PRINCIPIO DE LA MEJORA CONTINUA MEDIANTE EL ANLISIS DE

INCIDENTES Y ACCIDENTES APLICANDO EL ACR

DEFINICIONES
Incidente
Es un evento inesperado que caus o pudo haber causado uno o ms de los
siguientes aspectos:

Lesin o enfermedad del empleado

Daos al medio ambiente
Fallas en los equipos
Daos a las instalaciones
Interrupcin de la produccin / operaciones

Falla
Es cualquier evento o condicin que:

Causa paro o disminucin en un rea o equipo

Resulta en ms de x horas de tiempo perdido
Resulta en ms de x producto fuera de especificacin
rdenes de trabajo no efectuadas
rdenes de compra no surtidas a tiempo

TIPOS DE FALLAS
Falla espordica

Es un repentino cambio negativo en el status quo, que requiere una solucin que
lo restaure
Los problemas espordicos son dramticos y requieren atencin inmediata

Actitud ante Falla espordica

No esperaba que pasara esto... Es una emergencia! Necesitamos solucionarlo
inmediatamente! Necesitamos llevarlo a la condicin que estaba antes de fallar...

Falla crnica

Es una situacin adversa, que ha durado mucho tiempo y que requiere solucin a
travs de un cambio en el status quo.
Los problemas crnicos no son dramticos pues han estado sucediendo a lo largo de
mucho tiempo y se est acostumbrado a ellos.
El problema radica en que la solucin de problemas espordicos suelen tener ms
prioridad que solucionar este tipo de problemas, en donde se podran obtener mayores
beneficios.

Actitud ante Falla crnica

No me sorprende! Ha estado sucediendo desde que lo compramos. Podemos
aguantar hasta el siguiente paro.

Espordicas

EJEMPLO DE FALLAS
Crnicas

Fuga sello de bombas

Falla de arrancadores de motores
Disparo de un variador de velocidad
Reduccin de la capacidad calrico de un
intercambiador
Mantenimiento correctivo
Controladores en manual comparado con
automtico
Almacn sin refacciones

Fuego
Explosin
Relevo de material peligroso a la atmsfera
Falla de energa elctrica
Personal lesionado
Corto circuito

LOS 2 CAMINOS DE INVESTIGACION DE FALLAS

Iniciar un Anlisis de Causa
Raz

ESPORDICA
Describa la Falla Espordica

Obtenga informacin sobre la

falla
Falla
Observaciones
Hiptesis
Verificacin
Causa Raz Fsica
Causa Raz Humana
Causa Raz del Sistema

Trabajar en una Falla

Espordica o Crnica
Piezas,
expectativas,
Personas,
Registros,
Lugares

rbol de
Fallas

CRNICA
Elija un rea o sistema y
defina qu es una falla

Recoja
datos
sobre
todos los
tipos de
fallas

Entrevistas

Asigne prioridades a los

Datos (Pareto)
Elija una Falla del Pareto

Describa la Falla Crnica

Elija Soluciones
Implante Soluciones
Audite / Seguimiento

 CUAL ES EL BENEFICIO ?
ACR comparado con la solucin tradicional de problema

SOLUCIN
TRADICIONAL

El enfoque tradicional ataca a los sntomas del problema y crea una imagen de xito
inexistente. Mtodo de prueba y error.

ACR

El Anlisis de Causa Raz llega a la raz del

problema.

 Que representa para m ?

Reducir el tiempo que se invierte en investigaciones que frustran, empleando el tiempo en
mejoras.
Mejorar la habilidad para resolver problemas.
Aumentar la auto confianza.
Eliminar tareas que no agregan ningn valor.

Que representa para PGPB ?

Alcanzar una operacin de clase mundial mediante:
Mejorar la Seguridad, Salud y el Medio Ambiente
Mejorar la confiabilidad de los equipos (defectos, fallas).
Mejorar la calidad (retrabajo, quema de producto).
Menores Costos.
Mejores ganancias por mejores operaciones y reduccin/ eliminacin de accidentes e
incidentes en Seguridad y Ambientales.
Disminucin en el mantenimiento correctivo.

EJEMPLO DE BENEFICIOS OBTENIDOS EN LA APLICACIN DEL MTODO

ANLISIS DE CAUSA RAZ

(ACR)

Es un mtodo sistemtico que permite eliminar las causas de los incidentes/fallas que impiden a
una organizacin/maquina alcanzar sus metas.
Identifica y pone en marcha medidas correctivas para eliminar incidentes/fallas de
equipo, humanas y sistemas.
Elementos clave:

ndice de medicin.
Auditorias.
Auditorias.
Seguimiento.

