Sunteți pe pagina 1din 68

TRAUMATISME ABDOMINALE

Clasificare:
Etiopatogenic

Traumatisme penetrante (Plgi abdominale):


Glon;
Arm alb
Alti agenti vulneranti

Traumatisme abdominale nchise:

Compresie;
Strivire;
Centur;
Acceleraie/deceleraie.
2

Leziune penetrant a abdomenului


prin mpucare cu alice

Incidena leziunilor viscerale n plgile


abdominale:
Ficat

37%

Intestin subire

26%

Stomac

19%

Colon

14%

Oment

10%

Splin

7%

Rinichi

3-5%

Pancreas

3-5%

Duoden

3-5%

Diafragm

3-5%
6

Incidena leziunilor viscerale n contuziile


abdominale:
Splin

26%

Intestin subire

16%

Rinichi

24%

Ficat

15%

Perete abdominal

1-3%

Diafragm

1-3%

Mezenter

1-3%

Pancreas

1-3%
7

Clasificare:
Topografic

Traumatism abdominal solitar;

Traumatism al abdomenului inferior, asociindu-se de


obicei cu fractur de bazin;

Traumatism al peretelui abdominal;

Traumatism toraco-abdominal (traum ce intereseaz


spaiul dintre coasta V rebord costal;

Asocieri lezionale extraabdominale

Clinic
Evaluarea i ngrijirea traumatizatului ncepe la locul
accidentului (!)

Istoric;

Boli asociate (antecedente personale);

Examen fizic.
9

Istoric

Poate fi:
Concludent (pacient contient);
Neconcludent (pacient ocat, drogat, sub influena alcoolului);
Imposibil (pacient incontient) se vor lua date de la anturaj.

Medicul trebuie s neleag mecanismul lezional:

n contuzie:

n plgi:

Mrimea forei;
Direcia forei:
Tangenial;
Frontal.
Tipul obiectului care a produs plaga;
Marimea (arme albe);
Calibrul (arme de foc).

n ac. Rutiere:

Starea vehicului;
Viteza de impact;
Dac au fost folosite centurile;
Prezena sau nu a air-bag-ului
10

Sindroame posttraumatice

Sindrom de iritaie peritoneal = leziune de organ cavitar

Sindrom de hemoragie intern = leziune organ parenchimatos

Abdomen destins;
Aprare muscular sau nu;
Abdomen imobil cu respiraia;
Douglas sensibil;
Dispariia matitii hepatice.

Sindrom mixt.

Agitaie;
Anxietate;
Sete;
Paloare;
Tahicardie;
Scderea TA.

11

Ex. Obiectiv

Inspecie:
Abdomen destins, imobil cu respiraia;
Escoriaii, abraziuni, echimoze, plgi;
Urma centurii de siguran (ac. de circulaie) semn de decelerare grav.

Palpare:
Durere;
Aprare muscular;
Instabilitatea bazinului.

Percuie:
Meteorism;
Matitate deplasabil;
Dispariia matitii hepatice.

Auscultaie:
Absena zgomotelor intestinale 65-93% : semn de leziune visceral.
12

12

!:

Este obligatoriu s se fac un examen fizic complet


al bolnavului (politraumatisme);

Examinarea s se fac repetat la intervale scurte de


timp;

Efectuarea TR i TV;

Sond nazogastric i urinar.

13

Managementul prespitalicesc
(ngrijiri prespital)

Cale aerian permeabil;

Oxigenoterapie;

Tratarea leziunilor ce pun n pericol imediat viaa


bolnavului:
Oprirea hemoragiei;
Imobilizarea unei fracturi;
Pansarea plgilor, etc.

Monitorizarea constantelor vitale;

Perfuzie.
14

Examinri paraclinice (laborator)

Hemoleucogram;

Glicemie;

Transaminaze;

Sumar urin;

Uree;

Creatinin;

Examene toxicologice (alcoolemie, droguri);

Examenul toxicologic al lichidului gastric i al urinii

15

Examene paraclinice (imagistice)

Radiografie toracic i abdominal fr substan de contrast;

Puncia abdominal;

Puncie + lavaj peritoneal;

Ecografie;

TC;

Urografia;

Uretrocistografia retrograd;

Angiografia.

16

Management n spital

Evaluarea traumatizatului se face concomitent cu


msurile de resuscitare;

Se reface:
Anamneza;
Examenul clinic;
Se completeaz examinrile paraclinice sau se repet.ZIUA 55
ATENTIE
RUPTURA DE VISCER IN 2 timpi
PERITONITA TARDIVA ZIUA 5
17

Pacient cu instabilitate hemodinamic i semne


peritoneale clare merge direct n sala de operaie;

Dac pacientul este intubat sau incontient se va proceda


astfel:

Pacienii cu marc de centur:


Eco;
Lavaj peritoneal.

n lipsa ecografiei n aria de primire se trimite direct n sala de


operaie.

