Asistent universitar

- Dr. Liliana Profire

1. Actualitatea
2. Etapele biologice ale vieii femeii i etapele asistenei medicale
3. Particularitile examinrii n ginecologia infantil i a adolescenei:
examenul special
examenul instrumental
4. Morbiditatea ginecologic
5. Structura morbiditii ginecologice
6. Simptomatologia maladiilor ginecologice
7. Ginecopatiile inflamatorii la fetie
8. Anomaliile de dezvoltare ale OG
9. Tumorile genitaliilor la fetie
10. Dereglrile dezvoltrii sexuale:
lipsa dezvoltrii sexual
anomaliile de dezvoltare ale OG cu dereglarea dezvoltrii
sexuale
maturizarea sexual prematur
reinerea dezvoltrii sexuale
10a. Traumele organelor genitale
11. Hemoragiile juvenile
12. Scrining-diagnosticul patologiei ginecologice la fetie i
adolescente la examinarea profilactic special
13. Profilaxia maladiilor ginecologice la fetie i adolescente

Perioada
1.

Prenatal

Interval
Dezvoltarea intrauterin (40 sptmni)

2. Neonatal

Primele 28 zile

3. Neutr

Pn la 7 ani (linite hormonal)

4. Prepubertar

De la 7-9 ani pn la apariia menarhei

5. Pubertar

De la menarhe (10 ani) pn la 16 ani

6. Adolescen

De la 16 ani pn la 18 ani

Perioada dezvoltrii sexuale evolueaz n

decurs de 10 ani, limite de vrst sunt
considerate
7
(8)17
(18)
ani.
Evenimentele fiziologice ale aceastei
perioade include maturizarea sistemului
reproductiv;
nceteaz
creterea
organismului feminin (talia, osificarea
zonelor de cretere a oaselor tubulare; se
formeaz constituia; esutul adipos i
muscular caracteristic tipului feminin).

Perioada constituirii metabolismului

endocrin al sistemului reproductiv
(sistemului
hipotalamus-hipofiz
ovare) include 3 perioade ale etapei
dezvoltrii fetiei: - prepubertar;
- pubertar;
- adolescena.

 Perioada pubertar este determinat

de majorarea secreiei i secreiei
gonadotropinelor sub influena
structurilor hipotalamice ce au atins
o maturizare . Secreia
gonadotropinelor poart caracter
epizodic, aciclic cu

Aprecierea semnelor sexuale

secundare
Manifestarea glandei mamare
MA - glanda mamar
MA0 - glanda mamar nu e mrit, areola mic,
nepigmentat
MA1 - tumofierea areolei, mrirea n diametru,
pigmentaia areolei nu este pronunat
MA2 - glanda mamar de form conic, areola
nepigmentat, mamelonul nu proiemin
MA3 - glandele mamare de form rotund, areola
pigmentat, mamelonul proiemin
MA4 - glandele mamare mature, forma rotungit.

Manifestarea pilozitii
P
- pilozitatea
Ax
- pilozitatea fosa subaxilaris
P0Ax0
- pilozitatea pe pubis i n fosele axilare lipsete
P1Ax1
- fire de pr drepte, rare
P2Ax2
- fire de pr mai dese i mai lungi, localizate pe
partea central a regiunilor susnumite
P3Ax3
- pilozitatea deas, ondular, pe tot triunghiul
pubian i labiile genitale mari, fosele axilare n
ntregime acoperite cu pr ondulat.
Manifestarea menarhei
ME
- menstruaia
ME0 - menarhe lipsete
ME1 - menarhe n perioada examinrii
ME2 - menstruaiile neregulate
ME3 - menstruaiile regulate.

Aprecierea semnelor sexuale secundare

dup sistema de 4 baluri (0, 1, 2, 3)
Gm
Pa
Pp
ME

- glanda mamar
- pilozitate axial (0, 4)
- pilozitate pubian (0, 3)
- menarhe (2, 1)

Gm0Pa0Pp0Me0

- lipsa pilozitii axiale i pubiene, glanda mamar nu

este mrit, mamelonul e mic, lipsa menstruaiei.

Gm1Pa1Pp1Me1

- glanda mamar nu-i mrit, umflarea lizereului

perimamelonar, mrirea diametrului su,
pigmentarea mamelonului nu-i marcat, pr unic i
drept, menarhe n perioada de investigaie.

