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Osteoporosis
Xchitl Liliana Alvarado Snchez
Residente de Cuarto Ao
Medicina Interna
Osteoporosis
Armas LAG, Recker RR. Pathophysiology of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 475486
Osteporosis
Primaria
Secunda
ria
Fisiopatologa
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Factores de riesgo
Edad
Sexo
IMC bajo (<19 kg/m2)
Fractura previa (cadera,
mueca, columna)
Glucocorticoides (cualquier
dosis, va oral, 3 meses)
Tabaco
Alcohol (>3 unidades/da)
Cadas
Artritis reumatoide
Inmovilidad prolongada
Trasplante de rganos
Hipertiroidismo
Enfermedad gastrointestinal
EPOC
J. Compston et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National
Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75 (2013) 392 396
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Diagnstico
Definicin de la OMS para Osteoporosis basada en densidad mineral sea
Clasificacin
DMO
T-score
Normal
1 DE de la poblacin de
adultos jvenes de
referencia
-1 y ms alta
Osteopenia
Entre -1 y -2.5
Osteoporosis
Osteoporosis severa o
establecida
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Diagnstico
Se compara la densidad mineral sea y se expresa en
desviaciones estndar
Z-score
T-score
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Tratamiento
Farmacolg
ico
No
farmacolgi
co
Calcio
Consumo diario de calcio recomendado 1200 mg/da
Suplementos de calcio elemental si la ingesta va oral
es insuficiente
500 a 1000 mg en dosis divididas, con los alimentos
>1200 mg/da: EVC, riesgo CV, clculosbeneficio?
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Vitamina D
Consumo diario de vitamina D recomendado 800 a 1000
UI/da
Suplementos de vitamina D si hay malabsorcin o
metabolismo rpido de vitamina D, habitantes de asilos
Deficiencia: 50 000 UI/semana de vitamina D2 o D3
Lmite superior seguro: hasta 4000 UI/da
J. Compston et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National
Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75 (2013) 392 396
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Ejercicio
30 minutos, 3 veces por semana riesgo reducido de
fracturas de cadera
Sin evidencia de que el ejercicio de alta intensidad sea
mejor que el de baja intensidad
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Tabaco y alcohol
Fumar una cajetilla diaria durante la vida adulta sea
asocial con una reduccin de 5 al 10% en la densidad
sea
Acelera el metabolismo de los estrgenos
El consumo de 3 o ms bebidas de alcohol diarias
puede ser perjudicial para la salud dea e incrementa el
riesgo de cadas
J. Compston et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National
Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75 (2013) 392 396
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
La T-score no es tan
importante para predecir el
riesgo de futura fractura y la
eficacia antifractura del
tratamiento como la fractura
en s
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Bifosfonatos
Tratamiento de primera lnea
Suprimen la resorcin inhibiendo la adhesin de los
osteoclastos a la matriz sea y aceleran la apoptosis
Pobre absorcin cuando se administran va oral (<1%)
Ayuno prolongado, solo con agua, seguidos de 30
minutos sin consumir va oral
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
487-506
Rosen CJ. Posmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353: 595-603
Bifosfonatos
Prevencin de prdida sea relacionada con la edad, la
deficiencia de estrgenos, y el uso de glucocorticoides
Prevencin de fracturas en osteoporosis
posmenopusica
Hombres y mujeres con osteoporosis inducida por
glucocorticoides
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
487-506
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
487-506
Black DM et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporisis. J Bone Miner Res.
Liberacin
durante
meses o
aos
Efecto
antifractura
persistente
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
487-506
Posologa
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
487-506
Efectos secundarios
Gastrointestinales: reflujo, esofagitis, lceras esofgicas
Cncer esofgico
Los datos actuales no apoyan una asociacin causal
entre los bifosfonatos orales y el carcinoma de esfago
Es prudente evitarlos en personas con anormalidades
esofgicas conocidas (p. ej: esfago de Barrett)
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
487-506
Efectos secundarios
Reaccin de fase aguda
Fiebre, mialgias, artralgias de 24 a 72 horas despus de
la infusin o ingesta VO de dosis altas. Cede con
antipirticos
Hipocalcemia
Oftlmicos: dolor, visin borrosa, conjuntivitis, iritis,
uvetis, escleritis
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
487-506
Efectos secundarios
Renales
La nica va de excrecin es renal
No requiere ajuste a la funcin renal
IV: adecuada hidratacin, tiempos mayores de infusin
Uso recomendado segn la FDA
Bifosfonato
Risedronato, ibandronato
>30 ml/min
Alendronato, zolendronato
>35 ml/min
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
Efectos secundarios
Fibrilacin auricular
La evidencia no sostiene alguna relacin causal entre la
exposicin a bifosfonatos y la aparicin de FA
Dolor musculoesqultico
No se presenta aislado a algn sitio anatmico
En cualquier momento despus de haber iniciado el
tratamiento
Mejora con glucocorticoides previos a la infusin
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
Efectos secundarios
Osteonecrosis mandibular
Hueso necrtico expuesto en la regin maxilofacial, el cual no desaparece
despus de 8 semanas en pacientes sin historia de radiacin craneofacial
1 a 10 por 100 000 aos paciente-tratamiento
90% de los casos reportados han sido en pacientes oncolgicos
recibiendo bifosfonatos a dosis altas para tratamiento para
complicaciones esquelticas de la malignidad
Las dosis usadas en estos pacientes son 10 veces mayores que en
osteoporosis
Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)
