Schizofrenia

Epidemiologie

Boala afecteaza aprox. 1% din populatia globului.

CINE FACE SCHIZOFRENIE?

Varsta debutului ( evident) = adolescenta, adult tanar.

Inteligenta bine dezvoltata.
Nici un grup social/cultural nu este scutit.
Continutul delirelor - cultura persoanei!
Factori socioeconomici:
frecventa de 2x > la necasatoriti si vaduvi;
frecventa de 8 x > a bolii la cei cu situatie
socioeconomica modesta.
Sexul:
M=15-25 ani ( mai ales forma paranoida);
F=25-34 ani.

Schizofrenia
DEFINITIE:
W. MAYER-GROSS: Grup de boli psihice
caracterizate prin simptome psihopatologice
specifice
evoluand
spre
dezorganizarea
personalitatii si ducand la invaliditate cronica.
H. EY.: Ansamblu de tulburari dominat de
discordanta ideoafectiva, ambivalenta, autism,
idei delirante si halucinatii putin sistematizate si
tulburari profunde de afectivitate care au tendinta
de a evolua spre deficit si disociatia personalitatii.
3

Schizofrenia
DEFINITIE: grup de tulburri mintale cu

debut la adolescent sau adult tnr

caracterizat printr-un polimorfism de tipul:
Disociaiei mintale
Discordanei afective
Dezorganizrii comportamentale
Ruptur (schizein-scizare) intre toate sferelor
psihismului (cogniie-afectivitate-comportament).

Schizofrenia istoric~1
Semnele i sindroamele incadrate in schizofrenie

sunt recunoscute din antichitate.

Medicii greci au denumit-o in sec. III-IV B.C.
dementia distingnd dou forme mania i
melancholia.
Philippe Pinel a fost printre primii psihiatri ai epocii
moderne care a discutat aceast condiie n 1800.
In 1860, August Morel a introdus termenul
dementia praecox pentru a descrie simptomele
psihotice ale unui biat de 11 ani.

Schizofrenia istoric~2
Psihiatrul E. Hecker a descris pentru prima dat

hebephreniacare este astazi considerat un

subtip al schizofreniei
denumit tip
dezorganizat (1871);
In 1874 medicul E. Kahlbaum a descris
flexibilitatea ceroas i imobilitatea caracteristice
schizofreniei catatonice.

Schizofrenia istoric~3
Emil Kraepelin (1896)
postuleaz c aceast tulburare
denumit de ctre el dementia
(literal n afara minii, ieit din
mini) praecox (inainte de atingerea
nivelului de maturitate) a fost
cauzat de lezarea unui germene
plasmatic sau dintr-o tulburare
metabolic. Astfel postula ca fiind o
boal organic. A fost primul care a
grupat schizofrenia hebephrenica,
catatonica si paranoida intr-o
singur categorie.

Schizofrenia istoric~4
Pacieni cu dementia praecox
aflati sub ngrijirea lui Emil
Kraepelin la sfritul anilor
1800, in posturi catatonice
caracteristice
(una
din
versiunile bolii). Kraepelin
nota: puteau fi pui fr
dificultate in poziii fixe i
menninui n acestea, unii cu
un mic zmbet alii cu o
seriozitate rigid.

Schizofrenia istoric~5
In 1911, psihiatrul elveian Eugen

Bleuler a redenumit dementia

praecox
SCHIZOPHRENIE
(pornind de la grecii antici,
semnificnd
literal
tiere/rupere/
despicare
a
creierului). Bleuler s-a centrat pe
caracteristicile
majore
ale
sindromului,
respectiv
pe
ruperea (schiza) (separarea)
funciilor creierului la nivelul
cogniiei, afectivitii i a
comportamentului.
9

Schizofrenia istoric~6
Bleuler considera c schizofrenia poate fi recunoscut pe baza a

patru elemente sau simptome primare astzi cunoscute ca CEI

PATRU A:
Asociatii- asocierea gndurilor este afectat (ex. incoerena
ideativ i verbal, scderea pn la absena a asociaiilor,
fuga de idei, etc);
Afect- rspunsul emotional aplatizat sau inadecvat;
Ambivalen- deinerea de sentimente contradictorii legate de
alte persoane, cum ar fi iubire i ur n aceelai timp;
Autism- fug, evadare in fantezie care nu este legat pe
principii logice.

10

Schizofrenia istoric~7
Kurt Schneider (1887-1967) considera

c criteriile lui Bleuler erau prea vagi

i nu reusesc sa diferenieze
schizofrenia de alte tulburri;
Contribuia lui cea mai notabil a
constat
n
diferenierea
ntre
elementele acestei tulburri pe care lea considerat a fi centrale n diagnostic,
denumindu-le simptome de prim rang
i aa-numitele simptome de rang
secundar despre care considera c pot
fi regsite n alte psihoze precum i in
alte condiii nepsihotice.

11

Schizofrenia istoric~8
In viziunea lui Schneider, dac simptomele de prim rang

sunt prezente i nu pot fi explicate de factori organici,

atunci diagnosticul de
schizofrenie
este justificat.
Halucinatiiile i delirurile sunt exemple de simptome de
prim rang.
Tulburrile de dispoziie i tulburrile gndirii sunt
considerate simptome de rang secundar.
Totui se tie c, in ciuda sistemului schneiderian de
clasificare, simptomele de prim rang, cu toate c sunt
patognomonice schizofreniei, nu sunt singurele simptome
care sunt luate in considerare pentru evidenierea
diagnosticului.

