EVALUAREA BOLNAVULUI

CHIRURGICAL

Şef lucrări doctor

GICA RUMINA CHEBAC
 CHIRUGIA DE URGENŢĂ
 CHIRURGIA „LA RECE”
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE
 RISCUL OPERATOR
 ANESTEZIA ŞI RISCUL ANESTEZIC
 ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
 DISPENSARIZAREA ŞI REINSERŢIA
SOCIALĂ A BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
 CHIRUGIA DE URGENŢĂ
 se adresează bolnavilor ale căror funcţii vitale
se degradează rapid, progresiv, cu risc major
vital şi a căror evoluţie poate fi oprită doar
printr-o intervenţie chirurgicală;
 cele mai frecvente cauze care constituie
urgenţe chirurgicale:
1. hemoragiile :
- interne;
- interne exteriorizate;
- externe.
2. sepsa:
- celulite;
- abcese;
- flegmoane;
- supuraţii în cavităţi seroase (pleură,
peritoneu, articulaţii etc.).
3. obstrucţiile acute:
- ocluzii ale tubului digestiv,
- vasculare,
- ale arborelui respirator.
4. creşterea presiunii intracraniene:
- traumatică;
- tumorală.
5. traumatismele termice:
- arsurile;
- degerăturile.
6. afecţiuni chirurgicale şocogene:
- sindroame de strivire;
- pancreatite acute.
 Urgenţele pot fi

 supraacute - necesită trimiterea bolnavului

direct în sala de operaţie;

 acute - permit o scurtă pregătire preoperatorie;

 urgenţe amânate - permit o pregătire

preoperatorie mai lungă (câteva zile);
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
 Înainte de orice intervenţie chirurgicală,
indiferent de vârsta pacientului, de afecţiune,
de durata actului operator, bolnavul trebuie
pregătit psihic, biologic şi chirurgical.
 Pregătirea preoperatorie se realizează
diferenţiat, în funcţie de terenul bolnavului, de
gravitatea bolii pentru care se va interveni
chirurgical şi de complexitatea intervenţiei
chirurgicale care va fi practicată.
 Pregătirea psihică
 pregătirea psihică este o etapă deosebită în cadrul
pregătirii preoperatorii care începe din momentul
internării şi are drept scop:
 adaptarea bolnavului la noile condiţii de viaţă:
- se realizează prin asigurarea confortului în salonul în
care este internat;
- asigurarea condiţiilor igenice pentru servirea mesei
într-o sală specială sau la pat, pe măsuţe special
construite care se pot adapta la pat;
- regimul fiecărui bolnav trebuie să respecte indicaţiile
dietetice stabilite;
- vizitarea bolnavilor trebuie să fie organizată astfel să
nu dăuneze desfăşurărea programului medical, să
menţină igiena spitalului.
 obţinerea încrederii în personalul medical:
- se realizează printr-o comportare corespunzătoare a
personalului medico-sanitar;
- în discuţii se vor folosi termeni pe înţelesul
bolnavului, evitând cuvintele care ar produce teamă;
- bolnavul trebuie calmat de fobia bolilor maligne şi de
teama intervenţiei chirurgicale;
 restabilirea echilibrului psihic al bolnavului
(tulburat de grija de boală şi frica pentru intervenţia
chirurgicală):
- administrarea unor sedative uşoare şi a analgeticelor
pentru calmarea durerii.
 realizarea unei punţi de încredere şi respect
reciproc între chirurg şi bolnav, între bolnav şi
întreaga echipă ce participă alături de chirurg
la actul medical, este un punct nodal în
evoluţia ulterioară a bolnavului;
 menţinerea ridicată a moralului bolnavului -
factor important în evoluţia bună posto-
peratorie;
 facilitarea contactului bolnavului cu familia;
 bolnavul trebuie să fie înconjurat cu caldură şi respect
de întreg personalul şi persoanele cu care vine în
contact în perioada perioperatorie, astfel încât să nu i
se creeze senzaţia de abandonat dar nici o insistenţă
care să îl obosească;

 bolnavului trebuie să i se explice în amănunt şi pe

înţelesul lui boala pe care o are, necesitatea
intervenţiei chirurgicale, riscurile la care se supune în
situaţia neefectuării intervenţiei chirurgicale cât şi
riscurile pe care le implică actul anestezico-
chirurgical;
 nici o intervenţie chirurgicală şi în
general nici o intervenţie medicală,
inclusiv anamneza, nu se pot efectua fără
acordul verbal/scris al bolnavului;

