Sunteți pe pagina 1din 101

Puncte cheie in

managementul
politraumatism
elor
Dr. Ioana GRINTESCU
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Obiectivele prezentarii

Definitie si scoruri de evaluare politraumatism


Algoritmul de evaluare si stabilizare primara (ATLS)
Evaluare si atitudine terapeutica secundara
Efecte sistemice si factori agravanti
Principii in anestezia pentru politrauma
Principii de ingrijire a politraumatismului in STI
Concluzii

Politraumatism - definitie
politraumatismul este rezultatul unor agresiuni
traumatice exercitate intr- un timp foarte scurt
asupra mai multor zone anatomice functional
diferite Indreptar de urgente traumatologice, Ed. Medicala 1975
Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care cel putin
una sau o asociere a acestora are risc vital
(Faist)

Asocieri traumatice

pe langa gravitatea pe care o prezinta fiecare leziune in parte, in cazul


politraumatismelor trebuie avuta in vedere agravarea ce rezulta prin
sumarea leziunilor existente in regiuni diferite
Sistem de codificare: C- extremitatea cefalica, T- torace, A- abdomen, Laparat locomotor (membre, coloana, bazin) politraumatisme bi-, tri- sau
cvadriregionale (CT, CTA, TA, TAL, CTAL etc)

Cu majuscula se noteaza leziunile severe, cu litera mica leziunile fara gravitate


deosebita
ctAl, CtA, ctA etc
A leziune abdominala unica, A leziune abdominala dubla

Asocierea CT - hipoxia agraveaza trauma craniana, creste riscul de leziuni


secundare (edem cerebral, ischemie)- se acorda prioritate rezolvarii leziunii
toracice
Asocierea TA - se rezolva initial voletul costal, revarsatele pleurale (sub
anestezie locala), apoi laparotomie sub anestezie generala
Asocierea AL - se rezolva initial hemoragia intraperitoneala, apoi fracturile,
in acelasi timp anestezic

Indreptar de urgente traumatologice, Ed. Medicala 1975 - Prof. Dr. I. Suteu, Prof. Dr. O. Troianescu, Dr. R. Briciu, Dr. A. Bucur, Dr. Gh Chinta, Dr. M. Ciurel,
Dr. Z. Filipescu, Dr. A. Firica, Dr. I. Tiron, Dr. I. Oprescu, Dr. C. Petrescu, Dr. M. Soare

Politraumatismul

Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice


dintre care cel putin una sau o asociere a acestora
are risc vital.
(Faist)

Din punctul de vedere al severitatii leziunii,


politrauma este definita de un ISS mai mare de 17.
(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma patient, 2000)

Scor de severitate (ISS)


Regiuni anatomice lezate folosite in ISS
Cap si gat
Fata
Torace

Scala de severitate a traumei

minora
medie
majora (supravietuire sigura)
severa (supravietuire posibila)
critica (supravietuire improbabila)
fara supravietuire (cu tratamentul
curent)

Abdomen &
Viscere pelvine

Extremitati si
centura pelvina
Suprafata externa (tegument)

Trauma
Trauma majora
majora
ISS
ISS >17
>17

Scor de severitate (ISS)


VALOARE ISS EVALUAREA RISCULUI
18

Minora

9 15

Moderata

16 24

Severa (neamenintatoare de viata)

25 40

Foarte severa (amenintatoare de viata)

> 40

Critica (supravietuire incerta)

CODUL AIS

GRAVITATEA LEZIUNII

Minora

Moderata

Majora (supravietuire sigura)

Severa (neamenintatoare de viata)

Foarte severa (amenintatoare de viata)

Critica (supravietuire incerta)

COLOANA

ABDOMEN

TORACE

65%

EXTREMITATI

TRAUMATISM CRANIAN

Statistica
382 pacienti
ISS > 17

61%
48%

31%
18%

Statistica

100

supravietuitori

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
17-20

21-25

26-30

31-40

41-50

51-60

ISS
1998

1999

2000

2001

61-70

70-75

Statistica

Zilnic, 70-80 de persoane dintr-un milion de locuitori sufera o leziune


traumatica;
50% se adreseaza unui serviciu medical; dintre acestia 20% au leziuni cu
potential letal, iar 5% sunt pacienti critici, instabili;
Trauma este a patra cauza de mortalitate si singura cauza majora de
deces la varste sub 45 de ani.
La copii si adolescenti, trauma determina mai multe decese decat toate
celelalte cauze combinate.