CREAR EL AMBIENTE NECESARIO PARA QUE EL ACR SEA EXITOSO

Informar a la gerencia en qu consiste la tcnica, y cul es la respuesta esperada cuando se hable

de causas raz de sistemas.
La gerencia deber:
Asignar recursos de acuerdo a costo beneficio.
Apoyar en forma decidida la formacin de una cultura de eliminacin de fallas con la participacin
de todo el personal de un centro de trabajo.
Asignar recursos a los equipos de ACR. Al principio, esto se refiere a horas hombre para el anlisis.
Seleccionar un Coordinador para dirigir, desarrollar, promover, ensear el enfoque de ACR.
Asignar a los jefes de las diferentes reas la responsabilidad de liderear las reuniones de mejora de
la confiabilidad y hacerlos responsables del progreso de los grupos.
Solicitar peridicamente reportes sobre el progreso de investigaciones de incidentes / fallas.
Institucionalizar el uso del rbol de Fallas para investigar incidentes y fallas de equipos.
Tratndose de una cultura, establecer una mtrica que indique el progreso de los anlisis, mejora de
la confiabilidad, Up Time, reduccin de inventarios.
Se debe desarrollar un sistema para implementar peridicamente soluciones que vengan de los
equipos de ACR.

ANLISIS DE CAUSA RAZ

(ACR)

Procedimiento previo a la realizacin de un Anlisis Causa Raz

Determine qu rea o sistema se va a analizar.

Defina qu representa un incidente / una falla para esa rea o sistema a analizar.
Seleccione el grupo adecuado.

TCNICO

PRCTICO

GRUPO BALANCEADO

ANLISIS DE CAUSA RAZ

Anlisis de Incidentes
Supervisor de Seguridad
Supervisor del Afectado
Afectado
Lder de Investigacin de Incidentes
Mdico de la Planta

Superintendente
del
rea
responsable
Proveedor
Especialista
Testigos presenciales

Los equipos exitosos tienen

1.
2.
3.
4.
5.
6.

(ACR)

Mejora
de
Confiabilidad

la

Facilitador
Lderes de equipo

Mecnicos,
elctricos,
instrumentistas
Soporte de Ingeniera
Especialista de Confiabilidad
Operadores
Soporte Tcnico
Proveedores
Proceso

La gente que quiere

Un objetivo claro
La gente correcta para que las cosas sucedan
Respaldo de la Gerencia (tiempo, entrenamiento,
etc.)
Un lder que sabe dirigir
Un problema que se resuelve en poco tiempo
Autorice tiempo para que personal idneo (operarios, mecnicos, almacenistas, etc.) participen.
Determine cules son los objetivos del Negocio y del equipo.

ARBOL DE FALLAS

A efecto de encontrar las causas raz de un incidente / falla, usamos una herramienta
conocida como rbol de Fallas. Esta herramienta es muy similar al mtodo
utilizado en Anlisis de Riesgos, modificado para poder analizar cualquier variable
de un negocio (SSPA, Costos, Calidad, Ventas, etc.).
Es llamado rbol de Fallas debido a que nos mantenemos preguntando Porqu?, o
Cmo pudo pasar?, hasta encontrar las causas raz de un defecto o falla.

Cmo Pudo pasar?

Por Qu?
Cmo Pudo pasar?
Por Qu?

Causas Raz

CATEGORIAS DE LAS CAUSAS RAIZ

Fsicas (Componentes / Equipos).

Errores Humanos (Falta de Concentracin /

Capacidad Disminuida).

Sistemas (Disciplina Operativa / SSPA (4

libros) / Control de Inventarios / ISO 9000).

PRINCIPIOS DEL ANALISIS DE LAS CAUSAS RAIZ

Los incidentes o fallas, como la maleza, solamente pueden ser detenidos eliminando
las races.
Las races de los incidentes, como las races de la maleza, son siempre parte de un
Sistema.
Si analizas el efecto fsico de las fallas o incidentes, probablemente no encontrars
todas las CAUSAS RAZ.

Finalmente y muy importante, si analizas los sistemas que permitieron que el

incidente ocurriera, estars con certeza frente a las CAUSAS RAZ fundamentales.

Finalmente y muy importante, si analizas los sistemas que permitieron que el

incidente ocurriera, estars con certeza frente a las CAUSAS RAZ fundamentales.

PRINCIPIOS DEL ANALISIS DE LAS CAUSAS RAIZ

Es una entidad, partes o elementos, cuyos componentes le permiten funcionar en forma
ordenada en la persecucin de los objetivos por los cules fue creado y que agregue valor a las
actividades que hacemos. Sus componentes son:

PROPSITO: Es el objetivo para el cul se dise y estableci el sistema.

Participantes.
Organigrama.
Presupuesto.
Registros de la informacin descriptiva, incluyendo:

INFRAESTRUCTURA: Es la estructura del proceso mediante el cul la dinmica de

implementacin realiza el funcionamiento del sistema. Sus elementos son:

1. Acciones.
2. Participantes.
3. Resultados.

DINMICA DE IMPLEMENTACIN: Es la traslacin de la energa de los participantes a travs de

la estructura para lograr el propsito del sistema. Sus elementos son:

La voluntad de los participantes.