 realizarea confortului fizic şi al unui

somn normal pe perioada spitalizii şi mai
cu seamă în noaptea anterioară
intervenţiei chirurgicale.
 Pregătirea biologică

 pregătirea biologică a unui bolnav care

urmează să suporte o intervenţie chirurgicală
vizează cercetarea constantelor homeostazice
şi tratamentul unor tare biologice care pot
îngreuna desfăşurarea intervenţiei sau evoluţia
postoperatorie; cunoaşterea acestora permite
aprecierea riscului operator şi anestezic al
bolnavului şi adoptarea unei atitudini
terapeutice corespunzătoare.
 În clinică întâlnim mai multe situaţii:
 bolnavi tineri sau vârstnici, cu afecţiuni uşoare,
echilibraţi umoral şi psihic care vor fi supuşi unor
intervenţii de scurtă durată:
- nu necesită decât o pregătire de scurtă durată şi simplă;
- necesar: hemograma, timpul de sângerare şi de
coagulare, examenul sumar de urină, ureea sanguină
şi măsurarea tensiunii arteriale;
- ritmul de viaţă şi alimentaţia până în seara care
precede operaţia vor fi normale;
- la bolnavii cu vârste între 30-35 ani se adaugă: testele
de disproteinemie, glicemia, ionograma,
transaminazele, bilirubinemia, proteinemia,
electroforeza.
 bolnavi în vârstă, cu o stare generală
bună, care vor suporta o intervenţie
mică sau mijlocie:
- nu necesită decât o pregătire de scurtă
durată şi simplă;
- se va studia funcţia renală (ureea, creati-
nemia), funcţia ficatului (electroforeza),
funcţia aparatului respirator (capacitate
vitală, VEMS), funcţia cordului (probe de
efort, ECG).
 bolnavi vârstnici, cu boli grave sau cu diverse tare
organice, care necesită intervenţii laborioase şi de
durată şi la care echilibrul umoral şi psihic este
alterat (incluşi şi bolnavii tineri, cu boli grave, la
care se vor efectua intervenţii de lungă durată):
- necesită o pregătire specială, minuţioasă, mai
îndelungată şi diferenţiată pentru fiecare categorie;
- la bolnavii denutriţi se corectează hipoproteinemia;
- la bolnavii anemici se impune cunoaşterea cauzelor
anemiei şi aprecierea gravităţii ei cu refacerea
rapidă a cantităţii de sânge şi de hematii pierdute;
- la bolnavii cu tulburări de coagulare trebuie precizat
caracterul tulburării respective prin cercetarea
probelor de coagulare (timpul de sângerare, timpul de
coagulare, timpul Howell, consumul de protrombină,
fibrinogenemia, factorii de coagulare, trobelasto-
grama) şi se impune corectarea specifică fiecărei
cauze (transfuzii de sânge, masă trombocitară,
administrarea factorului care lipseşte în hemofilie, de
vitamina K sau sulfat de protamină);
- la bolnavii pulmonari la care se va efectua o
intervenţie pe plămân se va urmări corectarea
constantelor homeostazice şi a echilibrului acido-
bazic (sânge, plasmă, soluţii hidroelectrolitice,
medicaţie adecvată), tonifierea miocardului
(digitalizare, aport de glucide, vitamine B, C),
reducrea secreţiilor (aspiraţie bronşică, atropinizare);
- la bolnavii pulmonari la care se va efectua
o intervenţie chirurgicală se va cerceta
funcţia respiratorie (capacitatea vitală,
VEMS), se va stabili tipul de insuficienţă
respiratorie (restrictivă, obstructivă,
mixtă), se vor opri sau diminua accesele
de tuse şi se vor corecta deficienţele
respiratorii;
- bolnavii cu afecţiuni pulmonare acute
sunt operaţi numai în cazurile de urgenţă;
- la bolnavii cardiaci se vor efectua investigaţii
suplimentare (EKG, radioscopia pulmonară şi
cardiacă) şi cei compensaţi nu necesită o pregătire