(Tintinalli, Emergency Medicine, 2000)

Trauma, cauza importanta de


deces
global, 50.000.000 decese / an
5.000.000 decese prin trauma/an ~
10% din totalul deceselor
In anul 2002:
1.200.000 decese prin accident rutier
tot atatea decese si prin cancer
pulmonar

Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

numar de pacienti

Trauma, principala cauza


de deces la tineri
7,000

N = 453,806
SUA 1997-2002
Accidente rutiere
Acte de violenta
Caderi

6,000
5,000
4,000

3,000
2,000
1,000

10

20

30

40

50

60

70

80

90

numar de cazuri

varsta (ani)
700

Total decese
Barbati
Femei

600
500
400
300
200
100
0
0

Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

10

20

30

40

50

60

70

80 90

varsta (ani)

Decese prin accidente rutiere


la 100,000 locuitori
India

30

Asia de Sud-Est

26

Africa

26

China

20

America de Sud

18

America de Nord

15

Europa

12

Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

Alocarea fondurilor
ani de viata pierduti
milioane/an
cercetare

998 M$
624 M$
112 M$

Michael Stein;Burden of Trauma to Society, 2005

Distributia trimodala a
mortalitatii la pacientii
traumatici
mortalitate
mortalitate

momentul
momentuldecesului
decesului

cauza
cauzadecesului
decesului

50%
50%

primele
primele30
30 min.
min.

leziuni
leziunicomplexe
complexesisisevere,
severe,
supravietuire
imposibila
supravietuire imposibila

30%
30%

primele
primele44ore
ore

hemoragii
hemoragiimasive,
masive,incapacitatea
incapacitatea
de
a
asigura
si
mentine
de a asigura si mentinecai
cai
aeriene
libere
si
ventilatie
adecvata
aeriene libere si ventilatie adecvata

20%
20%

zile
zilesisisaptamani
saptamani
dupa
dupatrauma
trauma

Insuficiente
Insuficientemultiple
multiplede
deorgan,
organ,
sepsis,
embolie
pulmonara
sepsis, embolie pulmonara

Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35

Lantul supravietuirii

Pre-spital
Departamentul de urgenta
Sala de operatie si Terapie Intensiva
Reabilitare

Michael Stein: Burden of Trauma to Society, 2005

Intelegerea fiziopatologiei leziunilor induse de trauma si


experienta in resuscitare conditioneaza succesul tratamentului
pacientilor traumatizati.
(Rosen and Barkin, Multiple trauma,1996)

Abordarea corecta a pacientului traumatic depinde de


disponibilitatea rapida a personalului experimentat si de
aplicarea unor protocoale standard de evaluare si interventie.
(Gullo, Trauma Operative Procedures, 1999)

Etape in managementul
pacientului politraumatizat

Locul
accidentului

Prespital

Departament
de urgenta

Sala de
operatii

STI

Sectie

Rolul anestezistului in managementul traumei


Interventia in prespital
Resuscitarea pacientului in spital ca membru al echipei de trauma
Lider al echipei de trauma
Asigurarea analgeziei (managementul durerii acute)
Anestezia in sala de operatii
Ingrijire pre si post-operatorie
Transferul pacientilor politraumatizati
Training si educatie
Cercetare si audit
Prevenirea traumei
Organizarea raspunsului medical in caz de dezastre

(M.J.A.Parr,J.P.Nolan, G.Desjardins, Trauma Operative procedures, 1999)

Etape in managementul
pacientului politraumatizat

Locul
accidentului

Prespital

Departament de
urgenta

Sala de
operatii

scoop & run

Ora de aur
Jumatatea de ora de platina
Sfertul de ora de supraconductor
PE Pepe (Buxelles,2001)

PRIMUM NON NOCERE!!!

stay & play

Politraumatismul
Principii specifice de abordare

Abordarea in echipa
Ierarhizare in management si resuscitare
Prezumtia celei mai grave leziuni
Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul
Evaluare detaliata
Monitorizare continua
Reevaluare frecventa

Politraumatismul
ATLS-algoritm

Anticipare

REEVALUARE

TRATAMENT

MONITORIZARE CONTINUA

Evaluare primara
Ventilatie

Hemodinamica

Evaluare secundara
Cap
Coloana

Torace

Abdomen

Management definitiv

Extrem.

Evaluarea primara principii

Evaluare primara
Cai aeriene (Airways) si controlul coloanei
cervicale
Trauma
cervicala?