Yik Lim S, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol
MSER
Basedoxife
no
Lasofoxife
no
Raloxifeno
Aprobado por
FDA
S. Mirkin, J.H. Pickar. Selective estrogen receptor modulators : a review of clinical data.
Maturitas 80 (2015) 5257
Ettinger B. et al. Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifene.
MSER
No hay efecto residual despus de la descontinuacin
del tratamiento
Disminucin de la DMO al suspender durante un ao la
terapia previa de MSER (5 aos)
No es efectivo en la prevencin o tratamiento de la
osteoporosis en premenopusicas
S. Mirkin, J.H. Pickar. Selective estrogen receptor modulators : a review of clinical data.
Maturitas 80 (2015) 5257
Efectos adversos
rgano o sistema
Generales: bochornos, calambres en
piernas, edema perifrico
Tromboembolismo venoso
Enfermedad coronaria
Cncer de mama
Efectos genitourinarios
S. Mirkin, J.H. Pickar. Selective estrogen receptor modulators : a review of clinical data.
Maturitas 80 (2015) 5257
Denosumab
Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el
receptor activador de factor nuclear kappaB ligando
(RANKL)
Denosumab
RANKL
Inhibe la
formacin de
osteoclastos
Incrementa la
DMO, reduce el
riesgo de
fracturas
Factor diferenciador
de osteoclastos
Yik Lim S, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol
Denosumab
Incrementa la DMO
til en mujeres que han
recibido previamente
tratamiento con
bifosfonatos
Yik Lim S, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol
7868 mujeres
T-score entre -2.5 y -4
Denosumab 60 mg cada 6 meses por
36 meses
Controlado por placebo
Cummings SR. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med
Cummings SR. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med
Bone HG et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women. J Clin
Endocrinol Metab 93: 2149-2157, 2008
Bone HG et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women. J Clin
Endocrinol Metab 93: 2149-2157, 2008
Denosumab
Terapia inicial?
Pacientes intolerantes o que no responden
a los bifosfonatos, CrCl <30 ml/min
Yik Lim S, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol
Efectos adversos
rgano o sistema
Dolor musculoesqueltico
Hipocalcemia
Eczema, celulitis
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Hormona paratiroidea
Polipptido de 84
aminocidos secretado por
las glndulas paratiroides
en respuesta a cambios
relativamente pequeos en
el calcio srico
PTH
Exposicin
intermitente
Efectos de
la PTH
Favorece
formaci
n de
hueso
Exposicin crnica
Reabsorci
n renal
tubular de
calcio
Resorcin
sea
Mantener
niveles
calcio
srico
ionizado
Hodsman AB et al. Parathyroid Hormone and Teriparatide for the treatment of Osteoporosis. Endocrine Reviews 26: 688703, 2005
PTH
Teriparatide
Reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 65% y de
fracturas no vertebrales en un 53% en pacientes con
osteoporosis despus de un promedio de 18 meses de terapia
Hombres con osteoporosis primaria o secundaria a
hipogonadismo con alto riesgo de fractura
20 mcg SC diarios
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Efectos adversos
Calambres en piernas, nusea, mareo
Incremento de la incidencia de osteosarcoma en ratas
Contraindicado: enfermedad de Paget, radioterapia previa,
metstasis seas, hipercalcemia, antecedente de neoplasia
sea
Calcitonina
Aprobada para el tratamiento de osteoporosis en mujeres con
postmenopausia de al menos 5 aos
til en dolor por fracturas osteoporticas, corto plazo
Reduce el riesgo de fracturas vertebrales pero no de fracturas no
vertebrales
Menos eficaz que los bifosfonatos
Dosis: 200 UI/ da va intranasal
Efectos adversos: rinitis, epistaxis, reacciones anafilcticas en personas
con alergia al salmn
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Frmaco
antiresorti
vo
Frmaco
antiresorti
vo
Frmaco
antiresorti
vo
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013
Estudio PaTH
Black D. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N
Black D. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N
Estudio PaTH
Black DM. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J
Med 2005; 353: 555-65
PTH
Combinaci
n
Alendrona
to
Alendrona
to
Alendrona
to
Ao 2
Placebo
(60)
Alendrona
to
(59)
Black DM. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J
Black DM. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J
Conclusiones
El umbral diagnstico es distinto del umbral teraputico
Tx 1 lnea: Bifosfonatos
Considerar vacaciones del frmaco
Todos los frmacos, a excepcin de los bifosfonatos,
pierden su efecto en la DMO y en la resorcin al ser
suspendidos