USMF NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA URGENE MEDICALE

EMBOLIA PULMONAR

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII

D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.

Ghid practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010

DEFINIIE

Embolia pulmonar: un sindrom clinic, ce

rezult din obliterrile acute a arterei pulmonare,
posibil reversibile, i instalarea insuficienei
ventriculare drepte (ESC, 2008).

FACTORII DE RISC
AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOS
ESC, 2000

Factorii primari:

Deficit de antitrombin
Disfibrinogenemia congenital
Trombomodulin
Hiperhomocisteinemie
Anticorpi la anticardiolipin
Exces de inhibitori ai activatorului plasminogenei
Mutaie de protrombin 20210A
Deficit de protein C
Factor V Leiden (APC-R)
Deficit de plasminogen
Displasminogenemia
Deficit de factor XI

FACTORII DE RISC
AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOS
ESC, 2000

Factorii secundari:
Traumatism / fracturi
AVC
Vrsta n etate
Cateter n vena central
Insuficien venoas cronic
Smoking (Fumatul)
Sarcin / perioad post-partum
Boala Crohn
Sindromul nefrotic

FACTORII DE RISC
AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOS
ESC, 2000

Factorii secundari:
Hiperviscozitate (Policitemie, Macroglobulinemie
Waldenstrom)
Trombocite abnormale
Intervenie chirurgical
Imobilizare
Tumori maligne chimioterapie
Obezitate
Insuficien cardiac
Mers de lung durat
Contraceptive orale
Lupus anticoagulant
Proteze valvulare

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE
N TEPA

Hipertensiunea arterial pulmonar, datorit:

obliterrii mecanice;
vasoconstriciei arteriale pulmonare reflexe;
serotoninei tromboxanului A2 i hipoxemiei.

Creterea presiunii n cavitate inimii drepte datorit creterii

rezistenei la ejecie (cord pulmonar).
Insuficien coronarian funcional, prin coronarospasm,
scdere debitului n aort i, implicit, a fluxului coronarian,
ceea ce explic durere cu caracter anginos.
Bronhoconstricie i atelectazie pulmonar datorat unor
reflexe nervoase, dar i eliberrii serotoninei plachetare.

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE
N TEPA

Hipoxemie se datorete restriciei teritoriului neperfuzat dar

ventilat, nsoindu-se de eucapnie ori hipocapnie secundar
polipneei superficiale.

n TEPA masiv aceste modificri fiziopatologice determin

scdere brutal a debitului cardiac cu hipotensiune arterial
i oc cardiogen.

n emboliile pulmonare pe vase mici infarct pulmonar este

singur consecin fiziopatologic notabil.

n TEPA repetat poate apare n timp cord pulmonar cronic.

CLASIFICAREA GRADULUI DE RISC

PENTRU TEPA
(ACCP, 1995)

Risc minor

Risc moderat

Risc sever

Risc extrem sever

CLASIFICAREA RISCULUI DE TEPA

(ACCP, 1995)

Risc minor

Chirurgie minor necomplicat la bolnavii <40 ani

Fr ali factori de risc

Risc moderat

Chirurgie major la bolnavii >40 ani

Fr ali factori de risc

Risc sever

Chirurgie major la bolnavii >40 ani

Factori de risc adiionali sau infarct miocardic

Risc extrem sever

Chirurgie major la bolnavii >40 ani

Antecedente de boal tromboembolic
Chirurgie ortopedic
Neoplazie
Accident vascular cerebral sau leziune medular
Fractura de col femural

STRATIFICAREA GRADELOR DE RISC TROMBOEMBOLIC

(ACCP, 1995)

Nivel de risc

Risc asociat cu chirurgia

Minor

Chirurgie non-oncologic, apendicectomie simpl, hernie

inghinal/crural, chirurgia esofagului, chirurgie parietal,
chirurgie proctologic, colecistectomie, hernie hiatal, chirurgia
gtului, chirurgia prilor moi

Moderat

Apendectomie complicat, chirurgie pentru boli inflamatorii ale

intestinului subire

Sever

Chirurgie oncologic, stomac, esofag, colecistit, ci biliare,

pancreas, intestin subire, colon, rect, splenectomie, glande
suprarenale cu hipercorticism

Nivel de risc

Risc asociat pacientului supus interveniei

Minor

Fr factor de risc pentru boala tromboembolic

Moderat

Vrsta >40 ani, contraceptive orale, cardiopatie decompensat,

imobilizare la pat >4 zile, varice membrelor inferioare, proces
infecios preoperator chiar localizat, post-partum (o lun),
obezitate

