Trombosis de los senos

venosos cerebrales

Definicin
Formacin de un cogulo dentro de un vaso venoso
cerebral.
1 - 2% de todos los accidentes isqumicos, manteniendo
una mortalidad del 5 - 10%.

Generalidades
Es mucho ms rara que la patologa
arterial.
Pacientes jvenes sin factores de riesgo
vasculares clsicos.
Fuerte asociacin con embarazo,
puerperio y anticonceptivos orales (estado
hipercoagulable o tromboflico).
Sntomas variados y poco especficos.
xito teraputico ligado al diagnstico
precoz adecuado a la etiologa.
Se precisa un elevado grado de
sospecha.

Sistema Venoso Cerebral

1. Sistema
superficial:
formado por el seno
sagital superior
junto con los senos
laterales.
2. Sistema profundo:
procedente de
ganglios basales
hacia ampolla de
Galeno

Epidemiologia
Trombosis de senos durales y/o venas cerebrales
es una forma infrecuente de accidente
cerebrovasculares:
0,5% - 1% de todos los ACV
5 / millon ao
Afecta a personas jovenes:
78% ( de 624) menores de 50 aos

Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet

Neurol. 2007;6:162170.
International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses
Thrombosis [ISCVT])

Epidemiologa
Razn hombre mujer 1:3
(ms en edad reproductiva) (5- 7 veces)
Incidencia aumenta a 12 casos por 100.000
partos en embarazadas.

Lanska DJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial
venous thrombosis . Stroke .2000 ; 31 1274 -1282
TRUJILLO, Osvaldo. Trombosis venosa cerebral aislada. Rev. md. Chile
[online]. 2008, vol.136, n.7 [citado 2013-10-20], pp. 946-948

Fisiopatologa
Triada de virchow:

Estasis de la sangre
Alteracin de pared endotelial
Cambios en composicin de la
sangre
La TVC puede afectar slo a las venas
cerebrales efectos locales
(edema, infarto o hemorragia tisular).

O trombosar los senos durales

disminucin de la absorcin del LCR y un
aumento generalizado de la presin
intracraneana (HIC)
Piazza G. Cerebral venous Thrombosis. Circulation , 2012; 125 : 1704 -1709

TVC o senos durales puede resultar en

aumento de presin venosa y capilar
Disminuye perfusin cerebral
Lesin isqumica
Edema citotxico
Disrupcin de BHE
Edema vasognico y rotura venosa y
Obstruccion: deficit en reabsorcin de
Hemorragia parenquimatosacapilar:
LCR: Aumenta PIC
Aumento PIC empeora hipertension venosa y
capilar:
Hemorragia parenquimatosa

Edema citotoxico y vasogenico.

Piazza G. Cerebral venous Thrombosis. Circulation , 2012; 125 : 1704

-1709

Factores de riesgo
Drs. Michael Hirsch S y Alejandra Torres G. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 4, 2010; 175-187.

Sntomas
Muy variables, dependen de:
Extensin.
Localizacin.
Agudeza del proceso trombtico.
Competencia de la circulacin venosa
colateral.

Los sntomas tienen a ser mucho ms

graduales y progresivos que en la
trombosis arterial.

Sntomas y signos

Aislados o en combinacin

Trombosis del Seno

Cavernoso
Foco infeccioso (cejas y
el labio superior) que
drena por la vena
Angular de la cara y de
all al seno cavernoso.
Dolor localizado del ojo,
frente, prpado,
exoftalmo, edema
papilar, paresia de los
oculomotores.
Se extiende rpidamente
al otro ojo, a travs del
seno circular o coronario.

Trombosis del Seno Sagital Superior

(70-80%) debuta como un
sndrome de hipertensin
endocraneana, con cefalea
y papiledema.
Puede causar disminucin de
la agudeza visual de forma
transitoria y, algunas veces,
afeccin permanente de los
campos visuales, por lo
general iniciando en los
cuadrantes inferonasales.
Por aumento de PIC se puede
producir parlisis del VI par
craneal (confusin con
aneurisma).

Trombosis del Seno

Transverso
Se origina por
infecciones del cuero
cabelludo, fracturas
expuestas del crneo,
hundimientos,
osteomielitis,
otomastoiditis.
Causa edema
papilar,sntomas
piramidales
contralaterales a la
lesin.

Tromboflebitis Cortical
Son secundarias a infecciones del
odo medio, mastoides
Se presentan convulsiones focales de
la extremidad superior y paresias

Trombosis Maligna
El paciente sufre un rpido
deterioro, entrando en coma.
En las series mayores un 5,2% de
los pacientes tienen GCS<9 desde
el inicio del cuadro.
La causa de esta evolucin y de
la mortalidad de la TVC es la
HIC.
La disminucin del drenaje venoso,
las hemorragias intracraneales,
conducen a un edema masivo, a la
herniacin transtentorial y a la
compresin del tronco.