La velocidad de accin.
La calidad y desempeo de los participantes.
El uso adecuado de los recursos.
Trabajo en equipo.

COMUNICACIN: Es la transmisin de los resultados tangibles dentro y fuera del sistema.

SUGERENCIAS PARA LDERES DEL RBOL DE FALLAS

Lleve a la primera reunin tanta informacin sobre la falla o el

incidente como le sea posible. Esto lo ayudar en la verificacin
de las hiptesis.
Tenga una foto, bosquejo y/o muestra del incidente / falla.
Mustrele al equipo un ejemplo de rbol de fallas y dles una
breve explicacin de cmo se construye.
Dedique suficiente tiempo discutiendo qu se debe entender
como falla o como incidente, de tal forma que
todos entiendan
y lo aprueben.
Use un tablero de borrado o directamente en un archivo en PC,
pues es ms fcil de esta forma hacer cambios.
Escriba la informacin recolectada en una hoja. Pngase de
acuerdo con los dems sobre qu puntos deben ser considerados
como observaciones, es decir, que tienen una posibilidad
razonable de guiar hacia la causa raz. Transfiralas al rbol
debajo de la falla.
Hasta que la gente se familiarice con el proceso, escriba por
qu? o cmo pudo suceder? entre los niveles del rbol.

REUNIENDO INFORMACIN PARA EL RBOL DE FALLAS

Existen cinco buenas fuentes de informacin que podran usarse para investigar bien tanto
las fallas espordicas como las crnicas. Le llamamos P.E.R.L.A.
Piezas: Nos dice cmo se ve la falla o incidente fsicamente.
Expectativas: Nos dice qu paradigmas o creencias deben combatirse.
Registros: Cuenta la historia (reparaciones anteriores, condiciones de operacin en el
momento, acciones de la gente, etc.).
Lugares: Nos dice dnde estaban las cosas despus que ocurri el incidente o falla.
Asegrese de capturar la evidencia: tome fotos, haga bosquejos, etc.
Apreciaciones: Nos dice qu escuch, sinti, vio y oli la gente.

CUANDO CONSTRUYAS UN RBOL DE FALLAS, EVITA ESTAS PRCTICAS

COMNES
La gente tiende a:
Deducir: Esto es muy parecido, as que debe ser lo mismo.
Percibir: No puedo probarlo, slo s que eso debe ser.
Suponer: Hemos visto este problema antes. Debe tener la misma causa.
No uses las CREENCIAS subjetivas de alguien ms como HECHOS objetivos.

RBOL DE FALLAS

EVENTO DE FALLA

Observacin #1

Observacin #2

Observacin #3

Causa
Intermedia

Hiptesis

Causa
Intermedia

Hiptesis

Causa
Intermedia

Races Fsicas

Causa
Intermedia

Races Humanas

Causa
Intermedia

Races de los
Sistemas

Observacin #4

Observacin #
X

Hiptesis

DEFINICIONES
OBSERVACIN: Datos (Hechos) recogidos por los sentidos al tiempo o momento del incidente
y ms tarde al examinar la(s) parte(s) que fallaron. Qu escuchaste, sentiste, viste y
oliste?

HIPOTESIS: Una posible causa del evento arriba indicado. Una hiptesis se convierte en
una causa raz o intermedia (contribuyente) una vez verificada.
Considera todas las causas razonables posibles.
Establecer la Hiptesis, en trminos generales, ayuda a asegurar que las posibles causas no
son pasadas por alto o dejadas fuera de consideracin.
Mantngase en la realidad del mundo fsico tanto como sea posible, y pregunte a cada paso:
Cul es el siguiente evento fsico que tiene que suceder para que la condicin de
arriba se satisfaga?. Redacte las hiptesis en trminos que puedan ser verificados en campo.

EJEMPLO DE BUENAS Y MALAS ALTERNATIVAS

BUENAS ALTERNATIVAS
Se quem el
bombillo

Pico de Corriente
Temperatura
alta

muy

No haba Corriente

No haba corriente

Fatiga

Pico de Corriente

Material inapropiado

Material apropiado

MALAS ALTERNATIVAS

Ms posibilidades

S haba corriente

No hubo Pico
corriente

de

Material inapropiado.

Una posibilidad enunciada de dos diferentes

formas

La luz no prende

Se quem el bombillo

Pico de Corriente
Temperatura muy alta

No haba

corriente.

Fatiga

Material Inapropiado

EJEMPLO DE RBOL DE FALLAS

PASO 1
Defina el evento significante a analizar.

EXPLOSIN / FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

Evento Significante

PASO 2
Liste las observaciones (Hechos: qu fue visto u odo). Observaciones son aquellos hechos
descubiertos durante la investigacin, que tienen una probabilidad razonable de conducirnos a
descubrir las causas races. Informacin adicional de Hechos que se haya recogido, puede ser
usada para verificar las Hiptesis.
EXPLOSIN /FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan / alarman

alta explosividad.