prea îndelungată; insuficienţa cardiacă decom-
pensată necesită pregătire preoperatorie de durată;
în urgenţele chirurgicale când singura şansă de
supravieţuire a bolnavului este intervenţia
chirurgicală aceasta se impune indiferent de starea
aparatului cardio-vascular urmărind îmbunătăţirea
condiţiilor hemodinamice, tonifierea rapidă a
miocardului şi ameliorarea tulburărilor de ritm;
- la bolnavii digestivi se impune reechilibrarea
nutritivă şi hidroelectrolitică însoţită de pregătirea
tubului digestiv (regim alimentar cu puţine reziduri,
clisme evacuatoare, golirea conţinutului gastric,
antibiotice);
- la bolnavii hepatici cu deficit al funcţiei hepatice se
va urmări creşterea rezervei necesare de glicogen al
ficatului, stimularea celulei hepatice în reglarea
metabolismelor, vitaminoterapie, completarea
necesarului de proteine al organismului, asigurarea
unei raţii calorice de 2500-3000 calorii pe zi, bogat
în hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide;
- la bolnavii renali este necesară cunoaşterea capacităţii
funcţionale renale (ureea, acidul uric, creatinemia,
ionograma, rezerva alcalină); la bolnavii cu insu-
ficienţă renală acută se urmăreşte combaterea
sindromului infecţios, hemodializa cu rinichiul
artificial, reechilibrarea hidro-electrolitică, anabo-
lizante şi vitamine din grupul B;
- la bolnavii diabetici regimul alimentar va fi echilibrat
calitativ şi cantitativ, 2000-2500 calorii pe zi, se va
corecta dezechilibrul hidroelectrolitic şi se va
monitoriza glicemia şi glicozuria care vor permite
administrarea tratamentul hipoglicemiant (insulina
sau sulfamidele hipoglicemiante);
- la bolnavii obezi se va ţine seamă de tulburările
metabolice date de dereglarea neurohormonală
precum şi de răsunetul obezităţii asupra
funcţiei altor aparate şi sisteme (scăderea
capacităţii vitale, tulburări cardio-vasculare,
hipertensiune arterială, dezechilibre
hidroelectrolitice);
- la femeia gravidă se va preciza dacă sarcina
evoluează normal sau patologic şi se va ţine
seama de transformările endocrine care se
produc în organism, în raport cu vârsta
sarcinii, de urgenţă şi amploarea operaţiei.
 Pregătirea chirurgicală
 pregătirea chirurgicală constă în aplicarea unor
măsuri care să asigure desfăşurarea actului operator în
condiţii optime.
Igiena bolnavului:
- începe de la internare cu baia obligatorie (dacă urgenţa
cazului nu permite, trebuie spălată la camera de gardă
porţiunea care va fi operată);
- baia generală cu o seară înainte de operaţie;
schimbarea lenjeriei;
- dezinfecţia regiunii care va fi operată;
- curăţirea cavităţii bucale şi tratarea focarelor de
infecţie buco-faringiene.
 Clisma:
- efectuată cu seară înaintea operaţiei.
Pregătirea aparatului şi organului pe care se
intervine:
- specific pentru fiecare în parte.
 pentru tubul digestiv: în funcţie de segmentul pe care
urmeză să se intervină: esofag, stomac, duoden,
intestin subţire, intestin gros etc.
● regimul dietetic perioperator:
- clasic bolnavul normal nutrit nu are voie să aibă o
ingestă cu minimum 12 ore înaintea intervenţiei (risc
anestezic major - sindrom Mendelson);
- denutriţia este întâlnită la 20-50% din
bolnavii chirurgicali;
- este obligatorie identificarea preoperatorie a
stării de nutriţie;
- nutriţia artificială este inutilă la bolnavii cu
pierdere ponderală <10%;
- nutriţia artificială este indicată preoperator la
