Mtrorragies

et grossesse
A Collin
Service de Gyncologie - Obsttrique
CHU Besanon

Hmorragies
obsttricales

Mtrorragies
La patiente est-elle enceinte ?
1. mtrorragies en dehors de la
grossesse
2. mtrorragies au cours de la
grossesse

Mtrorragies en dehors
de la grossesse

Causes gyncologiques
Lsions cervicales

Ectropion
Cervicite
Cancer du col
Traumatisme post-cotal

Infections

Endomtrite
Salpingite

Mtrorragies en dehors de la
grossesse
Grossesse mconnue
ATCD
IVG ou curetage
Conisation

Autre

plaie vaginale
Primnopause

Mtrorragies au cours
de la grossesse

 Premier trimestre
grossesse extra-utrine
mle hydatiforme
avortement spontan en cours
autres causes
Deuxime trimestre et troisime trimestre
placenta prvia
hmatome rtro placentaire
Hmorragies lies l'accouchement (HPPI)

Mtrorragies
conduite tenir univoque
- pouls, pression artrielle
- voie(s) veineuse(s)
- remplissage vasculaire
- transfert vers un centre
spcialis

Dterminer
Le terme
1er T : rarement visible, grossesse parfois
mconnue
2me T : se voit mieux, parfois difficile
3me T : plus facile, mais pronostic

La gravit

Mtrorragie 1
Trimestre de grossesse
e

Interrogatoire
DDR
Circonstance dapparition
Caractre spontan ou provoqu :
toilette, rapport sexuel
Caractre du saignement :
Couleur, dure, abondance
Signes daccompagnement
fivre, LKR, douleur, SFU, signes dig.
ATCD

tiologies
Causes gyncologiques: vulvovaginal,
col
GEU
GIU
Mle hydatiforme

Grossesse ExtraUtrine

Dfinition
Implantation du trophoblaste
en dehors de la cavit utrine.

pidmiologie
Environ 2% des grossesses
Frquence en augmentation : x 2 en
15 ans
Concerne ~ 1 femme de 15 44 ans
sur 500.
Augmentation des FDR
Diminution de la mortalit

tiologie
Lsions tubaires (congnitales ou acquises) =
GEU maladie
Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou
asynchronisme hormonal = GEU accident

FDR
Cicatrices :

GEU
Infection gnitale haute (CT : 73% des GEU)
Endomtriose
Post-chirurgicale

Asynchronisme hormonal :
COP (mini & micro)
Inducteurs de lovulation

Malformation congnitale
Autres : DIU, FIV, Tabagisme

Aspect classique
Douleurs pelviennes basses, aigus
Mtrorragies spia
Interrogatoire :
DDR, cycle, signes de grossesse, rech. FDR

Examen clinique :
Spculum : saignement utrin
TV : Taille utrine inf. / amnorrhe, douleur, MLU sinon perte de
souplesse du CdS latral

Forme gravissime
= Inondation pritonale
Collapsus par spoliation sanguine
Douleur hypogastrique aigu, brutale
Ex. clinique : Choc, douleurs abdo et
TV +++, matit abdo

Formes trompeuses
Paucisymptomatique
Pseudo-abortive
(
rtrospectif)
Pseudo-infectieuse

Formes rares :
Association GEU GIU (FIV +++)
GEU bilatrale
GEU post IVG
Grossesse
abdominale

volution
Rupture tubaire cataclysmique
Loc. interstitielles ou isthmiques
Implantation profonde
Proximit des axes vasculaires

Hmatosalpinx

Loc. ampulaires
Implantation superficielle
Petits vaisseaux
Hmorragie peu abondante mais continue

volution (2)
Hmatocle
Hmatosalpinx mconnu, enkyst
Rvlation tardive, inflammatoire

Avortement tubo-abdominal
Loc. ampulaire ou pavillonnaire
Implantation trs superficielle
Risque hmorragique faible

Gurison spontane

Examens paracliniques
-HCG plasmatique
Dosage radio-immunologique ou immunoenzymatique (+ ds J10)
X 2 tous les 2 jours
Si > 1000, sac normalement visible
lchographie
Urinaire : peu sensibles et Fx -

Examens paracliniques (2)

chographie :

Diagnostic de certitude :

Sac ovulaire typique extra-utrin, avec

embryon et activit cardiaque

Signes indirects :

