Sunteți pe pagina 1din 62

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA 2 CHIRURGIE

ef Catedr 2 Chirurgie d.h..m., profesor universitar, Om Emerit


VLADIMIR HOTINEANU

INFLAMAIILE CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI


(COLITA ULCEROAS NESPECIFIC I BOALA CROHN)
Autorul raportului: TUDOR TIMI

2005

ACTUALITATEA PROBLEMEI
INFLAMAIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI

Rspndirea frecvent a patologiei (0.3-0.5% populaie matur);


Accentul morbiditii la persoanele tinere (20-30 ani), cu prevalare
la genul feminin;
La 15 % pacieni se detest o corelaie de rudenie (gradul I) cu alte
rude bolnave de inflamaii cronice nespecifice ale colonului;
Nozologiile sunt rezistente la tratamentul medical, frecvent se
opereaz i duc la invalidizarea pacienilor;

ACTUALITATEA PROBLEMEI
INFLAMAIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI

Etiopatogeneza acestor afeciuni nu este definitiv decifrat;


n calitate de factori declanatori posibili sunt enumerai
factorii mediului ambiant (tabagizmul cronic, contraceptivele
orale, agenii infecioi) i predispunerea genetic;
Nozologiile n cauz sunt analizate ca procese sistemice
autoimune cu manifestri extraintestinale frecvente.

FACTORII DE RISC PENTRU


COLITA ULCEROAS NESPECIFIC I BOALA CROHN
Apartenena etnic (mai frecvent la populaia semit);
Predispoziia genetic;
Statut socio-economic avansat;
Dieta, alergia alimentar;
Tabagizmul cronic (factor protector pentru CUN i factor de risc
pentru BC mai mult de 2 ori);
Contraceptivele orale;
Agenii infecioi (micobacteriile paratuberculozei, micoplazmele,
listeriile, helicobacteriile);
Factorii psihologici (stresul acut i cronic);
Apendicectomia (pn la 20 ani factor protectiv pentru colita
ulceroas nespecific);
Nutriia artificial precoce a ftului.

COLITA ULCEROAS NESPECIFIC


CONSIDERAII GENERALE:

este o afeciune inflamatorie de etiolgie necunoscut, care


afecteaz indiscret retrograd mucoasa rectului i colonului;
este o boal cronic cu exacerbri i remisiuni imprevizibile,
caracterizat prin rectoragii, diaree i intoxicaie pronunat,
care afecteaz pacienii tineri;
este o afeciune cu complicaii locale i sistemice grave;
tratamentul este nespecific, iar sperana de via redus.

SEMNELE PATOGNOMONICE
ALE COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE
NESPECIFICE:
afeciunea intereseaz mucoasa i uneori submucoasa rectului
i colonului:
musculara i seroasa sunt indemne;
ganglionii regionali nu sunt afectai;
leziunea primar este abcesul criptei Lieberkuhn (criptita)
aceste abcese devin confluente i realizeaz ulceraiile
mucoasei;
ntre ulceraii apar zone de mucoas cu aspect de pseudopolipi;
concomitent apare esutul de granulaie i hipertrofia
muscularei mucoasei.
CARACTERISTICE:
caracterul cronic al procesului inflamator;
concomitena proceselor de distrucie i reparaie ale mucoasei;
alternana perioadelor active cu perioade de remisiune n care
mucoasa se vindec n mod atrofic.

TABLOUL CLINIC
AL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE
SIMPTOMATOLOGIA:
prezint o foarte mare variabilitate de simptome (diaree sanguinolent,
tenesme, dureri abdominale colicative, febr, alterarea strii generale,
astenie etc.);
debutul poate fi insidios sau acut (atac acut primar);
simptomele pot merge de la rectoragii minore la diarei fulminante i
rectoragii masive;
60-75% din pacieni prezint o evoluie caracterizat de episoade acute
alternnd cu perioade de remisiune complet;
< 10% prezint un singur episod, care se mai repet peste 10-15 ani;
< 15% prezint o simptomatologie continu fr perioade se remisiune.
FORME CLINICE:
Atac acut primar (uoar, medie, fulminant);
Forma cronic continu;
Forma cronic recidivant.

