Esclera y

Humor Acuoso
Presentado por: Cristhian Aguilar 4-744-255
Facilitadora: Dra. Sonia Gordn
Ctedra de Oftalmologa
Facultad de Medicina UNACHI

ESCLERTICA

Anatoma de la Esclertica

Anatoma de la Esclertica

Anatoma de la Esclertica

Figura 19. (A, B) Referencias anatmicas externas del ojo.

La
esclertica est cubierta por la conjuntiva transparente.

Condiciones Inflamatorias

PATOLOGA DE LA ESCLERTICA

Epiescleritis
Condicin ms comn que lo que se piensa.
La inflamacin se localiza en la epiesclertica.
Tiende a afectar a jvenes, por lo general en la tercera y
cuarta dcadas de vida, y es mas prevalente en mujeres.
La condicin es benigna, tiende a ser recurrente y es
tpicamente autolimitada.
Es unilateral en casi dos tercios de los casos.
El principio es casi siempre repentino, con un ojo que
enrojece y se vuelve incomodo en el inicio del episodio.
En casos nodulares, pueden desarrollarse uno o ms
ndulos.

Epiescleritis Simple

Epiescleritis Nodular

Causas
Desconocida
Hasta en un tercio de pacientes puede
encontrarse asociacin con un trastorno sistmico
o local:

Problemas intestinales
Roscea ocular
Atopia
Infeccin
Enfermedad vascular del colgeno

Tratamiento
En ausencia de una etiologa conocida, el
tratamiento puede incluir el uso de lagrimas
artificiales enfriadas y quiz corticosteroides tpicos
en casos mas intensos.
Los antiinflamatorios no esteroideos tpicos (AINE)
tienden a ser ineficaces.
En presencia de un trastorno sistmico o local, el
tratamiento se vuelve especfico y se dirige a la
condicin principal.
En algunos casos mas resistentes, el uso de AINE
puede ser benfico.
El uso de corticosteroides sistmicos se suele
restringir a casos asociados con una enfermedad
vascular del colgeno subsuperficial.

Escleritis
Condicin mucho ms grave
Puede producir dao al globo ocular e implicar
una asociacin mas fuerte con una condicin
subyacente.
No es comn: representa menos de un cuarto de
todas las enfermedades de esclertica.
La edad promedio del principio son 48 aos, con
intervalo de 11 a 87 aos.

Presentacin Clnica
Dolor (caracterstica predominante)
Ausente en escleritis posterior o con una sola forma
de adelgazamiento escleral sin caractersticas
inflamatorias aparentes (conocida como
escleromalacia perforante), asociada con artritis
reumatoide.

El dolor por escleritis se describe por lo comn

como un dolor terebrante y profundo que afecta los
huesos
Es comn que el dolor empeore en la noche.
Los analgsicos comunes ofrecen poco alivio
sintomtico.
Otros sntomas pueden ser fotofobia y reduccin de
la visin.

Escleritis Anterior

Escleritis Anterior

Escleritis Anterior

Escleritis Anterior

Escleritis Anterior

Escleritis Posterior

Escleritis Posterior

Escleritis Posterior

Tratamiento
AINE sistmico, y las opciones incluyen
indometacina (75 mg diarios), ibuprofeno (600 mg diarios) o
flurbiprofeno (300 mg diarios).

Corticosteroides sistmicos.
Corticosteroides tpicos.
Corticosteroides orales, usualmente prednisolona (1
mg/kg/dia).
Metilprednisolona intravenosa (1 g por dia durante tres dias
consecutivos).
En enfermedad necrotizante la ciclofosfamida es un agente
muy til, en especial en casos asociados con
granulomatosis de Wegener, y puede inducir remisin de la
enfermedad.
Azatioprina, micofenolato de mofetilo y, con menos
frecuencia, ciclosporina A.
Terapia antimicrobiana especifica.