Sever

Neoplazie, antecedente de tromboembolism, paralizie a

membrelor inferioare, sindrom mieloproliferativ,
hipercoagulabilitate, dificiene cunoscute de prot. C i S, de AT
III, aticorpi circulani antifosfolipidici

STRATIFICAREA GRADELOR DE RISC

TROMBOEMBOLIC
(ACCP, 1995)

Risc de
tromboembolism
Risc minor

Risc asociat cu
chirurgia
Risc minor

Risc asociat
pacientului
Risc minor

Risc moderat

Risc minor
Risc moderat

Risc moderat i risc

sever
Risc minor i risc
moderat

Risc sever

Risc moderat

Risc sever

Risc sever

Risc minor, risc moderat

i risc sever

FORMELE CLINICE
DE EMBOLIE ARTEREI PULMONARE

Embolie pulmonar (TEPA)

Embolie gazoas

Embolie amniotic

Embolie lipidic

Embolie septic

Embolie canceroas

CLASIFICAREA TEPA
ESC, 2000

TEPA masiv (se manifest prin oc sau

hipotensiune arterial)
TEPA non-masiv

CLASIFICAREA TEPA

Formele n funcie de evoluie clinic (OMS,

1990):
Instantaneu (subit)
Acut
Subacut
Recurent (ulterioar)

INDICAII PENTRU DIAGNOSTICUL

PACIENTULUI CU SUSPICIUNE DE TEPA

La examinarea pacientului cu suspiciune de TEPA medicul

trebuie s soluioneze urmtoarele probleme:
confirmarea prezenei emboliei pulmonare, deoarece
tratamentul acestei maladii este agresiv i nu trebuie
utilizat fr o confirmare obiectiv a bolii;
aprecierea volumului leziunii embolice a patului vascular
pulmonar i a gravitii tulburrilor hemodinamice n
circulaia sangvin mare i mic;
aprecierea localizrii trombemboliei n caz de intervenie
chirurgical;
aprecierea focarului embolizant, pentru a alege metoda
de prevenire a recidivelor embolice.

DIAGNOSTICAREA

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Istoria medical

Prezena trombozei venelor iliacofemorale profunde

Prezena neoplasmelor
Prezena ICC
Prezena IMA
Prezena septicemiei
Prezena obezitii
Prezena sindromului nefrotic
Vrst n etate
Imobilizare prelungit a pacientului
Debut este brusc
Uneori debutul este marcat prin sincop

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Acuzele
Durere toracic accentuat
Anxietate
Palpitaii
Dispnee n repaus
Tusea seac
Hemoptizie
Senzaie de moarte iminent

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Examenul clinic obiectiv

Frison
Febra (t > 38C)
Tegumentele: cianoza difuz sever
Diaforez
Distensie venelor jugulare
Tahipnee sever (FR peste 40/min)
Tahicardie sau tahiaritmie accentuat
PA sczut (colaps sau oc)
Raluri crepetante sau subcrepetante localizate
Frectur pleural
Frectur precordial localizat
Accentuare zgomotului II la arter pulmonar
Ritm de galop al VD
Suflu sistolic tricuspidian

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Explorri paraclinice
ECG

Aritmiile cardiace
Semne de cord pulmonar acut
Sindrom Mc Ginn-White: S Q3 T3
Unda S adnc n V5-V6
Unda T negativ V1-V4

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Cordul pulmonar acut

(sindromul Mc Ginn-White: SI QIII TIII)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Analiza gazelor sanguine arterial:

Hipoxemie sever (PaO2 < 70 mm Hg)
Hipecapnie (PaCO2 > 50 mm Hg)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

X-raz toracic sau tomografie

computerizat:
Scdere mobilitii i ascesionare unui hemidiafragm
Atelectazie cu aspect clasic de triunghi cu vrful spre hil
i baz la periferie plmnului
Imagini rotunde ori ovalare, infiltrative, sau doar o zon
hipertransparent, datorit oligemiei locale
Aspect de mic revrsat pleural n sinusul
costodiafragmatic

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Scintigrafie pulmonar:
Tulburrile de perfuzie segmentare sau
lobare
Defecte de perfuzie regional (arii reci)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Arteriografie pulmonar:
Obstrucie complet a unei artere pulmonare mari
(amputare vascular)
Defecte de umplere, cu asimetrie, diminuare i
ntrzierea opacifierii vasculare, cu vase distale
neregulate (aspect de arbore uscat)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Ecografia Doppler a venelor membrelor

inferioare:
Localizarea, lungimea i caracterul ocluziei
trombotice

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A EMBOLIEI PULMONARE

Examenul de labarator:
Leucocitoz
VSH crescut
Creterea enzimelor: CK, mioglobinei,
troponinei I i T

