Sunteți pe pagina 1din 60

Tema: Kinetoterapia bolnavului cu accident

vascular cerebral
Plan:
1. AVC la aduli: definiie, etiopatogeneza, clinica
2. Particulariti n profilaxia afeciunilor cerebro
vasculare la vrstnici.
3. Argumentarea aplicrii mijloacelor
kinetoterapeutice n recuperarea post AVC
4. Evaluarea kinetic n AVC
5. Etapizarea cronologic a procedeelor de
recuperare, echipa de recuperare
6. Particulariti metodologice a kinetoterapiei n
AVC
7. Terapia ocupaional n AVC (metodologia
recuperrii activitilor funcionale pe perioade)

1. AVC la aduli: definiie, etiopatogeneza, clinica

Definiie
Dup OMS accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint
dezvoltarea rapid de semne clinice localizate sau globale
de disfuncie cerebral cu simptome ce depesc 24 ore,
putnd conduce la deces, fr alt cauz aparent, cu
excepia originii vasculare (Benga 2006), descrie o leziune
cerebral cauzat de insuficiena de irigare cu snge a unei
zone bine delimitate, corespunztoare unei artere
cerebrale.
AVC trebuie difereniat de accidentul ischemic tranzitor (AIT)
care const n episoade temporare de semne neurologice
focale care se remit complet n 24 ore.
La rndul lui este important de difereniat AIT de episoadele de
ischemie generalizat cerebral (sincopa) sau de
manifestri paroxistice ca migrena sau crizele epileptice i
acestea putnd fi nsoite de semne neurologice focale
tranzitorii. n afeciunile vasculare exist tendina de a se
produce fenomene negative (slbiciune, scderea acuitii
vizuale), dar n crizele focale tendina este spre fenomene
pozitive (micri tonico-clonice generalizate, halucinaii
vizuale, scotoame vizuale, migrena) (Wiebers 2006).

Informaia epidemiologic
Accidentul vascular cerebral este a treia cauz de mortalitate
dup afeciunile cardiace i boala neoplazic i prima cauz
n rndul bolilor neurologice. AVC reprezint o problem
major, cu implicaii socio-economice importante, pentru c
pacienii care supravieuiesc deseori rmn cu dizabiliti
motorii i cognitive severe, majoritatea neputnd s-i reia
activitatea pe care o desfurau naintea debutului bolii. Ca i
afeciunile cardiovasculare, AVC este o suferin a vrstei
naintate, ns, cu o frecven mai mic, aceasta apare i la
tineri. Potrivit statisticelor mondiale la 40% din bolnavi postAVC persist deficiene funcionale moderate i n 15% - 30%
cazuri - severe.
n anul 2011 n RM au fost nregistrate 12.043 cazuri noi de
AVC. n structura mortalitii n RM bolile cerebro-vasculare
ocup locul II cu 1682 cazuri la 100.000 populaie.
Terapia recuperatorie este necesar n etapele iniiale pentru 70
- 80% dintre supravieuitori, iar pe termen lung aproximativ
50% menin necesitatea ntreinerii sau mbuntirii
abilitailor i posibilitilor lor.

AVC sunt 80-85 % ischemice i 10-15 % hemoragice


Hemoragia poate fi sugerat de un debut cu cefalee i redoare de ceaf cu
scderea rapid a nivelului contienei (leziune supratentorial).
Ischemia apare cel mai frecvent n relaie cu disfuncii neurologice focale (semne
neurologice focale) ce corespund teritoriului unei artere cerebrale.
Cteodat cele dou entiti sunt greu de difereniat clinic, uneori se produc
simultan.
Dup ce s-a stabilit tipul AVC (ischemic sau hemoragie) urmeaz definirea
localizrii i a etiologiei:
1) Localizarea hemoragiei cerebrale poate sugera i etiologia acesteia
(Wiebers 2006).
a) Hematom epidural - cauzat de obicei de un traumatism cranian;
b) Hematom subdural - cauzat de obicei de un traumatism cranian;
c) Hemoragie subarahnoidian - cauzat de ruperea unui anevrism sau a unei
malformaii arteriovenoase (MAV) sau de hipertensiunea arterial.
d) Hemoragie intracerebral sau/i hemoragie intraventricular ca rezultat ai
hipertensiunii arteriale, ruperii unui anevrism, trombocitopenie.
2) Localizarea ischemiei cerebrale
a) Generalizat - sincopa, encefalopatie anoxic.
b) Focal (AIT), deficit neurologic reversibil, infarct cerebral, infarct cerebral
progresiv.
Ulterior se stabilete dac e afectat circulaia anterioar (carotidian) sau
posterioar (vertebrobazilar).