bolnavii sever denutriţi cu pierdere ponderală
>20%.
 pregătirea mecanică a colonului:
● clismă evacuatorie cu Betadină diluată 5%;
● laxative:
- osmotice (polietilen-glicol = fortrans);
- stimulante (picofosfat de sodiu);
● purgative antracenice (senosie B, X-Prep);
● soluţii diferite:
- manitol sol 10%;
- soluţie Ringer lactat;
- se consideră că pregătirea clasică a
intestinului are efecte dăunătoare asupra:
- factorului β1 de creştere;
- a procolagenului de tip 1 cu rol în
vindecarea intestinală;
- scăderea mecanică a numărului de micro-
organisme prin pregătirea cu laxative
majore de tipul manitolului şi
fortransului;
- pregătirea antimicrobiană este pe cale de a fi
abandonată: administrarea per os de chimioterapice
(sulfamide) sau/şi antibiotice cu acţiune locală de
tipul streptomicină, tetracicline, neomicină;
- se consideră că flora intestinală este utilă pentru:
- secreţiile intestinale;
- eliberarea nutrienţilor;
- prevenirea infecţiilor;
- cicatrizarea suturilor;
- controlul aderenţelor.
 pregătirea pentru intervenţii pe aparatul respirator:
- scăderea secreţiilor bronşice cu bronholitice şi
expectorante;
- antibioterapie;
- gimnastică respiratorie în funcţie de valorile
probelor ventilatorii;
 pregătirea cardiovasculară:
- se face în funcţie de indicaţiile medicului cardiolog;
- prevenirea trombozelor venoase fie mecanic prin
bandaj elastic al gambelor sau masaj, fie cu
anticoagulante administrate cu 5-12 ore preoperator;
- este de preferat ca femeile care îşi administrează
contraceptive orale să întrerupă acest tratament cu 4-6
săptămâni, anterior unei intervenţii chirurgicale
programate;
- pregătirea antimicrobiană presupune antibioterapie
curativă şi/sau profilactică;
 intervenţii pe sfera genitală:
- recoltarea secreţiei vaginale;
- toaletă vaginală cu betadină de tip genital sau soluţie
iodată simplă;
- alegerea momentului operator într-o perioadă mai
depărtată de cea a menstruaţiei şi ovulaţiei;
 pregătirea din dimineaţa intervenţiei:
- se întrerupe alimentaţia;
- bolnavul nu manâncă cel puţin 12 ore înaintea
intervenţiei chirurgicale;
- îmbrăcarea se face cu camaşă de noapte (pentru
femei) sau pijama (pentru barbaţi) şi şosete în
picioare;
- protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite
într-o bucată de tifon şi puse în noptiera
bolnavului;
- bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei
spitalului;
- îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a rujului
de pe buze (prezenţa lor face dificilă depistarea
semnelor clinice de anoxie tisulară manifestate
prin cianoza la nivelul extremităţilor);
- golirea vezicii urinare; bolnavul va avea o
micţiune voluntară sau se efectuează sondaj
vezical;
 Anestezia:
- se alege de comun acord cu medicul anestezist,
în funcţie de starea biologică a bolnavului şi să
nu întreacă gravitatea actului operator;
- riscul anestezic (apreciat după mai multe
scheme) se stabileşte în funcţie de o serie de
factori:
- reacţia organismului la agresiune;
- amploarea actului operator;
- existenţa altor afecţiuni cu cea
chirurgicală.
 Stabilirea tacticii operatorii:
- se face în raport de riscul operator al
bolnavului;
- pentru stabilirea lui (apreciat după mai multe
scheme) se iau în discuţie o serie de factori:
- vârsta;
- tarele organice;
- complexitatea actului operator;
- urgenţa cu care se intervine.
 Pregătirea preoperatorie în
chirurgia de urgenţă

