ASMA

BRONQUIAL
Dra. CARLA VILLARREAL
NEUMOLOGIA

Definicion
ASMA BRONQUIAL
Obstruccin bronquial reversible
Hiperreactividad
Inflamacin

Enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se

asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estmulos
diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenmenos
ocasionan la obstruccin bronquial, cuya intensidad vara de
manera espontnea o por la accin teraputica.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA DE VAS AREAS

ASMA BRONQUIAL

Se caracteriza: episodios de disnea, sibilancias, tos,

opresin torcica, especialmente en noches y por la maana.

CAUSA: obstruccion reversible (espontnea o por tx) al flujo de aire

contraccion del musculo liso, edema de mucosa (fuga de lquido vascular),

secrecion de moco, infiltrado de clulas inflamatorias (eosinofilos,
basfilos, macrfagos y linfocitos t, clulas cebadas)

Epidemiologa
El asma afecta aproximadamente un 12%
de la poblacin
La prevalencia tiende a incrementarse
La mortalidad es poco frecuente
El asma es una enfermedad con una
variedad de factores predisponentes y
que la exacerban

Mecanismos en el asma

Mastocito

Histamina, leucotrienos

Produccin IgE
linfocito B

Alergeno
IL-4

Contraccin del
msculo liso
Sntomas
inmediatos
Sibilancias
episdico
Inflamacin

Eosinfilo Leucotrienos

linfocito T
IL-5

Protenas bsicas

Fuente: Asma- Mecanismos bsicos y manejo clnico

Sntomas crnicos
Sibilancias
Hiperrespuesta
bronquial

Mediadores liberados
en la fase temprana

Histamina
Factores quimiotcticos
Leucotrienos
Enzimas
Prostaglandinas
Expresin de molculas de
adhesin
(1-2 minutos) 90% de los
pacientes

Mediadores liberados
en la fase tarda
Leucotrienos
Prostaglandinas
Citocinas
Cininas
Productos celulares
pro inflamatorios
(4-12 hrs) 50% de
los pacientes

Factores de riesgo para desarrollar

Asma
Predisponentes
Atopia
Gentica

Causales
Alrgenos dentro de la casa (caros, cucarachas,

etc.)
Alrgenos externos (plenes, hongos, etc.)
Sensibilizadores ocupacionales
Infecciones virales

Contribuyentes

Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer

Contaminacin, tabaquismo

Factores Desencadenantes

Exposicin al alergeno
Infecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilacin
Conservadores y aditivos
Alimentos, frmacos, qumicos
Emociones
Cambios climticos / contaminantes
Aspiracin de substancias irritantes

Cuadro clnico
Episodios recurrentes de sibilancias
Tos nocturna durante los periodos agudos
Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio
Ausencia de sibilancias que varan con la
estaciones
Sntomas que persisten despus de los 3 aos

Hallazgos a la
exploracin
Varan con la gravedad de la crisis:
- Cianosis
- Uso/msculos de la respiracin
accesorios
- Tiraje
- Sibilancias bilaterales diseminadas,
incluso audibles a distancia, con la
espiracin forzada.
- En casos graves, silencio pulmonar

Formas clnicas de asma bronquial

Asma intermitente

Asma persistente o
cronica

Disnea con sibilancias de

Presencia continua de tos,

Tos persistente con

intensidad variable

sibilancias

sibilancias

Periodos asintomticos

Disnea oscilante y intensidad

Disnea de esfuerzo

variable

Opresin torcica

Aumenta por las noches

Obstruccin bronquial

Edad adulta

reversible con

Etiologa vrica

broncodilatador

Predominio en infancia
Causas alrgicas o no
Variable intensidad de
crisis

Sntomas coincidiendo con

Dificultad en inspiracin

cambios climticos, situacin

Buen pronostico

anmica, existencia de
irritantes ambientales
Mal Pronostico

Asma atipica

Asma bronquial
Caractersticas
Sntomas diurnos

Limitacin

Controlada
Ninguna

Ninguna

Parcial
controlada
Mas

de

No controlada
2 Tres

caractersticas de

Algunas

la

parcial

controlada
Ninguna

presentes

Algunas

en

alguna semana

Nocturnos
Tratamiento

mas

veces/semana

Actividades
Sntomas

de Ninguna

rescate

Mas

de

veces/semana
Espirometria

normal

< 80%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o mas al ao

Una por semana

Objetivo teraputico
sntomas (terapia de rescate)
recurrencia de crisis asmticas (control a largo
plazo)