Etiologia infarctului cerebral:


1. Boli cardiace cu potenial emboligen: vibrilaia atrial, infarctul miocardic,
boli valvulare, boli congenitale cardiace;
2. Boli ale vaselor - ateroscleroza (de obicei asociat cu hipertensiunea
arterial), disecia arterial, displazia fibromuscular;
3. Boli ale vaselor mici: moya-moya, panarterita nodoas;
4. Boli hematologice: deficit de factori ai coagulrii.

Clasificarea clinic
1.
2.
3.

4.
5.
6.

AVC ischemic tranzitoriu


AVC ischemic involutiv (minor stroke)
AVC ischemic lacunar
motor;
senzitiv;
atactic;
cu dizartrie i cu stngcia minii
AVC ischemic n evoluie
AVC ischemic constituit (infarct cerebral)
AVC hemoragic
Hemoragia subarahnoid;
Hemoragia intercerebral;
Hemoragia subdural.

Aspecte clinice
Boala ocluziv cerebral se manifest prin apariia brusc a deficitului
neurologic n teritoriul unui vas cerebral mare. Circulaia anterioar i medie
sunt cel mai frecvent afectate astfel nct tabloul este de hemiplegie acut i
paralizie facial central. Debutul este la orice vrst cel mai adesea sub 6
ani. Stroke-ul neonatal este mai frecvent dect s-a crezut iniial; stroke-ul
prenatal este una din cauzele de hemiplegie congenital.
n funcie de topografia ischemic se pot distinge 4 tipuri de localizri:
a) teritoriul arterei cerebrale anterioare sau al celei mediane: hemiplegie,
afazie, crize epileptice;
b) teritoriul arterei lenticulostriate - fr crize epileptice;
c) teritoriul arterei cerebrale posterioare - hemianopsie lateral omonim;
d) trunchiul bazilar - semne piramidale, semne cerebeloase i semne de
afectare ocular.
Tabloul clinic n AVC ischemic depinde de teritoriul afectat i poate
cuprinde urmtoarele manifestri: deficit motor-hemiplegie flasc; parez
facial central, afazie, deficite neuro-psihologice, hemianopsie, tulburri de
oculomotricitate, tulburri de sensibilitate, tulburri de coordonare, ataxie,
afectarea nervilor cranieni, convulsii, tulburarea strii de contien, coma.
Tabloul clinic n AVC hemoragic - cefalee violent, vrsturi, tulburarea
strii de contient, sindrom meningian, hipertensiune intracranian, deficite
motorii, convulsii.

2. Particulariti n profilaxia afeciunilor cerebrovasculare la vrstnici


Afeciunile cerebro-vasculare reprezint a treia cauz de
mortalitate dup afeciunile cardiace i boala neoplazic
i prima cauz n rndul bolilor neurologice. Ca marea
majoritate a afeciunilor cardio-vasculare, accidentul
vascular cerebral (AVC) este o suferin a vrstei
naintate. Pentru populaia de vrsta a treia, AVC este o
problem important de sntate, cu implicaii socioeconomice, pentru c pacienii care supravieuiesc rmn
deseori cu importante sechele motorii i cognitive,
majoritatea neputnd s-i reia activitatea pe care o
desfurau naintea debutului bolii. Totui incidena
anual i mortalitatea prin AVC au sczut considerabil n
ultimii ani, acest lucru datorndu-se unui bun control al
factorilor de risc.