Operador en campo escucha

ruido en estacin de
compresin.
Observaciones

Compresora CIB est en

reparacin.

PASO 3
Seleccione una observacin para darle seguimiento primero, basado en su probabilidad de ser
la causa de la observacin (utilizar mtodos conocidos, ms comunes segn experiencia).
Desarrollar todas las observaciones hasta llegar a la causa.
EXPLOSIN /FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan / alarman

alta explosividad.

Operador en campo escucha

ruido en estacin de
compresin.

Compresora CIB est en

reparacin.

PESO
Cmo determina cual bloque seguir primero?
Dle PESO a los bloques basado en el concepto de Critibilidad que se maneja en AMFE.
Para el caso de Incidentes, de acuerdo a la Probabilidad y para el caso de Fallas, combine la
Probabilidad con la Frecuencia.

5
Probabilidad o Frecuencia Alta.
3
Probabilidad o Frecuencia Media.
1
Probabilidad o Frecuencia Baja.
0
Ninguna.

PASO 4
Elabore Hiptesis de las causas de la observacin, preguntando Por qu? o Cmo
pudieron? los hechos haber sucedido. Establezca la relacin causa efecto para cada una de
las hiptesis.
Cuando elija entre la pregunta Porqu? y Cmo pudo?, utilice la que mejor lo gue hacia
una causa del evento que se est analizando.

EXPLOSIN /
FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan / alarman

alta explosividad.
5

Abri una vlvula de

relevo.

Operador en campo escucha

ruido en estacin de
compresin.
5

Fuga de Gas en Compresor

Causas Hipotticas

Compresora CIB est en

reparacin.
1
Fuga de Gas en
tubera.

PASO 5
Verifique la hiptesis como verdadera o no, a travs de: pruebas, mediciones, observaciones
y/o experimentos en campo. Incluya evidencias adicionales si estas se presentan.
Causa Probable

Cmo Verificar

Quin lo
Verificar

Abri una vlvula de

relevo

Ver si est abierta la vlvula.

Fuga de gas en
compresor

Fsicamente en el lugar.

Cundo

Resultados

Fsicamente en el lugar.
Fuga de gas en
tubera
Y segn los resultados experimentales, convertimos las hiptesis en causas
intermedias verificadas, que son la base para continuar con el proceso, o negamos la
hiptesis.
EXPLOSIN /
FUEGO EN COMPRESOR DE
GAS

Sensores detectan / alarman

alta explosividad.
5
Abri una vlvula de relevo.

Operador en campo escucha

ruido en estacin de
compresin.
5

Compresora CIB est en

reparacin.

Fuga de Gas en Compresor

Fuga de Gas en tubera.

PASO 6
Contine este proceso de generacin, verificacin y prioritizacin de hiptesis, verificando la
relacin causa efecto, no se quede en los efectos, averigue las causas.
EXPLOSIN /
FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan / alarman

alta explosividad.
5
Abri una vlvula de relevo.
5
Piezas daadas tapa 1er. Paso
fracturado.

Operador en campo escucha

ruido en estacin de
compresin.
5

Compresora CIB est en

reparacin.

Fuga de Gas en Compresor

Fuga de Gas en tubera.

Algunas tuercas flojas.

Falla en sello empaque.

Empaque roto en descarga tapa
2 paso.

Fatiga del Equipo

Material Inadecuado,

Exceso Presin.

Mal colocado.

Causa Fsica
Coloc doble empaque

PASO 7
Pare cuando encuentre las causas raz tanto fsicas, humanas y del sistema o cuando ya no
tenga control o influencia en la solucin.

Evento Significante

Porqu? o Cmo
Pudo?

Causas Fsicas

Porqu? o Cmo
Pudo?

Causas Humanas

Porqu? o Cmo
Pudo?

Causas del Sistema

CAUSAS
RAZ

CONSTRUCCIN COMPLETA DEL RBOL

EXPLOSIN /
FUEGO EN COMPRESOR DE
GAS

Sensores detectan / alarman

alta explosividad.
5
Abri una vlvula de relevo.
3
Piezas daadas tapa 1er.
Paso Fracturado.

Operador en campo escucha

ruido en estacin de
compresin.
5

Compresora CIB est en

reparacin.

Fuga de Gas en Compresor

Fuga de Gas en tubera.

Algunas tuercas flojas.

Falla en sello empaque.

Empaque roto en descarga
tapa 2 paso.

Fatiga del Equipo

Causa Fsica

NTESE QUE EL PROCESO

DEBER CONTINUAR
HASTA HABER EXPLICADO
TODAS LAS
OBSERVACIONES.

Material
Inadecuado,

No est
entrenado.

Causa Raz del

Sistema

Exceso Presin.

Mal colocado.

Error Humano

Coloc doble empaque

No se tiene
procedimiento.