Cai aeriene:evaluare,
eliberare& protectie

Aspiratie
Intubatie orotraheala
Cricotiroidotomie
Traheostomie
Imobilizarea cervicale in linie

Evaluare primara

Evaluare primara
Respiratia (Breathing)
Evaluare
prezenta respiratiei spontane
frecventa respiratorie
eficienta respiratiei: cianoza, pulsoximetrie

Controlul respiratiei daca este necesar: intubatie oro-traheala

GCS <10 (incluzand alcoolul si drogurile)


obstructie cai aeriene
necesitatea sedarii sau analgeziei
traumatism toracic asociat cu boala pulmonara cronica
soc sever
volet costal (anterior, peste 8 coaste)
semne de insuficienta respiratorie
apnee mai mult de 2-3 minute
frecventa respiratorie 10 si >29
paO2 60mmHg si paCO2 >55mmHg

Evaluare primara
Respiratia (Breathing)
Miscarea paradoxala
a voletului costal

Matitate la percutie
Absenta murmurului
vezicular
Semne de hemoragie

Traumatopnee

Trahee deviata
Hipersonoritate
Absenta murmurului
vezicular
Jugulare turgescente
Cianoza

Volet costal

Hemotorax
masiv

Intubatie endotraheala
Ventilatie mecanica

Acces venos si resuscitare


volemica
Pleurostomie in sala de op.
Pregatire pentru toracotomie

Pneumotorax
deschis

Pansament ocluziv
Pleurostomie

Pneumotorax
compresiv

Toracocenteza de decompresie
Pleurostomie

Evaluare primara
Pneumothorax compresiv sufocant

Insuficienta respiratorie
acuta persistenta

pneumotorax

Wilson RF Thoracic Trauma: chest wall and lung, 1996: 234

volet costal

Fixare externa

Fixare interna

ventilatie mecanica

metode de fixare chirurgicale

> 3 coaste rupte + TCC sau fractura stern

> 8 coaste rupte adiacente

volet anterior

torace moale

Ventilatie
RESPIRATIE
absenta, ineficienta,
frecventa 10-29/min

Leziune
coloana cervicala?
Obstructia cailor
aeriene superioare
IMOBILIZARE
pana la excluderea unei leziuni
vertebro-medulare
ELIBERARE
-corpi straini
- secretii
PROTEZARE
-pipa Guedel
- IOT/INT
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani)
- traheostomie (>12 ani)

O2 100%
IOT inductie rapida

Traumatopnee

Pneumotorax
deschis

acoperirea plagii
drenaj toracic

Trahee deviata
Jugulare turgescente
Cianoza
Emfizem subcutanat
Hipersonoritate
M.V. absent

Pneumotorax
compresiv

Punctie in spatiul II ic
pe LMC
Drenaj toracic

Volet costal

Inductie rapida
IOT
Ventilatie controlata

Hemotorax

Drenaj toracic
Toracotomie daca
> 1500 ml rapid
> 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore

Miscari paradoxale

Matitate
M.V. absent

Evaluare primara
Circulatie

Evaluare
puls periferic si central
frecventa cardiaca
tensiunea arteriala
timpul de reumplere capilara
culoarea si temperatura tegumentelor
statusul mental
debit urinar

Evaluare primara
Circulatie

American College of Surgeons


Committee on Trauma. ATLS
Course Manual 2004

Stop cardiac

ALS

Stop cardiac la pacientul


traumatic

Principiile ILCOR ale algoritmului de resuscitare


Particularitati:
Cel mai frecvent ritm de stop cardiac este
disociatia electro-mecanica (DEM)

Cautati si corectati rapid cauzele de


DEM: hipoxie, hipovolemie, acidoza,
diselectrolitemie, hipothermie,
tamponada cardiaca, pneumotorax
sufocant, embolie pulmonara

Masajul cardiac extern in trauma toracica poate agrava leziunea toracica traumatica
(Martin GB, Bovell D Ann Emergency Medicine, 1994)
Toracotomia stanga (dupa resuscitarea volemica) - obiective:
Ameliorarea tamponadei cardiace
Controlul hemoragiilor intratoracice masive
Tratamentul si prevenirea emboliei pulmonare
Redistribuirea fluxului sanguin spre organele vitale prin clamparea aortei toracice
descendente
Optimizarea debitului cardiac prin masaj cardiac intern