C0MPLICAIILE COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE


COMPLICAII LOCALE (legate de intestin):
MINORE:
hemoroizi
pseudopolipi
fisuri anale
fistule perianale
abcese perianale sau
iio-rectale
fistule recto-vaginale

MAJORE:
megacolonul toxic
perforaia colonic
hemoragia masiv
stenoza colonic
carcinomul colo-rectal

COMPLICAII SISTEMICE (extraintestinale):


uveita
pioderma gangrenosum
amiloidoza hepato-renal
colangita sclerozant
ciroza biliar
colangiocarcinomul
stomatita aftoas
eritem nodos
boala trombembolic
artrita migratorie

COMPLICAIILE EXTRAINTESTINALE ALE COLITEI ULCEROASE


NESPECIFICE:
PYODERMA GANGRENOSUM

COLITA ULCEROAS NESPECIFIC I


RISCUL CANCERULUI COLO-RECTAL

Cancerul colo-rectal apare de 7-11 ori mai frecvent la pacienii cu CUN, dect
n populaia general;

1/3 din decesele pacienilor cu CUN se datoresc cancerului colo-rectal;


Riscul cancerului este direct proporional cu durata de evoluie a bolii i
extinderea procesului patologic;
Dup 20 ani riscul este de 20 ori mai mare dect la restul populaiei;
Majoritatea cancerelor se localizeaz pe rect sau colonul descendent,
urmtoarea localizare ca frecven este pe colonul trensvers (dei majoritatea
acestor pacieni au pancolit);
Paradoxal, pacienii cu CUN localizat la rect i colonul descendent, fac
rareori cancer;
n 20% din cazuri cancerul este multicentric;
Cancerul colorectal pe fon de CUN este extrem de virulent sub 45 ani rata
interveniilor chirurgicale curative este 8%, peste 45 ani ea crete la 40%;
La copii i tineri martalitatea tinde spre 100%.

CONCLUZIE: Colectomia profilactic este necesar la pacienii cu o


evoluie de peste 10 ani a colitei ulceroase nespecifice.

BOALA CROHN A COLONULUI


afecteaz, de obicei, ileonul terminal i colonul proximal, ocazional
segmente colonice izolate, cel mai adesea respectnd rectul;
este mai puin frecvent dect colita ulceroas nespecific;
proces inflamator cu caracter transmural, care produce ngroarea i
stenoza colonului;
ulceraii liniare adnci i zone de fibroz cicatricial;
nu exist pseudopolipi;
granuloame caracteristice i hiperplazia esutului limfoid;
adenopatia regional este aproape totdeauna prezent;
fistulele colo-viscerale sunt o manifestare obinuit;
n localizrile rectale exist ulcere adnci i fistule care merg n esutul
adipos perirectal cauznd abcese, erodnd aparatul sfincterian i genernd
leziuni cutanate.

BOALA CROHN: TABLOUL CLINIC I COMPLICAII


TABLOUL CLINIC:
incidena maxim ntre 20-50 ani;
sindrom diareic moderat, fr rectoragii, subfebriliti, anemie,
scdere ponderal, acuze care evolueaz lent n timp (luni sau ani);
n 50% din cazuri dureri abdominale cu caracter colicativ, mai
ales n cadranele inferioare;
n 20% din cazuri se palpeaz o formaiune tumoral bloc
inflamator sau anse intestinale aglutinate;
manifestri extracolice artrit, spondilit anchilozant,
tromboflebite.
COMPLICAII:
Complicaii ano-rectale: fisuri, fistule, abcese;
Obstrucii intestinale: sindrom subocluziv sau ocluzie intestinal;
Abcese intraperitoneale;
Fistule colo-viscerale i externe.

DIAGNOSTICUL
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE
EXAMENUL ENDOSCOPIC:
pancolonoscopia este metoda de elecie pentru controlul ntregului
cadru colic;
mucoasa opac cu aspect granular, senzaia vizual de mucoas
uscat;
mucoasa sngereaz spontan sau la cea mai mic atingere;
sunt prezente ulceraii de diferite dimensiuni alternnd cu
pseudopolipi;
zone de mucoas acoperite cu un exudat muco-purulent;
aspect rigid, nedistensibil al peretelui rectal.
EXAMENUL RADIOLOGIC:
irigografia cu dublu contrast poate face diagnosticul diferenial fa de
boala Crohn sau cancerul colic;
n formele uoare aspectul radiologic poate fi normal;
pierderea haustraiei colonului stng este sugestiv pentru diagnostic;
scurtarea i rigiditatea colonului care ere aspect de eav;
ulceraiile dau uneori aspect de buton de cma;
pseudopolipii dau uneori mici imagini lacunare.