Tratamiento
Clasificacin Gina

Sntomas

Sntomas
Nocturnos

Persistente Grave

Continuos
Actividad fsica
limitada

Frecuentes

Moderada

Diarios
Ataques afectan la
actividad

Leve

> 1 vez por semana

pero < 1 vez al
da

Intermitente

< 1 vez por semana

Asintomtica y PEF
normal entre
ataques

> 1 vez
por semana

> 2 veces al mes

> 2 veces al mes

FEV1
<60% del previsto
Variabilidad > 30%
60 - 80% del
previsto
Variabilidad > 30%
80% del previsto
Variabilidad 20 30%

<80% del previsto

Variabilidad < 20%

Una caracterstica es suficiente para colocar al paciente en cada categora

Medicamento sintomtico o
preventivo?
SINTOMTICO

BRONCODILATADORES

Reducen o suprimen rpidamente el broncoespasmo y los

sntomas respiratorios

PREVENTIVO

ANTIINFLAMATORIOS

Reducen la inflamacin y la hiperreactividad de los

bronquios

1997/2004 Pautas del tratamiento del asma

Paso 1- Asma intermitente leve

SNTOMAS

Sntomas
ocasionales <2x por
semana
Exacerbaciones
ocasionales
Sntomas nocturnos
<2x por mes
Asintomtico con
funcin pulmonar
normal entre
exacerbaciones
VEF1 > 80%
PEF variabilidad
<20%

TRATAMIENTO

Agonistas
corta duracin
Modificador de
leucotrienos

4
3
2
1

Paso 2- Asma Leve Persistente

SINTOMAS

Sx

>2x semana
pero <1x por da
Exacerbaciones
pueden afectar
actividad y sueo
Sx nocturnos > 2x
al mes
VEF1 > 80%
pronosticado
PEF variabilidad 20
-30%

TRATAMIENTOS

Agonista

- prn
Esteroide inhalado
(dosis baja), cromoln
o nedocromil
Broncodilatador de
accin prolongada
Modificador de
leucotrienos
Teofilina LL
4
3
2
1

Paso 3- Asma Moderada Persistente

SINTOMAS

Sntomas diarios
Exacerbaciones afectan
actividad
Exacerbaciones
>2x/semana pueden durar
das
Sx nocturnos > 1x/semana
Uso diario de agonistas
beta de corta duracin
VEF1 >60% y <80%
pronosticado
PEF - variabilidad> 30%

TRATAMIENTOS

Agonistas -prn
Esteroide
inhalado y
agregar:
Broncodilatador de
accin
prolongada o
teofilina para
sntomas
nocturnos
Modificadores
4 de Leucotrienos

3
2
1

Broncodilatadores
B2mimeticos:

Accin corta (Max 15): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol

del efecto 6 h. Va adm: Aerosol.
Indicacin: Cuando existe clnica.
Prxima exposicin a desencadenante conocido.
Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecfica

Duracin

Accin prolongada: salmeterol y formoterol.

Duracin del efecto 12 h.
Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

Metilxantinas: Aminofilina y teofilina

Vida variable (adultos 8h, nios 4h).
Concentraciones plasmticas ptimas: 5- 25 mg/l.
Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.
Controlar niveles > 400-500 mg/12h.