 chirurgia de urgenţă presupune existenţa

şi funcţionarea unei echipe alcătuite din:
- chirurg;
- anestezist;
- medic exploraţionist;
- medic de laborator.
 CHIRURGUL

- consultă:
- face planul de investigaţii;
- face planul de consulturi interclinice;
- pune indicaţia chirurgicală;
- operează şi urmăreşte bolnavul post-
operator din punct de vedere chirurgical.
 ANESTEZISTUL
- monitorizează funcţiile vitale:
- calea venoasă;
- reechilibrează bolnavul:
- hidroelectrolitic;
- volemic;
- hematic;
- tratează medicamentos şocul;
- asigură anestezia intraoperatorie;
- asigură perioada postoperatorie imediată.
 EXPLORAŢIONISTUL
- realizează investigaţiile imagistice de urgenţă
sau/şi intervenţii sub ecran.

MEDICUL DE LABORATOR

- este cel care dă datele biologice care stabileşte

bilanţul preoperator şi evoluţia constantelor
biologice în dinamică.
 Durata pregătirii preoperatorii
 variabilă ca timp în funcţie de tipul de urgenţă, dar
secvenţele rămân în principiu aceleaşi; diferă doar
viteza şi ordinea lor de execuţie;

 în urgenţele „supraacute”, toate aceste secvenţe se

desfăşoară concomitent cu intervenţia chirurgicală;

 pe măsură ce gradul de urgenţă este mai mic, viteza şi

ritmul de derulare al acestor secvenţe scad;
 chirurgia „la rece” se adresează bolnavilor cu
suferinţă cronică determinată de o leziune, aşa zis
chirurgicală, dar care nu pune în pericol imediat viaţa
bolnavului;

 presupune o internare, cel mai adesea cu minim 24-48

ore înaintea intervenţiei, în lipsa unei dispensarizări
corespunzătoare;

 este obligatorie asigurarea unui interval de timp care

să permită o evaluare completă, globală şi punctuală,
care să asigure bolnavului şanse maxime de evoluţie
favorabilă postoperatorie;
- intervenţia chirurgicală se poate practica
în aceeaşi zi cu internarea;
- externarea se poate efectua la câteva ore
postoperator când condiţiile o permit:
▪ leziune minimă;
▪ risc anestezico-chirurgical minim;
▪ bolnav bine explorat ambulator;
▪ supraveghere postoperatorie
ambulatorie eficientă.
 Pregătirea preoperatorie a bolnavului
cronic

 presupune explorarea corectă, chiar exhaustivă a:

- leziunii care urmează să fie tratată chirurgical;
- explorarea tarelor asociate;
- tratarea sau compensarea disfuncţiilor care pot
determina un risc operator sau anestezic;
- pregătirea fízică şi psihică a bolnavului ce
urmează să fie operat.
EXPLORAREA LEZIUNII
- anamneza;
- examenul clinic;
- examenul radiologic;
- examenul ecografic;
- examenul tomografic;
- examenul radioizotopic etc.
*** pentru a stabili:
- leziunea;
- tipul ei;
- gradul de evoluţie;
- complicaţiile posibile locale şi generale;
- tratarea prealabila a complicaţiilor.
 EXPLORAREA TARELOR ASOCIATE

 investigaţia aparatului cardiovascular (EKG,

ecografie, oscilometrie, consult cardiologic);
 investigaţia aparatului respirator (radiografie
pulmonară, tomografie pulmonară, probe
ventilatorii);
 screeningul uzual biologic, în vederea depistării unor
afecţiuni hematologice (anemie, proliferări
leucocitare, tulburări de coagulare e.t.c.);
 tulburările funcţiilor hepatice, renale, tulburările
hidroelectrolitice e.t.c.
 RISCUL ANESTEZICO-
CHIRURGICAL

 caorice tratament medical şi tratamentul

chirurgical (mai ales acest tratament),
comportă nişte riscuri, care se referă la
prognosticul vital şi funcţional al
bolnavului, risc influenţat multifactorial.
 calcularea riscului anestezico-chirurgical are
la bază metode statistice permiţând calculul
matematic ce ia în discuţie parametrii cum ar
fi:
- starea generală a bolnavului;
- gravitatea diagnosticului;
- vârsta;
- amploarea actului operator;
- urgenţa e.t.c.
 evaluarea preoperatorie a riscului chirurgical
poate impune limitarea intervenţiei
chirurgicale sau chiar contraindicarea acesteia;
 există mai multe scări clinice de calcul al
riscului anestezico-chirurgical:
- scala cu 7 grupe de risc a anesteziştilor
din SUA (risc 1 - bolnav fără tare organo-
funcţionale până la risc 7 - bolnav muribund cu
intervenţie chirurgicală efectuată în regim de
urgenţă);
 - AAS (scorul Societăţii americane de Anestezie):
1. pacient sănătos;
2. pacient cu boală uşoară;
3. pacient cu boală severă care îi limitează activitatea;
4. pacient cu boală severă care periclitează viaţa;
5. pacient muribund care nu este de aşteptat să
supravieţuiască fără operaţie;
6. pacient declarat mort ale căror organe sunt în curs de
îndepărtare pentru scopuri de donator;
 în cazul în care este o intervenţie chirurgicală de
urgenţă, clasificarea stării fizice este urmată de „E”
(de exemplu „3E”).
 pornind numai de la patología bolnavului
aceeaşi scară a fost simplificată la cinci grupe
(risc 1 - bolnav cu stare de sănătate normală
până la risc 5 - bolnav muribund);
- Spitalul de Urgenţă Bucureşti propune
o scală de 10 puncte acordate după starea
generală, amploarea intervenţiei, vârstă şi
urgenţă;
 nici una din aceste scări însă nu au o eficiente
de 100% ca utilizare;
 SCALA GLASGOW