FORMELE DE EVOLUIE CLINIC

A TEPA

Manifestrile clinice ale TEPA sunt nespecifice

Sindromul clasic de afectare masiv a
patului arterial pulmonar:

colaps brusc
durere retrosternal
cianoza difuz facial i a toracelui superior sau
paliditatea tegumentelor (60%)
turgescena jugularelor
tahicardia
tahipnee
accentuarea zgomotului II la artera pulmonar
creterea presiunii sistolice n circulaia mic peste 50
mm Hg

FORMELE DE EVOLUIE CLINIC

A TEPA

Trombembolia ramurilor mari a arterei

pulmonare:
moartea cardiac subit sau
cordul pulmonar acut:

dispnee acut

cianoz

insuficiena ventricolului drept

hipotensiunea arterial

FORMELE DE EVOLUIE CLINIC

A TEPA

Trombembolia ramurilor arterelor lobare i

segmentare:
Infarctul pulmonar:

dureri pleurale

dispnee

hemoptizie rar

FORMELE DE EVOLUIE CLINIC

A TEPA

Trombembolia multipl a ramurilor mici,

frecvent recurent:
Hipertensiunea pulmonar cronic:

dispnee

turgescena jugularelor

hepatomegalie

ascit

edeme periferice

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC
FUNCIONAL (PREVENTIV)

Tromboza venoas profund acut a membrului

inferior din stng. Tromboembolismul pulmonar
acut (5.03.09). ICA. oc cardiogen (5.03.09).
Sindromul coronarian acut. Infarctul miocardic acut
anterior al VS (25.03.09). Tromboembolismul
pulmonar acut. ICA. oc cardiogen (25.03.09).

COMPLICAIILE

Edemul pulmonar acut

oc cardiogen
Aritmiile cardiace
ICC
Infarctul pulmonar complicat cu pneumonie
Pleurit exudativ
Sindrom alergic
Sindrom trombohemoragic
Abces pulmonar
Gangrena pulmonar
Empiem pleural
Edemul cerebral
Moartea subit cardiac

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial n embolie

pulmonar se face cu:
infarctul miocardic acut
pneumotorace sufocant
disecia anevrismului de aort toracic
pnemopatii acute
tamponada pericardic
stopul cardiac de alt genez

TRATAMENTUL

MANAGEMENT

SCOPUL MANAGEMENTULUI
Prevenirea mortalitii pacienilor n stadiul
acut
Prevenirea dezvoltrii cordului pulmonar cronic
OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI
Stabilizarea hemodinamicii
Restabilirea permeabilitii arterilor pulmonare
Profilaxia recidivelor

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL EMBOLIEI PULMONARE

Protecia personalului
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii
cefalice la 40
Examenul primar. Protocol ABC
Protecia termic
n prezena semnelor de detres vital:
Intubaia endotraheal i ventilaie mecanic
dirijat
n prezena semnelor de moartea clinic:
Protocol de RCR i C

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL EMBOLIEI PULMONARE

TEPA
Fluxul de Oxigen 15 1/min
Aspirin 325-500 mg/zi oral sau s/l
Heparin 200-300 U/kg i/v n bolus, urmat 10-15 U/kg/min
i/v n perfuzie n 24 ore sau
Streptokinaz 250000 U i/v n perfuzie n 30 min, urmat
100000 U/h i/v n perfuzie n 24/h, sau
Alteplase 15 mg i/v n bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg)
i/v n perfuzie n 30 min i n continuare 0,5 mg/kg (max 35
mg) i/v n perfuzie n urmtoarele 60 min cu
Heparin 1000 U/h i/v n perfuzie, sau
Reteplase 10 U i/v n bolus n 2 min, rebolus n aceeai doz
peste 30 min
Analgezie suficient:
Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sau
Morfin 3-5mg i/v lent
Protocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL EMBOLIEI PULMONARE

Embolia gazoas
Poziie pacientului anti-Trendelenburg pe parte
stng
Fluxul de Oxigen 15 1/min
Protocolul de tratament al ocului obstructiv
extracardiac
Oxigen Hiperbar

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL EMBOLIEI PULMONARE

Embolia amniotic
Fluxul de Oxigen 15 1/min
Protocol de tratament al ocului obstructiv
extracardiac
Prevenirea sindromului de coagulare
intravascular diseminat:
Enoxaparin 1 mg/kg s/c n 2 prize sau
Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c
la 12 ore
Consultaia specialistului de profil
Intervenie chirurgical: extirpaia uterului