DIAGNOSTICUL
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

Examen morfopatologic
mucoasa atrofiat
colonii de pseudopolipi

ulceraii confluente a mucoasei


desen vascular submucos absent

DIAGNOSTICUL
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

Examenul ecografic
se utilizeaz tehnica hidrosonografiei colice
depisteaz leziuni parietale, endoluminale i extraparietale
este neinvaziv, ieftin, utilizabil n cazul contraindicaiei
endoscopiei i irigografiei
rata sensibilitii i specificitii depete examenul radiologic
i se apropie de endoscopie

Examenul radiologic (irigografia)


haustraie nivelat, perei rigizi
contur dublu, lacerat
microdepozite de bariu (ulceraii)
defecte de umplere (pseudopolipi)

DIAGNOSTICUL
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

Examenul endoscopic
mucoasa erodat
pseudopolipi multipli ntre ulceraii

ulceraii multiple de diferite dimensiuni


hemoragie de contact pronunat

DIAGNOSTICUL BOLII CROHN


Laborator modificri nespecifice:
creterea VSH;
hiperleucocitoz cu neutrofilie;
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie.
Examen radiologic:
este esenial n boala Crohn (spre deosebire de CUN, unde
esenial este endoscopia;
ngustarea colonului;
prezena fistulelor colo-viscerale;
localizarea alternant a zonelor afectate i celor normale;
interesarea ileonului terminal n procesul patologic;
evidenierea ulcerelor colice profunde.
Examen endoscopic:
la nivelul rectului poate evidenia aspectul de piatr de pavaj;
este important contralul zonelor, unde irigografia a artat
proces de stenoz.

DIAGNOSTICUL BOLII CROHN

Aspectul macroscopic a bolii Crohn


ileonul terminal rezecat pentru strictur secundar bolii Crohn
peretele intestinal ngroat, invazie lipidic mezenterial, limfadenopatie
mucoasa ulcerat cu aspectul pietrelor de pavaj

DIAGNOSTICUL BOLII CROHN

Examenul histologic
inflamaie transmural a peretelui intestinal
ulcerare profund a mucoasei cu fibroz
granulom necazeoas cu cecule gigante
tip Pirogov-Langhans

Examen radiologic (pasaj baritat)


boala Crohn cu multiple fistule scurte
ntre ansele ileonului

TRATAMENTUL
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE (CUN)
I BOLII CROHN (BC)

TRATAMENTUL FARMACOTERAPEUTIC - STANDARTUL DE AUR

TRATAMENTUL CHIRURGICAL - REZERV


(formele rezistente la tratamentul medicamentos i complicaiile)

EVOLUAREA CONCEPIILOR DE TRATAMENT


A INFLAMAIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI
N DECURSUL SECOLULUI XX
nceputul secolului tratament primitiv: mai nti amidon,
instilaii rectale cu acid boric, nitrat de argint; apoi instilaii cu
oxigen, iradierea abdomenului, lavaj intestinal cu ape minerale .a.
1930-1950 tratamentul tulburrilor probabile ale sistemului
nervos central (denervarea parial a bazinului mic, vagotomia,
electrocoagularea lobilor prefrontali ale creerului);
1940 dietoterapia, preparate anticolinergice, sulfasalazina,
penicilina;
1950 ACTH, corticosteroizii, antibioticele;

EVOLUAREA CONCEPIILOR DE TRATAMENT


A INFLAMAIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI
N DECURSUL SECOLULUI XX
1960-70 corticosteroizii sistemici, Sulfosalazina, imunosupresantele
(6-MP, Azatioprina), Metronidazolul;
1984 sintezat prima Mesalazin pur, derivat a acidului 5-aminosalicilic (5-ASA) Salofalk;
1990 steroizi topici (Budesonida, Tixocortol, Budenofalk), imunosupresante (Ciclosporina, Metotrexatul), citokine (Infliximabul, interleuchinele), Nicotina, Lidocaina;
2000 ingineria genic (terapia genic ?).