Ligne de vacuit utrine (> 5 SA)

panchement CdS Douglas
Masse latro-utrine

Epaissessement
endomtrial
Absence de SGIU
Absence dpanchement
Sac ectopique droite

Grossesse extra-utrine

Examen de certitude
Clioscopie :
Trompe boursoufle, hmorragique
Hmopritoine
Intrt diagnostique et thrapeutique

Grossesse extra-utrine

Traitement chirurgical
Clioscopie ou laparotomie
CI clio : urgence +++, multi-opre

Chirurgie radicale ou conservatrice

Etat de la trompe atteinte et contro-latrale

Dsir de grossesse
Parit, Antcdents, possibilit de FIV
Ncessit et possibilits de surveillance des -HCG

Traitement mdical
Per-clioscopique : MTX sur site

80% de bons rsultats, si HCG < 5000

Par voie gnrale

MTX 1mg/kg IM
Efficace ++ ( ~80 100%)
HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au
dbut

Abstention

HCG < 1000 et dcroissance spontane

Score de Fernandez
1

23

Amnorrhe (jours)
HCG (UI/l)

> 49< 50 < 43

< 1000< 5000> 5000

Progestronmie (ng/ml)
Douleur

< 5< 10 > 10

nulleprovoque

Hmatosalpinx (cm)
Hmopritoine (cc)

<1< 3

spont.

>3

< 10< 100> 100

score > 13:laparoscopie (car chec MTX 50 %)

score < 14:trait. mdical ( fait dans 35 55 % des cas)

Indications
TTT Mdical possible si :

GEU peu volutive

Diagnostic vident en chographie vaginale
Non embryonne
Pas dpanchement dans le Douglas
HCG < 5000
Surveillance possible

Attention Rhsus - : Srum anti-D

Pronostic
Risque de rcidive : 10 15%
(RR = 5 10)
Fertilit :

tiologie de la GEU
Antcdents
Type de lsion
tat de la trompe controlatrale

Conclusion
Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en ge de
procrer est une GEU jusqu preuve du contraire.
Ne pas hsiter doser les HCG quantitatif en urgence, quelle
que soit la DDR
Traitement mdical possible dans 30 40 % des cas
-indications prcises
-moins cher
-surveillance plus longue
Traitement chirurgical: coelioscopie
-permet exploration du pelvis + geste opratoire complmentaire
Fertilit ultrieure similaire (dpendant davantage du terrain
que du geste thrapeutique)

Grossesse intra-utrine

Grossesse volutive

Volume utrin en rapport avec le terme

Col ferm
Sac ovulaire normal ou activit cdq. ( 7 SA)
Causes :
Anomalie de la caduque
Lyse du 2me jumeau

Surveiller

Dcollement
trophoblastique

Menace dAS
Diagnostic chographique
Bon pronostic
Traitement par repos, spasmolytiques
Contrle US aprs 10 jours

Avortement spontan
Tableau clinique=

Rtention duf mort

uf clair ( 8 SA)
Avortement en cours
Expulsion complte de luf ou rtention +/importante de rsidus trophoblastiques

Traitement en fonction de la clinique :

surveillance ou curetage
Parfois vritable urgence chirurgicale

MOLE HYDATIFORME

Mle hydatiforme
Dgnrescence kystique des villosits
trophoblastiques

MTR rptes souvent abondantes

AEG
Parfois signes de toxmie gravidique
Augmentation des signes de grossesse

Gros utrus mou +/- kystes ovariens

HCG >> 100 000 UI
chographie : flocons sans embryon +++

Curetage aspiratif et surveillance HCG

Tableau clinique
Peut tre complte ou incomplte
Diffrence de prsentation clinique, pathologique,
gntique et pidmiologique
Risque de squelle maligne ncessitant TTT 8 15
% ( forme complte) et 1,5 6 % ( incomplte)
Symptme: saignements ++++ 84 %
50 % cas utrus et HCG (complte)
Forme incomplte: mime AVS

Diagnostic
cho+++
Bta HCG quantitatif
Confirmation par lanapath demande en
urgence
Bilan dextension minimal: Rx thoracique et
US hpatique

Traitement
EVACUATION DU CONTENU UTERIN
Curetage aspiratif doux sous
chographie et syntocinon
Risque hmorragique +++
Risque perforation +++

