Enfermedades

de la Pleura
DR GIORGIO AITA
CAMPODONICO

La Pleura

La Pleura
arterias bronquiales y
pulm
venas pulmonares
ganglios hiliares

tributaria sistmica
venas bronquiales e
intercost
ganglios mediastnicos

La Pleura

Presiones (cm H2O)

Hidrost capilar
Onctica
Espacio Pleural

Linfticos: capaces de
drenar 500 mL/d.

Cantidad normal: entre 7-14ml

La Pleura en TC
Vena
Arteri
a
Nervi
M. Intercostal
Int
o
M. Intercostal Ext

Pleura
visceral y
parietal
Fascia endotorcica

Fina lnea
pleural en TC

Grasa extrapleural
M. Intercostal
Intimo
Grasa
intercostal

Grasa extrapleural:
de

separa pleura parietal

fascia endotorcica
(4ta a 8va costilla).

Pleura Normal

La Pleura

Enfermedades de la
Pleura

Derrame Pleural
Distribucin Tpica / Atpica
Masivo
Asociado a megalia / Masas / Atelectasia / Hiliar
Empiema

Nemotrax
Engrosamiento Pleural
Enfermedad Pleural Difusa
Mesotelioma
Fibrotrax

Derrame pleural
Mecanismo
1) PH capilar: ICC

2) POsm capilar: Sd. Nefrtico, Hipoalbuminemia

3) P espacio pleural: Atelectasias
4) permeabilidad capilar pleural:

Inflamacin, Neoplasia

5) Obstruccin al drenaje linftico pleural:

Fibrosis,

Tumores

6) Paso de lquido peritoneal a cavidad pleural:

x linfticos o defectos diafragmticos

Derrame Pleural
Tipos

Hidrotrax (trasudados exudados)

Piotrax (pus)
Hemotrax (Sangre)
Quilotrax
Mixtos
CARCTER DEL LQUIDO RARA VEZ ES
DISCERNIBLE Rx

Derrame Pleural
Tipo Hidrotrax
Transudados:

PH capilar (IC. izquierda, falla renal) o

POsm capilar (enf heptica, malnutricin).
Caracterizado por:
- protenas pleurales/suero <0,5;
- LDH pleura/suero <0,6;
- LDH pleural <200UI/L.

Derrame Pleural
Tipo Hidrotrax
Exudados:
permeabilidad capilares pleurales
(inflamacin): neumona, serositis,

neoplasias.

Caracterizado por:
- protenas pleurales/suero >0,5;
- LDH pleura/suero >0,6;
- LDH pleural >200UI/L.

Derrame Pleural
Manifestaciones
Radiolgicas
RxTx PA: 175 mL
(pinzamiento del SCF lateral).
RxTx

decbito lateral: desde 5-10 mL

Distribucin

del lquido (libre o

loculado).
Posicin del paciente.
Estado previo de la pleura.

Derrame Pleural
Manifestaciones
Radiolgicas
1 subpulmonar :
- Elevacin diafragma
- Aplanamiento medial, domo lateral
- separacin burbuja gstrica - base pulmonar
(>2cm)
- Duda dg? Rx decbito lateral sobre lado
afectado.

Derrame Subpulmonar

Derrame Subpulmonar

Derrame Pleural
Distribucin tpica
100

cc
200 cc

agudo,
las costillas.

SCF posterior.
SCF lateral: prdida ngulo

separacin pulmn de

densidad HTx afectado

borde superior oblicuo y cncavo
ms alto hacia la pared Tx.

Derrame Pleural
Distribucin tpica

Derrame Pleural
Distribucin tpica

Derrame Pleural Atpico

Pulmn

normal: tiende a mantener su

forma durante colapso (elasticidad de

forma)

Enfermedad

parenquimatosa

pulmonar, retraccin alterada

distribucin atpica.

Derrame Pleural Atpico

Derrame Pleural Atpico

Derrame Pleural Masivo

HTx comprometido completamente opaco.