12

Etiopatogenie-1
MULTIFACTORIALA:
Factori genetici
Factori biochimici
Factori neurofiziologici
Factori imunologici
Factori psihologici

13

Etiopatogenie
CAUZE PRECOCE
Genetice
Obstreticale
infecioase

VULNERABILITATE

CAUZE TARDIVE
Evenimente psihotraumatizante
Abuz de substane

14

Etiopatogeni -2
I. FACTORII GENETICI:
Riscul imbolnavirii

10% ( ruda de gradul I);

5% (ruda de gradul II);
40% (copii cu ambii parinti schizofreni);
41%- concordanta gemenilor monozigoti ptr.
boala, 4,5% ptr. gemenii dizigoti;
studii pe adoptii;

15

16

Riscul genetic al
Schizofreniei
Legturile de
de Familie.
Familie.
Legturile
Rudele
biologice
ale
Rudele
biologice
ale
persoanelor care
care sufer
sufer de
de
persoanelor
schizofrenie au
au un
un risc
risc mai
mai
schizofrenie
crescutde
deaadezvolta
dezvoltaboala.
boala.
crescut
Cuct
cteemai
maiapropiat
apropiatgradul
gradul
Cu
de rudenie,
rudenie, cu
cu att
att mai
mai
de
probabil este
este posibilitatea
posibilitatea
probabil
de aa dezvolta
dezvolta boala,
boala, genetic
genetic
de
personale
fiind
mai
personale
fiind
mai
apropiate.
apropiate.

17

Toi din familie

18

Etiopatogenie-3
II: FACTORI NEUROBIOCHIMICI.
a. Ipoteza dopaminergica
- hiperactivitate dopaminica mezolimbic (legata de scaderea activitatii
cortexului prefrontal) - determina simptome pozitive; (R D2, D3, D4)
- hipoactivitate dopaminica in zona frontala - determina simptomele
negative (R D1, D5).

Hipocampul = raspintia cailor DA si sediul receptorilor D2, D3, D4.

Neurolepticele produc cresterea turnoverului DA. Postmortem, la
bolnavii schizofreni - densitate > a receptorilor DA.
b. Ipoteza noradrenergica - sistemul NADR moduleaza sistemul DA
(anomaliile predispun la recaderi).
- Cresterea NA in Locus coeruleus -agitatie;
- Scaderea NA in locus coeruleus -- catatonie.
c. Ipoteza serotoninergica - sustinuta de mecanismul de actiune al
neurolepticelor atipice cu actiune asupra activitatii serotoninei;
d. GABA - uneori: pierderi de neuroni GABA-ergici in hipocamp;
aceasta poate duce la hiperactivitatea neuronilor DA si NADR; Acidul
glutamic, aspartic, glicuronic;
e. Neuropeptide, peptide opiacee (endorfine).
19

Modificri Biochimice~1
Ipoteza dopaminergic
susine c neuronii care
utilizeaz dopamina ca
neurotransmitor
sunt
mult mai des implicai n
generarea schizofreniei.
Cu toate c ocazional
este contestat, rmne
fundamentul
pentru
explicaiile biochimice.

20

21

Modificri Biochimice~2
Primele antipsihotice

au fost descoperite in 1950 fiind

denumite fenotiazine, fiind iniial utilizate ca
antihistaminice (Delay i Deniker- 1952- Clorpromazina);
Eficacitatea lor in psihoze a fost descoperit accidental;
Aceste medicamente provoac deseori tremor in schimbul
tratrii psihozei. Acest tremor este asemntor cu cel din
boala Parkinson.
In acest sens, cercettorii au concluzionat c excesul de
dopamin poate genera simptomele psihotice (in boala
Parkinson, la administrarea de L-dopa in doze prea mari
pot surveni simptome psihotice).

22

Etiopatogenie- 4
III.

SUBSTRAT LEZIONALNEUROPATOLOGIE:
LIEBERMANN 2000- PROTEINA
BCL-2 care moduleaz apoptoza;
Identificarea
N-acetilaspartatului
(NAA)- RMN;
Scderea NAA n cortex prefrontal
dorsolateral-sk.negative
Evidenierea NAA n hipocampindicator al riscului de boal
TEHNICILE
DE
IMAGISTICA
CEREBRALA (CT, RMN, PET)
evidentiaza
disfunctia cortexului prefrontal
modificari ale densitatii parenchimului
cerebral
asimetrii cerebrale
atrofia cerebeloasa
anomalii in functionalitatea lobului
temporal.

23

Ventriculii schizofrenilor sunt

diferii de ventriculii normali

The ventricles of schizophrenic brains have often displayed an

unusual enlargement as seen on the left when compared to normal
ventricles on the right. The ventricles of the brain are filled with
cerebrospinal fluid. The cause of the difference is unclear.
24

25

Etiopatogenie- 5
IV. TEORII VIRALE, INFECTIOASE, IMUNOLOGICE:

Riscul de a face boala este de 5-8%> pentru cei nascuti

iarna/primavara ( cand racelile, infectiile sunt mai frecvente).
Riscul este > la populatia urbana.
Riscul este > in familiile numeroase in care intervalul intre nasteri
este scurt - expunere la agenti infectiosi in perioada precoce a
copilariei.
Expunerea mamei insarcinate la virusi - risc > pentru schizofrenie.
Asocierea intre toxoplasmoza si cresterea riscului pentru
schizofrenie.
ASEMANARE CLINICA PARTIALA CU ENCEFALITELE !
SLOW-VIRUS , RETRO-VIRUS
La unii schizofreni: valori > ale: IgG, IgA, IgM.

V. TEORII METABOLICE

Anomalii de irigare cerebral

Utilizare diminuat a glucozei n lobii frontali
26

Etiopatogenie -7
VI. FACTORI PSIHOSOCIALI:

TEORII PRIVIND PACIENTUL =

= Teorii psihanalitice: S. Freud - boala rezulta
din fixatii in dezvoltare care apar mai devreme decat cele
ce rezulta in dezvoltarea neurozelor. - Defecte ale Egoului.
= Teorii psihodinamice: (S. Freud Schizofrenia = raspuns regresiv la frustrari si conflicte cu
persoane din anturaj).
TEORII PRIVIND FAMILIA SCHIZOFRENULUI =
(familia schizofrenogena).
TEORII SOCIALE = industrializarea, urbanizarea.
27