Surveillance +++
Contraception efficace 1 ans
Dosage hebdomadaire HCG jusqu trois ng
conscutif puis 6 mensuels Examen gyn 1 mois puis tous les 6 mois
Rx thor si HCG et examen complmentaire
orient fonction clinique
Curetage secondaire? MTX ++
Centre des maladies trophoblastiques du CHU LYON

Centre de Rfrence des

Maladies trophoblastiques
Le Centre de Rfrence des Maladies
trophoblastiques a t cr en France en
1999 avec lobjectif premier doptimiser la
prise en charge des patientes atteintes de
mle hydatiforme ou de tumeur
trophoblastique.

http://www.mole-chorio.com/

Mtrorragie 2e et 3e
Trimestre de la grossesse

Introduction

Moins frquentes (3 5%)

Plus graves
Pronostic ftal +/ - maternel
Pas de TV avant lchographie

tiologies
Causes placentaires (50%)
Placenta prvia
Hmatome rtro-placentaire
Rupture dun vaisseau prvia (Benkiser)
Causes non placentaires (30 40%)
Lsions cervicales
Rupture utrine
Hmorragies dciduales
Causes indtermines (10 20%)

Placenta praevia

Dfinition
Insertion basse partielle ou totale sur le segment infrieur
Insertion normale : faces, fond utrin
Segment infrieur : apparat au T3 au dpend de listhme. Mesure
~ 10 cm
Migration placentaire au cours de la grossesse
25% des placentas sont insrs sur le segment inf au 2e trimestre
de la grossesse placenta marginal
Si persite au 3e Trimestre = placenta praevia

FDR

Multiparit
ATCD davortement spontan ou provoqu
Cicatrices utrines (iatrognes, infectieuses)
ATCD de placenta prvia
Gmellarit : placenta volumineux
Fibromyomes sous-muqueux
Malformations utrines
Age maternel lev

Tableau clinique typique

Hmorragie dorigine utrine brutale au repos, de sang
rouge, indolore, dbut modr
Utrus souple, bien relch
Prsentation souvent anormale (transverse, oblique, sige,
cphalique trop haute et mobile)
BdC ftaux perus
TV viter : col souvent dvi, prsentation haute,
sensation spongieuse (placenta : signe du matelas). Si TV,
prudent et doux, ne pas multiplier
RCF : rech. SFA (tachycardie,ralentissements, bradycardie)

Placenta prvia :
classification
Pendant la grossesse
I : PP latral ( distance de lorifice interne du col)
II : PP marginal (affleure lorifice interne)
III : PP partiel (recouvre partiellement le col)
IV : PP total ou central
Pendant le travail
Dpend de la dilatation, migration du placenta
PP recouvrant (partiellement ou totalement)
PP marginaux (non recouvrants)

Placentapostrieur

ClassificationdeBessis

Placentaantrieur

CAT terme:

Carte de groupe sanguin

VVP de bon calibres
Remplissage
Bilan pr-opratoire en urgence
Rompre les membranes si accessibles
(fonction de la dilatation cervicale)

Travail
Ranimation : compensation, O2
Monitorage en continu
Csarienne en urgence si :
Placenta recouvrant
Hmorragie persistante aprs rupture des membranes
SFA
PP avec tout risque de dystocie
DD systmatique puis ocytocine

< 34 SA et mtrorragie modre:

TTT conservateur +++

TIU
Hospitalisation
Repos, dcubitus latral
VVP, transfusion si ncessaire (iso-groupe, iso-Rh)
Corticothrapie antnatale par Clestne
Tocolyse par Atosiban
Fer
Pas de TV
Srum anti-D si Rh Surveillance maternelle et ftale (Kleihauer)

Pronostic
Maternel
Mortalit exceptionnelle dans les pays dvelopps
Anmie +++
Complications de dcubitus (infections et accidents thromboemboliques)
Ftal
Mortalit 5 20%
Pronostic li la prmaturit, les hmorragies maternellesfoetales, lhypotrophie (anmie chronique ftale), le mode dacc.,
lexistence de malformations.

Conclusion
Clinique
Utrus souple, ftus vivant, prsentation haute et
mobile, ATCD, caractres de lhmorragie

chographie = Affirme le diagnostic

Compenser les pertes sanguines
valuer le pronostic ftal
Arrter les hmorragies

HRP ou DPPNI

Dfinition

Dcollement prmatur du placenta normalement insr.

