NODULO

PULMONAR
SOLITARIO
Dr. Ivn Seplveda
Int. Juan Diego Crdenas
INTERNADO CIRUGA

 Imagen

radiolgica aumentada de
densidad
En general esfrica
Bordes bien delimitados
Rodeada completamente por tejido
pulmonar
Mide menos de 3cm de dimetro
La lesin no debe estar asociada con
atelectasia o adenopatas.

 Comnmente,

pesquisados en el contexto
de radiografas de trax solicitadas por otro
motivo.
Radiografas de trax proveen informacin
sobre las caractersticas de los mrgenes,
densidad, patrn de calcificacin, tamao y
tasa de crecimiento de las lesiones.
Tomografa computada (TC) gold estndar
para la evaluacin de las lesiones nodulares.

La importancia del diagnstico oportuno y del correcto

enfrentamiento del NPS radica en un diagnstico
temprano en caso de que se trate de un carcinoma
broncognico.

NPS maligno, resecado -> sobrevida puede ser mayor

del 80% a 5 aos. En contraste a
Enfermedad maligna avanzada -> la tasa de sobrevida
es < 5% a 5 aos.
La demora en la reseccin, puede disminuir seriamente
las expectativas de vida de estos pacientes.

definitivo de NPS estudio

imagenolgico.
Diagnostico etiologico estudio
histolgico (orientar en el tratamiento).
Diagnstico

ETIOLOGA
40-50%

75% corresponden a carcinomas broncognicos.

50-60%

resultan ser malignos.

restante de los NPS suelen ser lesiones benignas

80% son procesos inflamatorios

Granulomas asociados a tuberculosis o enfermedades micticas.

GRANULOMAS
2 CARCINOMA BRONCOGENICO
3 HAMARTOMAS
Los tumores metastticos extrapulmonares (10-30%) de los
ndulos malignos resecados.

Metstasis de carcinomas escamosos de cabeza y cuello,

adenocarcinomas de mama, rin, colon, sarcomas y melanomas.

Tabla 1: Causas ms frecuentes de

ndulos pulmonares solitarios.

Benignos

Malignos

Granulomas

Carcinomasbroncognicos

Tuberculosis

Carcinomaepidermoide

Brucelosis
Hamartomas

Adenocarcinoma
Declulagrande

Lipoma,fibromas,adenomas

Declulapequea

Tumorcarcinoide
GranulomatosisdeWegener,ndulo
reumotoideo,
Sarcomapulmonar
amiloidosis,sarcoidosis
Quistesbroncognicos,infarto
Linfomas
pulmonar,
neumonitis,absceso
Metstasis
Malformacinarteriovenosa
Tiroides
Infecciones:Micosis,parasitosis,
Tumoresdecabezaycuello
Embolosspticos,
Fiebre,Q.Nocardiosis,Hidatidosis
Mama,tractogastrointestinal,
rin,ovario,sarcomas,
melanomas...

RIESGO DE MALIGNIDAD.
Lo primero es establecer la existencia de factores clnicos que aumenten la posibilidad
de un cncer pulmonar subyacente.
La incidencia de cncer pulmonar se incrementa progresivamente a partir de los 40 y
hasta los 80 aos de edad.
Cncer pulmonar, se incrementa en pacientes fumadores, y es directamente
proporcional a la cantidad de consumo de cigarrillos a diario.
El dejar de fumar produce una disminucin progresiva de la incidencia de cncer
pulmonar, sin embargo, el riesgo de padecer cncer en aquellas personas nunca se
igualar al de una persona que nunca ha fumado.
El riesgo de cncer aumenta si es que el paciente tiene historia de cncer pulmonar o
extrapulmonar, o bien fibrosis pulmonar.
Un NPS es poco probable que sea de origen metasttico, en ausencia de un cncer
primario conocido.
En pacientes con melanoma, sarcoma o cncer testicular, un NPS tiene 2,5 veces ms
probabilidad de ser metasttico, que de ser un cncer pulmonar primario.
Otros factores clnicos de importancia a determinar son: la exposicin laboral a
agentes qumicos como el asbesto, historia de viaje desde y hacia zonas donde la
tuberculosis e infecciones micticas (coccidiomicosis e histoplasmosis) son endmica.