Teorii Psihologice
Freud susine c schizofrenia implic regresia la stadiile

narcisismului primar, un stadiu de pre-ego state ca

rspuns la prinii inafectivi, indifereni.
Comportamentul de tip schizofren reprezint deasemenea
ncercri de restabilire a controlului asupra Ego-ului i
asupra pierderii contactului cu realitatea.
Fromm-Reichmann
propunE
ideea
mamelor
schizofrenogene care cauzeaz boala.
Mamele schizofrenogene i folosesc de fapt proprii copii
pentru a-i implini propriile nevoi. Tind s devn
dominatoare, reci i neinteresate de fericirea
i
bunstarea copiilor lor sau supraprotective, seductive,
perpetund uniunea simbiotic.
28

Alte explicaii
Explicaii Socioculturale susin c societatea oblig

schizofrenii s se comporte ntr-un anumit fel, aceste

expectane conducnd la simptome viitoare ale
schizofreniei;
Structura deficitar a familiei- asimetric, scizat, mutual,
double-bind, HEE (high expressed emotion);
Alte explicaii socioculturale puncteaz stressul familial ca
i cauz sau chiar statusul socio-economic;
Modelul diathesis-stress susine combinaia ntre factorii
biologici, sociologici si psihologici care cel mai probabil
interacioneaz ntre ei pentru a produce tulburarea cu toate
c dovezile biologice sunt cele mai precis identificate.

29

Schizofrenia i clasa
economic
Conform mai
multor studii
clasele
economice mai
joase prezint
o rat mai
crescut
a
bolii.

30

Schizofrenia clinic -1
A. DEBUTUL:
insidios (50-70%)
*pseudonevrotic;
*comportamental.

subacut
acut: ( 30-50%)

*bufee delirante, halucinatorii

* excitatii maniacale (atipice)
* episoade depresive (atipice)
* stari confuzo-onirice

supraacut
medico-legal.
31

SIMPTOME
POZITIVE

SIMPTOME
COGNITIVE

SIMPTOME
NEGATIVE

SIMPTOME
AFECTIVE

32

Componentele tulburrii psihotice

Simptome Negative
Aplatizare Affectiv
Alogia
Avolitia
Anhedonia

Simptome pozitive
Halucinatii
Idei delirante
Dezorganizarea gandirii

FUNCTION

Simptome Cognitive
Achiziii noi
Memorizare

Simptome Afective
Insight
Depresie
Anxietate
Demoralizare
Suicid

33

Schizofrenia clinic -2

1.

B. PERIOADA DE STARE:
TULBURARI DE GANDIRE
1.
2.
3.
4.

scindarea si tulburarea asociatiilor (dezlanare, insiruire

neconsecventa de intampari).
Gandirea disociaie ideativ, dirijata de aliteratie, analogie,
asociatii prin asonanta, interpretari simbolice. Cuvantul folosit
inafara contextului; hiatusuri, vagul.
barajul; furtul gandirii; gandirea fortata; repetitii
monotone (semn al goliciunii si impreciziei ideilor). Bleuler gandire autista ( dereista).
Tulburarile de continut ale gandirii: delirul primar (paranoid,
cosmogonic, gelozie, inventie, hipocondriac).

34

Schizofrenia clinic -3
2. TULBURRILE LIMBAJULUI
oral

neologisme,
verbigeratie
ecolalie
mutism

scris
desenul

35

Schizofrenia clinic -4
3.

TULBURARILE
AFECTIVITATII:
(Kaepelin - Dementa afectiva).
Pierderea capacitatii de a avea trairi emotionale;
Discordanta intre afectivitate si gandire (exemplu al
scindarii personalitatii) .
Lipsa sentimentelor inlatura constrangerile sociale acte antisociale; nu permite contactul afectiv cu
medicul curant;
Afectivitatea paradoxala, inversiunea afectiva,
ambivalenta si aplatizarea afectiva (paratimii).

36

Schizofrenia clinic -5
4. TULBURARILE DE VOINTA SI

ACTIVITATE:
Tocirea vointei; scaderea interesului pentru ambianta;
lipsa de initiativa;
Relatiile cu lumea exterioara pot fi intrerupte - autism;
Modificari cantitative ale activitatii (stupoarea/excitatia
catatonica, bradikinezia, akatisia ), modificari calitative
(postura catatonica, flexibilitatea ceroasa, sindromul
ecopatic, stereotipii, paramimii, perseverare).
Comportamentul social : pierderea abilitatilor sociale,
empatice, inadecvare sociala.
37

Schizofrenia clinic -6
5. MODIFICAREA

SENSULUI EU-LUI
pierderea sau estomparea conturului
propriului Eu
indoiala, perplexitate, nesiguranta; ex:
sentimentul de unitate al pacientului se
poate extinde la intregul univers; vointa
si energia ii sunt extrase de o lume
dinafara.
Pierderea stimei fata de propria
persoana;
Inabilitatea de a separa Eu-l de ambianta.
Depersonalizare; Derealizare.

38

Schizofrenia clinic -7
6. TULBURARI DE

PERCEPTIE:
Halucinatii
auditive, adevarate sau
pseudohalucinatii,
imperative;
rareori - vizuale, tactile,
olfactive, gustative, somatice.

Iluzii
deja-vu,
jamais-vu;
perceperea distorsionata a
timpului.

39

Schizofrenia clinic -8
7. CONTIINA
Depersonalizare/derealizare
Stri crepusculare
Stare delirant
Absena contiinei bolii
8. ATENIA
Hipoprosexia conduce la
dezorganizarea gndirii
9. FUNCTII PSIHICE

NEMODIFICATE

Memoria
Orientarea auto i allo psihic
Inteligenta
aptitudinile (literar-artistice- creative).

40

Schizofrenia clinic -9
10.

INDEPARTAREA
SCHIZOFRENILOR :

DE

REALITATE

Sunt ciudati, bizari, absenti sau nu au empatie pentru

oameni care se simt separati de ei.
Detasarea de realitate - caracteristica universala a
schizofreniei; cauzata de tulburarile afective si volitive
ducand la autismul sarac( Minkovski: o usa inchisa in
spatele careia nu se afla nimic).
Psihoza mareste interesul pentru problemele spirituale,
filozofice, alte probleme fundamentale umane ( ca si cum
prin psihoz ar cauta un nou sistem de valori).
41

Schizofrenia clinic -10

11. PERSONALITATE
Premorbid tip schizoid, schizotipal, borderline
Disoluia Eu/Non-Eu
12. Ritm nictemeral
Insomnii de trezire/ adormire/ bulversare
13. Atitudine- diferit: ostil, suspicioas, bizar,

ambivalent, negativist, solilocvic, disimulativ,

detaat, stereotip, etc.

