Anamnesis

Sntomas
Mujer de 72 aos de edad.
Limpiadora de profesin. Actualmente jubilada.
Presenta dolor en rodilla derecha de predominio diurno,
de semanas de evolucin, de carcter progresivo, que
limita sus actividades diarias habituales.
No recuerda cadas o traumatismos previos.
El dolor es similar al que ha padecido en otras
ocasiones, pero cada vez es ms duradero e intenso y le
parece que se le est deformando la rodilla.
No presenta fiebre ni alteracin del estado general.

Anamnesis
Antecedentes familiares
Madre con Espondiloartrosis , rizartrosis, osteoporosis y
obesidad.
Padre con gonartrosis e hipertensin arterial, sin otros
datos de inters.
Antecedentes personales
Hernia de hiato con esofagitis confirmada hace 2 aos
por endoscopia digestiva alta (EDA).
Hipertrigliceridemia e Hipercolesterolemia.
Lumbalgia de repeticin. Cervicalgia de repeticin.
No constan en su historial antecedentes y/o diagnsticos
de enfermedad sistmica u osteoarticular previos y
especficamente de enfermedad inflamatoria articular.

Anamnesis
Se trata de un dolor que:
Apareci de forma progresiva hace dos o
tres semanas.
Empeora con la deambulacin y mejora con
el reposo, siendo de predominio diurno.
No interrumpe el reposo nocturno.
Por las maanas tarda como unos 15
minutos en perder la rigidez y comenzar a
funcionar con las piernas.
El dolor le empeora con el ejercicio fsico,
sobre todo cuando sube y baja escaleras y
cuando se levanta tras estar sentada largo
tiempo.
Se ha notado la rodilla como hinchada, sin
calor y cuando se mueve nota chasquidos.

Caso clnico
Cul sera nuestra actitud inicial ?
a) Pautar tratamiento sintomtico
b) Solicitar estudio complementario (Rx)
c) Investigar caractersticas del dolor
d) Derivar a atencin especializada
e) Solicitar estudio complementario (analitica)

Exploracin fsica
Inspeccin
Genu valgo bilateral,
Impresiona de aumento de volumen de la rodilla derecha,
con deformidad asimtrica, sin eritema ni cambios de
coloracin. No lesiones cutneas.
Palpacin
Dolor difuso a la palpacin en rodilla derecha, ms
selectivo en compartimento femoro-patelar interno e
interlnea articular.
Signo del rebote rotuliano (+)
Movilidad
Limitacin de la motilidad activa y pasiva con limitacin de
la flexin mxima a 85 y de la extensin mxima a 10
Maniobras meniscales, cajn anterior, posterior, varo y
valgo forzados sin hallazgos.
Cojera de la marcha al cargar sobre la rodilla derecha

Exploracin fsica Rodilla

MANIOBRAS ESPECFICAS
Signo del peloteo o rebote rotuliano
Signo del cepillo
Maniobras de varo-valgo forzado a 0 y
30
Maniobras de cajn anterior y posterior
Maniobra de Mcmurray
Maniobra de Appley, test de Lachmann,
maniobras de Steinman

EXPLORACIN FSICA

EXPLORACIN FSICA
1

Diferencias entre dolor mecnico e

inflamatorio
MECNICO
EMPEORA CON EL EJERCICIO
MEJORA CON EL REPOSO
DE INICIO BRUSCO
DIURNO
NO SNTOMAS DE AFECTACIN
ORGNICA
RIGIDEZ MATINAL < 30

INFLAMATORIO
MEJORA CON LA DEAMBULACIN
EMPEORA CON EL REPOSO
DE INICIO INSIDIOSO
NOCTURNO
AFECTACIN DEL ESTADO
GENERAL

RIGIDEZ MATINAL > 30

Caso clnico

Qu patologa sugieren la
anamnesis y la exploracin
fsica?

a) Tendinitis de la pata de ganso

b) Osteoartrosis (Gonartrosis)
c) Bursitis prerrotuliana
d) Monoartritis por microcritales
e) Bursitis infrarrotuliana