 evaluarea neurologică a comelor;

deschide ochii:
4. - spontan;
3. - comandă vocală;
2. - stimul dureros;
1. - de loc;
 răspunde verbal:
5. - orientat;
4. - confuz;
3. - cuvinte neadecvate;
2. - sunete;
1. - nimic;
 răspunde motor:
6. - execută comenzi;
5. - localizează durerea;
4. - retrage la durere;
3. - flexie la durere;
2. - extensie la durere;
1. - nimic;
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
 această perioadă presupune o atenţie deosebită din
partea întregului personal pentru urmărirea operatului
şi tratarea la timp şi corect a eventualelor complicaţii
care pot apare;
 această perioadă este caracterizată printr-o serie de
reacţii ale organismului asemănătoare şocului
traumatic şi pe care Leriche a denumit-o „boală
postoperatorie”. Aceste reacţii, indiferent de
intensitatea lor (mai atenuate sau mai accentuate)
reprezintă reacţii de adaptare ale organismului la
noile condiţii şi au la bază excitarea sistemului nervos
vegetativ şi a axului hipofizo-suprarenalian;
 perioada postoperatorie evoluează în
două faze:
- catabolizantă care durează 3-4 zile
şi dominată de sistemul nervos simpatic,
de secreţia de adrenalină şi de cortizon;
- anabolizantă care se caracterizează
prin dominaţie vagală, prin secreţie de
mineralocorticoizi şi androgeni şi prin
evoluţia spre vindecare;
 îngrijirilepostoperatorii se adresează
condiţiilor materiale, menţinerii
constantelor fiziologice în limite normale
şi prevenirii sau tratării eventualelor
complicaţii apărute;
 perioada postoperatorie poate evolua
simplu sau poate necesita îngrijiri
deosebite datorită tarelor existente,
complexităţii actului operator sau
apariţiei unor complicaţii;
 încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează
până la vindecarea completă a bolnavului; îngrijirile
postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor
organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii
şi prevenirea complicaţiilor;
 bolnavul operat sub anestezie generală, trebuie
supravegheat cu toată atenţia până la apariţia
reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean),
până la revenirea completă a stării de conştienţă cât şi
în orele care urmează, de altfel transportul din sala de
operaţie se execută după revenirea acestor reflexe.
 Perioada postoperatorie imediată:
 transportul se face cu brancardul sau patul
indiferent de tipul operaţiei, indiferent de tipul
anesteziei; bolnavul acoperit; se evită
lipotimiile sau alte complicaţii;
 patul va fi curat şi încălzit;
 instalarea în pat se va face cu blândeţe, evitând
manevrele bruşte şi traumatizarea regiunii
operate;
 poziţia în pat trebuie să permită mişcările
respiratorii şi eliminarea secreţiilor;
 se urmăreşte trezirea bolnavului cu ajutorul
monitoarelor sau a personalului pentru a
aprecia elementele clinice capabile să
evidenţieze în timp util instalarea unor
tulburări în funcţia organismului (trezirea
poate fi însoţită de agitaţie sau de apariţia unor
incidente sau accidente anestezice);
 în această perioadă se combat greţurile şi
durerea.
 COMPLICAŢII