42

Simptome Pozitive vs.

Negative-1
ANDREASEN&OLSEN -1982
SIMPTOME POZITIVE - in acest context, NU se

refer la comportamentul adaptativ sau tip

beneficiu secundar. Mai degrab este caracterizat
de prezena unui comportament aberant, ex:
comportamente care n mod obisnuit sunt absente
la o persoan sntoas mintal.
SIMPTOME NEGATIVE caracterizate prin
absena comportamentului , ex: simptome care n
mod obinuit sunt absente la o persoan sntoas
mintal
43

Simptome Pozitive vs.

Negative-2
SIMPTOME POZITIVE(productive)
HALUCINATIILE;
DELIRELE si TULBURARILE FORMALE DE GANDIRE
(DISOCIEREA GANDIRII, TANGENTIALITATE,
CIRCUMSTANTIALITATE)
ALTERAREA SENSULUI EU-LUI si COMPORTAMENTUL
BIZAR, ILOGIC
AGITATIA PSIHOMOTORIE.

SIMPTOME NEGATIVE (deficitare):

APLATIZAREA AFECTIVA;
LIPSA MOTIVATIEI;
SISTAREA ACTIVITATILOR SOCIALE;
SARACIREA GANDIRII SI VORBIRII;
PIERDEREA INTERESULUI SI PLACERILOR.
44

Simptome Pozitive ~1
Halucinatii- experimentarea percepiilor false fr obiect;
Idei delirante-dezvoltarea unui sistem paralogic de credine

false;
Disociaie ideativ- dezorganizarea gndirii i implicit a
limbajului, bizar, de neneles, fr sens, etc.;
Comportament motor neobinuit- rigiditate catatonic
i/sau flexibilitate ceroas (ex);
Cogniii aberante- dezorganizarea gndirii, gndire vag
sau bizar;
Alterarea simului Eului- pacienii experimenteaz
episoade fenomenologice de neneles sau bizare, ex:
perioade de depersonalizare sau derealizare
45

Simptome Pozitive ~2

46

Ideile delirante apar n multe

modalitti. Ideile delirante de
persecuie sunt cele mai
frecvente n schizofrenie.
Deasemenea pot s apar idei
delirante de influen, de
referin, de control i de
grandoare. Pictura din figura
alturat
reprezint
autoportretul lui Christos
realizat de un pacient intr-un
spital de psihiatrie in anul
1892.
47

Nu,nu
nueste
este the
theKing.
King.
Nu,

Dar
studiile
arat
c
aproximativ 1 din 8 americani
cred c este inc n via ceea
ce conduce la identificarea
mulltora cu Elvis, prin
mbrcminte i atitudine.
Sunt aceti oameni delirani
creznd n acest idee? Nu,
majoritatea pot accepta c
Elvis a prrsit totui lumea
aceasta.

48

Monica Seles a fost injunghiat de o persoan de

38 de ani din Germania. Atacatorul era obsedat de
o alt juctoare de tenis, Steffi Graf, i a simit c
este in responsabilitatea lui s ajute cariera
acesteia, doborndu-i rivala. Seles nu s-a intors
pe terenurile de tenis timp de 2 ani.

Unii pacienti sufer de idei

delirante
eroto-manice,
credine fr nici un suport
real sau fr nici o logic,
apreciind c sunt iubii de o
persoan care de fapt este
complet strain de acest
aspect, necunoscnd deloc
persoana n cauz in mod
real. Astfel de persoane,
cum ar fi urmritorul lui
Steffi Graf, dezvolt fantezii
n care se simt indreptite
s protejeze, s agreseze sau
chiar s ucid pe oricine
care atac obiectul dorit sau
chiar obiectul dorit in
condiiile in care nu-i
rspunde avansurilor.

49

Simptome Pozitive ~3

50

Simptome Pozitive~4

51

Simptome Negative
Motivaia-lipsa motivaiei i apatia, avoliia, anergie

Retard psihomotor ca n catatonie

Amputarea afectelor-lipsa sau golirea de sentimente cu un nivel sczut
al experimentrii i exprimrii emoiilor.
Anhedonia-lipsa capacitii sau imposibilitatea de a experimenta
plcerea , ASOCIALITATE.
Avoliia-imposibilitatea de a lua decizii, deseori fiind ambivaleni i
aparent fr puterea dorinei i a voinei.
Izolare (introversie) social-lipsa dorinei de a se afla ntre oameni sau
de a comunica cu acetia n maniera in care se consider normal sau n
maniera in care o fceau anterior mbolnvirii.
Srcirea gndirii-pacienii evit s discute cu alii deseori nerticulnd
nici un cuvnt (mutism). Pur i simplu nu au nimic de spus. Deseori
gndurile lor sunt blocate astfel nct ideile sunt intrerupte aparent
fr sens.; alogia
52

Criterii generale de diagnostic

DSM-IV-TR

A. Simptome caracteristice: dou sau mai multe

din urmtoarele simptome, fiecare prezent
suficient de mult timp n cursul perioadei de o
lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes)
1.
2.
3.
4.
5.

