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Antibioticoterapia das Infeces do trato urinrio

Principais situaes clnicas


Discusso de casos clnicos
Nelson Gonalves Pereira

1- Feminino, 75 anos, assintomtica, est em tratamento de


diabetes tipo 2 com dieta e exerccios. O exame fsico no
tem alteraes de significado. Realizou exame ginecolgico
h 2 meses alm de citologia vaginal e cervical,
mamografia, ultrassonografia abdominal e transvaginal que
foram consideradas normais para a idade. Seu clnico
pediu exames para um check-up, incluindo hemograma,
uria, creatinina, glicemia, ECG, lipidograma, radiografia de
trax EAS e urinocultura. Todos os exames foram normais,
porm o EAS mostrou 15 picitos por campo. Em vista
deste achado iniciou tratamento com nitrofurantona por 7
dias, enquanto aguardava resultado de urinocultura que 2
dias depois revelou:

ITU assintomtica ou Bacteriria assintomtica: bacteriria


significativa sem sinais ou sintomas locais ou sistmicos de ITU

Em crianas
Em mulheres jovens no grvidas
Em pacientes diabticos
Em pacientes adultos em geral
Em idosos de ambos os sexos
Em imunodeprimidos em geral
Em pacientes cateterizados assintomticos
Em pacientes com leso medular e bexiga neurognica

O tratamento da BA com ou sem piria no diminui os


casos de ITU sintomtica posteriores.
A BA retorna pouco tempo depois, pois os fatores
predisponentes continuam presentes
A reinfeco pode ser por cepas mais uropatognicas
Presso seletiva de resistncia
Efeitos adversos dos antibiticos e custo

Feminino, 28 anos, casada, assintomtica, grvida de 12 semanas;


procura obstetra e realiza os seus exames pr-natais. Dos exames
apenas a urinocultura mostrou-se alterada, com o resultado:

Gravidez
Preoperatrio de procedimentos urolgicos que
causam sangramento de mucosa
Doador de rim para transplante
Transplantado renal nos seis primeiros meses
postransplante?
Nicolle LE et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54.

Alteraes fisiolgicas durante a gestao: motilidade ,


dilatao , aumento da urina residual, aumento da bexiga...
Cerca de 40 % das gestantes com BA tm ITU sintomtica,
contra apenas 1 % das que no tm BA
O risco de pielonefrite 20 a 30 vezes maior nas gestantes
com BA
Cerca de 75 % dos casos de ITU na gestao so prevenidos
com o tratamento da BA no incio da gravidez
O tratamento da BA na gestao diminui a freqncia de baixo
peso ao nascer, melhora o crescimento fetal intra-uterino
diminui o nmero de partos prematuros; outras vantagens
discutveis so ainda aventadas.

O tratamento da BA deve sempre ser guiado pela


urinocultura com antibiograma e no empiricamente
Tendncia de se tratar 7 dias, em funo das alteraes
anatmicas e fisiolgicas que ocorrem no trato urinrio
durante a gestao
Preferncia pelos betalactmicos por via oral (penicilinas
e cefalosporinas), nitrofurantoina e fosfomicina, quando
sensveis no antibiograma
Anlise do antibiograma do caso

Urinocultura 2 a 4 semanas aps o trmino do tratamento


Urinocultura a cada consulta do pr-natal (mensal)
Recorrncia ocorre em 20 a 30 % dos casos
Em caso de nova positividade da urinocultura tratar de
acordo com o antibiograma
Possibilidade de profilaxia com nitrofurantona aps o
terceiro episdio.

3 - Feminina, 17 anos, estudante, natural do RJ moradora na Ilha


do Governador, procura atendimento mdico com queixa de h 12
horas estar sentindo forte dor ao urinar com piora ao trmino da
mico e dor em regio supra pbica. Nega episdio semelhante
anterior. Nega corrimento e no apresenta nenhuma leso na
genitlia. Vida sexual ativa h 6 m, relata um nico parceiro e
sempre utiliza preservativos; Ao exame: bom estado geral, corada,
hidratada, aciantica, anictrica e eupnica. Aparelho respiratrio:
murmrio vesicular universalmente audvel. Ausncia de rudos
adventcios. ACV: ritmo cardaco regular em 2 tempos, bulhas
normofonticas, sem sopros. Abdome: flcido, com dor palpao
na regio supra-pbica; no se palpam visceromegalias. Ausncia
de dor com a manobra de punho percusso lombar. Membros
inferiores: sem alteraes. Sinais vitais: PA: 110 / 70 mmHg, FC: 80
bpm, FR: 18 irpm, e Tax. 36,8C.