Tabla N2: Valoracin del riesgo de

cncer en pacientes con NPS.
VARIABLE

RIESGO DE CNCER
Intermedi
Bajo
Elevado
o
Dimetro Menosde 1,5-2,2cm Mayorde
delndulo 1,5cm
2,2cm
(cm)
Edaddel
Menorde Entre45-60Mayorde
paciente
45
60
(aos)
Categora Nuncaha Actualment Actualment
defumador fumado
emenos ems
de20/da de20/da
Tiempode Msde7 Menosde7Nuncaloha
cese
aos
aos
dejado
defumar
atrs
onunca
fum
Mrgenes Lisos
Festonados Corona
NPS
radiada
o
especulados

CARACTERZACIN DEL NDULO

PULMONAR SOLITARIO
Localizacin:
Cncer pulmonar es 1,5 veces ms probable en el pulmn derecho.
Estudios han mostrado que 70% de los cnceres de pulmn se localizan en los lbulos superiores.
(debido a que los ndulos benignos se distribuyen igualmente a travs de los lbulos superiores e
inferiores, sta variable no puede ser utilizada como predictor independiente de malignidad).

Tamao:
En radiografa de trax, un NPS raramente se hace evidente si mide < 9 mm de dimetro.
El tamao del NPS no es un predictor fidedigno de benignidad
Sin embargo los tumores de mayor tamao (cercano a los 3cm de dimetro) tienen una mayor
probabilidad de ser malignos.
Ms del 90% de los ndulos menores de 2cm. son benignos.
El estudio de screening realizado por el Early Lung Cancer Action Project mostr que slo el 8% de
las lesiones menores de 1cm de dimetro fueron malignas35.

Mrgenes:

Existen dos patrones que son relativamente especficos para la deteccin de cncer:

Signo de Corona Radiadaque consiste en una extensin lineal muy fina de 4-5 mm hacia fuera del
ndulo descrito en imgenes de TC, que se homologa con la apariencia espiculada descrito en la
radiografa de trax.
La presencia de bordes festoneados se asocia con una probabilidad intermedia de presentar cncer,
mientras que los bordes lisos y bien definidos son sugerentes de enfermedad benigna.

Patrn de Calcificacin:
Los

patrones de calcificacin de un NPS que sugieren benignidad son:

Calcificacin central (tpico de un granuloma)

Concntrica (anillo de calcificacin)
Laminar
Calcificacin en popcorn (frecuentemente visto en los hamartomas).

Los

patrones de calcificacin punteados o excntricos, distrficos, irregulares o asimtricos se asocian

ms frecuentemente con la presencia de cncer.

Patrn de Crecimiento:
Puede

estimarse cuando se tienen imgenes previas.

tiempo en que los tumores broncognicos malignos doblan su volumen rara vez es menor a un mes
o ms de un ao, sin embargo, algunos tumores pulmonares como el adenocarcinoma y el tumor
carcinoide pueden tener tiempos de duplicacin mayores de dos aos.

El

Broncograma areo:
El

broncograma areo y el bronquiolograma se ven con mayor frecuencia en relacin al carcinoma

pulmonar que con ndulos benignos. El bronquiolograma areo puede simular cavidades y es visto en
ms del 55% de los carcinomas bronquioloalveolares. Esta apariencia es causada por una reaccin
desmoplsica del parnquima pulmonar que rodea el tumor y distorsiona la va area.