Signos de ocupacin y efecto de masa:

- desviacin hacia lado contrario de trquea y mediastino

- desplazamiento caudal, aplanamiento ht inversin del
diafragma

Separacin de los espacios intercostales

Aumento Volumen del HTx

Ausencia de broncograma areo

Derrame Pleural Masivo

Derrame pleural: Decbito

supino

Disposicin posterior.
difuso opacidad, sin enmascaramiento
de trama broncovascular.
Extensin progresiva hacia craneal, al
lquido.
Rx : opacidad del hemitrax,

pinzamiento del SCF y

enmascaramiento hemidiafragma.

Derrame pleural: Decbito

supino

Causas de Derrame Pleural

ICC

Enfermedad tromboemblica

Infeccin: bacterianas, TBC, viral (raro),

micoplasma (raro), hongos (raro)

Neoplasias: metstasis, mieloma mltiple,

mesotelioma, pared tx, linfoma

Enfermedades del colgeno: LES, AR,

Wegener, Esclerodermia

Diagnstico diferencial

Traumatismos: pared tx, rotura de esfago,

conducto tx, laceracin de grandes vasos

Patologa abdominal
Enf pulmonar difusa: linfangiomatosis,

asbestosis (raro), neumonitis insterticial (raro),

sarcoidosis

Frmacos
Otros: sd post-IAM, coagulopatas,

radioterapia (raro), fstulas pleurales,

Derrame con silueta cardaca

Cardiomegalia
Prominencia vasos pulmonares LS
Adelgazamiento vasos pulmonares LI
Prominencia vasos hiliares

1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Derrame unilateral D o bilateral

Derrame con silueta cardaca

Embolismo pulmonar con dilatacin VD

(derrame atpico por ej de predominio I, aumento
despus de que EP se estaba resolviendo; siempre
asociar con clnica)

Miocardiditis o pericarditis con pleuritis

(infecciones virales, TBC, estreptoccica como fiebre

reumtica)

Enf colgeno: LES, AR (derrame pleural y

pericrdico)

Sd. postpericardiotoma

Derrame con silueta cardaca

LES:

mujeres jvenes
50% bilateral
unilateral > Derecha, mnima cantidad

AR:

+ frec derecho
Rx estables por aos.

Derrame pleural y
cardiomegalia

Derrame pleural + mltiples

masas

Ms frecuentes: Tumor metastsico

Mesotelioma: exposicin asbesto

Mieloma mltiple puede producir masas en

pared tx c/destruccin costal pero menos
probable que produzca derrame cuantioso.

Derrame y masas

Derrame y masas

Derrame con atelectasia

1-Postoperatorio (Qx Tx o abdominal): atelectasias
subsegmentarias frecuentes.

2-Embolismo pulmonar: derrame pequeo, unilateral

ms atelectasias subsegmentarias ms clnica.
Combinacin frecuente en UCI

Derrame con atelectasia

3- Neoplasias :

masa endobronquial + atelectasia + neumona

obstructiva= Ca. Broncognico
Linfoma < frecuente debut con derrame (+ tardo)

4- TBC: enfermedad granulomatosa que con > frec presenta

esta combinacin (1 o Post1)

5- Neumona con derrame paraneummico o

empiema.
6- Masa abdominal
7- Ascitis

Derrame con
Ensanchamiento Hiliar

Tumor:

Ca. Broncognico (masa hiliar unilateral + derrame pleural en

fumador

de edad media)

linfoma,
metstasis.

TBC
Hongos
Antrax
Sarcoidosis
TEP (raro)
ICC

Derrame con
Ensanchamiento Hiliar

Cncer
broncognico, con
hidroneumotrax
y atelectasia 2.

Derrame pleural ms
infeccin

1 TBC : exudado,
unilateral
2 Bacterianas : 40%
derrame paraneumnico
(st.aureus, H.influenzae)
Si es pus: Empiema
Excepto: C.perfringes,
B.fragilis
producen gas,
Pioneumotrax

Derrame pleural ms
infeccin
DP: rcto leucocitos y [protenas] ,

estril, se resuelve con tto ATB.

Empiema: leucocitos y protenas

requiere drenaje para evitar fibrosis o

cicatriz pleural crnica.