Vulvite
Vaginite. Candida sp; Trichomonas; bacteriana
Cervicite infecciosa
Vaginite atrfica
Herpes simples genital
Cistite viral
Cistite intersticial
Uretrite por agentes sexualmente transmitidos.
Uretrites alrgicas, traumticas e qumicas

10 a 60 % das mulheres tero pelo menos uma ITU


aguda
25 a 50 % tero um segundo episdio dentro de 1
ano
3,5 % tero ITU recorrentes (2 ou mais episdios
em 6 meses ou 3 ou mais em 1 ano)
USA: 26 milhes de casos /ano em mulheres com
vida sexual ativa gerando 7 milhes de consultas
por ano.

Estimam-se 18 a 28 cistites para cada uma


pielonefrite
250 mil pielonefrites com 100 mil internaes / ano
Cada episdio de cistite dura em mdia 6,2 dias, com
2,4 dias de atividade restrita, 1,2 dias de falta ao
trabalho, 0,4 dias no leito
4 milhes de consultas mdicas / ano no Brasil
USA: 2 bilhes de dlares / ano por conta das ITU
agudas

Idade: 1 a 2 % por dcada de vida


Ato sexual aumenta 60 vezes o risco de cistite
Uso de diafragma e espermicidas como anticoncepcional
Cistocele Gravidez
Fatores individuais. Histria familiar. ITU na infncia
Diabetes aumenta 2 a 4 vezes as ITU em mulheres
HIV
Uso recente de antibiticos
Obstruo das vias urinrias

Afastar a possibilidade de gravidez


Piria no EAS. Mais de 10 picitos por campo. Causas de
erro no exame (volume, tempo velocidade, tamanho do
campo microscpico); S: 60 a 80 % e E: 80 %; outras
causas de piria. Hemocitmetro
Presena de > 20 clulas epiteliais por campo. Vaginal
Estearase leucocitria. Teste da fita. (dipstick)
Cilindros piocitrios: 2/3 dos pacientes. Ocorrem em outras
doenas

Pesquisa de bacteriria na urina no centrifugada


1 bactria por campo > 90 % UC com mais de 100 mil UFC
5 ou mais bact por campo > 99 % com mais de 100 mil UFC
Informa se a bactria gram negativa ou positiva
Fraco desempenho em contagens < 100 mil UFC, pp cistites
Fitas (dipstick) para deteco de nitritos (reduo de nitrato para
nitrito pelas enterobactrias). E: >90 % S: 35 a 85 %
Os 2 dipsticks juntos (estearase e nitritos): S: 93 E: 72

Urinocultura: jato mdio; primeira urina da manh; outras


amostras;
Cuiidados higinicos normais. gua e sabo. Transporte

Cateterismo vesical. Puno suprapbica. Situaes


especiais
Cultura em dipstick ou dipslide
Nmero de colnias: cistite e pielonefrites; tipo de
bactria
Abordagem na ITUI na mulher adulta no grvida
Piria. Bacteriria pelo gram. Estearase. Nitrito.
Urinocultura em geral desnecessria.
Imagem habitualmente desnecessria

Antimicrobiano
Cefalotina
Ampicilina
SMZ + TMP
Amoxi/Clavulanato
cido Nalidxico
Levofloxacino e Norfloxacino
Cefuroxima
Cefotaxima
Nitrofurantoina
Ceftazidima

% de Resistncia
77,7
72,7
45,3
20,1
10,1
6,5
5,7
2,9
2,9
0,7

Em 2
Emerg
. do
RJ

Cistite no-complicada: tratamento


Tratamento emprico, exceo para gestante
1 escolha: nitrofurantoina por 5 dias. Para gestantes,
nitrofurantona por 7 dias.
2 escolha: por ordem de preferncia: cefuroxima ou (amoxiclavulanato ou amoxi-sulbactam) por 5-7 dias. Para gestantes o
mesmo, por 7 dias.
3 escolha, excluindo gestantes: por ordem de preferncia:
levofloxacino ou norfloxacino ou ciprofloxacino, todos por 3 dias;
gestantes: fosfomicina 3g/dia, 3 dias e no gestantes 1 dia
Falhas: incio emprico depende do antibitico usado.
Controle apenas clnico, exceto para gestantes.
Marangoni DV. Tese de Doutorado 2010. UFRJ.

