu repercursiuni
asupra aparatului urinar superior.

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
Consecinte :
Retentie cronica de urina
Vezica de lupta
Deteriorarea mecanisului antireflux
Megauretere
Leziunile fiind bilaterale conduc progesiv
la insuficienta renala ireversibila

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA

Elementul patognomonic este globul

vezical si jetul urinar filiform, intrerupt.
Examenul imagistic:
Investigatie de prima intentie :
ultrasonografia ante si postnatala
Urografie
Uretrocistografie mictionala (examenul
ce precizeaza diagnosticul)

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
- aspect uretro-cistografic :

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
Tratament
Uretrocistoscopia permite atat
diagnosticul de certitudine cat si
tratamentul curativ

Testiculul necoborat

Definitie : testiculul nepalpabil in scrot

poarta denumirea generica de testicul
necoborat.
Terminologie : testicul necoborat, testicul
ectopic, testicul flotant, testicul retractil
sau ascensionat, criptorhidia, anorhia.
Incidenta : 3% din copiii nascuti la
termen, 33% la prematuri.

Embriologie :
Dezvoltarea si migrarea testiculului
proces multifactorial.
de la nivelul crestelor genitale incepe
diferentierea in testicul din sapt. a 6a
sub efectul genei determinante a
dezvoltarii testiculare - SRY.
Patogenie :
Testiculul se dezvolta la o temperatura
optima de 33C
TN deteriorari profunde germinative
la varsta de 4 ani cu infertilitate
partiala sau completa.

Ectopie testiculara
incrucisata

Diagnostic :
Clinic : testicul absent din scrot.
! Examinarea scrot, regiune inghinala,
penis, regiune perineala, femurala !
Hipertrofia testiculului contralateral
in caz de monorhism
Alte semne : hipoplazia scrotului
ipsilateral, anomalii ale rafeului
median.
! Prezenta hipospadiasului in caz de
testiculi nepalpabili necesita studii
cromozomiale!

Patologii asociate :
Sindroame ce includ : microcefalia, artrogripoza,
gastroschizis, omfalocel, hernia ombilicala,
mielomeningocelul.
! Malignitatea cu risc de 10 ori mai mare!
! Torsiunea testiculului necoborat !

Tratament :
Hormonal : hCG, LHRH.
Chirurgical : orhiopexia - la varsta de 6-12 luni.

Varicocelul
Definitie : dilatatia venelor testiculare la
nivelul plexului venos pampiniform.
Poate duce la atrofie testiculara si
infertilitate
Incidenta : 15% - in populatia generala
masculina, din care 20-40% au grade
variabile de afectare a fertilitatii.

Etiologie :
varicocelul primitiv :
- factor anatomic principal - v.spermatica stg.
se varsa in v. renala sub un unghi drept
(>90% din cazuri pe stg.);
- lipsa valvelor venoase in 40% din cazuri pe
stg.;
- lungimea mai mare a v. spermatice stg.;
- pozitia decliva a testiculului stg. fata de sursa
de sange ;
- traiectul spiralar al arterei spermatice stg. in
jurul venei spermatice;

compresia venei renale stg. intre a.

mezenterica superioara si aorta;
- compresia venei renale stg. de un
sigmoid prea plin ;
- spasmul dat de descarcarile de
adrenalina din gl. suprarenala stg.
varicocelul simptomatic :
- compresia vasculara din cursul dezvoltarii
unor procese tumorale :tumori renale,
perirenale, adenopatii, procese
proliferative pelvine, uropatii obstructive
cu dilatatie de cai urinare.
-

Clinic :
tumefactie hemiscrotala, rareori
bilaterala, cu devierea pozitiei normale a
testiculului. In pozitie verticala apare
leziunea caracteristica cu aspect de
pachet de rme. Foarte rar leziunea este
dureroasa.

Clasificare : usoara, medie, grava.

Tratament : cura varicocelului, cu indicatii
absolute (testicul mic, varicocel palpabil
bilateral, analize seminale anormale),
relative (tipul 3 de leziune asociat sau
nu de durere locala, anxietatea
parinti/pacient), minore (aspect scrotal
anormal).

Fimoza si parafimoza
Definitie : fimoza - imposibilitatea
decalotarii penisului pana dincolo de
santul balanic.
parafimoza apare cand preputul
retractat dincolo de coroana
glandulara intr-un gest de decalotare
revine peste gland cu dificultate sau
deloc.

Etiopatogenie :
Congenitala : caracter fiziologic pana la
varsta de un an; ar trebui sa dispara
spontan in al 2-lea an de viata.
(smegma)

Dobandita :
- iatrogena decalotari intempestive
- BXO afectiune cronica cu atrofie
cutaneo-mucoasa de natura incerta
(infectioasa, autoimuna)
- infectiile locale (balanopostite) postita
inseamna inflamatia preputului si balanita
inflamatia glandului.
- balanopostite recurente sclerozarea
mucoasei cu aderente in santul balanic .

Complicatii :
balanopostita (imposibilitatea evacuarii
smegmei cu suprainfectia bacteriana a
acesteia, in conditii de igiena
defectuoasa);
parafimoza;
ragade prin decalotari intempestive;
ruptura de preput;
dispareunie la adolescenti, adulti.

exemple de
parafimoza

Tratament :
decalotare de la 6luni 1 an;
(liza sinechiilor balano-preputiale)
debridare dorsala tip Duhamel;
circumcizia rezectia partiala sau totala a
preputului.
reducerea parafimozei.

HIPOSPADIAS
Dechiderea anormala a uretrei pe fata ventrala a
penisului, prin aplazia peretelui sau ventral
(observat la nastere)
Anomalia se intalneste si la fetite, in acest caz uretra
deschizandu-se pe peretele anterior al vaginului =
sinus urogenital
Anomalie caracterizata prin:
Deschidere anormala a uretrei
Curbura a glandului pe penis si a penisului pe scrot
Hipertrofie (aglomerare) dorsala a preputului
(lipseste ventral)

HIPOSPADIAS

Meat urinar ectopic

deschis

Curbura peniana

Preput aglomerat dorsal

HIPOSPADIAS
Forme clinice :
Proximal
hipospadias perineal
hipospadias scrotal
hipospadias peno-scrotal
Mijlociu
hipospadias penian
Distal
hipospadias balanic
hipospadias glandular
Corectarea defectului se va face cat mai devreme posibil, dupa varsta de 6
luni.