Rx INDISTINGUIBLES

Empiema
Paraneumnico
extensin

absceso farngeo
mediastinitis o infeccin abdominal
complicacin trauma tx penetrante
reseccin pulmonar
colocacin tubo de toracotoma
perforacin esofgica

Empiema c/ nivel
hidroareo

Derrame pleural crnico o

recurrente
TBC
Enfermedad Reumtica
LES
Granulomatosis de Wegener
Esclerosis sistmicos
Tumor 1 conocido, metstasis
Derrame + NP mltiples + neumotx
espontneo = osteosarcoma metastsico

Derrame y Enfermedades
abdominales
Absceso

subfrnico:

elevacin hemidiafragma
pinzamiento RCF D
aire cuadrante superior D

Importante evaluar historia clnica y

estudio citolgico de lquido
pleural.

Derrame y Enfermedades
abdominales

Pancreatitis: derrame pleural I ms frec.

Secuelas ciruga abdominal
Sd. de Meigs
Dilisis peritoneal y hemodilisis
Sd. Nefrtico
Cirrosis
Glomerulonefritis
Pleuritis urmica

Quilotrax

LP: Exudado [Tgl]

Rotura conducto tx

Etiologa :
- traumtica (30%)
- no traumtica: neoplasias (linfoma)
idiopticas
miscelneas
(cirrosis,TBC)

Engrosamiento Pleural

Lnea blanca y gruesa entre

radiotransparencia pulmonar y las
costillas
Sirve Rx Decbito lateral , Rx previas
Ms frecuente: Derrame pleural
organizado, producido por infecciones
bacterianas, fngicas, TBC.
Cavidades pulmonares apicales ms
engrosamiento pleural = TBC

Engrosamiento Pleural

Cavitacin que desarrolla nueva

opacidad dentro de la cavitacin ms
engrosamiento pleural adyacente =
Aspergiloma
Neumona previa con engrosamiento
pleural en bases con cicatrices
parenquimatosas = Empiema crnico
derrame pleural recurrente ms
engrosamiento pleural= AR

Engrosamiento pleural por

mesotelioma

Engrosamiento
nodular difuso,
generalmente
unilateral
Dg. Diferencial con
Metas y derrame
encapsuldo
frecuencia Biopsia
dg

Engrosamiento pleural

Reciente comienzo : derrame

meses o aos: engrosamiento pleural

1- Infeccin: Empiema cr, TBC,aspergilosis

2- Neoplasias: MTT, Mesotelioma, tu Pancoast, leucemia
3- Colagenosis-vascular: AR
4- Traumatismos: hematoma curado
5- Enfermedades por inhalacin: Asbestosis, Talcosis
6- Otros: organizacin derrame seroso, Sarcoidosis,

Esplenosis, grasa, simulado (musculatura extratorcica).

Engrosamiento pleural

Rx seriadas sin cambios: Benigno

Rx con cambios: proceso inflamatorio activo
o Tumor.

Con destruccin costal: debe considerarse

neoplsico.

Engrosamiento pleural

Casquete apical: frecuente

- escara fibrtica
- origen incierto

Dg diferencial:
diferencial
- TBC
- Tu Pancoast
- estructuras normales.

Rx previas y seguimiento

Calcificaciones pleurales
1) Traumatismo (hemotrax curado)
2) Infeccin: Empiema crnico, TBC
3) Inhalacin: Placas asbesto,
Talcosis

Calcificaciones pleurales

Apical y asimtrica, ms
cavitaciones o
granulomas mltiples
calcificados= TBC

Pleura diafragmtica, 3-4

cm, bilaterales,
asimtricas = ASBESTO
(gralmente NO
calcificadas)

Calcificaciones pleurales

Apical y asimtrica, ms
cavitaciones o
granulomas mltiples
calcificados= TBC

Pleura diafragmtica, 3-4

cm, bilaterales,
asimtricas = ASBESTO
(gralmente NO
calcificadas)

Neumotrax

Presencia de aire
en el espacio
pleural
Traumticos o
espontneos
Aire ms lquidos:
hidroneumotrax,
hemoneumotrax,
pioneumotrax

Neumotrax

N. Espontneo 1ario:
sin enf pulmonar significativa.
Frecuente en 3ra o 4ta
dcadas

N. Espontneo 2ario:
enfermedad pulmonar
significativa >ra 2arios a
traumatismos

Causas

Bula
EPOC (bronquitis crnica, enfisema)
Enfermedad pulmonar infiltrativa crnica
Sarcoma metastsico
Trauma torcico (abierto o cerrado)
Neumotrax catamenial
Barotrauma
Como complicacin de infartos spticos
y abscesos pulmonares

Diagnstico

Identificar lnea de pleura visceral.