CLASIFICACIN ETIOLGICA ARTROSIS

ARTROSIS PRIMARIA

ARTROSIS
SECUNDARIA

Sin causa conocida

Enf metablicas
Enf endocrinas
Artropatas microcristalinas
Enf articulares inflamatorias
inmunes
Enf seas
Disfuncin articular interna
Traumatismos y fracturas
articulares
Osteocondrosis
Varios

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tendinitis

Clnica: Antecedente traumtico

E. Fsica: movimientos activos y resistidos dolorosos
Ecografa

Bursitis

Clnica: Inspeccin. Dolor a la palpacin de la bursa

Anlisis del lquido

Meniscopata

Clnica: Antecedente traumtico. Fallo. Bloqueo

articular
E. Fsica: maniobra de Mc Murray y Appley
RMN

Alt. ligamentos

Clnica: Antecedente traumtico. Inestabilidad

articular
E. Fsica: varo-valgo forzados a 0 y 30. Maniobras
del cajn anterior y posterior
RMN

Artritis

Clnica: dolor de carcter inflamatorio

E. Fsica: movimientos pasivos dolorosos. Calor local.
Analtica con RFA. Rx simple. Examen del lquido
articular

Artrosis

Clnica: Dolor de carcter mecnico

E. Fsica: Movimientos pasivos no dolorosos y activos

Caso clnico
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas inicialmente?
a) Ecografa
b) Rx simple de rodilla en dos proyecciones
c) Resonancia magntica nuclear (RMN)
d) Artrocentesis
e) TAC

RX: ESCALA KELLGREN Y LAWRENCE

GRAD
O0
GRAD
O1
GRAD
O2

GRAD
O3

NORMAL

Normal

DUDOSA

Dudoso estrechamiento
interlnea
Posible osteofitosis

LEVE

Posible estrechamiento
interlnea
Osteofitosis

MODERA
DA

Estrechamiento interlnea
Osteofitosis moderada
Esclerosis leve
Posible deformidad
extremos seos

Marcado estrechamiento
interlnea
Abundantes osteofitos
GRAD
GRAVE
Esclerosis grave
O4
Deformidad extremos
seos
Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502 .

INDICACIONES DE LA SOLICITUD DE
RADIOLOGIA
Traumatismo previo
Bloqueo o limitacin de la movilidad
Derrame articular
Inestabilidad de rodilla
Deformidad importante
Falta de respuesta al tratamiento
Preciruga artroplastia, seguimiento Cx
Prtesis dolorosa
Sospecha de: tumor, osteomielitis

Solicitamos una Rx:

P-A Y LATERAL RODILLA DERECHA a la paciente

Caso clnico
Qu signos relevantes pueden observarse en
la
radiografa en la RX de la rodilla de la
paciente?
a) Pinzamiento de la interlnea articular
b) Esclerosis subcondral
c) Geodas
d) Osteofitos marginales
e) Todas

RX: ESCALA KELLGREN Y LAWRENCE

3
1

1.
2.
3.
4.

OSTEOFITOS
PINZAMIENTO INTERLNEA
GEODAS
ESCLEROSIS SUBCONDRAL

Caso clnico
Cul es el diagnstico definitivo del
presente caso?
a) Tendinitis de la pata de ganso
b) Osteoartrosis (Gonartrosis)
c) Bursitis prerrotuliana
d) Artritis microcristalina
e) Meniscopata interna

Caso clnico
Cul es el diagnstico definitivo
del presente caso?nuestra
paciente presenta:
Dolor en rodilla
Edad >50 aos
Rigidez matinal <30 minutos
Presencia de Osteofitos
-Derrame articular

Segn los criterios clnico-radiolgicos

de la ACR, podemos decir que cumple
criterios de:

Gonartrosis

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE

ARTROSIS DE LA RODILLA
Clnica: Sensibilidad 95% Especificidad 69%
Dolor en rodilla y al menos 3 de los 6 siguientes:
1. Edad > 50 aos.
2. Rigidez < 30 minutos.
3. Crepitacin.
4. Sensibilidad sea.
5. Ensanchamiento seo.
6. No aumento de temperatura local.
Clnica y Radiologa: Sensibilidad 91% Especificidad 86%
Dolor en rodilla y al menos 1 de los 3 siguientes:
1. Edad > 50 aos.
2. Rigidez menor de 30 minutos.
3. Crepitacin ms osteofitos
Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of
Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: 1039-1049.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE

ARTROSIS DE LA RODILLA
Clnica y Laboratorio: Sensibilidad 92% Especificidad
75%
Dolor en rodilla + al menos 5 de las manifestaciones
siguientes:
1. Edad > 50 aos.
2. Rigidez menor de 30 minutos.
3. Crepitacin.
4. Hipersensibilidad sea.
5. Aumento seo.
6. No aumento de temperatura local.
7. VSG < 40 mm/hora.
8. Factor reumatoide < 1:40.
9. Signos de osteoartritis en lquido sinovial (claro,
viscoso y recuento de
Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.
leucocitos
< 2000).
Classification of osteoarthritis
of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: 1039-1049.

Criterios de derivacin:
Pueden resumirse en:
Diagnstico antes de los 40 aos
Confirmacin diagnstica
Estudio de artrosis secundarias
Existencia de signos de alarma
Deformidad severa
Limitacin de la flexin < 70. Bloqueo articular
Dolor incapacitante
Insuficiente respuesta teraputica
Valoracin quirrgica
Solicitud de pruebas complementarias no accesibles en
AP
Benito-Ruiz P, Caba P, Gonzlez J. Criterios de derivacin y seguimiento.En: Alonso F, Ballina J, Beltrn E, Benito-Ruiz P, Caba P,
De Miguel E, et al. 1er Curso de actualizacin en el abordaje integral de la Artrosis en Atencin Primaria. Farmalia Comunicacin
SL. Madrid 2007: 213-21.

TRATAMIENTO
DE LA
ARTROSIS

INDIVIDUALIZAR

Aplicacin conjunta de:

Medidas farmacolgicas
Medidas no farmacolgicas
Tratamiento quirrgico
Jordan KM et al. EULAR Recomendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis.
Ann Rheum Dis 2003; 62(12): 1145-55

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
PARACETAMOL
AINES-INHIBIDORES COX-2
OPIOIDES
TRATAMIENTOS TPICOS
CORTICOIDES
INTRAARTICULARES
SYSADOAs

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Autocuidados-Educacin
Ejercicio aerbico (rodilla)
Ejercicio en agua
Ejercicios de fortalecimiento
Balneoterapia (rodilla)
TENS
Reduccin de peso (rodilla)

Termoterapia (rodilla)
Ultrasonido
Lser
Acupuntura (rodilla)
Electroterapia (rodilla)
Proteccin articular
(rodilla

Spa/sauna (rodilla)
Masaje (rodilla)
Radioterapia (rodilla)

Evidencia de
eficacia TTOs en
ARTROSIS
Autocuidado
Educacin/informaci
n
Potenciacin rodilla
Aerbico rodilla
Ejercicio OA cadera
Ejercicio en agua

0.06 (0.02, 0.10), Ia

0.06 (0.03, 0.10), Ia
0.32
0.52
0.38
0.19

(0.23,
(0.34,
(0.08,
(0.04,

Reduccin peso
Acupuntura
Magnetoterapia
Paracetamol
AINEs
I-COX-2
AINEs tpicos
Opioides
Corticoides IA
AH IA
GS
CS
Diacereina

0.20
0.35
0.16
0.14
0.29
0.44
0.44
0.78
0.58
0.60
0.58
0.75
0.24

(0.00, 0.39), Ia
(0.15, 0.55), Ia
(-0.08, 0.39), Ia
(0.05, 0.22), Ia
(0.22, 0.35), Ia
(0.33, 0.55) ia
(0.27, 0.62), Ia
(0.59, 0.98), Ia
(0.34, 0.75), Ia
(0.37, 0.83), Ia
(0.30, 0.87), Ia
(0.50, 1.01), Ia
(0.08, 0.39), Ib