(MooreJB, Moore EE, Trauma, 2nd edition, Appleton and Lange, 199

Stop cardiac la pacientul


traumatic

Atentie la:

stopul cardiac cauzat hiperventilatia de intubatia oro-traheala


status acido-bazic (hiperventilatie, administrare de bicarbonat)
optimizarea aportului de oxigen la nivel tisular
Imposibilitatea cresterii consumului de oxigen la 150 ml/min/m 2
creste incidenta insuficientei multiple de organ
(MooreFA, Haenel JB, Journal of Trauma, 1992)

Evaluare primara
Circulatie
Stop cardiac

Hemoragie
externa
masiva
Hemoragie
interna

ALS

Presiune directa

2 linii intravenoase
resucitare volemica

Hipotensiune permisiva
Incercarile de a normaliza tensiunea arteriala in cazurile de sangerare
necontrolata pot determina cresterea pierderilor sanguine si au un prognostic
infaust.
In contrast, conceptul de hipotensiune permisiva nu exclude terapia cu
fluide, inotrope si vasopresoare, dar evita normalizarea completa a TA in
contextul in care pierderile sanguine ar putea fi amplificate.
(Bickell WH, PepePe, New England Journal of Medicine, 1994)

Resuscitarea hipotensiva limiteaza pierderile sanguine, determina acidemie


mai redusa si amelioreaza supravietuirea pe termen lung.
(SafarP, Capone AC, J.Am Coll Surg, 1995)

Individualizarea unei TAM optime (TAM= 5560 mmHg)


Hipotensiunea permisiva trebuie evitata in :
traumatisme inchise, contuzii
traumatisme craniene si medulare
pacienti varstnici cu functie cardio-vasculara compromisa

Resuscitare
microcirculatorie
Noile strategii pentru resuscitarea in trauma au ca obiectiv
imbunatatirea aportului de oxigen tisular si resuscitarea
microcirculatiei:
volume mici de solutii hiperosmolare
transportori artificiali de oxigen

(U. Kreimeier, S.Pruckner, K.Peter, Permissive Hypotension during Primary resuscitation from Trauma and Shock, 2001)

Evaluare primara
Circulatie
Stop cardiac
Hemoragie
externa
masiva
Hemoragie
interna
Triada
Beck

Tamponada
cardiaca

ALS

Presiune directa

2 linii intravenoase
resucitare volemica
Pericardiocenteza
linie i.v.
Resuscitare volemica

Evaluare primara
pericardiocenteza

Atitudine terapeutica

Pericardiocenteza

Fereastra pericardica

Tamponada cardiaca

Triada Beck

Semne Kussmaul

Distensia venelor jugulare (colabate in conditii de hipovolemie)


Hipotensiune arteriala
Zgomote cardiace asurzite

Accentuarea distensiei venelor gatului in inspir


Puls paradoxal

Investigatii

EKG
Radiografie toracica
CT toracic
Ecocardiografie transesofagiana

Hemodinamica
Puls central absent

Hemoragie
externa cu risc
vital

ALS

Stop cardiac

Linii venoase
periferice (2)
16-18 G

Compresie
directa

Cristaloizi
1-2 L
Hipotensiune
arteriala

Hemoragie
interna cu risc
vital

Coloizi
Snge O(-)

Jugulare turgescente
Tamponada
cardiaca
Zgomote cardiace asurzite

Pericardiocenteza

Evaluare primara
Status neurologic (Disability)

Examenul neurologic include:


nivelul de constienta (situatii comorbide: droguri, alcool)
Scala AVPU (A=alert, V=verbal, P=pain, U=unresponsive)
Glasgow Coma Scale

pupile: dimensiune, reactivitate, simetrie


evaluarea semnelor de focar
Pacientii care devin comatosi in urma unui traumatism cranio-cerebral
trebuie intubati cu controlul coloanei cervicale si transportati la CT la fel
de urgent cum pacientii cu plaga impuscata abdominala sunt
transportati la sala de operatii
( Edward Cornwell, Emergency Medicine, Tintinalli, 1999)

Evaluare primara
Status neurologic (Disability)

Tratamentul hipertensiunii intracraniene


(control ICP si CPP)

TAM > 80 mmHg si CPP > 70 mmHg

Sedare si analgezie profunda

IOT daca GCS < 10, cu mentinerea valorilor


nomale paO2 si paCO2

Hb > 10 g/dl

Mentinerea osmolaritatii serice cca. 300


mosm/L; doze antioxidante de manitol

Mentinerea valorilor normale Na (140 mEq/L) si


glicemiei

Normotermie / usoara hipotermie

Barbiturice coma barbiturica

Decompresie craniana

Evaluare primara
Expunere

Nici o eveluare primara nu este completa fara examinarea


intregii suprafete tegumentare si a tuturor regiunilor pentru
vizualizarea, examinearea si depistarea unor echimoze, plagi,
fracturi
Dupa terminarea exeminarii, pacientul trebuie acoperit cu paturi
pentru evitarea hipotermiei