TRATAMENTUL
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE I BOLII CROHN
DE BAZ:

SIMPTOMATIC:

Blocarea verigilor
principale ale
patogenezei reaciilor
inflamatorii i
imunologice.

Normalizarea
simptomelor clinice i
indicilor de laborator;
Lichidarea deficitului de
proteine, vitamine i
minerale;
Reducerea sindromului
de intoxicaie.

PRINCIPIILE FARMACOTERAPIEI
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE I BOLII CROHN

Inducerea bolii n remisie (mbuntirea simptomaticii);


mbuntirea calitii vieii pacienilor;
Minimizarea complicaiilor bolii;
Micorarea efectelor adverse ale farmacoterapiei;
Minimizarea indicaiilor pentru tratament chirurgical.

STRATEGIA TRATAMENTULUI
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE I BOLII CROHN
SISTEMATICITATE (JUGULAREA EXCERBAIILOR BOLII, MENINEREA REMISIEI)
SELECIA PREPARATULUI (DOZA, CALEA DE ADMINISTRARE)

Selecia preparatului
(doza, calea de administrare)

Tipul colitei

Topografia
procesului
inflamator

Gravitatea
decurgerii
bolii

Faza clinic
a bolii

AGENII FARMACOTERAPEUTICI UTILIZAI N TRATAMENTUL


COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE I BOLII CROHN

Inhibitorii
topici
ai inflamaiei:
aminosalicilatele
Terapia
genic?

Altele:
nicotina,
probioticele,
heparina, IF-,
lidocaina,
vismut

Inhibitorii
sistemici
ai inflamaiei:
glucocorticoizii

CUN i BC

Modulatorii
citochinelor:
anti-TNF-,
IL-10

Antibioticele:
metronidazol,
ciprofloxacin

Imunosupresorii:
azafalk,
metotrexat,
tacrolimus,
CsA

FARMACOTERAPIA DE BAZ
A COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE I BOLII CROHN
Eficacitatea 75-80%
?
Terapie
biologic

5%

Imunosupresani
Glucocorticoizi:
sistemici
topici
Mesalazin (5-ASA)
Sulfasalazin

10-15%
30-40%

50%

PREPARATELE FARMACOTERAPIEI DE BAZ


A COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE
EVOLUIE UOAR-MEDIE

REMISIA BOLII

Colit distal

Colit total

FORME
REFRACTARE

EVOLUIE
GRAV

Colit distal

Colit extins

Sulfasalazin

Mesalazin
(forma rectal)

combinat cu
f.tabletat

Mesalazin
(forma tabletat)

Corticosteroizi
(form rectal)

Corticosteroizi
(form tabletat)

Corticosteroizi
(form injectabil)

Azatioprin/6-MP

Ciclosporin

Nicotin
(transdermal)

PREPARATELE FARMACOTERAPIEI DE BAZ


A BOLII CROHN
EVOLUIE
UOAR

MEDIE
GRAV

EVOLUIE
GRAV

AFECIUNI
PERIANALE

MENINEREA
REMISIEI

PROFILAXIA
RECIDIVELOR
POSTOPERATORII

Preparatele 5-ASA

Glucocorticoizii
topici (Budesonida)

Glucocorticoizii
sistemici

Metronidazolul

Ciprofloxacina

Azatioprina/6-MP

Ciclosporina

Metotrexat

Infliximab

BOALA CROHN: INDICAII PENTRU TRATAMENT


FORMA UOAR:
- Mesalazin (Salofalk) peroral 3.0-4.5 grame;
- Metronidazol/Ciprofloxacin.
GRAVITATE MEDIE:
- Corticosteroizi (Budenofalk 9 mg/zi, Prednizolon) per oral
n localizarea ileocecal;
- Azatioprin/6-Mercaptopurin, Metotrexat n formele steroiddependente sau steroid-refractare complicate.
FORMA GRAV:
- Corticosteroizi perenteral sau peroral ndelungat pentru 6 luni i
mai mult, ncepnd cu doza de 60 mg;
- Infliximab;
- Metotrexat;
- Antibiotice/Metronidazol;
- Ciclosporin A.