No se sigui
Manual del
Fabricante

Falta Disciplina
Operativa.

Paso 1.-

Defina el evento a analizar

Paso 2.-

Liste las observaciones (Hechos: qu fue visto u odo).

Paso 3.Seleccione una observacin para darle seguimiento primero,

basado en su probabilidad de explicar la falla. (Sin embargo todas las observaciones
debern quedar explicadas).
Paso 4.Elabore hiptesis de las causas de la observacin, preguntando
Porqu? o Cmo pudo pasar?. Establezca la relacin causa efecto para cada una
de las hiptesis.
Paso 5.Verifique las hiptesis como verdaderas o no. Disee los
experimentos o pruebas en trminos medibles. Asigne las tareas de verificacin en
campo. Determine qu hiptesis son ciertas.
Paso 6.Contine este proceso de generacin, verificacin y prioritizacin
de hiptesis. En caso de que alguna de las evidencias que estn cerca del cuadro de
incidente o falla quede explicada, baje el cuadro correspondiente al nivel donde se
explica.
Paso 7.- Pare cuando encuentre las causas raz tanto fsicas, como humanas y del
sistema, o donde no tenga control o influencia en la situacin.
Explique todas las ramas del rbol.

Regresar al paso 3 y desarrollar la Observacin

REAS DE INFLUENCIA

REAS DE INFLUENCIA
Existen ciertas cosas en las que tienes control directo.
Existen otras cosas en las que tienes influencia pero no control directo.

ESFERA DE
INFLUENCIA

ESFERA DE
CONTROL

rea externa
a tus esferas
de influencia
o control

Por lo tanto existen cosas en las cules no tienes ni control ni influencia

Olvdalas!

COMPARACIN ENTRE INFLUENCIA Y CONTROL

Flamazo en Ducto
Material combustible /
inflamable

Fuentes de Ignicin

Licuables con evaporacin

de gases

Trabajos de Soldadura

Operaciones realizadas en
instalaciones compartidas

Trabajos realizados por

contratistas

Fuera de nuestro CONTROL

Pero podemos INFLUIR
Manteniendo constante comunicacin con otras reas.
Supervisando trabajo de contratistas.
Manteniendo los sistemas contra incendio funcionando adecuadamente.
Entrenando a nuestras brigadas.
Estableciendo procedimiento para trabajos compartidos.
Auditando y monitoreando que lo anterior funcione.

APLICANDO EL ANLISIS DE CAUSA RAZ A FALLAS CRNICAS

Hemos visto como aplicar esta tcnica del "rbol de Fallas" a incidentes o fallas individuales. A
base de practicar la tcnica se descubren muchas ventajas de su aplicacin individual.
Los resultados del anlisis tienen una postura del grupo clara ante quien defender una posicin o
dejar clara la posicin para convencer en las conclusiones y recursos necesarios para resolver.
No tiene sentido este tipo de anlisis si no se complementa con fases de implementacin y
auditoria.
Que es una forma en la que diferentes disciplinas complementan su conocimiento para ir mas all
de lo que individualmente se puede lograr en el proceso de anlisis
Que es una forma apropiada para integrar informacin de diferentes personas que presencian un
incidente o la realizacin de un accidente.
La aplicacin de la tcnica del "rbol de Fallas", hasta ahora, ha sido a una falla o incidente
espordicos. Ahora intentmoslo con las llamadas fallas crnicas.
Una de las cosas mas importantes en relacin con las fallas crnicas es que "son invisibles". Con
ello queremos decir que en la diaria convivencia, terminamos por no ver las fallas crnicas, y nos
adaptamos a vivir con ellas al grado de que se nos hacen parte del escenario, y dejamos de
CAUSAS DE LAS FALLAS
cuestionar el porqu.
En un negocio, el 70% de las fallas son crnicas.
Crnicas
Espordicas
30%

70%

MEJORA CONTNUA

Tasa Mxima de Produccin Demostrada

La siguiente lmina habla de la importancia de atacar las fallas crnicas cuando se habla, por
ejemplo, de prdida de la capacidad productiva. Se hace pues imperativo tener tcnicas que nos
lleven a descubrir este tipo de fallas. La siguiente grfica muestra el impacto en la capacidad
productiva despus de descubrir y resolver las causas raz de fallas crnicas en una instalacin
fabril.

Mxima Produccin Potencial

La Planta Escondida

A.C.R.
Nuevo
Status Quo

A.C.R
Status Quo
Fallas Crnicas

Fallas Espordicas

Tiempo

LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS CRNICAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Defina el rea o sistema sobre el que se va a trabajar

Defina la "Falla".
Seleccione al grupo de trabajo adecuado y autorice tiempo para que participen.
Defina la visin futura (objetivos del Negocio y del equipo).
Recopile informacin.
Elaborar un diagrama de contacto.
Definir un criterio de impacto de la falla.
Elaborar un Pareto segn el criterio antes dicho.
Escoger la falla con mayor impacto a la que se elaborar un ACR para determinar las
Causas Raz.