 Estabilidad

de la lesin:

Tradicionalmente lesiones estables por dos aos en la radiografa de trax(regla de los dos
aos)han sido consideradas como benignas. Sin embargo, carcinomas broncoalveolares y
carcinoides pueden permanecer ocasionalmente estables por dos o ms aos9.
Hay que tener presente que la regla de los dos aos se bas en estudios iniciales de
estabilidad a dos aos del tipo retrospectivo y que en ellos slo se revisaron los casos en los
cuales la reseccin fue hecha. En uno de esos estudios10, donde se examinaron 156 NPS y
masas pulmonares entre 1-14cm, 26 casos fueron documentados como NPS que no
presentaron crecimiento dentro de dos aos, de los cuales 9 resultaron ser malignos. Por lo
que la ausencia de un crecimiento apreciable en dos aos tuvo un valor predictivo positivo del
65% para establecer benignidad de las lesiones. Por lo tanto, la regla de los dos aos
seguidas con radiografas de trax debe ser usada con cautela.
El uso de la estabilidad como indicador de lesiones benignas es til como mtodo de
valoracin cuando se cuenta con imgenes de alta resolucin que permiten mediciones
exactas del crecimiento del ndulo. La TC de alta resolucin permite mejorar la estimacin del
tamao nodular y de sus caractersticas de crecimiento. Una radiografa de trax simple
permite detectar cambios en el tamao cuando ste es de 3,0-5,0 mm, en cambio, la TC de
alta resolucin permite distinguir cambios de tamao de 0,3 mm. De esta forma, parece
razonable el uso de la regla de los dos aos, pero utilizando como mtodo de seguimiento la
TC de alta resolucin10.

Seguimiento:

Aunque la frecuencia ptima de seguimiento no ha sido establecida an porningn estudio. La

recomendacin cada tres meses durante el primer ao luego de descubierto el ndulo, y cada
seis meses al ao siguiente parece segura, siempre y cuando se utilice como mtodo la TC de
alta resolucin3.

 MTODOS

DIAGNSTICOS
exmenes complementarios que actualmente nos ayudan a distinguir entre procesos benignos y
malignos son: TC densitomtrica, TC con contraste, fibrobron-coscopia, biopsia por aspiracin
transtorcica con aguja fina, gammagrafa y tomografa por emisin de positrones (PET).
TC Densitomtrica:
Consiste en medir los valores de atenuacin del NPS, expresados en unidades Hounsfield, y
comparados con un patrn de referencia. En general, las lesiones benignas presentan un mayor grado
de atenuacin que las lesiones malignas.
En un estudio multicntrico11, en el que se us TC densitomtrica y cuyo punto de corte fue de 264
unidades Hounsfield para clasificar a una lesin como benigna, slo uno de los 66 ndulos
identificados como benignos result ser maligno. En otro estudio, en el que se us como punto de
corte 185 unidades Hounsfield, se produjo un elevado nmero de falsos negativos.
TC con contraste:
Por medio de la TC es posible medir el realce de los NPS con contraste, permitiendo diferenciar las
lesiones benignas de las malignas. Ndulos con un realce menor a 15 unidades Hounsfield tienen un
99% de probabilidades de ser benignos, mientras que valores mayores indican una probabilidad de
malignidad del 58%. Estos estudios tienen limitaciones en la evaluacin de ndulos menores de 8
mm, lesiones cavitadas o ndulos con necrosis en su interior 12,13.
En un estudio en el cual el aumento de la atenuacin de la lesin en 20 unidades Hounsfield fue
considerado como umbral para la deteccin de lesiones malignas, la sensibilidad y especificidad de
esta tcnica fue de 95-100% y 70-93% respectivamente14.
Los

Fibrobroncoscopa:
La sensibilidad para detectar lesiones malignas en NPS flucta entre un 20-80%dependiendo
del tamao del ndulo, la proximidad al rbol bronquial y la prevalencia de cncer en la
poblacin estudiada15. Para ndulos menores de 1,5 cm la sensibilidad es de 10%, y para
ndulos de 2,0-3,0 cm de dimetro es de 40-60%16. Cuando la TC revela un bronquio principal
comprometido, la sensibilidad de la broncoscopa es del 70%12.
Biopsia por Aspiracin Transtorcica con Aguja Fina(PAAF):
Identifica malignidad o benignidad en lesiones pulmonares perifricas mayores de 2cm de
dimetro con una sensibilidad superior al 95%. Para la deteccin de lesiones malignas, la
sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo es de 8095%, 50-88%, 98,6% y 96,6% respectivamente13. Sin embargo, cuando las lesiones son
menores de 2 cm de dimetro, la sensibilidad del procedimiento cae a cerca del 60% para la
deteccin de lesiones malignas17.
En un estudio cooperativo slo el 18% de los ndulos examinados tenan diagnstico especfico
de benignidad. El 68% de los ndulos considerados inespecficos mediante la PAAF resultaron
ser malignos despus de su extirpacin18. Esta incertidumbre en el diagnstico hace que se
cuestione el papel de la PAAF dentro de la estrategia diagnstica del NPS.
Las complicaciones del procedimiento son mayores que para la broncoscopa, con una
incidencia de neumotrax superior al 30%, pese a que la mayora de las veces el tratamiento
no es requerido.