Idei delirante
Halucinaii
Limbaj dezorganizat
Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat
Simptome negative- aplatizare afectiv, alogie,
avoliie
53

Criterii generale de diagnostic

DSM-IV-TR
B. Disfunie social/ profesional- o poriune

semnificativa de timp de la debutul perturbrii,

unul sau mai multe din domeniile majore de
funionare: serviciul, relaiile interpersonale,
autongrijirea, sunt considerate sub nivelul
anterior debutului;
C. Durata- semne continue ale perturbrii cel puin
6 luni, care s includ cel puin 1 lun de
simptome care satisfac criteriul A (faza activ)
54

Criterii generale de diagnostic

DSM-IV-TR
D. Excluderea tulburrii schizoafective i a

tulburrii afective
E. Excluderea unei substane/condiii
medicale generale (drog, abuz de
medicamente, organicitate);
F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare
pervaziv- istoric de tulburare autist sau
alt tulburare de dezvoltare pervaziv.
55

Clasificare longitudinal
Episodic,

cu

simptome

reziduale

interepisodice
Episodic,
fr
simptome
reziduale
interepisodice
Continu
Episod unic n remisiune parial
Episod unic n remisiune complet
Alt pattern sau pattern nespecificat

56

Schizofrenia- tipuri clinice

Catatonic
Dezorganizat (hebefrenic)
Paranoid
Nedifereniat
Rezidual

57

Formele clinice ale schizofreniei

Tipuri clasice:
Catatonic
Dezorganizat
Paranoid
Nedifereniat
Rezidual
Simpl
Tardiv
Grefat
TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
Tip maniacal/ bipolar
Tip depresiv
Tip mixt

58

Schizofrenia Catatonic
Criteriile DSM IV :
Imobilitate motorie
evideniat prin catalepsie (incluznd
flexibilitatea ceroas) sau stupor;
Activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de sens i nu
est influenat de stimuli externi);
Negativism extrem (o rezisten evident nemotivat la toate
instruciunile ori mentinerea unei posturi rigide la ncercrile de a
fi micat ) sau mutism;
Bizarerii sau micri voluntare evideniate prin posturi asumarea
voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare, micri stereotipe,
manierisme sau grimase notabile,
ecolalie , ecopraxie.

59

Schizofrenia Catatonic
Simptomatologie ( DOMIN TULBURARILE

ACTIVITII PSIHOMOTORII):

Stupoare
Mutism
Negativism (activ/pasiv)
Flexibilitate ceroas
Executare, supunere automat la ordine
Sindrom ecopatic
Agitaie lipsita de scop (uneori alternnd cu stuporul)
SIMPTOMELE CATATONICE DISPAR IN SOMN.
60

Schizofrenia dezorganizat
(hebefrenic)
Criteriile DSM IV pentru acest tip de schizofrenie

sunt:
Oricare din urmtoarele sunt notabile:
Dezorganizarea vorbirii
Dezorganizarea comportamentului
Afetivitate aplatizat sau inadecvat, i
Nu indeplinete criteriile pentru schizofrenia
catatonic.
61

Schizofrenia dezorganizat
(hebefrenic)
Debut: 15-25 ani.

Simptome:

tulburari multiple de gandire pana la

dezorganizarea completa;
delire hipocondriace (centrate pe masturbatie,
menstruatie);
schimbari comportamentale (devin visatori, nu
invata, centrati pe probleme pseudostiintifice,
pseudofilozofice, cred ca sunt capabili sa rezolve
probleme debaza ale omenirii).

62

Schizofrenia dezorganizat
(hebefrenic)
tipice

sunt: prostia, ilaritatea, rsul

nemotivat, glumele, stupiditatea, jocurile de
cuvinte, bizareria asociatiilor de idei,
regresia, dezinhibitia; halucinatiile apar mai
tarziu, legate de tulburarile de gandire, unii se
amuza de ele, dar nu actioneaza.
Prognosticul - cel mai rezervat
degradare.
Remisiunile sunt rare, superficiale.
63

Schizofrenia Paranoid

criteriile DSM IVTR pentru acest tip de

schizofrenie necesit:
Preocuparea pentru una sau mai
multe idei delirante sau halucinaii
auditive frecventei
Nici unul din urmtoarele simptome
nu este notabil: dezorganizarea
vorbirii, comportament catatonic
sau dezorganizat sau aplatizare
afectiv sau inadecvarea afectiv.

64

Schizofrenia paranoid
Debut mai tardiv (peste 30 ani).
Simptome: pe prim plan
delirele primare urmate de
interpretari delirante secundare
eventual halucinatii
tulburari grave de conduita.
Evolutia spre degradarea personalitii nu este

obisnuita.

65

66

67

68

Schizofrenia Nedifereniat
Criteriile DSM IV includ

Un tip de schizofrenie n care simptomele care

satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile
de tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat nu
sunt satisfcute.

69

Schizofrenia Nedifereniat
Deliruri i halucinaii marcate
Incoeren ideo-verbal
Comportament intens dezorganizat
Nu indeplinete criteriile de diagnostic

pentru forma paranoid, catatonic sau

dezorganizat.
70

Schizofrenia Rezidual
Criteriile DSM IV pentru acest tip de schizofrenie

sunt

Absena de idei delirante, de halucinaii, limbaj

dezorganizat i comportament catatonic sau flagrant
dezorganizat;
Exist proba continuitii perturbrii, indicat de
prezena de simptome negative sau mai multe din
simptomele menionate la criteriul A pentru
schizofrenie prezente ntr-o forma atenuat (slbit sau
diminuat) (ex:, convingeri bizare, experiene
perceptive insolite).
71

Schizofrenia rezidual
Prezena

unor simptome clinice schizofrene

continue in absena setului complet de simptome
pozitive sau a simptomelor suficiente unui alt tip de
schizofrenie.

Aplatizare afectiva;
Retragere sociala; introversia si autismul;
Comportament excentric;
Gandire ilogica: saracirea ideilor;
Moderata pierdere a asociatiilor; incapsularea ideilor
delirante.
72

ALTE FORME CLASICE ALE

SCHIZOFRENIEI

Schizofrenia simpl
Tulburari afective, emotionale, de vointa

(apato - abulie);
Initiativa modificata: lipsa consideratiei fata
de familie, neglijarea obligatiilor sociale,
indecizie, lipsa introspectiei;
Uneori se deosebeste greu de tulburarea de
personalitate schizoida;
Tabloul progreseaz lent, n ani, spre
degradarea lent a personalitii.
73

Schizofrenia grefat
Clinic - oricare dintre forme;
DEFICITUL

INTELECTUAL
o
diferentiaza de schizofrenie (unde intelectul
este normal dezvoltat);
Caracteristice
srcia delirelor
srcia halucinatiilor.