Diagnstico
A considerar en:
Pacientes jvenes y de mediana edad con cefalea
de inicio reciente.
Sntomas ictales en ausencia de factores de riesgo
vascular.
Pacientes con hipertensin intracraneal.
Evidencia de infarto hemorrgico en TAC,
especialmente si son mltiples y no confinados a
territorios arteriales.
Retraso diagnstico medio: 7 das.
Tcnica de imagen ms sensible: RM con venografa.

Diagnstico
Paciente con sintomatologa tpica y
factor predisponerte de trombosis
vascular:
La medicin en el plasma del
dmero D como prueba de
exclusin de trombosis.

Exmenes: Puncin Lumbar

En sospecha de meningitis
Presin de apertura elevada en 80%
No hay hallazgos especficos en LCR
Si hay infarto cerebral, las protenas
estn aumentadas, color amarillento, y o
con hemates en suspensin, y aumento
de los leucocitos mono y polinucleares.

Tcnicas de
neurodiagnstico
Angiografa convencional

en la fase
venosa falta llene o replecin de los vasos venosos
comprometidos

Resonancia magntica nuclear

(RMN)
Venografa por resonancia
magntica (VRMN)
Tomografa computada (TC)

Diagnstico: TAC craneal

En ocasiones puede verse el signo del tringulo
denso, el signo de la cuerda o el signo del delta
vaco.
El TAC sin contraste permite descartar otras
alteraciones cerebrales, y mostrar infartos venosos o
hemorragias.

Diagnstico: TAC craneal

Los nuevos TAC multicorte permiten generar
secuencias venogrficas con excelente resolucin.

RMN y la angioresonancia magntica llegan hasta en un 90% a

establecer el diagnstico.

Diagnstico: RM cerebral
La venografa TOF es el
mtodo ms usado para el
diagnstico de TVC.
La RM sin contraste
tambin es muy sensible.
La ausencia de vaco de
flujo en presencia de una
seal anormal en el seno
son muy caractersticas.
Las caractersticas de la
seal varan con el tiempo.

Diagnstico: RM cerebral
Las secuencias T2 proporcionan mucha informacin al resaltar
la presencia de productos de la degradacin hemtica.

TROMBOS AGUDOS (hasta 5 dias) formados

por Deoxihemoglobina, se visualizan Iso o
hiperintensos en pT1 e hipointensos en pT2
TROMBOS SUBAGUDOS entre los 6 y los 15
dias (metahemoglobina) se ven hiperintensos
en pT1 y pT2
TROMBOS CRNICOS, de ms de 15 dias
habitualmente son ya isointensos en pT1 e iso o
hiperintensos en pT2.

T1 hiperintensidad del seno venoso transverso derecho

T2 Lesin hiperintensa en seno venoso transverso derecho

FLAIR Lesin hiperintensa en seno venoso transverso derecho

TOF Ausencia de visualizacin de seno venoso transverso derecho

Tratamiento
Las opciones incluyen
Anticoagulacin
Trombolisis.

Tratamiento enfocado en:

La enfermedad causante
Sntomas secundarios
HIC
Convulsiones
Dficits motores o sensitivos causados por edema
cerebral e infartos.

Si la causa es descubierta, debe ser

inmediatamente tratada y se debe mantener
adecuada perfusin para tratar de evitar lesin
secundaria.
Agentes trombosis venosas.

Tratamiento:
Anticoagulacin
Indicada incluso en presencia de infartos
hemorrgicos.
Evaluada en tres pequeos ensayos
randomizados.
No se ha comparado la heparina no fraccionada
con la HBPM.
En caso de que se requieran punciones lumbares
repetidas, se diferir la anticoagulacin al menos
24 hrs tras la ltima puncin.
Duracin ptima de la anticoagulacin desde la
fase aguda: desconocida.

Terapia endovascular
Deberan ser considerados para terapia tromboltica
endovascular como primera opcin:
Pacientes en donde hay un cuadro clnico abrupto con gran
edema cerebral, con o sin cuadros hemorrgicos asociados.

Usar conjuntamente con heparina y no ms de 24

horas del inicio de la administracin de esta ltima.
El uso endovascular de agentes trombolticos trae
muchas menos complicaciones que su uso
sistmico.
Esta tcnica invasiva muestra, para el futuro un
avance muy promisorio en tratamientos
endovasculares.

Complicaciones generales
Meningitis.
Absceso cerebral.
Septicemia.

Caso clnico