Repetir los pasos 7 y 8 con la siguiente falla de mayor impacto, y continuar este proceso.

1. DEFINIR EL REA O SISTEMA SOBRE EL QUE SE VA A

TRABAJAR

Normalmente estaremos definiendo el sistema como una mquina o conjunto de mquinas que tienen
una funcin productiva:
Estaciones de compresin.
Tanques criognicos
Planta Criognica.
Sin embargo tambin puede estarse refiriendo a otro tipo de sistemas:
Sistema de control de inventarios.
Cadena de suministro de materia prima.
rea de embarques.
Ventas.
Costos.

LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS CRNICAS

2. DEFINA FALLA
La palabra "falla" suele tener diferentes definiciones, y es importante en el contexto de las fallas
crnicas hablar de fallas en un contexto ms amplio. Falla puede quedar definida como cualquier
evento o condicin que:
Cause que el equipo se pare.
Cause que el equipo baje su velocidad.
Cause ms de X minutos de paro en una cierta mquina.
Cause ms de XXX en reparaciones.
Todo lo que cause una erogacin.
Resulte en mas de x cantidad de material degradado.

3. SELECCIONE AL GRUPO DE TRABAJO ADECUADO Y AUTORICE TIEMPO PARA

QUE PARTICIPEN
Adicionalmente a los recursos asignados anteriormente (ver ACR), es conveniente que sean los
operadores y mecnicos, quienes sean propietarios del proceso de mejora. Ellos irn demandando los
recursos necesarios para mejorar su propia instalacin. Requerirn normalmente soporte adicional de
ingeniera y el supervisor del rea. Se recomienda que sea un equipo que tenga un balance entre
recursos prcticos y recursos tcnicos.

4. DEFINA LA VISION FUTURA (OBJETIVOS DEL NEGOCIO Y DEL EQUIPO

Es importante tener en cuenta el Objetivo del centro del centro de trabajo y sobre el rea en el cual
se encuentra la falla crnica. Esto con el fin de marcar la prioridad correspondiente y como afecta esta
falla en la rentabilidad del negocio.

LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS CRNICAS

5. RECOPILE INFORMACION
Recopile la informacin de todas las fallas crnicas del rea o sistema de inters.
Hablamos de hechos. Este esfuerzo ayuda a desarrollar una imagen del impacto total de las fallas
sobre el negocio.
La informacin se utilizar al desarrollar el AMFE y el Pareto, lo cul nos indicar la direccin a
mejorar.
Utilice las fuentes de informacin que se mencionaron en el captulo anterior: partes, expectativas
(estndares), a toda la gente, registros, lugares.

6. ELABORAR UN DIAGRAMA DE CONTACTO

Un diagrama de contacto nos ayuda a enfocar los esfuerzos en la eliminacin de problemas crnicos
cuando el historial de fallas de equipos es impreciso, est desordenado o no est disponible.
Elabore un diagrama que indique TODOS los lugares y componentes en los que los fluidos entran en
contacto con el proceso: bombas, vlvulas, sellos, empaques, transportadores, mezcladores, tanques,
tubos, etc., como lo definimos en el seminario de Integridad Mecnica y Aseguramiento de la Calidad.
Si hablamos de un sistema que no sea una mquina, entonces todos los lugares donde las partes (en
un sistema de inventario) o formas y trabajo de papelera que se mueven de lugar a lugar, revisando
cmo cada uno de ellos es manejado.
Realice entrevistas.
No entreviste a ms de 1 2 personas simultneamente.
Los entrevistados deben ser del mismo grupo: mecnicos, operadores, operadores de cuartos de
control, etc.
Haga que entiendan la definicin de falla primero.
Tenga a la mano el diagrama de contacto o un diagrama de flujo.

LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS CRNICAS

Siga el diagrama de contacto, paso a paso.

Pregunte a los individuos qu efectos de las fallas (hechos) han visto ellos y evite la tendencia a
concluir o adivinar la causa.
Pregunte a la gente cmo entran en contacto con el proceso (apretando botones, tomando lecturas,
haciendo ajustes, etc.).
Registre su informacin en una hoja de AMFE modificada.
Calcule los totales anuales. Incluya todos los turnos y todo el equipo similar en el rea.
Verifique la informacin de entrada a lo largo de las entrevistas. Verifique la informacin que no
coincida con la mayora.
EJEMPLO DE UN DIAGRAMA DE CONTACTO

DIAGRAMA DE TUBERAS E INSTRUMENTOS

COMPRESOR
RECIPROCANTE

Succin 1er.
Paso

De T-10
Al separador mecnico

Succin 2
Paso

LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS CRNICAS

7. DEFINIR UN CRITERIO DE IMPACTO DE FALLA
Para definir el impacto de una falla, elaboraremos un anlisis de modo de falla y efectos. Los efectos
deben ser cuantificables de acuerdo a una base de estimacin del impacto no deseado. Ejemplos
pueden ser:

