CHIRURGIE

GENERALA
CURS 6

Patologia chirurgicala a
ficatului, pancreasului si
splinei.

Patologia chirurgicala a
fi catului si cailor biliare

Abcesele ficatului
Chistul hidatic hepatic
Tumorile ficatului
Litiaza biliara
Colecistita acuta

Notiuni elementare
Functiile fi catului:
- metabolismul glucidic
- metabolismul protidic: sinteza proteinelor
- digestiv: prin sarurile biliare
- antitoxica: metabolizarea toxinelor (alcool, medicamente)
- inactivarea unor hormoni
- metabolismul mineral: depozitare Fe, Cu, Na, K, Cl
- sinteza si stocarea vitaminelor (A,D,K,E), a factorilor de
coagulare dependenti de vitamina K
- formare de enzime
Metode de explorare a fi catului:
- biologic: GOT, GPT, GT, proteine, factori de coagulare
- imagistic: echografi e abdominala, CT abdominal
- intraoperator: laparoscopie, colangiografi e, arteriografi e

1. Abcesele hepatice
= procese supurative autohtone local in
parenchimul hepatic
Etiologic: plagi hepatice prin inocularea directa a
germenilor, extinderea unui proces supuratic de
vecinatate, propagare pe cale hematogena
septicemie
Forme: pot fi unice/multiple, de obicei localizate
la nivelul lobului hepatic drept
Continutul: puroi cremos, de culoare
socolatie/verzuie ce contine microbi, leucocite,
sange alterat, bila, resturi de tesut hepatic
necrozat toate inconjurate de o capsula de natura
conjunctiva
Simptomatologie: febra, frison, transpiratii
profuze, tulburari digestive, grata, varsaturi, stare
generala alterata progresiv, tegumente cu aspect
teros, icteric, durere la nivelul hicondrului drept cu
sau fara iradiere in umarul drept, exacerbata la
miscari, tuse.

Examen obiectiv: desen vascular

mai accentuat in hipocondrul drept cu
extindere spre axila; palpator
hepatomegalie dureroasa,
conttractura musculara localizata.
Paraclinic: leucocitoza cu
neutrofi lie, CRP, VSH crescute.
Rx: ascensiunea diafragmei drepte,
umbrirea sinusului costodiafragmatic, imagine hidroaerica la
nivelul fi catului.
Complicatii: hemoragie prin
erodarea vaselor, ruptura de pleura,
plaman.
Tratament: incizie si drenajul
colectiei, ATB puternica.

Nivel hidroaeric
Abces hepatic
partial evacuat

Abcese
hepatic
e
multiple

2. Chistul hidatic hepatic

= tumora chistica hepatica datorata localizarii si
dezvoltarii veziculare a embrionului hexacant al
Teniei Echinococcus
Etiologie: infestare de la o alta persoana infestata,
caine, rumegatoare; frecvent apare la ciobani,
macelari, agricultori. Transmitere fecal-orala.
Simptome:
- Sindromul micilor semne: inapetenta,
anorexie fata de grasimi, greturi, varsaturi, diaree,
dureri la nivelul hipocondrului drept si
interscapulovertebral.
- Faza tumorala: simptomele sunt determinate
de localizarea chistelor (anterioare bombarea
regiunii hipocondrului drept; superioare simptome
respiratorii: tuse seara, dispnee; inferioare icter,
ascita prin comprimarea venei porte, edem al
membrului inferior prin comprimarea venei cave)

Paraclinic: Hemoleucograma Eozinofi le >20%; reactia

Casoni, Reactia de fi xare a complementului.
Rx poate evidentia calcifi cari sau deformari ale
diafragmului
Imagistic: echografi e abdominala, CT abdominal
Evolutie si complicatii:
- Exceptional: moartea spontana a parazitului prin
involutie si calcifi care omogena;
- Compresiune vase si canale hepatice;
- Suprainfectarea;
- Ruptura in organe sau cavitati vecine soc
anafi lactic, de multe ori cu evolutie fatala
Tratament:
Medicamentos: Mebendazol, Albendazol
Chirurgical: prevenirea spargerii: izolarea minutioasa a
chistului, injectarea de Formol 2% in interiorul chistului;
deschiderea si evacuarea chistului, decolarea si
extirparea membranei proligere, control endocavitar al
peretelui chistic

3.Tumorile fi catului
BENIGNE: adenom/hepatom benign; colangio-hepatom
benign, colangiom benign, hemangiom
Manifestari clinice: prin crestere excesiva a tumorii
(senzatie de presiune in regiune fi catului, hepatalgii,
tulburari digestive.
Tratament: rezectia tumorii si o parete din tesutul
hepatic