BOALA CROHN: INDICAII PENTRU TRATAMENT


LOCALIZARE PERIANAL:
- Metronidazol/Ciprofloxacin;
- Infliximab;
- Ciclosporin A.
PROFILAXIA RECIDIVELOR POSTOPERATORII:
- Mesalazin (Salofalk) per oral;
- Azatioprin/6-Mercaptopurin.
MENINEREA REMISIEI:
- Mesalazin (Salofalk) 1.5-3 g/zi;
- Cholestiramin;
- remedii antidiareice;
- diet fr lactoz, bogat n fibre alimentare;
- recuperarea deficitului de zink, vitamine grupa B,C, fier;
- abandonarea fumatului.

SALOFALK PRIMA MESALAZIN PUR, PREPARAT DE


BAZ N TRATAMENTUL COLITELOR NESPECIFICE

Se folosete att n jugularea atacului acut de colit ulceroas nespecific i


boala Crohn, ct i pentru meninerea remisiei bolii;

Este bine tolerat (lipsete efectul toxic al Sulfopiridinei), frecvena efectelor


adverse n administrarea ndelungat nu depete 8-12%;

Ca regul, se utilizeaz ndelungat n doze de la 2-4 pn la 8 grame/zi att


peroral, ct n clisme i supozitorii (colite distale);

Reduce veridic (cu 80%) riscul apariiei cancerului colorectal la bolnavii cu


colite nespecifice.

TRATAMENTUL COLITELOR NESPECIFICE


BAZAT PE CORTICOSTEROIZI

n 1954-1955 Truelove comunic pentru prima dat despre eficacitatea


Prednisolonului n doz peroral de 100 mg/zi n inducerea remisiei
bolnavilor cu diferit grad de activitate a colitei ulceroase nespecifice n
comparaie cu Sulfasalazina;

La momentul actual este aprobat doza iniial a corticoterapiei


echivalent cu 40-60 mg Prednisolon odat pe zi cu scdere odat pe
sptmn a cte 5-10 mg n dependen de activitatea bolii;

Administrarea intravenoas a corticosteroizilor este efectiv doar la


60% din bolnavi, preferin acordndu-se Metilprednisolonei, dotate cu
efecte adverse minimale;

Efect similar posed Corticotropina (ACTH);

Puls-terapia cu corticosteroizi (1000 mg/zi) n colita ulceroas


nespecific nu s-a dovedit prioritar fa de alte metode.

BUDESONIDA (BUDENOFALK) CORTICOSTEROID TOPIC


DE EFICACITATE SUPREM N TRATAMENTUL
COLITELOR NESPECIFICE

Posed complementaritate sporit ctre receptorii glucocorticoizilor


(de 50 ori mai mare dect Prednisolona);

Acioneaz selectiv numai n lumenul intestinelor;

Posed prioritate n comparaie cu corticosteroizii periferici att


dup eficacitate, ct i dup toleran;

n 90% cazuri permite meninerea remisiei la trecerea de la


corticosteroizii sistemici la corticosteroizii topici, reducnd de 2 ori
frecvena efectelor adverse.

MODULAREA RSPUNSULUI IMUNOLOGIC N


COLITELE NESPECIFICE: CICLOSPORINA A

n anul 1984 a fost demonstrat eficacitatea Ciclosporinei n terapia


formelor grave de colit ulceroas nespecific;

Administrarea intravenoas a Ciclosporinei n doz 4-5 mg/kg s-a


dovedit a fi efectiv la 80% bolnavi cu forme grave steroid-refractare
de colit ulceroas nespecific i boala Crohn;

Utilizarea terapeutic regulat a Ciclosporinei este limitat din cauza


efectelor adverse serioase: hipertensiune arterial, parestezii,
hipertrihoz, hiperplazia gingiilor, anafilaxie, insuficien renal,
infecii oportune.

MODULAREA RSPUNSULUI IMUNOLOGIC N COLITELE


NESPECIFICE: ANALOGII PURINICI I METOTREXATUL

La nceputul anilor 1960 au aprut primele relatri despre eficacitatea


Azatioprinei i 6-Mercaptopurinei n colita ulceroas nespecific;

La momentul actual este demonstrat eficacitatea preparatelor susmenionate


n formele steroid-refractare i steroid-dependente de colit ulceroas
nespecific i boala Crohn;

La sfritul anilor 1980 nceputul anilor 1990 apar primele publicaii despre
eficacitatea Metotrexatului n tratamentul colitei ulceroase nespecifice, dar
pn la momentul actual nu este confirmat raionalitatea administrrii lui n
aceast patologie;

n boala Crohn este dovedit eficacitatea Metotrexatului la administrarea


intravenoas n doz 15-25 mg/sptmn.