74

SCHIZOFRENIA TARDIV
Debuteaza dupa varsta de 40 ani.

75

Tulburarea Schizo-afectiv
Simptome ale schizofreniei si tulburarilor afective

(tip maniacal sau depresiv) prezente concomitent;

lipsesc criteriile de diagnostic pentru una din cele
doua psihoze.
TIP
MANIACAL
DEPRESIV

Evolutia, prognosticul mai favorabil; (conservarea

nucleului afectiv al personalitatii).

Tratamentul vizeaza ambele tulburari psihotice!

76

DIAGNOSTICUL POZITIV

A. Tulburarile de gandire (disociatia)

B. Tulburarile de vointa si activitate
C. Delirul primar
D. Tulburarea de afectivitate

77

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

Tulburri psihotice care intrunesc criteriile de

diagnostic pentru
criteriului temporar

schizofrenie

cu

excepia

Tulburarea psihotic scurt- 1zi-1 lun

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie 48h-2 spt.
Tulburarea schizofreniform- 1-6 luni
Tulburarea de personalitate schizotipal
Autism infantil
Sindrom Asperger
Tulburarea schizoafectiv
Tulburarea delirant
78

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

TULBURARILE DELIRANTE:
delirele sunt sistematizate; nu au caracter bizar;
nivelul de functionare al persoanei nu este afectat.

TULBURARILE SCHIZOFRENIFORME:
durata simptomatologiei cel putin o luna, dar mai putin de
sase luni.
evolutia = favorabila

TULBURARILE DE PERSONALITATE:
simptomele sunt prezente pe tot parcursul vietii.

RETARD MENTAL
79

EVOLUIA NATURAL A
SCHIZOFRENIEI
Function

Premorbid
Prodromal
Progression
Stable Relapsing

Lieberman10
JA. Atypical
20Antipsychotic Drugs
30 As A First-Line
40 Treatment50of
Schizophrenia: A Rationale and Hypothesis. Journal of Clinical Psychiatry 1996; 57
Age (y)
(suppl 11):68-71

Prognostic

81

82

PROGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI
Factori clinici care pledeaza pentru un

prognostic pozitiv:
- sexul feminin;
-APP negative;
-factori precipitanti;
-prez. de simpt. floride si afective;
-abs. tulb. de personalitate premorbide;
-casatorit;
- DEBUTUL: acut, productiv, la varsta cat
mai mare;
-FORMA
CLINICA:
catatonica,
schizoafectiv;
-retea de suport solida si adecvata;
-buna integrare profesionala;
-episoade singulare;
-Complianta.

Factori

clinici care pledeaza

pentru un prognostic negativ:
-

Sexul masculin;
APP si AHC pozitive;
abs. factorilor precipitanti;
prez. dezorganizarii si a simpt.
Negative;
personalitatea premorbida de tip
schizoid, schizotipal;
solitar (celibatar, divortat, vaduv);
DEBUTUL la varsta mica (<20 ani),
insidios;
FORMA CLINICA: hebefrenica,
simpla, nediferentiata;
suport social precar;
lipsa integrarii profesionale;
complianta slaba.
83

Schizofrenia tip I vs.tip II ~1

Clasificarea lui Crow (1980)
Tipul I cu simptome pozitive

Florid, polimorf, psihotic

Exces dopaminergic
Fr modificri notabile RMN
Prognostic mai bun
Tratament neuroleptic

Tipul II- cu simptome negative

Stare defectual, deterioare cognitiv

avoliie, alogie, anhedonie, etc.
Scdere serotoninergic i dopaminergic
Dilatare ventricular
Prognostic rezervat
Terapii psihosociale

84

Schizofrenia tip I vs.tip II ~1

Muli clinicieni susin c distincia intre

Tipul I i Tipul II de schizofrenie ajut in

prognosticul evoluiei bolii:
Schizofrenia tip I este dominat de simptome
pozitive, cum ar fi ideile delirante, halucinaiile
i alte tulburri ale gndirii formale, etc.
Schizofrenia tip II este dominat de simptome
negative cum ar fi aplatizarea afectiv, srcirea
gndirii, avoliia, etc.
85

Schizofrenia tip I vs.tip II ~2

Tipul I pacienii prezint o adaptare mai bun

naintea debutului bolii, debut mai tardiv,

prognostic mai bun.
simptomele pozitive par a fi mult mai legate de
tulburrile biochimice cerebrale.
simptomele negative ale tipului II posibil datorate
anormalitilor structurale ale creierului.

86

Opiuni de Tratament
TERAPIE PSIHOFARMACOLOGICA

DEMERSURI PSIHOTERAPEUTICE

SI
DE
REABILITARE
SOCIOTERAPEUTICA

87

Tratamentul schizofreniei
PRINCIPII:
Iniierea tratamentului - in spital (stabilirea dozei
eficiente; controlul
efectelor secundare;
complianta).
Precocitatea tratamentului - eficienta crescuta!
Tratamentul va fi individualizat (particularitati
individuale, tip de neuroleptic, toleranta, doza,
durata, asocieri medicamentoase).
Tratamentul de curs lung, suficient pentru
obinerea remisiunii i prevenirea reutelor
(uneori toat viaa).
relatia terapeutic cu medicul!
88

Tratamentul schizofreniei
Planificarea unei strategii eficiente si coerente

terapeutice presupune:
1. Colaborarea medicului cu pacientul si familia;
2. Adecvarea demersului la particularitatile persoanei
si la momentul bolii;
3. Luarea in calcul a posibilelor reactii adverse,
incidente;
4. Cointeresarea
pacientului
in
planificarea
terapeutica.