Monitorizare continua
Noninvaziva

ECG

Biologic

AV/TA

Grup sanguin

Pulsoximetrie

HLG + trombocite

Capnografie

EAB, acid lactic, BE

Debit urinar

Ionograma serica si urinara

Temperatura

Glicemie

Teste de coagulare

AST, ALT, CK

Uree, creatinina

Invaziv

TAM (cateter arterial )

PVC (cateter venous central)

PAP- PCWP (Swan-Ganz)

ICP

Monitorizare continua
Variabile conventional

Presiune arteriala

Presiune venoasa centrala

Variabile macrocirculatorii

Frecventa cardiaca

Debit cardiac

Debit urinar

SVO2 , DO2 , VO2 , O2ER

Status mental

Temperatura tegumentului

Hemoglobina / hematocrit
Variabile microcirculatorii

Deficit de baze, gaura anionica

Lactacidemie

Gradient CO2 Venos / arterial

CO2 / pH gastric intramucos

Etape terapeutice

terapie specifica

monitorizare
resuscitare
urgenta

perioada acuta

SPITAL

IMPACT

circumstante,
transport,
semne clinice

reabilitare

externare
evaluare
primara

evaluare
secundara

ANESTEZIE
sectie
Chirurgie
(durata si complexitate
imprevizibile)

max 30 min

ora de aur

sala de operatie

Perioada
precoce

deces

Perioada
tardiva

S.T.I.

Politraumatismul
ATLS-algoritm

Anticipare

REEVALUARE

TRATAMENT

MONITORIZARE CONTINUA

Evaluare primara
Ventilatie

Hemodinamica

Evaluare secundara
Cap
Coloana

Torace

Abdomen

Management definitiv

Extrem.

Traumatismul cranian

Evaluare secundara

Traumatism cran
<10

GCS

>10

da
CT

Anizocorie
Semne de focar
Convulsii
nu

da
Trateaza
hipertensiuea
intracraniana
INTERVENTIE

liquoree

nu

Plaga
durala

Radiografii
craniene

Observatie

Fracturi craniene

Fiziopatologia traumei
craniene

Leziune cerebrala primara


(in urma impactului direct)

Leziune cerebrala secundara

Hematom epidural cu efect de masa si deplasarea liniei mediane

Trauma spinala
Evaluati leziunea medulara
anestezie si/sau paralizie
tonus sfincterian
Radiografii, CT, RMN

Fractura vertebrala
si/sau leziune medulara si/sau
edem medular

Tratament steroidian: metilprednisolon


bolus: 30 mg/kgc
5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament chirurgical pentru stabilizare

Trauma toracica

Clasificare (dupa
gravitate)

Leziuni imediat letale

Ruptura de cord
Ruptura de aorta / vena cava

Leziuni rapid letale

Obstructia de cai aeriene


Pneumotorax compresiv
Hemotorax masiv
Volet costal / torace moale
Tamponada cardiaca
Dilacerare de aorta / vase mari
Ruptura traheobronsica

Wilson RF Thoracic Trauma: chest wall and lung, 1996: 314

Leziuni cu potential letal

Contuzia pulmonara

Contuzia miocardica

Ruptura / hernia de diafragm

Ruptura / perforatia de esofag

Leziuni non-letale

Pneumotox simplu

Hemotorax simplu

Fracturi costale

Fractura de stern

Fractura de clavicula

Fractura de scapula

Luxatia sterno-claciculara

Asfixia traumatica

Insuficienta respiratorie
acuta
RESPIRATIE
absenta, ineficienta,
frecventa 10-29/min

Leziune
coloana cervicala?
Obstructia cailor
aeriene superioare
IMOBILIZARE
pana la excluderea unei leziuni
vertebro-medulare
ELIBERARE
-corpi straini
- secretii
PROTEZARE
-pipa Guedel
- IOT/INT
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani)
- traheostomie (>12 ani)

O2 100%
IOT inductie rapida

Traumatopnee

Pneumotorax
deschis

acoperirea plagii
drenaj toracic

Trahee deviata
Jugulare turgescente
Cianoza
Emfizem subcutanat
Hipersonoritate
M.V. absent