Otras Alteraciones de la Esclertica

PATOLOGA DE LA ESCLERTICA

Placas Esclerales de Hialina

Son reas grises translcidas, comunes,
asintomticas.
Pequeas, redondas, por lo comn de 2 a 3 mm
de dimetro.
Se presentan en la regin interpalpebral cerca de
la insercin de los msculos rectos, en pacientes
de mas de 60 aos de edad.
No se relacionan con episodios inflamatorios.
Quiz representan degeneracin del colgeno de
la esclertica en el sitio de mxima tensin de los
msculos horizontales.

Adelgazamiento no inflamatorio de
la esclertica
A. Anomalas Congnitas
Coloboma
Ectasia Peripapilar
Ectasia esclertica anterior

B. Ectasia Adquirida
Glaucoma Congnito buftalmos

C. Estafiloma
Trmino usado para la esclertica ectsica en la que
se ha vuelto a fijar a la vea subsuperficial

Estafiloma

Estafiloma

Adelgazamiento no inflamatorio de
la esclertica
A. Nanoftalmos
El ojo se desarrolla de forma normal hasta que la
fisura embrionaria se cierra, pero entonces crece
de forma muy lenta en todas las dimensiones
ojo muy pequeo
alta hipermetropa.
glaucoma agudo de ngulo cerrado.

B. Idioptico
El engrosamiento anormal de los recubrimientos
posteriores del ojo puede demostrarse por USG en
algunos pacientes sin evidencia de inflamacin y
sin perdida visual resultante.

HUMOR ACUOSO

Fisiologa del Humor Acuoso

Trama Trabecular

Trama Trabecular

La presin intraocular (PIO) est

determinada por el equilibrio entre
la tasa de secrecin y drenaje del
humor acuoso.
grado de presin venosa
epiescleral.
Concepto de presin intraocular
normal
La distribucin de la PIO en la
poblacin general se encuentra en
el intervalo de 11 y 21 mmHg.
Fluctuacin
La PIO normal vara con el
momento del da, el latido
cardaco, la presin Presin
arterial y la intraocular
respiracin.

GLAUCOMA

PATOLOGA DEL HUMOR ACUOSO

GLAUCOMA
Definicin:
El glaucoma es una neuropata ptica crnica adquirida caracterizada por
depresin cncava del disco ptico y perdida del campo visual. Suele
estar asociada con presin intraocular elevada.

CLASIFICACI
N

Epidemiologa
Casi 60 millones de personas tienen glaucoma.
Unos seis millones de personas son ciegas a consecuencia
del glaucoma
El glaucoma de ngulo abierto primario, la forma mas comn
entre negros y blancos.
Los negros estn en mayor riesgo que los blancos para
principio temprano, diagnostico retardado y perdida visual
grave.
El glaucoma de ngulo cerrado (maligno) representa 10 a
15% de los casos en blancos. Ese porcentaje es mucho mas
alto en asiticos e inuit.
El glaucoma de ngulo cerrado primario provoca mas de 90%
de los casos de ceguera bilateral por glaucoma en China.
El glaucoma de tensin normal es el tipo mas comn en
Japn.

Epidemiologa

Fisiopatologa
El principal mecanismo de prdida visual es la
apoptosis de clulas ganglionares retinianas.
El disco ptico se vuelve atrfico, con
agrandamiento de la copa ptica.
En el glaucoma de ngulo cerrado, la PIO alcanza 60
a 80 mmHg, lo que produce dao isqumico agudo
en el iris con edema corneal asociado y dao en el
nervio ptico.
En el glaucoma de ngulo abierto primario, la PIO
por lo comn no aumenta arriba de 30 mmHg.
En el glaucoma de tensin normal, las clulas
ganglionares retinianas pueden ser susceptibles de
dao.

Glaucoma

EVALUACIN CLNICA

Tonometra
Es la medicin de la
presin intraocular.
El instrumento mas
usado es el tonmetro
de aplanacin de
Goldmann.

La presin intraocular es sobreestimada en

ojos con corneas gruesas y subestimada en
ojos con corneas delgadas.
Esta dificultad puede superarse por medio del
tonmetro de perfil dinmico de Pascal.
Otros tonmetros de aplanacin son:

Perkins
Tono-Pen
neumotonometro.
Schiotz.