89

ETAPELE TERAPIEI
FARMACOLOGICE
ETAPA DE INITIERE
TERAPIA DE STABILIZARE
TERAPIA DE INTRETINERE SI DE

PROFILAXIE A RECIDIVELOR

90

I. Terapia de initiere
Se refera la debutul maladiei sau la recadere;
AP clasice/AP;
Dezideratele de prima intentie:
- Stapanirea acuzelor floride;
- Rezolvarea agresivitatii cu cele mai mici doze

posibile;
Este preferata MONOTERAPIA, eventual ajutata
de BZD injectabile.
91

92

NL clasice
Prima medicatie-Clorpromazina, descoperita accidental de

catre Delay si deniker in 1952 (folosita initial in anestezie

ptr calmarea halucinatiilor si a ideilor delirante;
AP=tranchilizante majore;
Mecanism principal: blocare postsinaptica a R
dopaminergici D2 din sistemul mezolimbic. Blocarea R
DA din striatum si pallidum=responsabila de RA de tip
extrapiramidal, iar in glanda pituitara si in hipotalamus
determina eliberarea de PRL si cresterea apetitului.

93

NL clasice
NL inalt potente: Haloperidol, Fluphenazin
NL mediu potente (Clopenthixol, Melperon,

Tioridazin, Sulpirid)
NL slab potente, sedative:
Levomepromazin, Clorpromazin;
NL depot: Flupenthixol decanoat (Fluanxol
depot), Haloperidol decanoat)
94

Atypical Antipsychotics In Vivo Binding Affinities

Haloperidol

Clozapine

Quetiapine

Ziprasidone

5HT2A

D2

D1

Risperidone

Alpha 1

Musc

Olanzapine

H1

5HT1A (agonist)

Casey 1994
95

RA-NL clasice
TIP

MECANISM

FACTORI DE RISC

TRATAMENT

-distonie acuta
(crize oculogire,
torticolis)

- hipodopaminergie
acuta in ggl bazali

- barbati tineri;
- doze mari;
- potenta inalta;
- AP clasice;

- imediat:
anticolinergice
oral/i.m.;
- Reducerea dozei/
schimbare pe un
APA;-

- Parkinsonism
(bradikinezie,
tremor,
rigiditate)

- Blocada R D2 la niv - Legate de doza,

- Reducerea dozei/
ggl bazali
mai mult prezente la
+ anticolinergic;
NL clasice
- Scimbare pe un
APA;

- Akatisie
(neliniste motorie
subiectiva)

Blocada R D2 la
niv ggl bazali
Niv de Fier?

Nivele serice
scazute de Fier;
Legate de doza;
NL
clasice>APA;

Reducerea dozei/
+ BZD/ betablocante;
Schimbare pe un
APA.
96

RA-NL clasice
Diskinezia tardiva= tulb caracterizata prin miscari

involuntare ritmice sau de tip coreo-atetozic la niv

fetei, trunchiului sau extremitatilor care dureaza cel
putin cateva saptamani;
- apare in 5% din cazuri in primii 5 ani de
tratament, cu crestere pana la 50% la varsta a treia;
(Clozapina=APA reduce diskinezia tardiva; APAinduc de 10 ori mai putin d.t.);
Poate aparea si la Metoclopramid sau AD
(Amoxapina);
97

SINDROMUL
NEUROLEPTIC MALIGN
<0,5% din pacientii expusi la NL clasice (mai putin

frecventa la APA) pot dezvolta SNM;

=reactie idiosincratica a pacientului la NL
caracterizata prin:
- Regiditate musculara;
- Alterarea constiintei;
- Pirexie; transpiratii profuze; incontinenta; mutism;
- Instabilitate SN vegetativ
- creatinfosfokinaza;
- Tahicardie, TA labila, leucocitoza; afectare renala severa
- Mortaliate= 20 %

98

SNM

Factori de risc: boli cerebrale organice, deshidratare,

agitatie, titrare rapida a NL;

Management:
- STOP AP;
- Spitalizare obligatorie;
- Masuri suportiv: hidratare, reechilibrare HE si AB;
- Dantrolene si/sau Bromocriptina=1,25-2,5 mg de 2
ori/zi- pana la 10 mg de 3 ori/zi pot reduce mortaliatea
in SNM;
- - la 2 sapt de la rezolutia SNM-AP (Seroquel/
Clozapina).
- Se evita pp depot.
99

Alte RA
Efecte anticolinergice: periferice (uscaciunea

gurii, diminuarea transpiratiei, scaderea secretiei

bronsice, vedere incetosata, constipatie, dificultati
in mictiune, tahicardie) si centrale (scaderea
concentarii, atentiei, memoriei, dezorientare,
confuzie);
Delirium anticolinergic: tegumente si mucoase
uscate,
midriaza,
absenta
zgomotelor
abdominale,, tahicardie; Fizostigmina!
100

Alte RA
Efecte secunadre endocrinologice:AP tipice blocheaza

DA din tractusul tuberoinfundibular si cresc eliberarea de

PRL;
HiperPRLtulb de ciclu menstrual (amenoree,
anovulatie), tulb ale fct testosteronice (disfct sexuale, tulb
ale spermatogenezei), la niv sanului (galactoree,
ginecomastie), tulb ale fct sexuale (scaderea libidoului,
disfct erectile, anorgasmie); pe termen lung (osteoporoza
si tulb cardiovasculare).
NLclasice>Risperidona>Amisulprid>Ziprasidona/Olanza
pina>Quetiapina.
101

Alte RA
Efecte metabolice
Cresterea in greutate: in special la APA, prin:
Sedare (mediata de R H1, 1); OLZ, CLZ
Afinitate 5 HT2c;
Afinitate H1, nu asigura satietatea;
Dereglari ale leptinei din celulele adipoase;
Blocarea R muscarinici de catre unele AP determina in

plan clinic RA de tipul uscaciunii gurii si pacientul este

tentat sa consume mari cantitati de lichide
Predictori ai cresterii ponderale sunt cresterea apetitului,
sedarea, sedentarismul, responsivitatea clinica, BMI
102
scazut.