SMX-TMP: 800mg SMX - 12/12h - 3 dias


Nitrofurantoina: 100mg 6/6h - 5 dias, 7 dias para gestantes
Quinolonas: norfloxacino 400mg 12/12h, levofloxacino 500mg 1x dia, ciprofloxacino de liberao imediata 250mg VO 12/12h,
ou de liberao prolongada 500mg VO 1xdia 3 dias
-lactmicos: cefuroxima 500mg VO 12/12h, amoxicilinaclavulanato 875/125mg VO 12/12h ou amoxicilina-sulbactam
500/500mg VO 8/8h, todos por 5-7 dias. Sete dias para gestantes.
Hooton TM. Infect Dis Clin N Am 2003;17: 303-32.

Paciente de 28 anos, sexo feminino, economista,


natural de Ribeiro Preto e residente em Botafogo
h 10 anos. Incio do quadro h 2 dias com febre
de 39,5 C, calafrios, dor na regio lombar direita,
disria e polaciria. Informou que j teve vrios
episdios de cistite, mas nenhum comparvel
ao atual. Medicou-se por conta prpria com
cotrimoxazol VO e, como no apresentou melhora,
procurou um servio de emergncia. Relata ter
dois filhos e ter feito ligadura tubrea quatro anos
antes. Relaes sexuais somente com o marido
que est saudvel. Negou corrimento

Ao exame: algo ansiosa, mucosas hipocoradas +/4,


desidratadas +/4. FR: 24 irpm, FC: 98 bpm, PA:
120/80 mmHg e Tax: 38,8C. Regular estado geral,
Ausculta respiratria com murmrio vesicular
universalmente audvel, sem rudos adventcios.
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros ou arritmias.
Abdome flcido, sem visceromegalias. Punho
percusso lombar dolorosa bilateralmente,
principalmente direita. Ponto costovertebral
doloroso pp direita. Membros inferiores: sem
alteraes. Restante do exame sem alteraes
significativas.

Diagnstico clnico: apresentao clssica no caso


Febre elevada; calafrios indicando o incio sbito
Manifestaes gerais que acompanham a febre
Dor lombar uni ou bilateral. Por vezes dor no flanco
Dor palpao no ngulo costo-vertebral
Dor palpao ou percusso da loja lombar
So comuns manifestaes de ITU inferior associadas
Cerca de 50 % apresentam ITU inferior nos ltimos 6 meses
Cerca de 10 % apresentam complicaes locais ou sistmicas

Afastar a possibilidade de gravidez


Piria no EAS. Mais de 10 picitos por campo. Causas de
erro no exame (volume, tempo velocidade, tamanho do
campo microscpico, S: 60 a 80 % e E: 80 %; outras
causas de piria. Hemocitmetro
Presena de > 20 clulas epiteliais por campo. Vaginal
Estearase leucocitria. Teste da fita. (dipstick)
Cilindros piocitrios: 2/3 dos pacientes. Ocorrem em outras
doenas

Pesquisa de bacteriria na urina no centrifugada


1 bactria por campo > 90 % UC com mais de 100 mil UFC
5 ou mais bact por campo > 99 % com mais de 100 mil UFC
Informa se a bactria gram negativa ou positiva
Fraco desempenho em contagens < 100 mil UFC, pp cistites
Fitas (dipstick) para deteco de nitritos (reduo de nitrato para
nitrito pelas enterobactrias). E: >90 % S: 35 a 85 %
Os 2 dipsticks juntos (estearase e nitritos): S: 93 E: 72

Urinocultura: jato mdio; primeira urina da manh;


Cuiidados higinicos normais. gua e sabo. Transporte

Piria. Dipstick estearase e nitrito.