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL EMBOLIEI PULMONARE

Embolia lipidic
Fluxul de Oxigen 15 1/min
Protocol de tratament al ocului obstructiv
extracardiac.
Profilaxia sindromului de distres respiratorie
acut
Profilaxia insuficienei renale acute:
Protocol de tratament al insuficienei renale
acute
Profilaxia hipocalcieimiei:
Protocol de tratament al hipocalcieimiee
Remediile antilipidicile (lipostabil, esseniale
etc.)
Consultaie specialistului de profil

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL EMBOLIEI PULMONARE

Embolia septic
Fluxul de Oxigen 15 1/min
Antibioticoterapia activ (n raport cu germenul
izolat sau presupus)
Interveniile chirurgicale (ndeprtare sursei de
infecie)
Protocol de tratament al ocului toxi-infecios
Consultaia specialistului de profil

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL EMBOLIEI PULMONARE

Embolia canceroas
Terapia chimic sau de iradiere
Fluxul de Oxigen 15 1/min
Medicaie dextranelor, coloizilor, etc.
Protocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac
Consultaia specialistului de profil

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL EMBOLIEI PULMONARE

Intervenie chirurgical (n prezena

contraindicaiilor la medicaie cu trombolitice):
Trombembolectomia pulmonar chirurgical sau
intervenional (cateterism, laser)
ntreruperea ciilor venoase n prevenirea
recurenelor TEPA
Ligatura complex la nivelul venei cave
inferioare (VCI), sub emergena vaselor renale
Plasarea de filtru Grinphild la nivelul VCI, sub
emergen vaselor renale

CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI

Tensiunea arterial sistolic este egal sau peste 90

mmHg
Tensiunea arterial medie peste 50 mmHg
Ritmul cardiac normal
Tahipnee moderat
Tegumentele se recoloreaz, cianoz se
micoreaz, timp de recolorare cutanat sub 2 sec
Dispare diaforez
Diurez peste 50-70 ml/or
Bolnavul contient, rspunde adecvat la ntrebri

MANAGEMENT COMPLICAIILOR
A TERAPIEI TROMBOLITICE
Complicaiile

Management i tratament

Sngerare intracranian

Se ntrerupe tromboliza sau anticoagularea

Tomografie craniocerebral
Consult neurolog (neurochirurg)

Hematom extensiv

Se ntrerupe tromboliza sau anticoagularea

Hematurie macroscopic
Dac sngerarea continu
dup ntreruperea
terapiei trombolitice

Se ntrerupe tromboliza sau anticoagularea

Se administreaz crioprecipitat sau plasm
proaspt
Neutralizarea heparinei cu protamin
Transfuzia de plachete (dac timpul de sngerare
este prelungit)
Transfuzia de mas eritrocitar
Tratament endoscopic, eventual chirurgical

Hematom superficial

Presiune manual
Verificare dac sursa nu este la o puncie vascular

Alergie

Prednisolon, Dexametazon

Febr

Aspirin, Acetaminofen

Grea

Diazepam, Lorazepam

Frison

Meperidin, Droperidol, Diazepam

PRINCIPIILE DE PREVENIRE AL TEPA

(dup Institutul Naional de Sntate (NIH) al SUA, 1986)

Categorii de
risc

Risc sever

Risc moderat

Management
Heparin 5.000 U s/c la fiecare 8 ore, iniial de 2
ore anterior de intervenie chirurgical i ulterior
pn la externare bolnavului
Compresie extern gradat cu ciorapi elastici sau
compresie pneumatic intermitent
Varfarin 1-6 mg/24h oral pn la 3-6 luni
Heparin 5.000 U s/c la fiecare 12 ore, iniial cu 2
ore anterior de intervenia chirurgical i
ulterior pn la externarea bolnavului sau
Fraxiparin 12.500 U/24h s/c, la fiecare 12 ore
pn la externare bolnavului, sau
Hidroxietilamimidon 500 ml i/v n perfuzie n 4-6
ore pn la externare bolnavului
Aspirin 325 mg/zi oral
Compresie extern gradat cu ciorapi elastici
saucompresie pneumatic intermitent

PRONOSTICUL

Mortalitatea n TEPA nediagnosticat este n

aproximativ de 30% i se reduce la 2 - 8% pe
fond de tratament antitrombotic adecvat i
precoce.

Cazurile letale sunt secundare ocului cardiogen,

insuficienei respiratorii severe i aritmiilor
cardiace maligne (fibrilaie ventricular).

CONDIIILE DE SPITALIZARE

Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu embolia

pulmonar.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu
ridicarea extremitii cefalice la 40 sau n poziie antiTrendelenburg.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien
Coloraia tegumentelor
Auscultaia cardiopulmonar
Control: Ps, PA, FR
Monitorizarea ECG
Oxigenoterapie
Perfuzie continu
Supravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie
Toi bolnavii se interneaz n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.