Gm2Pa2Pp2Me2 - glanda mamar de form conic, cercul

perimamelonar nu-i pigmentat, mamelonul nu-i
acuminat, pilozitatea e mai deas i mai lung,
dispus central, menstruaie neregulat.
Gm3Pa3Pp3Me3 - glanda mamar de adolescent de form rotund,
cercul perimamelonar este pigmentat, mamelonul
este acuminat, pilozitatea deas, crceiat,
menstruaii regulate.

Organizarea asistenei medicale fetielor

cu boli ginecologice
Circa 30 de ani n urm s-a nceput a dezvolta ginecologia
pediatric ca o form a ginecologiei specializate. n timpul de
fa este confirmat faptul c unele maladii organice i
funcionale ale genitaliilor i iau nceputul nc n perioada
antenatal a ontogenezei.
La momentul actual funcioneaz sistema de trei etape a
organizrii profilactice i tratamentul maladiilor ginecologice
la fetie:
I etap - include asistena medical nespecializat
n cree, grdinie, coli, internate, sanatorii, etc.
II etap - include asistena de ambulator n
cabinetele ginecologice pediatrice.
III etap - include staionare ginecologic specializat
i cabinete consultative pe lng ele.

Organizarea lucrului de iluminare sanitar pentru fetie,

prini, pedagogi.
Controlul profilactic i depistarea fetielor care au nevoie
de o investigaie mai profund la medicul ginecologpediatru. n discuiile cu fetiele medicul le explic
particularitile anatomo-fiziologice corespunztoare
vrstei, regulile igienei specifice, le face cunotin cu
simptoamele maladiilor ginecologice i msurile de
profilaxie ale lor.
O atenie deosebit se acord educaiei morale a
tinerilor att din partea prinilor, pedagogilor, ct i din
partea medicului-ginecolog.
Pentru ndeplinirea lucrului de iluminare sanitar sunt
derulate filme, radioul, organizate emisiuni televizate,
diafilme.

- diagnosticul i tratamentul maladiilor ginecologice la

fetie i adolescente n condiii de policlinic de ctre
medicul ginecolog. ndreptarea n staionar a celor ce
necesit tratament n condiii de spital.
Dispensarizarea. Examenele profilactice speciale.

- diagnosticul diferenciat cu investigaii complexe i

tratamentul maladiilor ginecologice (conservator i
chirurgical) cu centru metodic. Pregtirea i instruirea
cadrelor. Activitatea tiinific i perfecionarea cu
stagiere a cadrelor.

Trei etape n organizarea asistenei medicale ginecologice

pentru fetie i adolescente
I etap nespecializat
I

Dispensarizarea fetelor pn la
18 ani dup grupe:
a)fetielor de 1-2 ani
b)fetielor de vrst precolar
(de la 3 pn la 7 ani)
c)eleve pn la 15 ani
d)tinere de la 15 la 18 ani

Medici de familie

Lucrul de iluminare
sanitar cu prinii i
personalul instituiilor de
copii.
Educaia sexual n
clasa 5-10
ndreptare
la
consultaia
medicului
ginecolog-pediatru

II etap de ambulator
II

Examenul profilactic al fetielor

i adolescentelor:
a)la primirea n clasa I (6 - 7 ani)

Ginecologii pentru
fetie i
adolescente din policlinice (normativ
1 medic la 3200 fetie-adolescente)

b)n clasa 5 (la 11-12 ani)

c)la 15-18 ani (n fiecare an)

Depistarea bolnavelor
ginecologice
i
asigurarea
dispensarizrii i
tratamentului

E necesar de efectuat antropometria clinic i determinarea gradului de dezvoltare a semnelor

sexuale secundare, deasemenea examinarea organelor genitale externe i interne la fetiele de 15-17
ani
III etap de staionar
III

Asigurarea asistenei medicale n

staionar (morbiditatea 120-160

Secii
specializate
de
ginecologie-pediatric (N

Investigaii complete i
tratamentul n staionar

Simptomatologia maladiilor
ginecologice la fetie i adolescente
Leucoreea eliminrile vulvo-vaginale de
caracter diferit.
Pruritul.
Simptomul dolor caracteristic n hipogastrum
de dreapta-stnga cu iradiere n partea lombar
i regiunea genitalelor externe.
Meno-metroragii.
Dereglarea funciei organelor megiee
(vezica urinar, rectul).