 hipotensiunea arterială;
 recurarizarea;
 stopul cardio-respirator;
 aspiraţia unei vome;
 semenele clinice relevante pentru aceste
complicaţii:
 paloarea feţei;
 respiraţie superficială;
 puls accelerat şi slab;
 sudori reci;
 hipotensiune arterială;
 cianoză;
 se monitorizează următorii parametrii:
 faciesul;
 aspectul şi culoarea limbii;
 temperatura;
 respiraţia;
 pulsul;
 tensiunea arterială;
 presiunea venoasă centrală;
 diureza;
 electrocardiograma;
 pentru o evoluţie postoperatorie normală, în zilele
următoare se urmăreşte:
 mobilizarea precoce a bolnavului;
 reluarea alimentaţiei;
 restabilirea tranzitului intestinal;
 profilaxia infecţiilor postoperatorii;
 menţinerea asepsiei plăgii operatorii;
 în anumite cazuri evoluţia postoperatorie poate
ridica probleme deosebite, în funcţie de diversele tare
organice, de complexitatea actului operator sau de
apariţia unor complcaţii.
 Complicaţiile din perioada postoperatorie
 apar imediat (în primele 24 ore), precoce (până
la 14 zile) sau tardiv şi sunt condiţionate de
anestezie, actul operator, tare organice;
 asfixia prin căderea mandibulei, bazei limbii
sau prin aspirarea vărsăturii;
 sincopa cardiorespiratorie;
 hemoragiile postoperatorii imediate sau
tardive;
 parezele digestive: ileusul paralitic intestinal,
dilataţia acută gastrică;
 complicaţiile pulmonare: pneumotoraxul,
atelectaziile, pneumoniile, bronhopneumoniile,
revărsatele pleurale;
 complicaţiile cardiace: insuficienţa cardiacă,
edemul pulmonar acut;
 trombozele vasculare, emboliile arteriale,
infarctul mezenteric;
 ocluziile intestinale mecanice prin volvulus
sau aderenţe;
 perforaţia sau sângerarea unui ulcer gastric şi
anterior existent preoperator;
 colecistita acută postoperatorie;
 infecţiile plăgii sau la distanţă (digestive, pulmonare,
septicemii);
 evisceraţiile, eventraţiile;
 retenţiile acute de urină, oliguriile, anuriile reflexe
sau datorită insuficienţei renale acute postoperatorii;
 comele diferite (diabetică, hepatică);
 escarele de decubit;
 fistulele digestive sau purunlente la nivelul plăgii
operatorii;
 reacţiile alergice la diverse medicamente, antiseptice,
material de sutură;
 paralizii diverse.
 DISPENSARIZAREA
 metoda medicală activă curativo-profilactică
individualizată, prin care se supraveghează, din
iniţiativa medicului, categorii de persoane sănătoase
(expuse unor factori de risc) sau categorii de persoane
bolnave suferind de anumite afecţiuni;
 acestora li se aplică un complex de măsuri medico-
sociale în vederea menţinerii sănătaţii, prevenirii
îmbolnăvirilor, a vindecării bolii, evitării agravării
sau apariţiei complicaţiilor, a recuperării precum şi a
reducerii numărului de decese evitabile;
 printr-o dispensarizare corectă se pot da „ani vieţii”
(prin scăderea numărului de decese premature şi
creşterea duratei medii de viaţă), „viaţă anilor” (prin
măsuri de control ale morbidităţii şi incapacităţii) şi
„sănătate vieţii” (prin promovarea sănătăţii);
 este o metodă ce cuprinde simultan toate aspectele
profilaxiei:
• primară, adresându-se oamenilor sănătoşi în dorinţa
de a rămâne sănătoşi, evitarea apariţiei bolii, scăderea
incidenţei bolii la nivel populaţional prin schimbarea
factorilor de risc;
• secundară, prin depistarea precoce a bolii (deci se
adresează eşecurilor profilaxiei primare) pentru a
evita consecinţele bolii (durata incapacităţii) şi a
controla evoluţia bolii;
 • terţiară, prin măsuri pentru evitarea handicapului:
- recuperarea medicală, profesională, socială;
- evitarea incapacităţii totale prin stabilizare
morfofuncţională, ca urmare a aplicării măsurilor
terapeutice;
 după unii autori există şi o profilaxie primordială,
care are drept scop preîntâmpinarea apariţiei şi
consolidării în populaţie a unor aspecte sociale,
economice, culturale, ale modului de viaţă, care pot
antrena creşterea riscului de îmbolnăvire; ea se
adresează factorilor epidemiologici secundari
(condiţiile de mediu);
 dispensarizarea reprezintă concretizarea fenomenului
de supraveghere medicală activă a populaţiei; ea nu
este identică cu profilaxia activă de masă;
 scopurile dispensarizării sunt următoarele:
- menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii;