La pacienii stabili hemodinamic:

Eco;
TC.
18

Indicaiile laparoscopiei

Pacieni cu semne abdominale incerte;

Pacieni n com;

Pacieni ce necesit alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc);

Pacieni cu fracturi severe de bazin;

Pacieni cu un episod izolat de hipotensiune;

Pacieni ce nu mai pot fi urmrii;

Pacieni cu plag penetrant toraco-abdominal, cu constante vitale


stabile.

19

Indicaiile laparotomiei

Hipotensiune;

Peritonit;

Hipotensiune n ciuda reechilibrrii;

Pneumoperitoneu;

Leziune de diafragm;

Ruptur intraperitoneal de vezic urinar;

Diagnosticare CT sau eco a unor leziuni traumatice de pancreas,


splin, ficat, rinichi sau tract gastrointestinal.
20

La pacienii cu plgi abdominale:

Explorarea instrumental a plgii (stabilete dac este penetrant);

Plgi prin mpucare penetrante: laparotomie (98% leziuni


viscerale);

Plgi prin njunghiere:


Pacieni instabili laparotomie;
Pacieni stabili Eco + lavaj;
Pacieni cu plgi de flanc Eco + TC.

21

Ficat

Organ mare, parenchimatos se lezeaz uor.

Semne clinice:
Dureri n hipocondrul drept;
Iritaie peritoneal;
Hipotensiune colaps;
Semne psihice;
Semne de hemobilie.

22

Gradul leziunilor
GRAD

LEZIUNE

- Hematom subcapsular <10% din suprafa;


- Plag <1 cm profunzime.

II

III

- Subcapsular, >50% din suprafa sau n cretere; hematom subcapsular


sau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos >10 cm;
- Plag >3 cm profunzime.

IV

- Plag: ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintr-un lob hepatic sau


1-3 segmente Couinaud ntr-un singur lob.

- Plag: ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3


segmente Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/v.v. Majore
centrohepatice.

VI

- Vascular: avulsie hepatic.

Hematom subcapsular <10-50% din suprafa sau intraparenchimatos <10


cm diametru;
- Plag 1-3 cm profunzime i <10 cm lungime.

23

Gradul I

- Hematom subcapsular <10% din suprafa;


- Plag <1 cm profunzime.
24

Gradul II

Hematom subcapsular <10-50% din suprafa sau


intraparenchimatos <10 cm diametru;
Plag 1-3 cm profunzime i <10 cm lungime.
25

Gradul III

- Subcapsular, >50% din suprafa sau n cretere; hematom


subcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos >10 cm;
- Plag >3 cm profunzime.
26

Gradul IV

- Plag: ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintrun lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud ntr-un
singur lob.
27

Gradul V

- Plag: ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3


segmente Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/v.v.
28
Majore centrohepatice.

Ficat leziune grd IV contuzie


abdominala

Ficat

leziune grd IV contuzie


abdominala patch epiploic

29

Plaga imuscata lob dr. hepatic orificiu de


intrare

Plaga impuscata lob drept hepatic - orificiu de


iesire

30

Grade 3 liver injury from gunshot to the flank.

Gunshot in the flank and abdomen

31

GUNSHOT TO THE RIGHT UPPER


QUADRANT. THROUGH & THROUGH
GRADE 4 LIVER INJURY SEEN AT
LAPAROTOMY.

GUNSHOT LIVER, LAPAROTOMY AND VIEW AFTER


PACK REMOVAL

32

BALLOON TAMPONADE OF A TRANSHEPATIC LIVER GUNSHOT WOUND. DAMAGE CONTROL


PROCEDURE. THE BALLOON IS CONSTUCTED OF A PENROSE DRAIN SUTURED TO A FOLEY
CATHETER. A SENSTAKEN-BLAKEMORE TUBE IS AN ALTERNATIVE. IMAGE AT TIME OF RELOOK LAPAROTOMY.
33

Grade V liver injury from gunshot


34

ABDOMINAL STAB WOUND, WITH HEPATIC LESION GRADE II.

35

LIVER INJURY TO SEGMENT 3 WITH


TRAUMATIC BILE LEAK

LIVER INJURY POST RESECTION OF


SEGMENT III
SEGMENTAL RESECTION OF BILE LEAK WITH LIGASURE

36

Tratament

Tratament conservator:
Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III);
Monitorizare CT.

Hepatorafie;

Plombaj cu epiploon;

Hepatectomii tipice sau atipice;

Suturi vasculare;

Suturi ale cilor biliare.


37

Splina

Cel mai afectat viscer n traumatismele abdominale.

Semne i simptome:
Dureri hipocondrul stng;
Semne de anemie acut;
Semn Kehr (durere iradiat n umrul stng);
Distensie abdominal;
Contractur;
Matitate n hipocondrul stng sau deplasabil.
38

Gradul leziunilor
GRAD

LEZIUNE

- Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafa;


- Plag fr sngerare <1 cm profunzime.

II

- Hematom subcapsular neexpansiv, <10-50% din suprafa;


- Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul <2 cm;
- Leziune capsular cu sngerare activ;
- Leziune parenchimatoas cu adncime de 1-3 cm care nu implic
vasele trabeculare.