MALIGNE:
PRIMITIVE simptomatologie
tulburari dispeptice cu balonare, dureri
epigastrice, hipocondrul drept, anorexie,
stare generala alterata progresiv;
hepatomegalie.

complicatii: ascita, hemoragii, crize

ocluzive, rupturi ale tumorii,
tromboza de vena porta.

tratament: radioterapie,
chimioterapie, chirurgical excizia
tumorii

SECUNDARE (metastaze) semne de

impregnare neoplazica, durere la nivelul
hipocondrului drept, hepatomegalie dura,
greturi, varsaturi, anorexie, semne de
hipertensiune portala ( ascita, varice
esofagiene, splenomegalie)

4. Litiaza biliara
= prezenta de calculi in vezicula biliara
Calculii pot fi constituiti din colesterol, pigmenti
biliari sau pot fi micsti (colesterol in centru si
saruri de calciu in periferie)
Cauze de precipitare a calculilor:
hipercolesterolemie, staza biliara, obezitate,
sarcina, diabet zaharat, anemii hemolitice, infectii

Simptome:
Sindrom dispeptic major:
greata, varsaturi bilioase,
anorexie, jena dureroasa in
hipocondrul drept
Senzatie de plenitudine, valuri
de caldura, usoare ameteli

Crize de salivatie la trezire,

varsaturi matinale, senzatie de
repulsie la grasimi, oua, unt.

Astenie, somnolenta, diaree,

migrene rebele la tratament,
crize de urticarie, prurit

Durere brutala, violenta in

hipocondrul drept cu iradiere
interscapulovertebral, umar
drept.

Paraclinic: Rx poate vizualiza calculii radioopaci;

echografi e abdominala, colangiografi a dilatarea
caii biliare principale
Complicatii:
MECANICE litiaza cisticului jena dureroasa in
hipocondrul drept, durere la palpare; litiaza caii
biliare principale durere + febra + icter; fi stule
bilio-interne eliminare calculului in duoden/colon.
INFECTIOASE colecistita acuta; angiocolita
acuta - febra cu debut cu frison solemn, icter,
anorexie, varsaturi, diaree, fi cat mare, sensibil
la palpare, crize repetate; peritonita bilioasa
colecistita acuta perforata; Pancreatita acuta
calculi la nivelul ampulei Vater

Tratamentul:
- medicamentos: coleretice, colagoge, sedative
- chirurgical: colecistectomia litiaza necomplicata
- fi stule separare viscerelor;
- peritonite colecistectomie + drenaj

5. Colecistita acuta
= inflamarea colecistului (veziculei
biliare)
Etiopatogenie: varsta inantata,
persoane tarate, purtatorii de litiaza
biliara, septicemia streptococica,
litiaza biliara
Simptome: COLICA BILIARA apare
mai ales dupa un pranz bogat in
grasimi; durere vie in hipocondrul
drept si epigastru cu iradiere in spate
si umar drept; greturi, varsaturi;
frison, febra, tahicardie, subicter/icter.

Tratament:
medical:

ATB,
analgezice,
antispastice, reechilibrare HE
- chirurgical:
colecistectomie in
puseu acut/dupa 57zile/ dupa racirea
procesului acut

Patologia
chirurgicala a
pancreasului

Pancreatita acuta

Pancreatita cronica

Neoplasmele
pancreasului

Notiuni elementare pancreas

Pancreasul este un organ ce este

localizat n partea stng a cavitii
abdominale (hipocondrul stng), sub
stomac, n potcoava duodenal.

Este o gland anex a tubului digestiv,

avnd att o funcie exocrin
(produce sucul pancreatic, ce particip
la digestie prin enzimele sale), ct i
una endocrin (secretnd doi
hormoni antagoniti, insulina, care
este hormon hipoglicemiant, iar
glucagonul este hiperglicemiant).

1. Pancreatita acuta
= autodigetia glandei de catre enzimele proprii
Etiologie:
Obstructia ductului pancreatic (litiaza biliara, infl amatii
locale, compresie neoplazica);

Afectiuni ce determina infl amatia pancreasului (chist hidatic

rupt in caile biliare, infectii bacteriene cu tropis hepato-biliar,
hiperlipemia, insufi cienta renala, alcoolul)

Afectiuni care determina ischemia ( ateromatoza, vasculite)

Afectiuni ce determina alergia (excesul de histamina)

Clinic: debut legat de un moment

alimentar (pranz bogat in grasimi,
consum de alcool)
Durere in etajul abdominal
superior, epigastric si paraombilical
cu iradiere spre lombe ~in bara~.
Greata, varsaturi apar precoce,
constante, initial alimentare apoi
bilioase apoi cu continut fecaloid
Oprirea tranzitului pentru materii
fecale si gaze prin ileus paralitic
Dispnee cu polipnee, tulburari
psihice, insufi cienta circulatorie
prin soc (transpiratii reci, cianoza
buzelor, puls slab, tendinta la hipoTA
prin hipovolemie)