0.42),
0.70),
0.68),
0.35),

Ia
Ia
Ia
Ia
Lavado articular
osteotoma
PUC
PT

0.21 0.21 (-0.12, 0.54),

Ib
No control
No control
No control

Caso clnico
De
todos
los
tratamientos
farmacolgicos disponibles cul sera el
de eleccin en este caso?
1. Paracetamol con
tramadol
2. Diclofenaco
3. Paracetamol
4. Capsaicina tpica
5. Corticoides
intraarticulares

Ia
(IV en
cadera)

PARACETAMOL

Nivel de
evidencia

Tratamiento de eleccin segn las GPC y documentos de

consenso de expertos5
Menor eficacia que los AINEs aunque la diferencia es
modesta. Tamao de efecto pequeo (0,13)
Su eleccin depende de la seguridad, la intensidad del dolor
(indicado en dolores leves), preferencias del paciente o costes
A dosis altas, mayor probabilidad de efectos secundarios a
nivel gastrointestinal (similar a AINEs) y heptico.
Gracia FJ, Calcerrada N. Grupo de Trabajo de la GPC del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin primaria. Madrid: UETS, Area
de investigacin y Estudios sanitarios. Agencia Lan Entralgo; Septiembre 2006.
Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisin Cochrane traducida). En :
La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd.
Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic
cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4); 476-499
Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health
and Clinical Excelence (NICE). 2008.
Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recomendations for the use of nonpharmacologic and
pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012: 64(4): 465-74

Ia (Coxibs)

AINEs

Nivel de
evidencia

Ms eficaces que paracetamol en el control del dolor

Indicados en casos de artrosis que no respondan a
paracetamol o inicialmente en dolor moderado-severo
No hay diferencias significativas en cuanto a eficacia entre los
distintos AINEs incluidos los COXIBs (Estudio POWER)
La eleccin del AINE depende de la toxicidad y del coste
No se deben asociar dos AINEs: no se aumenta la potencia
analgsica y s el potencial txico
Deben utilizarse a la menor dosis posible, durante el menor
tiempo necesario.
Gracia FJ, Calcerrada N. Grupo de Trabajo de la GPC del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin primaria. Madrid: UETS, Area de
investigacin y Estudios sanitarios. Agencia Lan Entralgo; Septiembre 2006.
Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisin Cochrane traducida). En : La
Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd.
Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic
cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4); 476-499
Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59. February 2008
Lin HY et al.Etoricoxib improves pain, function and quality of life: results of a real-world effectiveness trialInternational Journal of Rheumatic Diseases
2010; 13: 144-50.
Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health and
Clinical Excelence (NICE). 2008.

Metaanlisis
Respuesta clnica WOMAC
Variables
Paracetamol vs placebo
WOMAC
Dolor
AINES vs placebo
WOMAC
Dolor
AINES vs paracetamol
WOMAC
Dolor
Rigidez
Funcin

*p<0.05; **p<0.01

AINEs
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
Es el efecto secundario ms frecuente
Su uso obliga al clculo del riesgo gastrointestinal
Menor incidencia con COXIBs. Son tanto ms eficientes
cuanto mayor es el riesgo gastrointestinal.
Si el riesgo gastrointestinal es alto se aconseja el uso de
COXIBs con/sin IBP
Si el riesgo gastrointestinal es medio podemos optar por una
doble alternativa:
COXIB (+ IBP si AAS)
AINE tradicional + IBP
Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxigenase-2 inhibitors, traditional non
aspirin non-steroidal antiinflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut 2006; 55: 1731-8
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Bori G et al. Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en reumatologa: documento de consenso de la sociedad
Espaola de Reumatologa y el Colegio Mexicano de Reumatologa. Reumatol Clin 2009; 5(1): 3-12
Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. MEDAL Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib
and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Longtherm (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369(9560): 465-73
Burmester G et al. The appropiate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary
European expert panel. Ann Rheum Dis (2011)

AINEs
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
La evidencia disponible muestra que la incidencia de efectos
secundarios en tracto digestivo inferior asociado al uso de
AINEs es cada vez mayor
El uso de IBP no protege el tracto digestivo inferior
Los COXIBs disminuyen el riesgo de complicaciones en tracto
digestivo inferior

Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. MEDAL Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and
diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-therm
(MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369(9560): 465-73
Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H, Goldstein JL. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with
osteoarhritis and rheumatoid arthritis (Condor): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173-9.
Lanas A. A review of the gastrointestinal safety data-a gastroenterologists perspective. Rheumatology 2010; 49: ii3-ii10.