Frecuencia de fallas.
Impacto econmico de la falla.
Costo de reparacin.
Tiempo perdido.
Up time.
ELABORAR UN AMFE

El AMFE o anlisis de modo de falla y efecto es una forma lgica de organizar la informacin de
las entrevistas y de todas las dems fuentes.
Llene la siguiente tabla, donde es importante distinguir:
Modo de falla: Qu fall? Cmo fall? Qu se ve cuando falla?
Efecto de la falla: Cul fue el impacto de la falla en trminos del criterio seleccionado: costo, prdida
de produccin, seguridad, ambiental, up time, tiempo de reparacin, etc.
Qu fall?

Qu se observa
cuando falla?

Qu tan a menudo
falla?

Cul es la prdida
o costo? (por
evento)

Cul es la
prdida o costo
anualizado?

LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS CRNICAS

8. ELABORAR UN PARETO SEGN EL CRITERIO ANTES DICHO
Elabore un Pareto, donde se acomodan las fallas en orden descendente de impacto en la variable
seleccionada como criterio, tal como lo ilustra la siguiente grfica.

El 80% de los beneficios se pueden obtener solucionando el 20% de las fallas.

20% de las
fallas

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
proced

vlv.

80% de las prdidas

causan

oper.

OT

tanque

LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS CRNICAS

Podemos usar el diagrama de Pareto para enfocarnos en lo que es importante para el negocio.

CALIDAD
VENTAS
FRECUENCIA DE FALLAS
COSTO
ETC.
qu debemos considerar al elegir una falla del diagrama de Pareto?

Regla 80 / 20
Valor para el Negocio.
Probabilidad de xito.
Recursos requeridos (Personal, Econmicos).
Tiempos, Cuando es necesario, Restricciones.
Riesgo que se corre si no se hace.
Impacto Organizacional.

9. ESCOGER LA FALLA CON MAYOR IMPACTO A LA QUE SE ELABORARA UN ACR

Tome la falla que tiene mas impacto e introdzcala en el Proceso de Anlisis de Causa Raz explicado
en el captulo No. 1.

IMPLEMENTACIN Y AUDITORAS
Una vez localizadas las Causas Raz, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Elegir la Accin Correctiva

Una vez localizadas las Causas Raz de la falla, se debe hacer un listado de recomendaciones. Se
debe de tomar en cuenta lo siguiente:

Cul es el costo para corregir la Causa Raz de la Falla?

Cul es el BENEFICIO en relacin a seguridad, up time, costo, calidad?

2. Implementar las recomendaciones

Est seguro de:
Involucrar a otras personas externas a su rea, para que le den soporte.
Resuma conclusiones y propuestas.
Presntelas a la gerencia del Centro de Trabajo para su aprobacin.
Comunique las resoluciones al resto de la organizacin.
Establezca fechas y responsables de la implementacin de las recomendaciones.
3. Realizar auditorias
Establezca un sistema para medir el xito de la implementacin:
Monitoree el desempeo humano y de equipos.
Las acciones correctivas, previnieron o redujeron las fallas?
Las ganancias estn siendo sostenidas?
Revise peridicamente la Visin Futura para asegurarse de que va por buen camino.

VISION FUTURA
1. Tenemos un sistema para medir donde estamos y qu progreso realizamos.
2. Cada operador de cada mquina, cada mecnico de mantenimiento, cada recurso y cada ingeniero
sabe cul es el estado actual de la confiabilidad de la unidad, y lo que queremos lograr.
3. Debido a que los recursos estn limitados, tenemos un sistema que nos permite identificar "los grandes
detractores" en los que trabajaremos.
4. Cada uno soportar este esfuerzo de mejora. Y de antemano se acepta que no ser un esfuerzo de
reduccin de personal.
5. Hemos identificado recomendaciones que eliminarn las causas races de los problemas en los que
estamos trabajando para corregirlos.
6. Hemos identificado un objetivo claro y una forma de medir la mejora.

HACIA UNA CULTURA DE CONFIABILIDAD

Establecer como una rutina el trabajo sistemtico de eliminacin de fallas, es la base de una cultura para
mejorar la confiabilidad de las instalaciones. Las formas externas de esta cultura seran:
1. Se establece una base mtrica para medir el progreso y el estado actual. Aplica a turnos, equipos y
centros productivos.
2. El lder de cada rea de los Centros de Trabajo establece la rutina de una reunin semanal.
3. En esta reunin con todo el personal del rea, se revisan los objetivos, por qu no se alcanzaron, las
fallas, el impacto del trabajo de cada uno de los trabajadores (lo que hizo o lo que dej de hacer) en las
fallas o prdidas.
4. Se presentan los Paretos de la semana.
5. Los grupos de anlisis de fallas (una falla a un grupo) presentan su avance de la semana, las pruebas, y
las hiptesis. Revisan tambin el impacto resuelto si es que ya implantaron las soluciones de causa raz.
6. Se da por concluida la labor de los grupos de anlisis de falla conforme terminan.
7. Se inician nuevos grupos de anlisis de fallas segn impacto, se asigna lder y miembros del grupo.
8. Solamente cuando se inicia la cultura de confiabilidad, la prioridad con la que se asignan los problemas
a los que se asigna un grupo de anlisis de causa raz cambia.
9. Garantice tiempo y recursos a los grupos.