Pneumotorax
compresiv

Punctie in spatiul II ic
pe LMC
Drenaj toracic

Volet costal

Inductie rapida
IOT
Ventilatie controlata

Hemotorax

Drenaj toracic
Toracotomie daca
> 1500 ml rapid
> 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore

Miscari paradoxale

Matitate
M.V. absent

Algoritm evaluare primara


in traumatisme toracice
Puls central absent

Hemoragie
externa cu risc
vital

ACLS

Stop cardiac

Linii venoase
periferice (2)
16-18 G

Compresie
directa

Hipotensiune
arteriala

Hemoragie
interna cu risc
vital

Cristaloizi
1-2 L
Coloizi
Snge O(-)

Jugulare turgescente
Tamponada
cardiaca
Zgomote cardiace asurzite

Pericardiocenteza

Atitudine terapeutica
Asigurarea cailor aeriene, oxigenare, ventilatie
Reechilibrare volemica
Se exclude / se trateaza:
Pneumotoraxul
Hemotoraxul

Evaluare pentru leziuni extratoracice


Decomprimarea stomacului
Analgezie adecvata
Se reconsidera IOT si ventilatia

Evaluare secundara
Traumatismul toracic

Leziuni de vase mari


Ruptura traheobronsica
Ruptura esofagiana
Leziune diafragmatica

Tratament chirurgical

Radiografie
toracica

Contuzie
pulmonara

Tomografie
toracica

Contuzie
miocardica

Contuzia pulmonara
Cea mai frecventa cauza de ARDS primar, apare frecvent in voletul costal

Diagnostic clinic:

Insuficienta respiratorie:

M.V. diminuat
Matitate la percutie
Hemoptizie

Radiologie + CT :

dispnee, FR > 30/min, cianoza,


hipoxemie

Infiltrate pulmonare

Monitorizare: Rx, CT, EAB

*AECC on ARDS, 1994

Criterii de diagnostic
ALI / ARDS*

Context clinic

paO2 / FiO2

Aspect radiologic

Cauza noncardiaca

Contuzia pulmonara

Contuzia pulmonara

Contuzia pulmonara

Contuzie pulmonara stanga centrata de o laceratie pulmonara

Contuzia pulmonara

trauma toracica cu bronhopneumonie de aspiratie

Contuzie pulmonara +
ARDS
la 48h de la trauma

Contuzia pulmonara

Atitudine terapeutica

oxigen pe masca / IOT


ventilatie noninvaziva
ventilatie mecanica
analgosedarea blocante
neuromusculare

antibiotice - conform antibiogramei

steroizi - contraindicati

Oxigenare arteriala
convenabila

PaO2 55 -80 mmHg

PEEP optim

FiO2 minim

VT = 5-8 ml/kgc

Pplat < 30 cm H2O

Contuzia miocardica

studii recente raporteaza o incidenta de pana la 80% a contuziei


miocardice in traumatismele toracice inchise
variabilitate mare a leziunilor: de la asimptomatice pana la ruptura
de cord
(Nathens, Blunt Chest Trauma, Bruxelles, 2001)

Contuzia miocardica.
Criterii de diagnostic

ECG modificat:

TS fara alta cauza, altenanta tahi-bradicardie


Es A, Es V, Fb A sau BR,T inversate, ST
supradenivelat,

Enzime cardiace: Troponina, CK-MB


Ecografie cardiaca anomalii de contractie a
peretilor, +/- lichid pericardic

Asocierea ECG-urilor seriate (la fiecare 12 ore) cu


determinari seriate ale nivelului troponinei I (la
fiecare 4 ore) este cea mai specifica pentru
diagnosticul contuziei miocardice la pacientul
politraumatizat

(Troponin I in Myocardial contusion, S.Geafar, I. Grintescu, D. Tulbure, Vienna, 2000)

Contuzia miocardica
Atitudine terapeutica:

Monitorizare EKG continua


Oxigenoterapie
Analgezie
Tratamentul tulburarilor de ritm
Terapie suportiva

Prognostic:
de obicei fara anomalii functionale cardiace reziduale
mai bun fata de cel al IMA

Ruptura diafragmatica
Implicatii clinice
Compresie pulmonara si disfunctie ventilatorie
Herniere si strangulare a viscerelor abdominale in torace
Ruptura diafragmatica nediagnosticata la timp duce la complicatii la
distanta

Ruptura diafragmatica
Diagnostic clinic
dispnee (la pozitionare in decubit)
durere toracica
lichid de lavaj perit pe pleurostoma