MODULAREA RSPUNSULUI IMUNOLOGIC N COLITELE


NESPECIFICE: TACROLIMUS I MICOFENOLAT

Tacrolimus antibiotic din grupa macrolidelor cu efect imunosupresiv, n colita ulceroas nespecific dup eficacitate i toxicitate este
comparat cu Ciclosporina;

Micofenolat mofetil eficacitatea preparatului n boala Crohn este


asemntoare cu Azatioprina, iar n colita ulceroas nespecific
actualmente nu este recomandat.

INFLIXIMABUL (ANTICORPII CTRE TNF-)


I COLITELE NESPECIFICE

TNF- este recunoscut ca mediatorul principal n patogeneza artritei


reumatoide, bolii Crohn i altor afeciuni inflamatorii, stimulnd
sinteza altor mediatori proinflamatori (interleuchin-1, oxidului de
azot, prostaglandinelor), metaloproteazelor i adgezia molecular;

Este efectiv n tratamentul bolii Crohn (mai ales n formele fistulare),


n cazurile refractare la corticosteroizi, Azatioprin i Metotrexat;

Actualmente este deasemenea recomandat i pentru tratamentul


colitei ulceroase nespecifice, cnd alte metode de tratament nu sunt
efective.

PROBIOTICELE I COLITELE NESPECIFICE

Utilitatea n meninerea remisiei colitei ulceroase nespecifice a fost


documentat la administrarea ndelungat a E.coli (tamul Nissle),
L.acidophilus, B.bifidum;

n cazul bolii Crohn efect clinic constant s-a nregistrat la administrarea ndelungat a Saccharomyces boulardi.

CIPROFLOXACINA I COLITELE NESPECIFICE

Efect antimicrobian contra bacteriilor enteropatogene i majoritatea


Enterobacteriilor Gram-negative;

Posed efect terapeutic minor (comparativ cu placebo) n boala Crohn


(forma anoperineal cu fistule), dar eficacitatea este mai mic dect a
Mesalazinei i corticosteroizilor;

n boala Crohn eficacitatea crete la administrarea combinat cu


Metronidazolul;

Nu exist relatri concludente referitor la eficacitatea clinic n colita


ulceroas nespecific.

METRONIDAZOLUL I COLITELE NESPECIFICE

n 1975 Ursing&Kamme prima dat au demonstrat eficacitatea lui n


boala Crohn;

Efectul maximal este observat la pacienii cu boala Crohn n ileocolit


i afectare perineal;

Nu este efectiv n cazul afectrii izolate a intestinului subire, dar


micoreaz riscul recidivei bolii dup rezeciile intestinului subire
pentru boala Crohn;

Mecanismul farmacoterapeutic n boala Crohn nu este cunoscut, dar


nu se limiteaz la activitatea antimicrobian (sunt cercetate efectele
imunomodulatorii i reparative);

Nu posed efect clinic marcant n colita ulceroas nespecific att n


monoterapie, ct i n administrare combinat cu corticosteroizii.

TERAPIA ANTIMICOBACTERIAL I BOALA CROHN

n experiment comparativ cu placebo s-a constatat efect veridic la


administrarea:
Rifampicin + Etambutol + Clofazimin + Dapson n decurs de 9 luni
(remisie n 72% cazuri);
Claritromicin 1 g/zi n decurs de 3 luni (remisie 71% cazuri).
Argumentare: decelarea frecvent la bolnavii cu boala Crohn a diferitor
micobacterii, n special Mycobacterium paratuberculosis.

NICOTINA I COLITELE NESPECIFICE

Nicotina stimuleaz gangliile parasimpatice ale intestinului, sporete


eliberarea acetilcolinei, sporete tonalitatea i activitatea motoric a
intestinului;

Posed efect protectiv n colita ulceroas nespecific (descrise pentru


prima dat de cercettrii din Austria n 1950);

Constituie factor de risc necondiionat pentru boala Crohn (sporete


riscul mai mult de 2 ori).