Anticolinergico: Bromuro de ipratropio

Efecto similar que B2 mimticos pero con inicio ms lento.
De eleccin en bronquitis crnica y enfisema

Agonistas adrenrgicos 2:
SALBUTAMOL

Inhalado: efecto rpido, sensacin de alivio inmediato, perdura 4 h

til: asma, broncoespasmo, amenaza de aborto, bronquitis crnica (EPOC),
enfisema

FORMOTEROL

Existen agonistas de accin prolongada

til: broncoespasmo, EPOC, asma (profilaxis)

Adems, 2 de accin prolongada

1.
2.
3.

Mejoran el funcionamiento mucociliar

Disminuyen la permeabilidad vascular.
Modulan la liberacin de mediadores de clulas cebadas y basfilos

Reacciones adversas
2

Va

Efectos adversos

Recomendaciones

Salbutamol
Terbutalina
Fenoterol

Inhalacin

Nerviosismo, temblor,
taquicardia,
hiperglicemia,
hipopotasemia,
hipomagnesemia

Slo alivio sintomtico

Formoterol
Salmeterol

Inhalacin

Mismos

Contraindicaciones

Hipertiroidismo, diabetes mellitus,

arritmias, cetoacidosis, embarazo

Asma persistente

Inhibidor de la fosfodiesterasa: Teofilina

Inhibe a fosfodiesterasa, [AMPc]=
relajacin
Relajacin msc. bronquial y vasos
sanguneos pulmonares
Previene fatiga muscular, estimula
miocardio, reduce resistencia vascular
pulmonar y sistmica, vasoconstriccin
cerebral y estimulacin de SNC

Teofilina

Va oral

Tx de asma, bronquitis y enfisema

No usar: embarazo, lactancia, Px c/antecedentes de enfermedad

cardiaca

RAF: Nusea, ERGE, vmito, cefalea, insomnio, nerviosismo,

taquicardia, temblor. Descontinuar si estimulacin cardiaca o de
SNC es muy severa

Anticolinrgico: ipratropio

Antagonista no selectivo de
receptores muscarnicos.

Bloquea el estmulo
parasimptico
broncoconstrictor.

til en Px c/asma resistente a

agonistas adrenrgicos, EPOC,
bronquitis y enfisema

Ipratropio
Inhalacin. La bronco dilatacin entre1 a 3 h duracin 4 a 8 h
Contraindicado en hipersensibilidad a atropina y derivados, lecitina de soya
Deben evitarse antigripales antihistamnicos
RAF: Sequedad de boca, tos, sabor amargo, nuseas, molestia abdominal,
cefalea, nerviosismo, palpitaciones.

Leucotrienos en el asma

Lipooxigenasa (mastocitos, basfilos, eosinfilos y neutrfilos)

LTB4 quimiotctico potente d neutrfilos y eosinfilos

LTC4, LTD4 y LTE4 producen broncoconstriccin, edema (permeabilidad

endotelial) y secrecin de moco

Antileucotrienos: montelukast
Antagonista de receptor CysLT1: msc. liso y cels de la inflamacin
(leucocitos, linfocitos T, eosinfilos y monocitos) de las vas
respiratorias
Efecto broncodilatador y antinflamatorio
Usos: Profilaxis asma, bronco constriccin inducida por ejercicio,
rinitis alrgica estacional
Se usa en nios de 6 aos y ms
Contraindicado: embarazo, lactancia

Ventajas
Control eficaz del asma (rango amplio de severidad)
Perfil nico: antinflamatorio-broncodilatador
Va oral, ndice teraputico alto
No alteran la respuesta a los agonistas-2

Antinflamatorios
Nedocromilo /Cromoglicato
Sdico
Accin preventiva
No accin broncodilatadora
Eficacia moderada
Nedocromilo: solo INH
Dosis: 2-4mg /6-8h
Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h
Indicacin: tto de fondo del asma
persistente moderada

Glucocorticoides
Accin preventiva
Va oral: Prednisona y prednisolona
Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 3 dias
disminuir progresivamente 5 mg/2dias
Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 10 das
Indicacin: Asma persistente grave
Va inh: beclometasona, flutioasona y
budesonida
Escasos efect.secundarios
Dosis 400-800mcg/24h
Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/da)
Va im/iv: 6metil-prednisolona e
hidrocortisona
Ind: Agudizacin grave del asma