Tonometra

Tonometra
El intervalo normal de
presin intraocular es
de 11 a 21 mmHg.
La distribucin es
gaussiana, pero con la
curva asimtrica a la
derecha.
Edad avanzada
promedio de presin
intraocular ms alto,
limite superior
de esta sujeta a fluctuaciones
con
La presin
intraocular
24
en mmHg.
el transcurso del da.
En el glaucoma de ngulo abierto primario, 32 a
50% de los individuos afectados tienen presin
intraocular normal en su primera lectura.

Gonioscopia
La amplitud del ngulo de la cmara anterior
puede estimarse por:
Iluminacin oblicua con una linterna
Por observacin con una lmpara de hendidura de la
profundidad de la cmara anterior perifrica;
Sin embargo, se determina mejor por gonioscopia,
que permite la visualizacin directa de las
estructuras angulares.
Si es posible visualizar la extensin total de la malla
trabecular, el estimulo de la esclertica y el proceso del
iris, el ngulo es abierto.
Si se puede ver solo la lnea de Schwalbe o una
pequea porcin de la malla trabecular, significa que el
ngulo es estrecho. Si se puede ver la lnea de
Schwalbe significa que el ngulo es cerrado.

Evaluacin del disco

ptico
La atrofia ptica
glaucomatosa produce
cambios especficos en el
disco caracterizados
sobre todo por
Prdida de sustancia del
disco (detectable como
agrandamiento de la copa
del disco ptico)
Asociada con palidez en el
rea de depresin cncava.
Otras formas de atrofia
ptica causan palidez
diseminada sin depresin
cncava creciente del
disco.

Examen del campo

visual
El examen del campo visual regular es esencial para el
diagnstico y seguimiento del glaucoma.
La prdida de campo glaucomatosa no es especfica por s sola;
pero el patrn de prdida de campo, la naturaleza de su
progreso y la correlacin con cambios en el disco ptico son
caractersticos de la enfermedad.
La prdida del campo glaucomatosa involucra sobre todo los
30 centrales de campo.
La extensin contigua de la mancha ciega en el rea de Bjerrum
del campo visual (a 15 a partir de la fijacin) produce un
escotoma de Bjerrum y luego un escotoma arqueado.
Las reas focales de perdida mas pronunciada en el rea de
Bjerrum se conocen como escotomas de Seidel.
Los escotomas arqueados dobles (encima y por debajo del
meridiano horizontal) son a menudo acompaados por una
etapa nasal (de Roenne).

Presin Intraocular elevada

TRATAMIENTO

Tratamiento mdico
A. Supresin de la produccin de humor
acuoso
Agentes bloqueantes beta-adrenrgicos

Maleato de timolol al 0,25 y 0,5%

Betaxolol al 0,25 y 0,5%
Levobunolol al 0,25 y 0,5%
Metipranolol al 0,3%
Carteolol al 1%

Apraclonidina (sol. al o,5% tres veces al da)

(postQx)
Brimovidina (sol. Al 0,2% dos veces al da)
Clorhidrato de dorzolamida y brinzolamida
Acetazolamida, diclorfenamida y
metazolamida

Tratamiento mdico
B. Agilizacin del drenaje de humor acuoso
Los anlogos de la prostaglandina

(soluciones de bimatoprost al 0.003%,

latanoprost al 0.005%,
travoprost al 0.004%
tafluprost al 0.0015%

Los agentes parasimpaticomimticos

Pilocarpina (sol. 0,5 al 6% 4 veces al da o gel
al 4% al acostarse)
Carbacol (sol. 0,75 a 3 %)

Tratamiento mdico
C. Reduccin del volumen de humor vtreo
Los agentes hiperosmticos.
La glicerina (glicerol) oral, 1 ml/kg de peso
corporal en una solucin fra al 50% mezclada con
jugo de limn, es el agente mas usado, pero debe
aplicarse con cuidado en diabticos.
Las alternativas son isosorbida oral y manitol
intravenoso

Tratamiento mdico
D. Agentes miticos, midriticos y
ciclopljicos
La constriccin de la pupila es fundamental para el
tratamiento del glaucoma de ngulo cerrado
primario y el ngulo de acumulacin del iris plano.
La dilatacin pupilar es importante en el tratamiento
del ngulo cerrado secundario a iris abombado por
sinequias posteriores.
Cuando el cierre del ngulo es secundario al
desplazamiento del cristalino posterior, se usan
agentes ciclopljicos y midriticos (ciclopentolato y
atropina) para relajar el musculo ciliar y tensar as el
aparato zonular en un intento por mover el cristalino
hacia atrs.