Tomografa por Emisin de Positrones(PET):

La ingesta de Fluodeoxiglucosa (F-18) es utilizada para medir el metabolismo de la glucosa en los diferentes tejidos.
Su uso para la evaluacin de los NPS se basa en que la mayora de los tumores pulmonares tienen una captacin
aumentada de F-18 comparada con los tejidos normales. El PET ha demostrado tener una sensibilidad del 95%, una
especificidad del 80%, un valor predictivo positivo del 90% y un valor predictivo negativo del 89% 19,20,21.
La tcnica est exenta de complicaciones, pero las lesiones inflamatorias agudas pueden ocasionar falsos
positivos22. Los falsos negativos se asocian ms frecuentemente con la presencia de carcinoma bronquioalveolar,
carcinoides y tumores menores de 1 cm de dimetro 23,24.
El PET adems puede proporcionarnos informacin sobre la etapificacin del proceso. Por ejemplo, la sensibilidad y
especificidad de la TC para detectar compromiso linfonodal mediastnico es de 55-88% y 76-85% respectivamente 25,
en cambio la sensibilidad y especificidad del PET para detectar linfonodos mediastnicos anormales es de 94 y 82%
respectivamente. La estadificacin mejora an ms cuando se asocia el PET con la TC, especialmente en casos en
que hay afectacin ganglionar, y adems aumenta la identificacin de enfermedad en estadio IV no detectada 26.
En un estudio prospectivo, el diagnstico de la TC fue del 64%, el del PET fue de 88% y el del PET combinado con la
TC fue del 96%27.
Pese a todo lo dicho anteriormente, la tcnica es cara y de aplicacin limitada por el escaso nmero de centros que
cuentan con medios para realizarla. Cuando sea posible disponer de radiofrmacos ms especficos y se corrijan las
limitaciones citadas, con toda probabilidad ser una tcnica no invasiva determinante para el diagnstico y la
estadificacin de las enfermedades malignas.
Gamagrafa:
La gammagrafa con 99mTc 28posee una sensibilidad del 96% y una especificidad del 73% para la deteccin de
malignidad de un NPS. La gammagrafa con P-829 podra proporcionar mejores resultados incluso que el PET 29. Estas
investigaciones son prometedoras, sin embargo, es preciso acumular mayor experiencia para establecer su
verdadero alcance en el futuro.

ESTRATEGIA DIAGNSTICO-TERAPUTICA
El dimetro menor sobre el que puede hacerse el diagnstico de NPS en
una radiografa convencional es de alrededor de 9 mm, en cambio la TC
de alta resolucin permite pesquisar lesiones de menor dimetro que 9
mm, y adems puede proporcionar 10 a 20 veces ms detalle que una
radiografa convencional. Es importante considerar, en relacin con lo
anteriormente expresado, que entre el 16 y 20% de los pacientes con
cnceres de pulmn de clulas no pequeas que se resecan y cuyo
tamao es igual o menor de 2 cm, ya presentan metstasis en linfonodos
mediastnicos, con supervivencias a los 5 aos que no superan el 30%.
Por otro lado, la supervivencia a 5 aos de los pacientes con tumores
resecadosmenores de 2cm en estadio I puede llegar a ser de hasta un
83%30. Esto indica que la demora en la reseccin puede disminuir
seriamente las expectativas de vida en caso de que se trate de pacientes
con lesiones de naturaleza maligna, para los cuales la sospecha clnica es
de vital importancia para su deteccin oportuna.