NICOTINA AGENT PROTECTOR N COLITA


ULCEROAS NESPECIFIC
Mecanismul terapeutic n colita ulceroas nespecific nu este cunoscut
pn la capt;
La fumtorii cu colit ulceroas nespecific este sczut producerea IL-1,
IL-8, TNF-;
Actualmente se cerceteaz eficacitatea terapeutic a administrrii transdermale a Nicotinei, dar se nregistreaz multe efecte adverse (dermatit, prurit
cutanat, greuri);
Este recomandat doza de start 7 mg/zi, apoi treptat titratea dozei pn la
22-25 mg/zi;
Nicotina este metabolizat de sistema citocromului P450 2A6;
Persoanele cu polimorfizmul acestui ferment mai puin risc de a deveni
fumtori cronic, iar eficacitatea terapeutic a Nicotinei este mai mare.

TRATEMENTUL COLITELOR NESPECIFICE:


ALTE PREPARATE

Zileuton (inhibitor a produciei leucotrienilor) efect clinic


nensemnat n colita ulceroas nespecific (n cazul reducerii
marcate a concentraiei leucotrienilor n peretele intestinal);

Vismut n cerecetri necontrolate a artat efect clinic important


(asemntor Mesalazinei) n formele uoare i medii de colit
ulceroas nespecific cu afectarea distal a colonului;

Lidocain/Ropivacain administrarea clismelor cu 2% Lidocain


sau gel de Ropivacain au demonstrat eficacitatea lor n formele
uoare i medii de colit ulceroas nespecific cu afectare distal
a colonului.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL COLITEI


ULCEROASE NESPECIFICE
INDICAII PENTRU TRATAMENT OPERATOR:
I grup complicaii, care nu pot fi rezolvate prin tratament medical:
perforaia colic
suspiciunea sau certitudinea cancerului colo-rectal
II grup complicaii, care pot fi tratate medical, dar unde acest
tratament nu se dovedete suficient de performant:
atacul primar fulminant sau recidiva sever a bolii
megacolonul toxic
hemoragia sever
III grup prezena unei complicaii sistemice:
uveita
pioderma gangrenosum
efectele secundare ale corticoterapiei
retardarea creterii la copii
riscul cumulativ al cancerului colo-rectal

TEHNICILE OPERATORII PRIMARE


PRACTICATE N COLITA ULCEROAS NESPECIFIC

Colectomie subtotal
(operaia Schnider)
cu supraveghere clinicoendoscopic periodic a
bontului rectal, urmat de
ileorectoanastomoz sau
ileoplastic peste 1-3 ani
(timpul II)

Colectomie total cu
prezervarea anusului
urmat de ileocoloplastic n acelai timp
operator (timpul I)

Colproctectomie cu
ileostomie definitiv

PIESE OPERATORII

Colectomie total pentru


pancolit ulceroas nespecific
pierderea haustraiei
perei rigizi, ngroai
pseudopolipoz difuz

Colectomie total pentru


pancolit ulceroas nespecific
tranzverzostomie prealabil inefectiv, deoarece leziunile mai severe sunt pe colonul drept
stenoza colonului stng (eav de apeduct)

TEHNICILE OPERATORII RECONSTRUCTIVE


PRACTICATE N COLITA ULCEROAS NESPECIFIC

Ileorectoanastomoz
termino-terminal
plasat retroperitoneal
(timpul II)

Pung ileal endopelvin


n S (IPAA in S)
cu ileostom biluminal de
protecie tip Aylett pentru
4-6 sptmni (timpul I, II )

Ileoanoanastomoz
tip Dumitriu-Ravich
(timpul I, II )

TEHNICILE OPERATORII RECONSTRUCTIVE


PRACTICATE N COLITA ULCEROAS NESPECIOFIC

Ascendostomie transanal
cu rezecia suplimentului de
colon i ascendoanoanastomoz tip Miculich
peste 14 zile (timpul I )

Pung ileal endopelvin n J


(IPAA in J)
(timpul I, II )