Tratamiento por rayos

lser y quirrgico
A. Iridotoma perifrica, iridectoma e
iridoplastia
El bloqueo pupilar en el glaucoma de ngulo cerrado se
supera de forma mas satisfactoria por la formacin de
una comunicacin directa entre las cmaras anterior y
posterior que elimine la diferencia de presin entre ellas.
La iridotomia perifrica con rayos laser se realiza de
mejor manera con el laser de neodimio: YAG, aunque el
laser de argn puede requerirse en iris oscuros

B. Trabeculoplastia por rayos lser

La aplicacin de rayos laser (ya sea de argn o de Nd:YAG
de conmutacin E de frecuencia duplicada) quema la
malla trabecular mediante un goniolente y facilita la
excrecin de humor acuoso en virtud de sus efectos sobre
la malla trabecular y el canal de Schlemm o eventos
celulares que mejoran la funcin de la malla.

Tratamiento por rayos

lser y quirrgico
C. Ciruga de drenaje de glaucoma

para
desviar los canales de drenaje normales, permitiendo el
acceso directo desde la cmara anterior a los tejidos
orbital y subconjuntiva
La viscocanalostoma y esclerotoma de profundidad con
implante de colgeno evitan incisiones de espesor
total en el ojo. La reduccin de la presin intraocular no
es tan buena como la lograda con trabeculectoma, pero
hay menos complicaciones potenciales. Son
tcnicamente difciles de efectuar.
La goniotoma y trabeculectoma son procedimientos
tiles al tratar glaucoma congnito primario, donde
parece haber obstruccin del drenaje del humor acuoso
en la porcin interna de la malla trabecular.
La trabeculectoma es el procedimiento mas comn

GLAUCOMA PRIMARIO

Clasificacin del Glaucoma segn

mecanismo de aumento de la PIO.
Angulo Abierto
Memb. Pretrabecular
glau. Neovascular
sind. ICE.
Crec. Epitelial anomalo
Anormalidades Trab.
POAG
Pigmentario
hifema
esterodeo
congenito
Anorm. Post.trab
Aumento epiescleral

Angulo Cerrado

bloqueo pupilar
desplaz. Ant. del lente
angulo apretado
Sinequias perifericas
anteriores

Clasificacin del GLAUCOMA segn

etiologaprimario
Glaucoma
Angulo abierto
cronico
presin normal

Angulo Cerrado
Agudo, subagudo
cronico
iris plateu

Glaucoma congenito
Primario
An. Congen. Oculares
An. Congen. Sistem.

Secundario

Pigmentario
Exfoliacin
Facognico
Uveitico
Sind.
Iridocorneoendotelial
Trauma
Postoperativo
Neovascular
Inducido por esteroides
Aumento epiescleral

Glaucoma de ngulo
Abierto
(Ms comn)

Glaucoma de ngulo
cerrado

GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO

PRIMARIO
Es la forma mas comn en negros y blancos.
En Estados Unidos se estima que 1.29 a 2% de las
personas de mas de 40 aos, aumentando a 4.7% de las
personas de mas de 75 aos.
La enfermedad es cuatro veces mas comn y tiene seis
veces mas probabilidad de causar ceguera en personas de
raza negra.
En esos individuos hay fuerte tendencia familiar al
glaucoma de ngulo abierto primario, y los parientes
cercanos de individuos afectados deben someterse a
examen regular.
La caracterstica patolgica principal es un proceso
degenerativo en la malla trabecular que incluye la
deposicin de material extracelular en la malla y parte
inferior del revestimiento endotelial del canal de Schlemm.

GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO

PRIMARIO
Excavacin papilar, cociente entre
dimetro de la excavacin y
dimetro de la papila superior es
a 0.3-0.6.
Rechazo nasal de vasos papilares.
Hemorragias peripapilares
eventuales que traducen
microinfartos papilares.
La afectacin del campo visual es
muy caracterstica:
Inicialmente escotomas
paracentrales.
Posteriormente escaln nasal de
Ronne y escotoma arciforme de
Bjerrum.
Posterior reduccin concntrica del
campo visual a isla central de visin e
islote temporal, que es el ltimo que
se pierde

GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO

PRIMARIO
Los principales factores de riesgo son:
La PIO elevada (la nica potencialmente controlable
oftalmolgicamente).
Edad.
Antecedentes familiares de glaucoma.
Miopa elevada (la hipermetropa se asocia ms
frecuentemente a glaucoma agudo).
Diabetes.
Sndrome de la Apnea Obstructiva del Sueo.
Enfermedades cardiovasculares.

GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO

PRIMARIO
Tratamiento
Mdico
Se pueden usar solos o asociados intentando conseguir el mejor control
tensional, no asociando nunca dos frmacos de la misma familia :

Betabloqueantes
Anlogos de las prostaglandinas
Agonistas adrenrgicos
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Parasimpaticomimticos

Quirrgico
Se reserva para aquellos casos en los que no conseguimos un buen control
con el tratamiento mdico. Se realizan procedimientos filtrantes
comunicando cmara anterior con el espacio subconjuntival, mediante una
trabeculectoma quirrgica, o implantes de vlvulas de drenaje.

Trabeculoplastia lser
como paso
intermedio. Se realizan impactos en el trabeculum con un lser
Argn, generalmente se pierde su efecto a los 2-5 aos.

Constituye una alternativa al tratamiento mdico o quirrgico, o

GLAUCOMA DE NGULO
ESTRECHO
Tipo especial de glaucoma que se produce en
pacientes que presentan cierta predisposicin al
tener un ngulo iridocorneal estrecho que dificulta
el drenaje del humor acuoso.
El glaucoma agudo se produce en situaciones de
midriasis media (cuando se est recuperando el
tamao normal de la pupila, horas despus de la
instilacin de colirios midriticos:

 Quirrgico
Iridotomia
Trabeculoplastia
Trabeculectomia (Ciruga de
drenaje)
Procedimientos
ciclodestructivos

Nuevas tendencias
Neuroproteccin
Analisis de nervio optico
(OCT, GDx, HdT)
Campos visuales sensitivos .

(SWAP)

GLAUCOMA AGUDO NGULO CERRADO

Aumenta la PIO rpidamente, dolor, hiperemia, y visin
borrosa.
Comn en ojos predispuestos (ej. Hipermetropes, cataratas
intumescentes, post-dilatacin)
Dx. Diferencial de OJO ROJO.(iritis, conjuntivitis aguda,
trauma)
Bloqueo pupilar. EMERGENCIA OFTALMOLGICA
Tx. Reducir de la PIO(topico e I.V.), analgesicos, iridotomia
periferica, trabeculectomia y/o esclerostomia.

GLAUCOMA CONGNITO
Se manifiesta el 50% al nacer, 70% en los 6 primeros meses.
Sintoma principal Epifora, fotofobia y opacamiento corneal.
La PIO esta aumentada y la relacin C/D aumentada
presente.
Diametro corneal > 11,5mm
Tx. Goniotomia

Glaucoma secundario

Neovascular
Sindrome de Exfoliacin
Cambios por el cristalino
Inducido por esteroides
Traumtico.

GLAUCOMA PRESIN NORMAL

Pacientes con cambios glaucomatosos con presiones
menores de 22 mmHg.
Patognesis: anormal sensibilidad a presiones
normalmente elevadas.
Mas comn en mujeres
Pacientes con cuadros hipotensin postural frecuentes.

Bibliografa