Bacteriria pelo gram (urina no centrifugada)
Urinocultura sempre que possvel. Teste de sensibilidade
Hemoculturas em casos graves, com indicao de internao
Imagem no precisa ser solicitada em todos os casos; somente
nos graves, nas ITUs complicadas, nas que no respondem em 48
horas com antibioticoterapia adequada e nas ITUs de repetio
Tomografia computadorizada Ultrassonografia
Afastar gravidez (no caso h ligadura de trompas)
Pesquisar fatores de risco de resistncia

UP to Date, 2013, Hooton

Antimicrobiano
Cefalotina
Ampicilina
SMZ + TMP
Amoxi/Clavulanato
cido Nalidxico
Levofloxacino e Norfloxacino
Cefuroxima
Cefotaxima
Nitrofurantoina
Ceftazidima

% de Resistncia
77,7
72,7
45,3
20,1
10,1
6,5
5,7
2,9
2,9
0,7

Em 2
Emerg
. do
RJ

1- Infeces de leve ou moderada gravidade


No gestantes, sem fatores de risco para res. s quinolonas
Levofloxacino: 500 mg, VO, ao dia
Ciprofloxacino de liberao imediata: 500 mg, VO, a cada 12 h
Gestantes ou outro impedimento ao uso de quinolonas
sistmicas
Cefuroxima: 500 mg, VO, a cada 12 horas
Amoxicilina + clavulanato: 875/125 mg, VO, a cada 12 horas
Amoxicilina + sulbactam: 500/500 mg, VO, de 8 / 8 horas

2 Infeces graves
Pacientes no gestantes, sem restries ao uso de quinolonas
Levofloxacino: 500 mg IV, uma vez ao dia
Ciprofloxacino: 400 mg IV, a cada 12 horas
Gentamicina: 5mg /Kg/ dia, uma dose diria
Ceftriaxona: 1g IV a cada 12 horas
Nos idosos associar ampicilina 100 mg/Kg/dia, IV, de 6/6 h
Pacientes gestantes ou outro impedimento ao uso de quinolonas
Ceftriaxona na dose citada

Se sensvel usar TMP+SMZ (exceto em grvidas)


ou cefalexina
Passar de EV para VO em geral quando
Houver estabilidade clnica, em geral aps 48 h de
tratamento
Sem intolerncia digestiva. Sem complicaes
Se a droga permitir, caso contrrio deve ser trocada

As fluoroquinolonas, o TMP+SMZ e os aminoglicosdeos


podem ser utilizados durante 7 dias, se a resposta for em
48 horas e a ITU no for complicada
Os betalactmicos devem ser feitos por 14 dias, bem
como os demais antibiticos nas ITU complicadas.
Controle de cura com urinocultura s indicado em
gestantes
Enterococos na UC manter a ampicilina, caso contrrio
suspend-la

1) Alteraes funcionais e / ou estruturais do trato urinrio


comprometendo o fluxo urinrio
Urolitase Neoplasias Gravidez Hiperplasia prosttica
Bexiga neurognica Cistos renais Refluxo vesicoureteral
Estreitamento ureteral, uretral ou pielocalicial Divertculo vesical
Anormalidades congnitas do trato urinrio Cistocele
Insuficincia renal
2) Comorbidades ou dispositivos que dificultem o tratamento
Nefropatia diabtica Anemia falciforme Doena policstica
renal
Cateterismo vesical Stent ureteral Transplante renal
Nefrostomia Cistoscopia Estudos urodinmicos

3) Disfunes imunolgicas que diminuem a capacidade de defesa do


paciente
Aids Teraputica esteride sistmica Imunossupressores
Neutropnicos
4) Pacientes do sexo masculino
Acometimento comum da prstata o que dificulta o tratamento
devido a menor concentrao de antibiticos local Anormalidades
urolgicas anatmicas mais comuns Reteno urinria por
hipertrofia prosttica
5) ITUs nos extremos de idade podem ser mais graves. Sepse urinria
6) ITUs relacionadas assistncia sade; hospitalizao recente;
recorrncias mltiplas; procedimentos urolgicos; cursos antibiticos
mltiplos; aumento do risco de resistncia bacteriana aos antibiticos