- depistarea precoce a bolilor;
- redobândirea sănătăţii;
- evitarea complicaţiilor;
- reducerea consecinţelor bolii;
- creşterea numărului de ani potenţiali de viaţă
câştigaţi;
- scăderea numărului de decese premature;
 dispensarizarea este de fapt o monitorizare a stării
de sănătate a individului (sănătos sau bolnav) în
care un rol esenţial revine complianţei bolnavului;
 prin complianţă se înţelege dorinţa individului de
a se implica activ în apărarea propriei sănătăţi şi
acceptarea cooperării cu serviciul medical
specializat (personalul medical);
 evident pentru a creşte complianţa bolnavului este
esenţială creşterea nivelului de educaţie pentru
sănătate a populaţiei dar şi creşterea calităţii
actului medical;
 întocmirea planului de dispensarizare -
recuperare este de fapt atitudinea programată a
medicului în faţa bolnavului;
 planul se întocmeşte de către medicul de
familie şi medicul specialist şi este modificat
ori de câte ori este nevoie;
 se stabilesc măsuri strict adaptate la caz
privind:
- ritmul de viaţă, ritmul somn-veghe, ritmul
optim de muncă-odihnă;
- regimul igieno-dietetic (alimentaţie
echilibrată caloric şi structural);
- eliminarea din alimentaţie a drogurilor,
toxicelor, excitantelor, condimentelor;
- respectarea orelor de masă;
- eliminarea factorilor stresanţi;
- combaterea sedentarismului;
- balneo-fizioterapie (în vederea recuperării
restantului funcţional);
- proceduri fizioterapice;
- gimnastică de recuperare şi întreţinere;
- medicamente (specificând ritmicitatea
administrării, doza/doză, doza/zi, durata
tratamentului, modul de întrerupere, asocieri
posibile sau înlocuiri posibile de medicamente);
- familiale (psihoterapie familială cu asanarea
deficienţelor şi prevenirea fenomenului de „rejet
familial”);
- socio-profesionale (pentru a realiza reinserţia
socio-profesională şi pentru a crea pacientului
senzaţia că este util social); pentru aceasta se ia
legatura cu locul de muncă pentru a crea un
confort psiho-socio-profesional propice
recuperării; eventual se poate face schimbarea
locului de muncă temporar sau definitiv;
- stabilirea examinărilor paraclinice şi a datelor
când acestea se vor efectua;
- eventuale spitalizări programate (acolo unde
există riscul de decompensări frecvente sau ca
examene de bilanţ ale dipensarizării);
- măsuri de educaţie pentru sănătate (prin care se
speră la însănătoşire, aplicabile atât în familie
cât şi la locul de muncă), pentru eliminarea
factorilor de risc şi prevenirea
decompensărilor;
- complianţa pacientului;
- participare normală = complianţă;
- participare exagerată = hipercomplianţă;
- refuzul participării = noncomplianţă.
 EXTERNAREA BOLNAVULUI ŞI
INDICAŢIILE LA EXTERNARE
 momentul externării ţine de operaţie, boală şi
tarele asociate;
 operaţie: vindecare per primam sau prezintă
probleme care vor fi rezolvate ambulator sau
printr-o nouă internare;
*** plăgi supurate;
*** drenuri cavitare;
*** protezare transanastomotică ;
*** reintervenţii programate;
 boală: externare când dezechilibrele au fost
corectate, nu mai sunt ameninţătoare pentru
viaţă şi evoluţia este constant bună;
 tarele asociate: se poate pune problema
transferului în alt serviciu;
 externarea la cererea pacientului sau a familiei
- atenţie deosebită mai ales la bolnavii foarte
gravi sau muribunzi;
 epicriza la externare;
 biletul de ieşire din spital;
 EPICRIZA
 elementele diagnostice (clinice şi paraclinice) din FO;
 indicaţiile operatorii;
 constatările operatorii;
 menţionat procedeul operator;
 recomandări:
- regimul de viaţă:
*** alimentaţia, efortul fizic, reluarea activităţii
profesionale, concediul medical, program redus de
muncă, pensionare temporară sau definitivă;
- tratamentul:
*** legat de boală = ce nu a rezolvat operaţia;
*** legat de operaţie = posibilă suferinţă
iatrogenă;
*** legat de teren = afecţiuni asociate;
*** tratamentul anticoagulant;
*** tratamentul de substituţie (după tiroidectomii,
pancreatectomii);
*** tratamentul antidiabetic;
- îngrijirile specifice în cazurile speciale;
*** neoplaziile;
*** TBC;
*** diabet;
- controlul postoperator;
- dispensarizarea;
- reinternarea în acelaşi serviciu sau în alt
serviciu.
BILETUL DE IEŞIRE
SCRISOAREA MEDICALĂ