RIESGO GASTROINTESTINAL
DE AINEs
RIESGO
ALTO

Antecedentes de lcera
complicada, sobre todo si es
reciente

RIESGO
MEDIO

Antecedentes de lcera no
complicada
Utilizacin de dosis elevadas de
AINEs
Edad < 65 aos
Uso concomitante con:
AAS
Corticoides orales
Anticoagulantes orales

RIESGO BAJO Ausencia de factores de riesgo

Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, and the practicer parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for
prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009; 104: 728-38

RIESGO GASTROINTESTINAL
ASOCIADO AL CONSUMO DE
AINES

Mass EL, Patrignani P, Tacconelli S, Garca LA. Variability Among nNonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Risk of Upper Gastrointestinal
Bleeding. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(6): 1592-1601.

TOMA DE DECISIONES EN FUNCIN DEL

RIESGO CARDIOVASCULAR Y
GASTROINTESTINAL
ALTO

RIESGO
CARDIOVASCUL
AR

Evitar uso de AINEs

MEDIO

AINE t
(Naproxe
no) +
IBP si
AAS

BAJO

AINEt
BAJO

COXIB

AINEt +
IBP

COXIB
+ IBP

MEDIO

ALTO

RIESGO GASTROINTESTINAL
Lanas A, Hunt R. Prevention of antiinflammatory drug-induced gastrointestinal damage: benefits and risks of therapeutic
strategies. Annals of Medicine 2006; 38(6): 415-28.

AINEs
TOXICIDAD
CARDIOVASCULAR
Los AINEs tradicionales no estn exentos de riesgo
cardiovascular
El AINE con mejor perfil cardiovascular es NAPROXENO
Si el riesgo cardiovascular es alto, debemos evitar los AINEs
(SCORE > 10%)
Los eventos cardiovasculares trombticos de etoricoxib son
similares a diclofenaco
Otros eventos: descompensacin de HTA ya conocida.
Insuficiencia cardiaca, edemas ms evidente con COXIBs
El uso de AINEs se asocia igualmente a un aumento del
riesgo
de B,accidentes
cerebrovasculares
Laine
L, Curtis SP, Cryer
Kaur A, Cannon CP. MEDAL
Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in
patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-therm (MEDAL) programme: a
randomised comparison. Lancet 2007; 369(9560): 465-73
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Patients With Prior Myocardial Infarction A Nationwide Cohort Study. Circulation 2011, 123:2226-2235
Caughey GE, Roughead EE, Pratt N, Killer G, Gilbert AL. Stroke risk and NSAIDs: an Australian population-based study. MJA 195 (9) 7 November
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Coronary Artery Disease. Am J of Medicine 2011. doi:10.1016/j.amjmed.2011.02.025.

Caso clnico
En un paciente con artrosis que no ha
mejorado
tras
tratamiento
con
paracetamol y que presenta un RGI alto
y RCV medio estara indicada la
siguiente pauta de tratamiento?
1.
2.
3.
4.
5.