Examen obiectiv:
Bolnav anxios, cu transpiratii reci, hipotensiune, puls slab, tahicardie,
febril, icteric
Abdomen destins de volum (ileus paralitic), meteorism abdominal si
silentiu abdominal
Semn CULLEN pata violacee periombilicala (prin hemoperitoneu)
Semn TURNER coloratie violacee-verzuie a fl ancurilor
(metabolizarea tisulara a Hb)
Durere difuza in tot abdomenul, de intensitate maxima in hipoconrul
stang si epigastru, abdomen usor contractat.

Paraclinic: amilazemia >200US (creste in primele

48-72 de ore), amilazuria >300US/l/h; Leucocitoza
(15.000 20.000/mmc), hiperglicemie, hipocalcemie,
hiperbilirubinemie
Imagistic: Echografi e abdominala, CT.
Evolutie, complicatii: grava cu deces in 2-10 zile,
uneori poate evolua spre vindecare spontana,
evolutie trenanta spre cronicizare.
Complicatii: LOCALE: chiste postnecrotice,
suprainfectia focarelor de necroza, hemoragii, fi stule
pancreatice; SISTEMICE: pleurezie, abcese pulmonare,
hipoTA, hipoproteinemie, IMA, hemoragii digestive,
hipoglicemie, hiperTGL, hipocalcemie, oligurie, IRA.
Tratament: medical (calmarea durerii, tratamentul
socului, echilibrare HE, inhibarea secretiei
pancreatice, prevenirea infectiilor, antiemzime);
Chirurgical (extirpare cat mai putin posibil din
pancreas zonele necrotice pana la tesut sanatos;
extirpare totala impreuna cu o portiune a duodenului
si splina).

2. Pancreatita cronica
= entitate patologica ce grupeaza diverse
varietati de induratie si fi broza a glandei
(fi broza progresiva + depunerea Ca in tesutul
pancreatic/sistemul excretor)
Etiologie: infectii generalizate, infectii de
vecinatate, intoxicatii cronice, alcoolism,
afectiuni primare pancreatice, procese alergice,
hiperparatiroidism.
Clinic: durere in etajul abdminal superior +
iradiere spre stanga si posterior
intermitenta/continua, exacerbata de decubitul
dorsal, alimentatie, alcool; slabire in
greutate, malabsorbtia prin insufi cienta
pancreatica (tardiv); tulburari ale
metabolismului glucidic ( scaderea tolerantei
la glucoza, DZ)

Complicatii: compresiunea cailor biliare,

compresiune duodenala, hemoragii digestive,
hipertensiune portala segmentara
Tratament: rezolvarea cauzelor +
complicatiilor; in formele dureroase se poate
practica pancreatectomia subtotala

3. Neoplasmul pancreasului
CANCERUL DE CAP DE PANCREAS
Simptome: pierdere in greutate
severa >15kg (prin anorexie,
maldigestie, si impregnare
neoplazica); durere usoara,
constanta, suparatoare cu iradiere
interscapulovertebral; icter
progresiv insotit de prurit; diaree,
constipatie, insomnie, neliniste,
anorexie, depresie.
Examen obiectiv: hepatomegalie,
splenomegalie, hemoragie
digestiva, masa tumorala
abdominala.

CANCERUL CORPULUI PANCREASULUI

Clinic: dureri epigastrice cu iradiere dorsala, intensitate
extrema, crize neinfl uentate de alimentatie, care cedeaza la
analgetice; anorexie variabila pana la intoleranta completa cu
varsaturi postalimentare precoce, slabere marcata
CANCERUL COZII PANCREASULUI
Evolutie lenta si insidioasa, durere izolata in hipocondrul stang,
tumora palpabila in hipocondrul stang, dura, fi xa.

Patologia chirurgicala a
splinei

Functiile splinei:

Apararea organismului prin formarea de

limfocite T, B imunitate celulara,
umorala

Hematopoieza, distrugerea celulelor

imbatranite

Metabolica: infl uenteaza metabolismul

proteic, lipidic, metabolismul calciului

INDICATIILE SPLENECTOMIEI:
Hipersplenism (functia exagerata a splinei)
asociata cu anemie severa, infectii repetate grave
prin neutropenie marcata, status hemoragic prin
trombocitopenie

Leziunile posttraumatice ale splinei plagi

penetrante, contuzii severe, ruptura spontana

Ptoza splenica splina mobila, ectopica

Afectiuni localizate ale splinei infectii, tumori

primitive splenice, chiste, pseudochiste,
anevrismul de artera splenica.