A lo largo del tiempo se han propuesto diversas estrategias diagnsticoteraputicas para abordar el NPS. Algunos autores proponen esperar y
observar el crecimiento del ndulo con controles radiolgicos en
pacientes con bajo riesgo de malignidad. Otros sealan que un NPS debe
de ser biopsiado para determinar si es candidato a ciruga. Por ltimo,
varios grupos aconsejan la ciruga como primera opcin, a menos que
haya una fuerte sospecha de benignidad 31.
Para poder establecer la mejor estrategia diagnstico-teraputica, costoefectiva para un NPS, es necesario conocer primero la probabilidad de
malignidad de la lesin. Los datos concernientes con los factores de
riesgo que permiten definir la probabilidad de malignidad de la lesin han
sido revisados en varios estudios, y recientemente corroborados en uno
multivariado, en que se incorpor: la edad, status de consumo de
cigarrillo, la presencia de historia de cncer, el dimetro del ndulo, la
presencia de espiculacin del NPS y la localizacin de l en el pulmn. Los
datos se muestran en latabla N28,32-34.

No existen guas completamente basadas en la evidencia para el enfrentamiento del NPS. El

American College of Radiology ha publicado criterios para la eleccin del examen ms
apropiado en distintas circunstancias luego del hallazgo de un NPS en una radiografa de
trax convencional. Estos criterios fueron establecidosmediante la evidencia disponible y
segn la opinin de expertos (Tabla 3)34. Las lesiones son categorizadas de acuerdo a si son
mayores o menores de 1cm de dimetro y de acuerdo al nivel de sospecha clnica de cncer
(bajo, moderado o alto).
Los investigadores de la Early Lung Cancer Action Proyect reportaron el valor de la TC para la
deteccin de cncer pulmonar35. En 1000 pacientes de alto riesgo que fueron sometidos a
screening, en 233 (23%) se encontr NPS no calcificados, de los cuales 27 (12%) resultaron
ser malignos. Muchas de esas lesiones fueron menores de 1cm de dimetro. En el estudio se
utiliz la siguiente estrategia: biopsia por aspiracin transtorcica con aguja fina para las
lesiones ms sospechosas y para lesiones mayores de 1cm. Se utiliz seguimiento con TC
cada tres meses en caso de lesiones ms pequeas. La biopsia fue efectuada slo en una
lesin benigna, mientras que biopsia y reseccin fue realizada en 27 ndulos malignos.
Sobre la base de los resultados obtenidos, parece razonable proponer la estrategia de
observacin cuidadosa con TC de alta resolucin en pacientes con ndulos pequeos
(menores de 1cm de dimetro) y el uso de de biopsia por aspiracin transtorcica con aguja
fina para lesiones mayores de 1cm de dimetro y para aquellas de morfologa sospechosa de
malignidad en pacientes con alto riesgo de padecer cncer pulmonar32,36-39.

Nivel de
sospecha
clnica

Tamao del ndulo en

radiografa de trax
Menosde1cm

Mayorde
1cm

Tabla 3: Recomendaciones del

TCdealta
American College of Radiology
para
Bajo evaluar un NPS. resolucin
Evaluacin
oPAAF

TCdealta
inicial
TCdealta
resolucin
Seguimien
resolucin
TCdealta
to
oPAAF
resolucin
Moderadoa
TCdealta
PAAF
Alto
resolucin
con
contraste