Alte RA

Efecte metabolice
DZ de tip II la 7-10% din pacientii cu schizofrenie si TAB
Mecanism:
- Afectarea homeostazei glucozei prin interventia asupra sist

serotoninergic (blocarea simultana a R 5HT1a, 5HT2a/c;

antagonismul siturilor 5HT1a poate descreste eliberarea
insulinei; agonismul R 5HT2a/c determina hiperglicemie);
- PRL poate induce stari insulinorezistente;
- APA devoaleaza o stare subclinica sau exacerbeaza un DZ
preexistent;
- Uzul concomitent al VPA poate agrava supraponderea si
DZ.
103

Alte RA

Efecte cardiovasculare
Hipotensiune ortostatica
Tahicardie
Lipotimie
Anormalitati pe EKG (largire, aplatizarea undei T)
Prelungirea intervalului QTc cu posibilitatea transgresarii

spre o tahiaritmie grava=torsada varfurilor, moarte subita;

Cele
mai
cardiotoxice:
Fenotiazinele
(Tioridazina,
Fluphenazina,
Clorpromazina),
Butirofenonele
(Haloperidolul), APA (Ziprasidona)
Populatia cu risc: persoanele tratate cu mai multe pp, ischemii
cardiace anterioare, supradoze de AP.
104

Alte RA

Efecte dermatologice si oculare

Reactii alergice (urticarie, petesii, eruptii maculopapulare,

edeme,
dermatite
de
contact,
fotosensibilitate):
Clorpromazina!
Depozite granulare alb-brune in camera anterioara si
posterioara a ochiului dupa uzul cronic de Clorpromazina;
Efecte hepatotoxice
Sdr pseudogripal (maleza, dureri abdominale, febra, greata,
diaree), sdr colestatic, FA, TGO, TGP, fara
hepatomegalie, eozinofilie-Clorpromazina!
Efecte hematologice
Leucopenie, granulocitopenie, agranulocitoza: Clozapina!
105

106

Faza acuta
AP injectabile:
Haloperidol= 2-3 fiole/zi
Olanzapina 1-2 fl/zi\
Ziprasidona 2 fl/zi
Abilify 2 fl/zi

107

TEC
Protejata
neprotejata

108

II. Terapia de stabilizare

Cele mai mici doze eficiente

6 luni
Integrare socio-profesional
Preintampina reizbucnirea unui puseu
psihotic;
Simptome negative (apatie, anhedonie,
abulie) si Depresia postschizofrenic!
Doze: Haloperidol=2-3 mg, Risperidona=2-4 mg,
Olanzapina=5-10 mg.

Se pot adm hipnotice si anxiolitice ptr

insomnii si anxietate.
109

Terapia de intretinere si de
profilaxie a recidivelor
Doza minima eficienta
Preparate depot Fluanxol, Rispolept Consta,
Zypadhera
Fereastr terapeutic
1 episod-1-2 ani, 2 episoade 4-5 ani, 3
episoade si peste-toat viaa
NL atipice!!! De preferat- efecte adverse f.
puine
Vrstnici- redus la din doze
Asociat cu BzD, AD, APK, TS
110

Tratamentul schizofreniei
Psihoterapii
Nu in faza acut florid
Psihoterapie suportiv, flexibilizare
Consiliere de familie- HEE
Psihoterapie de grup
Training Social skilles

Instruciuni direcionate
Modelarea prin rol
Feed- back
Reinforcement social

Terapie vocaional
Artterapie, meloterapie, dansterapie, gestalt
terapie, etc
111

Tratamentul schizofreniei
socioterapia
Ergoterapia
Dezvoltarea abilitilor sociale i de
comunicare
Reabilitare profesional
Ateliere protejate
Apartamente terapeutice
Staionare de zi i de noapte
Reabilitare profesional
Instituii comunitare
112

113

 TULBURARILE DELIRANTE

PERSISTENTE
DELIRE CRONICE SISTEMATIZATE

114

Definiie
Tulburari

psihice in care simptomul

dominant il reprezinta DELIRELE.
Emil Kraepelin descrie:
PARANOIA = sistem delirant persistent in
absenta halucinatiilor si fara deteriorarea
personalitatii.
PARAFRENIA = delire si halucinatii, debut
tarziu, fara degradarea personalitatii.

115

TULBURAREA DELIRANT
PERSISTENT
Paranoia

DIAGNOSTIC:

1. Delirele = sunt nonbizare, sistematizate.

Durata lor - cel putin o luna.
2. Delirele apar in lipsa altor simptome care
caracterizeaza schizofrenia (comportament
bizar, aplatizare afectiva, disociatie).
Exceptie: prezenta halucinatiilor tactile,
olfactive, legate de tema deliranta.
116

 TRASATURI CLINICE:
Descriere generala = Tinuta adecvata, bine
imbracati, nu par desprinsi de activitatea zilnica.
Uneori par ostili, suspiciosi, excentrici. Arata
absolut normali, cu exceptia prezentei sistemului
delirant marcat.
Afectivitatea = concordanta cu delirul.
Tulburari de perceptie = lipsesc prin definitie
(DSM-IV accepta posibilitatea halucinatiilor
tactile, olfactive, congruente cu delirul).
117

 TRASATURI CLINICE:
Gandirea - tulburare de continut - delirul:
sistematizat, temele frecvente sunt: de persecutie,
gelozie, erotoman, grandoare. Lipsesc celelalte
tulburari caracteristice schizofreniei.
Orientarea, memoria atentia, judecata nu sunt
afectate. Constiinta bolii absenta!
Comportament: delirant; tentative de suicid,
homicid.

118

 TIPURI:
1. EROTOMAN-Erotomania; Psihoza pasionala; Este Iluzia
deliranta de a fi iubit. Delirele de interpretare - rol esential.
Eforturile de a contacta persoana - numeroase, regula. Conflicte
cu legea.
2. GRANDIOS - Megalomania.
3. DE GELOZIE (Paranoia conjugala; sindromul Othello). Mai
frecvent la barbati. La alcoolici. Comportament delirant.
Agresivitate.
4. PERSECUTOR Cel mai frecvent. Cverulenti, revendicativi,
procesomani.
5. SOMATIC (Psihoza monosimptomatica hipocondriaca):
infectii, dismorfofobii, miros urat al corpului ( gura, vagin,etc),

119