Oxycodona a dosis altas

Diclofenaco + omeprazol
Etoricoxib + omeprazol
Capsaicina tpica
cido hialurnico ia

Ia
(ambos)
En rodilla
Nivel de
evidencia

TRATAMIENTOS TPICOS

AINES TPICOS
Eficaces en articulaciones accesibles
No existe evidencia de eficacia en estudios de ms de 4
semanas
Menos efectos secundarios que tratamiento oral
CAPSAICINA
Eficaz en articulaciones accesibles
Efectos secundarios locales: rubefaccin, calor
Zhang W et
al. OARSI
recommendations
for the management
of hip and knee
osteoarthritis.
III: changes
in evidence
following
systematic
Utilizar
al menos
durante
15
das,Part4-6
veces
por
da
cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4); 476-499
Underwood M et al. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient
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Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of
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Wiley de Sons, Ltd.).
Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health
and Clinical Excelence (NICE). 2008.

Ia

CORTICOIDES
INTRAARTICULARES

En rodilla
Nivel de
evidencia

til en artrosis de rodilla con derrame articular. Realizar

primero artrocentesis y posteriormente la infiltracin
No diferencias significativas entre distintos corticoides
Duracin del efecto no superior a 4 semanas
Repetir cada 15 das , no ms de 3 infiltraciones en un ao
Complicacin ms temible: infeccin intraarticular yatrgena
(1/10000)
Stephens MB, Beutler AI, OConnor FG. Musculoeskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician. 2008 Oct 15;78(8):971-6.
Lambert Rg, Hutchings EJ, Grace MG, Jhangri GS, Conner-SpadyB, Maksymovich WP. Steroid injection for osteoarthritis of the hip:
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Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for
Health and Clinical Excelence (NICE). 2008.

Ia

OPIOIDES

Nivel de
evidencia

No deben usarse como tratamiento de primera lnea

Son los analgsicos ms potentes disponibles
Indicados en dolor refractario a otros tratamientos o dolor de
intensidad severa o mala tolerancia de los anteriores
tratamientos
Comenzar tratamiento con un opioide menor (tramadol) y en
el caso de respuesta insuficiente cambiar a un opioide mayor
Recomendarlos de forma pautada, no a demanda
Es conveniente titularlos: comenzar con dosis bajas e ir
aumentando progresivamente en funcin de la respuesta
Tornero-Molina J et al. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa para el uso de opioides en el tratamiento del dolor
reumtico. Reumatol Clin 2006;2:S50-4
Chronic opioid therapy safety guideline for patients with chronic non-cancer pain. 2010-2012 Group Health Cooperative.
Manchikanti L, Vallejo R, Manchikanti KN, Benyamin RM, Datta S, Christo PJ. Effectiveness of long-term opioid therapy for chronic non-cancer
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pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012: 64(4): 465-74

OPIOIDES
Los efectos secundarios son muy frecuentes, hasta el 80% de
los pacientes, presentan al menos alguno. El ndice de
abandono del tratamiento es alto por este motivo
Los efectos secundarios ms frecuentes son a nivel
gastrointestinal: estreimiento y vmitos. Otros son mareo,
sedacin, dficit cognitivo
Los efectos secundarios ms graves son menos frecuentes,
incluyendo la adiccin (< 1%)
En ancianos, tener especial atencin al riesgo de cadas
La retirada debe ser gradual para evitar sntomas de
abstinencia. Un 10% cada semana puede ser vlido
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Caso clnico
El tratamiento con paracetamol y con
AINEs no ha sido eficaz. La EVA es de 7
y no hay derrame articular. Qu
tratamiento piensa que puede ser
indicado en este momento?
1.
2.
3.
4.

Oxycodona a dosis altas

Corticoides intraarticulares
Tramadol a dosis bajas
Glucosamina + condroitin
sulfato
5. Diacereina

(Ib
Diacereina)

SYSADOAs

Nivel de
evidencia

Tres representantes: sulfato de glucosamina, condroitin

sulfato y diacerena
OARSI-EULAR-SER: eficaces en el control del dolor y en la
mejora de la funcin fsica
Escasos efectos secundarios (excepto diacerena)
generalmente a nivel gastrointestinal
Son frmacos de accin lenta. El efecto analgsico se
consigue tras 2-3 semanas de tratamiento
Hay estudios especficos en artrosis de columna que
demuestran que no son superiores al placebo, y no deberan
utilizarse.
Abad S, Ochoa D, Garca AG. Actualizacin de la eficacia de condroitn sulfato y sulfato de glucosamina en el tratamiento de la artrosis.
Actualizacin en farmacologa y teraputica 2011; 9(2): 97-108