III

- Hematom subcapsular >50% din suprafa sau expansiv;


- Hematom subcapsular rupt, cu sngerare activ;
- Hematom intraparenchimatos cu diametrul >2 cm sau expansiv;
- Leziune parenchimatoas >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare.

IV

- Hematom intraparenchimatos rupt, cu sngerare activ;


- Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea
unei devascularizri majore (>25% din splin).

- Zdrobirea splinei;
- Avulsie.

39

BLUNT SPLENIC RUPTURE FOLLOWING ROAD TRAFFIC ACCIDENT


40

Grade 4 spleen rupture from blunt trauma

41

Tratament

Nechirurgical;

Tratament conservator;

Splenectomie parial;

Embolizarea vaselor;

Splenectomie.

Chirurgie deschis sau laparoscopic


42

Stomac

Mai frecvent afectat n plgile abdominale din


hipocondrul stng;

n contuzii prin strivirea de volan;

Semne clinice de iritaie peritoneal;

Pneumoperitoneu.

43

Gradul leziunilor
GRAD

LEZIUNE

- Lezarea unui singur perete;

II

- Leziune penetrant;

III

- Distrucie parietal minor;

IV

- Leziune ce necesit rezecie minim;

- Leziune ce necesit rezecarea a peste 35% din stomac.

Tratament: n funcie de leziune.

44

Anterior stomach injury repaired by primary suture.


45

Gunshot wound to stomach.

BLOOD IN NASOGASTRIC TUBE.

46

Pancreas

Mai frecvente n plgi;

Dificil de diagnosticat semne clinice tardive;

Diagnosticul ntrziat intervenii tardive duc la


morbiditate i mortalitate crescute.

47

Gradul leziunilor
GRAD

LEZIUNE

- Contuzie sau plag minor fr leziune ductal;

II

- Contuzie sau plag major fr leziune ductal;

III

- Transecie sau leziune parenchimatoas distal cu leziune distal;

IV

- Transecie proximal sau leziune implicnd ductul sau ampula;

- Ruptur masiv a capului pancreasului.


48

DISTAL PANCREATECTOMY FOR GRADE III PANCREATIC INJURY


49

Grade 5 blunt pancreas &


duodenum injury

Grade 5 blunt pancreas & duodenum


injury - superior mesenteric vein
repair

50

Gunshot to pancreatic head. Grade 5

51

Grade 3 pancreas injury - laparotomy


52

Tratament

Gradul I-II:
Tratament conservator;
Drenaj.

Gradul III:
Pancreatectomie distal;
Drenaj.

Gradul IV:
Pancreatectomie subtotal;
Drenaj.

Gradul V:
Duodenopancreatectomie cefalic;
Pancreatectomie cefalic.
53

Duoden

Leziuni rare;

De obicei coexist cu alte leziuni viscerale (90% din


cazuri);

Durere;

Aprare muscular.
54

Gradul leziunilor
GRAD

LEZIUNE

- Hematom al unei singure poriuni a duodenului;


- Plag incomplet.

II

- Hematom implicnd mai mult dect o singur poriune;


- Plag: 50% din circumferin.

III

- Plag: 50-75% circumferina lui D II;


- sau 50-100% din circumferina D I, D III, D IV.

IV

- Ruptur >75% din circumferina D II, implicnd ampula sau


ductul comun distal.

- Ruptur masiv a complexului duodenopancreatic;


- Devascularizare a duodenului.

55

BLUNT DUODENAL INJURY


56

DUODENAL INJURY WITH COMPLETED PYLORIC EXCLUSION


57

Penetrating jejunal injury with evisceration


58

Penetrating jejunal injury with evisceration


59

Segemental Resection of Jejunum with Primary Anastomosis

60

Tratament

Drenaj duodenal decompresiv;

Rezecie cu anastomoz;

Gref pediculat;

Rezecii de duoden;

Duodenopancreatectomia cefalic.
61

Colon i rect

Mai afectate n plgi abdominale;

Semne:
Perforaie viscer cavitar;
Pneumoperitoneu;
Hemoperitoneu, etc.

62

Gradul leziunilor
GRAD

LEZIUNE

- Afectarea seroasei;

II

- Leziune parietal unic;

III

- Afectarea a mai puin de 25% din perete;

IV

- Afectarea a mai mult de 25% din perete;

- Afectare major a peretelui colonic i a aportului sanguin.


63

THROUGH AND THROUGH GUNSHOT WOUND TO SIGNMOID COLON


64

Necrotizing fasciitis after missed rectal injury


65

Colon injury from air gun pellet in a 5 year old

66

Tratament

Sutura plgilor;

Rezecii segmentare;

Hemicolectomii;

Colostomii;

Sutura leziunii rectale + colostomie.


67

Aorta i vena cav

Sunt rare, de obicei sunt prin njunghiere sau arme de


foc;

Semne de anemie acut sever;

Necesit intervenie n extrem urgen;

Repararea plgii vasculare.


68