%
Maladiile inflamatorii

60-70%

Dereglrile ciclului menstrual

10-15%

Dereglrile dezvoltrii sexuale

6-12%

Anomaliile organelor genitale

5-10%

Tumorile organelor genitale

1-5%

Traumele organelor genitale

1-3%

Metode clinice de examinare ale fetielor i

adolescentelor
ANAMNEZA

Examenul general cu aprecierea dezvoltrii fizice i

sexual
Examenul ginecologic
1. Examenul organelor genitale externe
2. Examenul recto-abdominal sau recto-vaginal
3. Examen n valve
4. Vaginoscopia
5.Bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor genitale

Metode speciale de investigaie:

1.Testele funcionale
2.Dozarea hormonilor
3.Probele hormonale
4.Ultrasonografia organelor bazinului mic
5.Metodele radiologice
1. a minilor
2. cranian i eaua turceasc
3. pneumoperitoneum
6. Sondaj
7. Raclajul diagnostic sau aspirat pentru biopsie
8. Histeroscopia i colposcopia
9. Laparoscopia (diagnostica i terapeutica)
10. Investigaii genetice
11. Hemostaziograma
12. Examenul biochimic al sngelui
13. Consultaia specialitilor (ORL, neurolog, endocrinolog,
oculist, psihiatru.

(Petricenco, 1998)

Cauza criza hormonal

1) Leucoree fiziologic (nou-nscut, perioada maturizrii sexuale)
a II leucoree patologic.
Doar n 30% cazuri eliminrile vaginale prezint simptome
afeciunilor ginecologice.

2) Leucoree patologic.
Leucoree graie cauzelor generale (infantilism, astenie, anemie,
infecii cronice, intoxicaii .a.);
Leucoree la infecii generale ca scarlatina, difteria, .a.;
Leucoree la infecii specifice (gn, tbc OG) (contact habitual);
Leucoree la infecii nespecifice (streptococ, cheterococ .a.);
Leucoree de la invazii cu helmini;
Leucoree cauzat de iritri mecanice (trauma, corp strin n vagin,
ananizm).

Vestibulitele
Vulvitele
Aceste forme sunt caracteristice pentru vrsta 4-7
ani
Vaginitele

Endometritele
Salpingitele

forme rar ntlnite caracteristice adolescenei

i
Ooforitele
nu se deosebesc cu nimic de cele
Pelvioperitonite ale femeilor mature

Cea mai frecvent form nosologic (85-93%)

ntlnit la fetiele 1-10 ani.

predispunere ctre reacii alergice

perioadele antenatal sau postnatal complicate
alimentaie artificial precoce
helmintozele (enterobioz)
focare de infecie cronic
imaturitatea barierelor fiziologice

1. Vulvovaginite de etiologie hlamidian, virotic

2. Vulvovaginite la prezena unei patologii a tractului urinar
3. Vulvovaginite ca consecin a maladiilor concomitente (diabet zaharat,
dermatit alergic .a.)
4. Vulvovaginite de etiologie bacterian
5. Candidomicozele vulvei i vaginului

Vulvovaginita :

* acut (pn la 1 lun)

* subacut (pn la 2 luni)
* cronic (mai mult de 2 luni)

n dependen de agentul incriminat vulvovaginitele pot fi de

origine:
Specific
Nespecific (mai
des)

Infecioase
- bacteriene

- virotice

Neinfecioase
- mecanice
- termice
- chimice
- factori metabolici

Deosebim vulvovaginite - primare i secundare

I etap (7 zile) se ncepe cu examinarea organelor

genitale, bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor
vulvo-vaginale.
Aplicarea local a antisepticelor
splturi ale organelor genitale
bie pe ezute cu antiseptici
instilaia vaginului cu antiseptici
II etap (7 zile) - aplicarea local a unguenilor
antiseptici(etiopatogenici, dup rezultatele de
laborator).
III etap - restabilirea florei vaginale cu scop de
profilaxie a disbacteriozei vaginale
- aplicarea local n form de gel a
eurobiotinei, bitidum lactum,
lactobacterium etc.