HACIA UNA CULTURA DE CONFIABILIDAD

Inspeccin
Programada

Rangos de corrosin y
tiempo de vida til

Ingeniera de
Proyectos

Programa de reemplazo
a 5 aos

Ingeniera de
Procesos

Analizar todos los

factores del proceso

Operadores

Plan para implantar

cambios

Recomendaciones
para reparaciones

Historia de
Equipo

Aqu se
realizan los
ACR

EJEMPLO: RBOL DE FALLAS DEL SELLO DE LA BOMBA DE

AMONACO
EMISIONES DE AMONACO NO
ACEPTABLES EN BOMBA
Probabilidad
Relativa

5
Prdida en sello de
bomba.

1
Prdidas en
Tuberas.

Prdida en Vlvulas.

Diseo del sello y

Sistema de Venteo

Falla del Sello

1

Sello debe ser

venteado para
no perder.

Limites
Ambientales
no entendidos

1
Desgaste
normal

Causa Fsica

rea acepta
las prdidas
de los sellos

Causa
Humana

Falta de Meta
comn de
reducir
emisiones

Causa de
Sistema

5
Carbn
Deteriorado

Sello no tiene
compresin en el
collar de Mando

Shock Trmico

Falta de
Lavado

Falla del Sello

Esttico.
1
Desgaste de
Cojinete

Causa de
Sistema

Lquido Fro
toca el Sello
caliente

Causa Fsica

Personal no
entrenado en
el
procedimiento

Causa de
Sistema

Procedimiento
inadecuado

DIAGRAMA DE FLUJO: SOLUCIN TRADICIONAL DE PROBLEMAS

SI

TRABAJA LA
PORQUERA ESTA

NO TE ENREDES
CON ESTO

YA LO SABE
ALGUIEN?

BUEY
HABEMUS

YA TE
AGARRARON?

PUEDEN
ACUSARTE?
NO

NO
PUEDES CULPAR A
ALGUIEN MS?

ESCNDELO

SI

SI
POBRE BUEY

NO

NO

SI
NO HAY
PROBLEMA

ENTIRRALO

NO

EJEMPLO # 1/ # 2 DE UN ANLISIS DE CAUSA RAZ

INCIDENTE #1: Un empleado se resbala en un rea hmeda del piso y se lastima la rodilla.
PREGUNTAS HECHAS POR EL EQUIPO / RESPUESTA HALLADA:
1.Por qu estaba el piso mojado? / Goteo de tubera.
2. Por qu goteaba la tubera? / Corrosin.
3. Por qu se corroy? / Material de Fabricacin equivocado.
4. Cundo se instal el material equivocado? / Instalacin original.
5. Por qu se instal el material equivocado? / Los procedimientos de Aseguramiento de Calidad (AC) no
eran los adecuados. No hay un requerimiento de inspeccin por personal calificado.
El equipo recomend entonces modificar el Procedimiento de Aseguramiento de Calidad para requerir
inspeccin y documentacin de la inspeccin de todos los equipos nuevos / modificados para asegurar
que la fabricacin concuerde con las especificaciones de diseo. Adems, el protocolo de auditoria de la
ASP (Administracin de la Seguridad de los Procesos) de la planta debera ser modificado para verificar
que los requerimientos AC sean implantados.
INCIDENTE #2: Un montacargas comienza a gotear aceite. El equipo de investigacin encontr lo
siguiente:

Por qu reg aceite el montacargas? / Haba un sello defectuoso.

El sello acababa de remplazarse; por qu gote el nuevo sello? / Se utiliz un sello equivocado.
De dnde vino el sello incorrecto? / Fue ordenado por el rea de Compras.
Por qu compras orden un sello incorrecto? / Su especificacin estaba incorrecta.
Por qu estaba la especificacin incorrecta? / Slo tenan una especificacin para todos los
montacargas y esta marca de montacargas necesitaba un sello distinto al de los otros.
El equipo recomend que fueran requeridas especificaciones adicionales para las diferentes marcas de
montacargas. Adicionalmente, cuando un nuevo equipo es trado a la planta, se requiere una verificacin
de las especificaciones correctas para las partes de repuesto. El equipo tambin hizo notar que aunque
ste no era un incidente de proceso, los elementos de Administracin de la Seguridad de los Procesos que
aplicaban eran Tecnologa de los Procesos y Aseguramiento de la Calidad.