TORACOTOMA Y TORACOSCOPA VIDEO ASISTIDA

La gran mayora de los NPS son resecables. El procedimiento debe realizarse a travs de una lobectoma, la que
se asocia con una mortalidad intraoperatoria del 3-7%; o bien a travs de la reseccin del ndulo solamente, la
que se asocia con una mortalidad intraoperatoria menor al 1%40,41.
El procedimiento puede realizarse por toracoscopa video asistida o bien por medio de toracotoma convencional,
sta ltima, sin embargo tiene una mayor morbilidad.
La toracoscopia video asistida ha introducido grandes expectativas en el abordaje diagnstico del NPS 42. La
reseccin-biopsia de la lesin tiene la ventaja, frente a otros mtodos diagnsticos menos invasivos, de que la
sensibilidad y la especificidad son prcticamente del 100%. Adems, la tcnica est casi exenta de mortalidad y
tiene escasa morbilidad. El procedimiento tiene la ventaja adicional de ofrecer una estancia hospitalaria de
menor cuanta que en el caso de la toracotoma (entre 2 y 5 das) 43-44.
La toracoscopa video asistida tradicional-mente est indicada en ndulos localizados en el tercio perifrico del
pulmn, en pacientes con moderado o bajo riesgo de malignidad, en los que se aconseja no demorar el
diagnstico. En el caso de que se confirme la existencia de un cncer de pulmn habr que programar la
reseccin pulmonar ampliada (lobectoma, neumonectoma con linfadenectoma) por toracotoma. En casos de
cncer, la toracoscopa video asistida est indicada en pacientes funcionalmente limitados a los que no es
posible realizar una reseccin mayor. Es preciso sealar que las resecciones limitadas no son aconsejables por el
alto grado de recidivas locales y la disminucin significativa de la supervivencia 47,48.
La toracotoma convencional posee el mismo rendimiento que la toracoscopia video asistida 45,49. Sin embargo,
an con el empleo de toracotomas limitadas, la morbilidad y la estancia hospitalaria son mayores. La nica
ventaja del procedimiento estriba en la posibilidad de realizar resecciones mayores acompaadas de
linfadenectoma en el caso de confirmacin de malignidad del NPS en el estudio intraoperatorio. La toracotoma
se encuentra indicada en enfermos con riesgo elevado de padecer cncer o en aqullos con alta probabilidad de
presentar una metstasis.

CONCLUSIN
La problemtica que genera el NPS radica en el hecho de que en los pacientes fumadores y mayores de
35 aos la proporcin de malignidad en ndulos diagnosticados previamente como indeterminados por
tcnicas no invasivas, o mnimamente invasivas, puede llegar al 68%. Por otro lado, el 20-30% de todos
los carcinomas de pulmn se presentan como NPS44. Del mismo modo, el 40-50% de los NPS
identificados radiolgicamente son lesiones malignas, la mayor parte carcinomas primitivos de pulmn.
Es decir, mientras no se demuestre lo contrario, resulta aconsejable considerar maligno todo NPS en
pacientes de riesgo. Por tanto, ser necesario tener la certeza de benignidad para evitar la ciruga.
La aproximacin diagnstica en un paciente con NPS debiera basarse en una estimacin de la
probabilidad de tener cncer, y siguiendo el algoritmo de lafigura N1. De esta forma, cuando la
posibilidad de cncer es baja, el ndulo puede ser seguido por medio de TC de alta resolucin cada tres
meses el primer ao y cada seis el segundo. En caso de alta sospecha de cncer, la reseccin quirrgica
es justificada, idealmente mediante videotoracoscopa. Para aquellos pacientes con riesgo moderado
(probabilidad entre 10-60%) evaluaciones adicionales con nuevos exmenes son justificados. Las
opciones incluyen PET en casos de lesiones mayores de 1,5 cm, TC con contraste, biopsia por aspiracin
transtorcica con aguja fina (en caso de lesiones perifricas) y fibrobroncoscopa.
Para pacientes con ndulos indeterminados, puede utilizarse el PET para determinar el riesgo de cncer,
si el PET es negativo para cncer, es posible continuar el seguimiento con TC de alta resolucin, si el PET
resulta positivo para cncer se justifica la reseccin quirrgica del ndulo.
De todas formas cualquiera sea la estrategia utilizada, siempre debe ser evaluada tomando en cuanta
tanto los riesgos como los beneficios posibles. Adems nunca hay que dejar de lado la preferencia del
paciente, debido a que es un importante factor que hay que tomar en cuenta.

FIGURA 1:
Algoritmo
diagnstico y de
manejo del NPS.

 http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_contin

ua/presentaciones/555-nodulopulmonar-solitario-ii.html