Schema examinrii pacientei cu anomalii

de dezvoltare a organelor genitale
1. Examen clinic general
2. Aprecierea gradului maturizrii sexuale
3. Antropometria
4. Aprecierea hromatinei sexuale, cariotipului
5. USG organelor bazinului mic a rinichilor, ficatului i
vezicii biliare, glandei mamare i glandei tiroide

6. Examenul organelor genitale externe, sondajul

vaginului

7. Sondajul uterului, histeroscopia (dup indicaii)

8. Urografia excretorie
9. Vaginoscopia
10. Laparoscopia (dup indicaii)

Etiologia eriditar, cauze endo i etiogene. n 50% se

asociaz cu anomalii a sistemului urinar.
Depistarea:
- la natere
- n perioada peripubertar
- nceperea vieii sexuale i funciei reproductive
Atrezia himenului se depisteaz la examinarea profilactic.
Complicaiile

hematocolpos
hematometru
hematosalpint
peritonita
laparatomie urgent

Indicaii: Metode de corecie a anomaliilor.

Particularitile clinice ale tumorilor genitaliilor

la fetie sunt:
Evoluie rapid

Metastazare precoce i de proporii care poate fi explicat

prin imaturitatea sistemului imunitar celular i, probabil,
ine i de creterea somatic intens a celulelor n norm.

Factorii de risc:

Iminen de avort n I trimestru de sarcin, tratat cu

estrogeni (dietilstilbestrol);
Complicaii ale sarcinii (gestozele tardive cu evoluie
rapid).

Tratamentul chirurgical paliativ n caz de tumoare benign

i radical n caz de tumoare malign.

Reinem

ovarul drept funcional e mai activ

comparativ cu cel stng.

Clasificarea dereglrilor dezvoltrii sexuale

I. Lipsa dezvoltrii sexuale:
Disgenezia gonadelor
form tipic (erevski Turner)
lent
pur
Mixt

II. Anomaliile de dezvoltare a organelor genitale cu dereglarea dezvoltrii sexuale:

a) hermafroditismul
pur
pseudo
Pseudohermafroditism

Masculin

Feminin

1. Feminizare testicular
1. Hiperplazie congenital
a) complet
cortexului suprarenal
b) incomplet
2. Insuficiena ovarian
2. Form eunucoid
3. Masculinizarea organelor
3. Form viral
externe cauzat de hormonii
4. Form mix
steroizi consumate de mam
5. Anorhidie
6. Sindromul Klinefelter
b) Sindroamele disgeneziei ovariene:
1. Agonadism feminin pur
2. Aplazia germinal a ovarelor
3. Sindromul de trizomie X (superfemee)
4. Form pur a disgeneziei gonadelor

III. Maturizarea sexual prematur:

izosexual
heterosexual

IV. Reinerea dezvoltrii sexuale

Hermafroditism pur (bisexualism) se subnelege prezena la

un individ a gonadelor feminine (ovare) i masculine (testicule)
sau a ovotesticulului (structur mixt).
Pseudohermafroditism se caracterizeaz prin necorespunderea
dintre organele genitale externe i cele interne. n dependen de
structura organelor genitale interne deosebim
pseudohermafroditism
masculin
- feminin
Perioada maturizrii sexual - de la 9 la 16 ani. Perioada pubertar
strict individual.
Apariia semnelor sexuale secundare (sau unul dintre ele) pn la 8
ani constituie pubertatea precoce cu frecvena 2,5%.
Geneza: - central (dereglarea diencefalic);
- tumori hormonoactive ale ovarelor
- dereglarea funciei suprarenalelor
Tratamentul etiopatogenic.
n caz de tumoare hormonactiv a ovarului tratament chirurgical.

I etap aprecierea gradului de dezvoltare ale semnelor sexuale

secundare;
II etap - aprecierea dezvoltrii fizice;
Aceste 2 etape ne permit s presupunem forma, geneza i tipul
pubertii precoce. Urmtoarele etape ne vor ajuta s confirmm sau
s negm presupunerea.
III etap metode instrumentale Rd grafia minilor, craniului, USG
suprarenalelor.
IV etap examenul ginecologic
- examen recto-abdominal (sau rectovaginal)
- vaginoscopia
- USG.
V etap examen de laborator teste funcionale (probe hormonale)
VI etap consultaia specialitilor: neurolog, oftalmolog,
endocrinolog.

Reinerea dezvoltrii sexuale pubertate tardiv

Definiie:

Lipsa sau dezvoltarea insuficient a semnelor

secundare sexuale la fetiele de 13-14 ani i lipsa
menstruaiei la vrsta de 15-16 ani.