Ausencia de vasos sanguneos hacia la periferia.
En bipedestacin, aire migra hacia el vrtice.
Rx en inspiracin.
Si existe alta sospecha, pero no veo lnea
pleural:

RxTx de pie en espiracin completa (vol pulmonar)

RxTx decbito lateral con rayo horizontal (aire asciende
a pared lat del trax)

Neumotrax

Neumotrax en decbito

Decbito supino: gas sube a la

vecindad del diafragma.

Hallazgos
- SCF radiotransparente, ++
profundo (sg del surco profundo)
- Transparencia sobre cuadrante inf
- Visualizacin del SCF anterior
de la definicin del borde
cardaco
- Depresin del HD ipsilateral

* Si sospecha: RxTx decbito

lateral

Neumotrax a tensin

Aire inspirado
atrapado en espacio
pleural (mecanismo
valvular broncopleural)

Puede producir colapso

pulmonar completo

Signos:
- Desviacin mediastnica
- Depresin diafragmtica
- Expansin de caja torcica

Hidroneumotrax

Masa pleural/extrapleural:

Neoplasia benigna
fibroma
lipoma
neurofibroma

Neoplasia maligna
metstasis
mesotelioma (poco frec, ms difuso)

Derrame pleural loculado

Masa pleural localizada

Fibroma: mesotelioma benigno, tu fibroso

localizado
Poco frecuentes
Masas redondas u ovoideas bien delimitadas
Origen 80% pleura visceral
No tiene relacin con la exposicin a asbesto
Dimetro mayor // a la caja torcica, entre 214 cm

Fibroma pleural

Enfermedad pleural difusa

Metstasis:

Ms frecuente
Ms localizado
Manifestaciones Rx frec:
-

Engrosamiento pleural nodular

Linfadenopata (en TC)

Enfermedad pleural difusa

Mesotelioma:
Entidad poco frecuente, exposicin a asbesto
Manifestaciones Rx frec:

Engrosamiento pleural nodular

Engrosamiento pleural difuso en forma de
lminas
Extensin a las cisuras
Desplazamiento mediastnico ipsilateral
Linfadenopata (en TC)

Mesotelioma

Derrame: frecuente
HTX afectado con de volumen 2 a
incarceracin pulmonar por el tumor,
que forma una coraza

Enfermedad pleural difusa

Enfermedad pleural difusa

Fibrotrax:

Engrosamiento pleural de ms de un cuarto de

la pared torcica, c/s obliteracin de los SCF
De acuerdo a la intensidad y duracin de ella,
puede tener o no calcificaciones
Rara vez afecta a la pleura mediastnica

Fibrotrax

Fibrotrax

Causas:

TBC
empiema pigeno
derrame
hemorrgico
pleuritis relacin
con asbesto
AR

Opacidades pleurales
Pueden

confundirse con lesiones de la

pared tx o lesiones parenquimatosas
pulmonares subpleurales.
Opacidad pleural solitaria: Coleccin
lquida loculada, Masa slida
(mesotelioma o lipoma)
Opacidades mltiples: Derrames
encapsulados, mesot mg, metastsis

Ubicacin pleural
Signo

embarazada: inicio y trmino

en ngulo obtuso
erosin de la costilla acompaante
afectacin de partes blandas
neumotrax
hiperlucencias pleurales
comparando ambas pleuras

Ubicacin pleural
Examinar

ambos SCF en busca de

pinzamientos que suelen ser
agudos y por lquido pleural (se
confirman con placas en decbito)

FIN