BMJ 2010;341:c4675

SYSADOAs
La eficacia de la asociacin de sulfato de glucosamina y
condroitin sulfato es controvertida en el control del dolor de
rodilla moderado-severo.
No existe evidencia cientfica clara en cuanto a la
regeneracin del cartlago articular ni en los cambios en el
estrechamiento del espacio articular. Se precisan ms
estudios.
No recomendacin en la artrosis de cadera
Wandel S et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;
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TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
RODILLA

CADERA

ALTA

Ejercicio aerbico
Ejercicio en agua
Prdida de peso

Ejercicio aerbico
Ejercicio en agua
Prdida de peso

MODERADA

Programa de
autocuidados
Terapia manual +
ejercicio
Plantillas en casos
Cintas patelares
Termoterapia
Tai Chi
Acupuntura
TENS
Ayudas para la marcha
Intevenciones
psicosociales

Programa de
autocuidados
Terapia manual +
ejercicio
Termoterapia
Ayudas para la marcha
Intervenciones
psicosociales

MUECA
Tcnicas de
proteccin articular
Termoterapia
Frulas (artrosis
trapeciometacarpiana
)

Hochberg MC et al. American College of rheumatology 2012 recomendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in
osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012:
64(4):
NO
Tai
Chi465-74

RECOMENDADA

Terapia manual

Terapia manual

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Ia

Autocuidados-Educacin
Ejercicio aerbico (rodilla)
Ejercicio en agua
Ejercicios de fortalecimiento
Balneoterapia (rodilla)
TENS
Reduccin de peso (rodilla)
Termoterapia (rodilla)
Ultrasonido
Lser
Acupuntura (rodilla)
Electroterapia (rodilla)
Proteccin articular (rodilla)

Ib

Spa/sauna (rodilla)
Masaje (rodilla)

Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee
osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update
of research published through January 2009. Osteoarthritis and cartilage 2010:
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CONCLUSIONES
1. El diagnstico de la artrosis de rodilla es fundamentalmente
clnico (sensibilidad 92% y especificidad 75%), apoyado en la
realizacin de un estudio radiolgico simple que aumenta la
especificidad al 91%.
2. La radiografa resulta til tanto para el diagnstico como para
el seguimiento de los pacientes con artrosis de rodilla; ayuda
a clasificar el dao estructural y medir la progresin de la
enfermedad en funcin de los hallazgos. La escala ms
utilizada en la valoracin del dao estructural es la de
Kellgren y Lawrence.
3. No existen pruebas especificas de laboratorio para
diagnosticar la artrosis, pero resultan tiles para realizar el
diagnstico diferencial con otras causas de dolor de rodilla.
4. El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado y aplicar
conjuntamente medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.
5. El paracetamol debe ser considerado como la opcin inicial
de tratamiento en la artrosis de rodilla

CONCLUSIONES
6. Los AINEs, incluidos los COXIBs, son ms eficaces que el
paracetamol y deben ser considerados de primera eleccin
en el dolor moderado-severo. Su manejo obliga al clculo
del riesgo gastrointestinal y cardiovascular.
7. Los COXIBS, son tanto ms eficientes cuanto mayor es el
riesgo gastrointestinal.
8. Los Opioides son los analgsicos ms potentes de que
disponemos, pero su alta tasa de efectos secundarios hace
que tengamos que tener especial cuidado con su uso,
especialmente en ancianos.
9. Los SYSADOAs tienen un nivel de evidencia Ia en el control
del dolor y en la mejora de la funcin fsica. El uso
combinado de condroitin sulfato y sulfato de glucosamina
es controvertido. Se precisan ms estudios que demuestren
el efecto regenerador del cartlago articular.
10. En el tratamiento no farmacolgico destacan la educacin,
la realizacin de ejercicios, la prdida de peso y las medidas
de proteccin articular adems del TENS y la termoterapia.

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