Antiinflamatorios esteroideos
Va
Beclometasona
Triamcinolona

Prednisona

Metilprednisolona

Hidrocortisona

Efectos adversos

Recomendaciones

Inhalacin

Disfona, candidiasis bucofarngea

Asma
persistente
(1
eleccin, ajustar cada 3 m)

Oral

Dosis altas y tiempo prolongado: Control de crisis

retardo
en
crecimiento,
osteoporosis,
hipertensin, (dosis altas o medianas por
no ms de 10 d)
gastritis, etc.

i.v

Como prednisona

Como prednisona

Control de crisis
(ms
potente
hidrocortisona)
Control de crisis

Cromoglicato de sodio (cromoln

sdico)
Impide la entrada de calcio:
inhibiendo liberacin de histamina y leucotrienos.
Disminuye quimiotaxis (neutrfilos, eosinfilos, monocitos)
No detiene el ataque agudo
Profilaxis de asma y broncoespasmo inducido por ejercicio
o por a alergenos
Inhalacion
RAF: mal sabor de boca, sequedad e irritacin de la garganta

Esteroide inhalado
Indicado en todo paciente con asma persistente
Mientras ms pronto, mejor posibilidad de control
Su retraso permite mayor deterioro de la funcin
pulmonar
Pocos efectos adversos ?
(riesgo/beneficio: altamente favorable)

- Absorcin Oral (90%)

- Depsito Pulmonar (10%)

- Los esteroides se absorben de acuerdo con el

tamao de la particula:
- menor a 5 m en vas perifricas
- menor a 1 m se exhala

Efectos adversos

Lo Nuevo: Omalizumab
Anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio C3E de IgE.
Desde inicio los niveles de IgE circulante y, en consecuencia,
la respuesta inflamatoria temprana y tarda a los alrgenos
inhalados.
Control de asma grave donde esteroides inhalados no sean
suficientes.
RAF: ? La frecuencia y perfil de reacciones adversas aun es
incompleto.
Frecuentes: diarrea, nusea, vmito, reacciones en el sitio de
inyeccin como dolor, edema, eritema, prurito.

No se recomiendan
Sedantes

Evitar la ansiedad

Diurticos
inhalados

No se ha probado su utilidad

Esteroides de
depsito

Efectos colaterales graves a largo plazo

Adrenalina

Se justifica su uso si no se cuenta con agonistas 2

Mucolticos
(ambroxol)

Pueden la hiperreactividad, sobre todo si son nebulizados

Antihistamnicos
Antitusgenos

No mejoran al asmtico.
Pueden ser causa de obstruccin fatal

Sulfato de
magnesio

No se ha mostrado su utilidad

Acupuntura

No se ha probado su utilidad.

Fisioterapia

La percusin y vibracin hiperreactividad. Los ejercicios de

espiracin forzada en las agudizaciones no mejoran la
evolucin.

Antibiticos

Es muy poco frecuente que se deba a infecciones bacterianas.

 Leve

Sntomas leves y espordicos.

C.V normal intercrisis.

No limitan la actividad fsica

4 inhalaciones /semana

Agonistas B2 inhalados a demanda

Moderada

Sntomas leves pero frecuentes (2-3/sem).

S. espordicos
intensos.
desencadenados fcilmente.
C.V ms afectada.
Inhalaciones casi a diario.

Nedocromilo sdico
(2-4 mg/6h)

Glucocorticoides inhalados
(200 250 mcg/12h)

+
Glucocorticoides inhalados
(200 250 mcg/da)

_
Glucocorticoides inhalados
(600 750 mcg/da)

Aadir B2 inhalados si existen sntomas

Ejercicios respiratorios
Importantes para calmar la angustia
del paciente.
Aprendizaje para afrontar las posibles
crisis.
Ejercicios diafragmticos.
Tcnica de relajacin y autocontrol.

Ejercicios respiratorios

GRACIAS