Diagnostic radiologic
hemidiafragm ascensionat sau non-vizibil
infiltrate dense bazale
stomac (sonda NG), intestin in torace

CT - torace inferior
Atitudine terapeutica
Sonda naso-gastrica pentru decompresia stomacului
Consultul chirurgical indica interventia

Ruptura diafragmatica

Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta

Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta

Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta

Traumatismul abdominal

Traumatismul abdominal.
Evaluare
Trauma
penetranta

Hipotensiune
arteriala

Contuzia
abdominala

Evisceratie
Pneumoperitoneu
Peritonita
da

Resuscitare
volemica

Damage control
surgery

da

nu

nu
Echo Lavaj sau
CT sau
Laparoscopie

Echo Abd Lavaj


peritoneal
pozitiv

Laparotomie

Instabil hemodinamic

negativ

incert

Observatie

Echo,CT,
laparoscopie

Laparotomie
Damage
control surgery

Peritonita
da

nu

Observatie

Algoritm terapeutic in
traumatismele abdominale
ATLS
DA

CT

Pacient stabil

NU

Leziuni viscerale / diafragmatice

Eco de urgenta

Celiotomie

Extravazare substanta de
contrast

Angiografie/embolizare

Persista sangerarea

corectarea

acidozei

hipotermiei

coagulopatiei

transfuzie

Terapie de sustinere

Damage control
surgery
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2005

Traumatismele
bazinului si ale
extremitatilor

Algoritm terapeutic in
traumatismele bazinului
Pacient politraumatizat cu
Fractura de bazin
ATLS
Radiografii: bazin, torace
Fractura instabila

Fractura stabila

Fixare temporara
Eco abd / lavaj

+
Celiotomie
Fixare externa

CT
Angiografie
Embolizare

Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2006

Fixare externa

Algoritm terapeutic in
traumatismele
extremitatilor
Trauma membre
Oprirea sangerarii
Se verifica:

Perfuzia periferica

Functia senzoriala/ motorie

Integritatea osului

Integritatea tesuturilor moi

3 elemente implicate

NU
Exista alte leziuni severe?

Sd. de compartiment !!!

DA

Damage control
orthopedics

DA
C

cc
u su

es

Fara
succes

NU
Tratament ortopedic definitiv
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2006

Amputatie precoce

Damage control in leziuni


pelvine

Fractura de bazin
instabila
Open book
(tip B2)
Fixator external
(inel pelvin anterior)

Vertical shear
(tip C)
C-clamp
(inel pelvin posterior)
Stahel P, Ertel W. In: Rter A et al., eds Unfallchirurgie 2004

Fixare externa

Fixare externa,
mesaj si inchidere cu
ethizip

Rezolvare definitiva
ulterioara

Principii de
anestezie in
chirurgia
traumatologica

Anestezia in urgenta
traumatologica
Instabilitate hemodinamica
Soc
traumatic, hemoragic,
POLITRAUMATISM
cardiogenic, septic

Stomac plin

Examen preanestezic
sumar sau deloc

Fara premedicatie

Principii de anestezie
generala
toate leziunile trebuie tratate conform riscului lor vital intr-un singur
timp operator (o singura anestezie generala)
monitorizare si terapie continua inceputa in timpul evaluarii primare
si secundare
anestezie generala adecvata tipului si gravitatii leziunilor
desi exista mica chirurgie nu exista mica anestezie generala
(Abrams KJ, Management of trauma: pitfalls and practice)

tehnici moderne: Cell Saver, Level 1H-500, ECC, warming blankets

Tehnici anestezice in
chirurgia traumatologica
Anestezie generala cu intubatie oro-traheala
TIVA opioid, curara, hipnotic
pivot volatil izofluran, desfluran, sevofluran
VIMA sevofluran (pediatrie)

Anestezie locoregionala
mai putin folosita la politrauma
(traumatisme izolate ale membrelor,reimplantari)
dupa resuscitarea volemica

Anestezie combinata (generala + regionala)

Stare critica

Leziuni individuale ale


organelor si sistemelor
traumatizate

Tratament chirurgical
etiologic

Raspuns sistemic: soc,SIRS


Factori agravanti: tulburari de
coagulare, hipotermie, acidoza

Masuri de resuscitare
Terapie suportiva

SDOM
primar

Distructie
tisulara
Ischemie tisulara
periferica
Hipoxie celulara

monofazic

MOF

SIRS

reperfuzie

SDOM
secundar

bifazic

sep
sis
PRIMAR
bariera
tegumentara

INFECTIE
SECUNDAR
complicatii

(American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference 1992)