Factorii extragenitali ce determin pubertatea

tardiv sunt:

obezitatea
boli organice i de sistem
endocrinipatiile
stresul cronic
reducerea raiei alimentare cu scop de slbire
efortul fizic prelungit (sport de performan n copilrie).

Geneza: central, ovarian, genetic.

Clinic se manifest prin semne sexuale insuficient

dezvoltate, hipoplazia organelor genitale externe i

interne n asociere cu maladii somatice fiind de genez
cromozomial.

Diagnostic: se bazeaz pe datele anamnestice, clinice i

de laborator (hormonii, cromatina sexual, cariotipul).
Laparoscopie hipoplazia ovarelor i uterului. Se
recomand tomografia computerizat pentru a exclude
tumorile creerului.

Tratamentul etiopatogenic: n caz de form central

se administreaz terapie orientat spre normalizarea
funciei diencefale (GnRM sau agonitri lui buserilin,
zoladex .a) + estrogene, (relizing hormoni,
gonadotropine), n form ovarian terapia hormonal
de substituie de lung durat.

Dereglarea ciclului menstrual la

fetie
Forma: de hiper i polimenoree, mai rar
sindromul hipomenstrual.
Hemoragiile juvenile. Meno-metroragii n perioada
de maturizare sexual.
Factorii etiologici:
predispozani
condiionali
declanatori
Hemoragii:
- ovulatorii
- anovulatorii
Hemoragiile juvenile necesit asisten de urgen
obligatorie consultaia hematologului, neurologului,
endocrinologului, oftalmolog, ORL.

Tratamentul conservator i
chirurgical
Hemostaza nehormonal i hormonal.
Contraindicaii sunt androgenii.
n lipsa efectului de la hemostaza medicamentoas, se
recurge la tratament chirurgical:
- raclajul cavitii uterine
- histerectomia subtotal

Prognosticul este pozitiv. n 38% - recidiv. La 15%

paciente pe viitor sunt posibile dereglri a funciei
menstruale i reproductive.
Dispensarizarea. Profilaxia.
Traumele organelor genitale provocate de :
cderea pe obiecte ascuite sau boante
masturbaie
viol

Particularitile asistenei medicale

n caz de traume:
condiii aseptice
sub anestezie
hemostaza

n caz de viol:
bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor vulvovaginale
colectarea materialului (eliminri, sperm, buci de
haine) pentru medicul legal
sanarea plgii
profilaxia sarcinii (postinor, escapel)
informaia poliiei

Scrining diagnosticul patologiei ginecologice

la fetie prin examinarea profilactic medical:
nregistrarea gradului de dezvoltare a semnelor sexuale
secundare (dup tabel)
antropometria, dezvoltarea fizic
caracterul funciei menstruale: la care vrst a aprut
menarhe, durata hemoragiei, durata ciclului menstrual,
caracterul (dolor, indolor).

Profilaxia maladiilor ginecologice la fetie i

adolescente:
sarcina cu risc major
examenele profilactice speciale la natere
- 1-2 ani
- 6-7 ani
- 12-15 ani i anual de la 15 ani.

Indicaii pentru ndreptarea fetiei la

consultaia ginecologului
La nceputul colii vrsta 6-7 ani, la 11-12 ani i anual de la 15 ani.
nceputul funciei menstruale i n lipsa acuzelor.
Dureri n abdomen la orice vrst.
Modificarea formei abdomenului.
Apariia semnelor de maturizare sexual (creterea glandelor
mamare, pilozitate pubian) pn la 8 ani.
Lipsa semnelor secundare sexuale la 13-14 ani.
Lipsa menstruaiei la 15 ani.
Dereglarea ciclului menstrual.
Prezena eliminrilor din cile genitale.
Analiza patologic a urinei.
Dereglarea formei organelor genitale externe.
Obezitate de gr.II- III, deficit de mas corporal mai mult de 10%
n perioada maturizrii sexuale.
Stare dup intervenii chirurgicale n cavitatea peritoneal:
apendicit, peritonit primar, criptogen sau de alt genez.
Forma decompensat a tonzilitei cronice, tonzilectomia n vrsta
pubertar, reumocardita.
Tuberculoza (orice localizare)
Fetiele cu procese cronice recidivante.