Ileoanoanastomoz
tip Dumitriu-Ravich

TRATAMENTUL CHIRURGICAL A BOLII CROHN


VA FI NECESAR LA 50% DIN PACIENI DUP 3-5 ANI DE EVOLUIE A BOLII

PRINCIPALELE INDICAII OPERATORII:


complicaiile perianale refractare la tratamentul local;
fistulele interne i externe;
stricturile importante de lumen cu ocluzie intestinal;
forma cu evoluie sever, care nu rspunde la tratamentul medical.
TEHNICILE OPERATORII RECOMANDATE:
ileo-, colectomii pariale;
colectomii totale cu anastomoz ileo-rectal;
stricturoplastii tip Heinecke-Miculich /durata stenozei < 3 cm/
tehnici de chirurgie endoscopic /n afara puseelor inflamatorii, n
stenozele intestinale/ - dilatarea stenozelor, stricturoplastii;
rezecii colonice segmentare;
operaii de by-pass (derivaii interne).
Ultimele dou din urm au fost prsite din cauza procentului foarte
ridicat de recidive.
Prognosticul este incomparabil mai bun dect al CUN din cauza riscului
semnificativ mai mic al cancerului colo-rectal.

BOALA CROHN: TEHNICI OPERATORII

Managementul operator a unei fistule enterocolice i entero-vezicale complexe secundar bolii Crohn
rezecia n bloc a conglomeratului
ileo-ileoanastomoz, colo-coloanastomoz,
plastia vezicii urinare pe sond Foley

Stricturoplastia unei ngustri cicatriceale


scurte a ileonului secundare bolii Crohn
n manera piloroplastiei Heineke-Mikulicz

BOALA CROHN: PIES OPERATORIE

Boala Crohn sigmoidian perforaie cu fistul sigmoido-ileal

Boala Crohn sigmoidian cu fistul sigmoido-ileal rezecie


sigmoidian segmentar, rezecia segmentar a ileonului

BOALA CROHN: PIES OPERATORIE

Boala Crohn a cecului


Boala Crohn a cecului
Imagine complex cu lacune bloc inflamator cu aglutinarea ansei semitonuri sugernd o
lor intestinale
tumor malign
adenopatie mezenteric voluminoas

Boala Crohn a cecului


leziunea granulomatoas
cecal

EXPERIENA PROPRIE A CATEDREI 2 CHIRURGIE


287 pacieni cu colit ulceroas nespecific (1992-2004)
raportul pe sexe B/F 1:1.4
EXTINDEREA BOLII

24.6%
n=71

Pancolit

49.2%
n=142

Colit subtotal

26.2%
n=74

Colit distal

REZULTATELE FARMACOTERAPIEI

138
(48,1%)

87
(30,3%)

62
(21.6%)

EVOLUIE FAVORABIL A BOLII CU NORMALIZAREA


RAPID A INDICILOR CLINICO-PARACLINICI

EVOLUIE GRAV A BOLII CU NORMALIZAREA LENT


A INDICILOR CLINICO-PARACLNICI, LIPSA
COMPLICAIILOR EVOLUTIVE

EVOLUIE GRAV A BOLII FR TENDIN DE


NORMALIZARE A INDICILOR CLINICOPARACLINICI, COMPLICAII EVOLUTIVE

INTERVENIILE PRIMARE REALIZATE PENTRU


COLIT ULCEROAS NESPECIFIC
35 (56.6%)
cazuri
27 (43.4 %)
Colproctectomie
Colectomie total cu
pstrarea anusului
Colectomie subtotal
(operaia Schnaider)

TIPUL OPERAIILOR RECONSTRUCTIVE PRACTICATE


DUP COLONECTOMIA TOTAL

Colonectomie total
cu prezervarea sfinsterului anal
TIMPUL I
( n=18 )
Ileoclastic:
IPAA n J
n=3

Ileoplastic:
IAA Dumitriu-Ravich
n=4

Coloplastic:
Ascendostom transanal
n=11

TIPUL OPERAIILOR RECONSTRUCTIVE PRACTICATE


DUP COLONECTOMIA SUBTOTAL

Dup colonectomia subtotal


TIMPUL II
( n=33 )
Ileorectoanastomoz
n=19

Ileoplastic
IPAA n S
n=2

Ileoplastic
IAA Dulitriu-Ravich
n=5

Sigmproctectomie
n=7

REZULTATE POSTOPERATORII PRECOCE

REZULTATE POSTOPERATORII TARDIVE

REZILTATE POSTOPERATORII LA DISTAN


DUP INTERVENIILE RECONSTRUCTIVE

Ileorectoanastomoz
termino-terminal
plasat retroperitoneal

Pung ileal endopelvin


n J (IPAA in J)

Ascendostom
transanal