Hipotermia
Riscuri:

alterari hemodinamice ( vasoconstrictie progresiva, depresie miocardica)


aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara)
hiperglicemie cu cetoacidoza
tulburari de coagulare
disfunctie renala
disfunctie a Na/K ATP-azei
agravarea tulburarilor acido-bazice
scaderea metabolizarii drogurilor anestezice
alterarea functiei imune - predispozitie la infectii

Tehnici de reincalzire: este preferata reincalzirea activa


reincalzirea activa externa: paturi calde, caldura radianta
reincalzire activa interna: reincalzire prin inhalare, fluide intravenoase
incalzite, lavaj gastric si vezical, reincalzire prin circulatie extracorporeala

Acidoza

contractilitatea cardiaca si mortalitatea;


nivelul lactatului, deficitul de baze
scaderea pH-ului la valori de aproximativ 7,10 poate fi tolerata daca
hipoxia este corectata prompt
persistenta acidozei la pacientii in soc este un marker al necesitatii
resuscitarii aditionale si nu a administrarii de NaHCO3

Politrauma. Risc crescut de


trombogeneza
reactie de faza acuta
hipovolemie

Agreg. Tr

Injurie endot.

acidoza
hipotermie
simpatomimetice

F XIIa
(activare de contact)

F Xa (cale intrinseca)
prekalicrein-kalicreina
plasminogen-plasmina
trauma chirurgicala
manevre invazive

status postoperator

Reactia de faza acuta (citokine)


AT III, Fib, FvW, FVIII, PAI endot., Tr

Staza venoasa
imobilizare > 4 zile
fixatoare externe

Tromboplast. tisulara

F Xa
(cale extrinseca)

Cauze de hemoragie
postraumatica

Hemoragie chirurgicala

Coagulopatie de consum

Coagulopatie de dilutie

Hipotermie

Medicatie pre-trauma (aspirina, antivitamine K)

Ciroza

Deficite congenitale de factori de coagulare


(John T Owings,2000)

Obiective terapeutice

Resuscitare
Resuscitaresisimentinerea
mentinerea
functiilor
vitale
functiilor vitale
Refacerea
Refacereasisimentinerea
mentinerea
functiilor
functiilorspecifice
specificeale
ale
organelor
si
sistemelor
organelor si sistemelor
implicate
implicatein
intrauma
trauma

Perfuzia
Perfuziasisioxigenarea
oxigenareatisulara
tisulara

optima

modularea SIRS - previne MODS

Anestezia in urgenta
traumatologica
Instabilitate hemodinamica
Soc
traumatic, hemoragic,
POLITRAUMATISM
cardiogenic, septic

Stomac plin

Examen preanestezic
sumar sau deloc

Fara premedicatie

Concluzii
Puncte cheie in managementul pacientrului politraumatizat
mai putin de 30 de minute de la prezentare in UPU pana la sala de operatii
algoritme de evaluare primara si secundara, reevaluate, cu recunoasterea si
tratarea leziunilor cu potential letal
evaluare, tratament si monitorizare continua
interventii chirurgicale precoce, complexe si complete - un singur timp
anestezic
rol de integrare terapeutica - reanimator

Algoritmele standard previn erorile !!

Emergency is both our punishment and dignity.


It is the bondage between true people.
Robert Mrle dAubigny

Urgenta este pedeapsa dar si demnitatea noastra.


Este liantul care leaga oamenii adevarati.
Robert Mrle dAubigny

Concluzii

Politraumatismul este prima cauza de deces la pacientii tineri, ce implica cheltuieli


importante de spitalizare, recuperare, reinsertie sociala etc.

Evaluarea si tratamentul pacientului politraumatizat trebuiesc facute in echipa


multidisciplinara: medicina de urgenta, ATI, chirurgie, ortopedie, neurochirurgie,
imagistica etc

Atitudinea terapeutica trebuie ghidata de protocoale; acestea scurteaza timpul de


reactie si imbunatatesc procesul decizional

Politraumatismul trebuie privit ca o afectiune sistemica, cu impact asupra tuturor


organelor

Leziunile traumatice se pot asocia si agrava reciproc, cu deschiderea unor cercuri


vicioase si evolutie severa spre deces

Damage control surgery, damage control ortopedics concepte moderne de


abordare a politraumatismului, in etape, adaptate evolutiei pacientului.