0,2% des grossesses
3 x sur 4 chez multipares
Pathologie vasculaire du 3me T :
50% complication du Syndrme vasculo-rnal
Secondaire : trauma (chute, AVP)
25% inconnue

Anatomie Pathologique
Hmatome dcidual
Interruption brve flux dans la
caduque
Caillot, Compression chambre
intervilleuse, collapsus local
Au maximum : apoplexie utrine voire
viscrale diffuse.

Physiopathologie

Dcollement placentaire
Hmorragie
Distension utrine
Contracture rflexe & spasme vasculaire
Anoxie ftale
Forme grave : Mort ftale, perte 2 litres

Complications
Choc hypovolmique

Parfois dcompensation lors de la dlivrance

Troubles de la coagulation

Consommation
Libration de thromboplastine

Insuffisance rnale

fonctionnelle par le choc

Micro-thromboses de la CIVD
Au max : NIA, NTA

Signes cliniques
Douleur abdo aigu violente (poignard)
hypogastrique, irradiation diffuse
Hmorragie gnitale noirtre, peu abondante
Utrus de bois
Disparition des BdC ftaux ou BC ou TC
TV doux : col dur, valuer dilat
Choc, protinurie

Premiers gestes

Carte de groupe sanguin

Demander NFS, Bilan de Co
VVP doubles de bon calibre
Surveiller TA, pouls et diurse
volution favorable (80%) :
Dclenchement du W, dilatation cervicale, Acc
Extraction ftale par csarienne abdominale ou vaginale

Formes cliniques incompltes

Diagnostic prcoce (petite cupule
placentaire)
Anomales du travail : hypertonie,
hypercinsie, travail hyperalgique (diag
diffrentiel = rupture utrine)
Hmorragie externe isole
Pr-clampsie
SFA

Pronostic
Ftal

Mortalit : 40 80%
Prmaturit, RCIU

Maternel

Immdiat : classiquement sombre

Ultrieur : gnralement bon, mais risque
IR,
Rcidive possible.

Traitement
Mdical

Choc : remplissage, CG
CIVD : PFC
Diurse

Obsttrical

Ftus viable : csarienne +++, voie basse +/ Ftus mort ou non viable

W commenc : rupture des membranes, antispasmodiques,

morphiniques
W non commenc : rupture des membranes, ocytociques discuts,
csarienne de sauvetage maternel (vaginale
Formes compliques : csarienne, hystrectomie

DA + RU systmatique

Rupture utrine

Rupture utrine
Dchirure utrine touchant le corps ou le
segment infrieur.
Pathognie
ATCD de cicatrice du myomtre : cicatrice utrine
(csarienne, myomectomie, curetage appuy,),
multiparit sur utrus fragilis
Disproportion fto-pelvienne

Prsentation frontale, paule, hydrocphalie,

petit bassin
Iatrogne: abus docytociques, declenchement par
prostaglandines et utrus cicatriciel,
manuvres manuelles ou forceps

Tableau clinique
Syndrome pr-rupture
Dformation de lutrus en sablier (anneau de Bandl entre corps et
segment infrieur)
Ascention de lanneau de Bandl
Tension douloureuse des ligaments ronds au cours dun travail
hyperalgique

Rupture brutale

Choc hypovolmique
Douleur abdominale brutale
Mtrorragie
Ftus peru sous la peau
Disparition des BdC ftaux ou altration du RCF

Formes cliniques
Prcoces : corne utrine postsalpingectomie
Latentes : dcouverte pdt csa ou RU
Tardives : aprs acc, choc inexpliqu ,
hmorragie de la dlivrance, algie pelvienne
aigue
Atteinte vsicale : ; hmaturie
macroscopique, vernix & mconium dans les
urines

Traitement
Prophylactique

Prvention des dystocies

Surveillance si voie basse avec utrus
cicatriciel

Curatif = Chirurgie

Suture dchirure utrine ( ligature

tubaire) +/- suture vsicale
Hystrectomie
Bilan des lsions associes

Hmorragie de Benkiser

Dfinition

Rare
Rupture dun vaisseau prvia
Insertion vlamenteuse du cordon
Anmie ftale grave
Pas de rpercussion maternelle
Apparat lors de la rupture des membranes
Traitement : Csarienne en urgence car pronostic ftal
svre

Mesures systmatiques
Srum anti-D si Rhsus ngatif
Corticothrapie pathologie
obsttricale ou ftale < 34 SA en
dehors urgence obsttricale