Factorii de risc

Nemodificabili
Modificabili
Potenial modofocabili
Nemodificabili

Vrsta
Rasa
Sexul
Greutatea ponderal mic la natere
Anamnesticul familial de AVC sau AIT
Factorii de risc modificabili, bine documentai
Hipertensiunea arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Patologie carotidian
Fibrilaie arterial
Anemie falciform
Dislipidemie
Stil alimentar
Obezitate
Inactivitate fizic
Terapia hormonal postmenopauzal

Profilaxia primar presupune identificarea i


reducerea tuturor factorilor de risc vascular la
pacienii care nu au avut un AVC constituit sau
un AIT (accident ischemic tranzitor), n
antecedente.
Profilaxia secundar se adreseaz pacienilor
cu istoric de AVC constituit sau AIT. Este
important s se menioneze c existena unui
AVC aterotrombolitic indic adesea prezena
unei boli vasculare cardiace sau/ i periferice,
frecvente la pacienii de vrsta a treia.
Mecanismul embolic este incriminat cnd exist
fibrilaie atrial sau o valvulopatie, protez
valvular, endocardit bacterian, infarct de
miocard cu tromb intraventricular.

3. Argumentarea aplicrii mijloacelor kinetoterapeutice n


recuperarea post AVC
Gravitatea infarctului depinde de mrimea substanei cerebrale afectat
cauzat de insuficiena circulatorie. n cazurile grave se depisteaz
simptoame generale pierderea contiinei, nrutirea ritmului
cardiac, a respiraiei, paralel apar dereglri motorii - paralizii flasce i
pareze musculare. Poate fi afectat o extremitate (monoplegie monoparez), dou extremiti colateral (hemiplegie - hemipareza), trei
extremiti (triplegie - triparez), toate patru extremiti (tetraplegie tetraparez) i dou extremiti superioare sau dou inferioare
(paraplegie -paraparez).
La hemiplegie i hemiparez cu timpul se observ mrirea tonusului
muscular i apariia contracturilor. Muchii extremitilor distale sunt
afectai mai des dect cei proximali. Tonusul muscular crete de la
cteva zile pn la 2 sptmni dup apariia IC, i apar contracturile.
Frecvent, n hemiplegie i hemiparez, apare contractura Wernicke Mann, mai ales dac nu se aplic msurile corespunztoare de
profilaxie n perioada acut i la debutul perioadei de restabilire. n
astfel de stri paralizia spastic sau pareza se manifest mai acut n
segmentele distale al membrului superior, tonusul mrit predomin n
muchii adductori al umrului, pronatorii i flexorii antebraului, minii i
degetelor. n legtur cu aceasta, este dificil sau imposibil de
executat abducia, supinaia, extensia antebraului i degetelor minii,
abducia minii i policelui, micrile umrului n sus, nainte i napoi.

Astfel, n membrul superior de partea afectat este accentuat contractura n flexie.


Concomitent, n picior este sporit tonusul extensorilor coapsei, gambei, precum
i a flexorilor plantari. Ca rezultat n timpul mersului piciorul nu se flecteaz n
genunchi i nu se extinde n articulaia talocrural; piciorul este dezdoit n
articulaia oldului, este dificil pronaia labei piciorului, degetele labei piciorului
sunt flectate, este ngreunat rotaia extern a coapsei. n timpul mersului,
piciorul, pentru a nu se ag cu vrful degetelor de podea, efectueaz micri
rotative.
Muchii spastici au reflexele tendinoase, periostale i articulare sporite, iar reflexele
cutanate devin slab accentuate. n legtur cu aceasta, excitarea subit a
muchiului prin micri de mpingere brusc ( de exemplu, exerciii pasive),
presarea ligamentului sau capsulelor articulare poate induce ca rspuns reflex la
contractarea muchilor excitai, ceea ce devine obstacol pentru ndeplinirea
micrii propuse.
Efectuarea exerciiilor fizice i masajul este ngreunat i de faptul c la bolnavii cu
paralizie central apar sinkineziile, adic micrile automate involuntare. Aceste
micri se declaneaz odat cu cele voluntare sau pasive n extremitile
afectate i sntoase.
La infarctul hemoragic mijloacele kinetoterapeutice sunt indicate pentru stabilizarea
complet a strii bolnavului. Clinic aceasta se determin prin lipsa de
accentuare a simptomaticii, mbuntirea activitii vasculare i viscerale. Chiar
i la stabilizarea procesului n primele 72 de ore se indic doar exerciii
respiratorice i micri pasive n articulaiile membrelor afectate; se recomand
masajul (metode de netezire superficial). Dac infarctul cerebral se asociaz
cu boala hipertonic, atunci toate orele de GM i masaj depind de valorile TA.
Dac TA este mai mare de 180/105 mm Hg , GM i masajul sunt contraindicate.

Pentru refacerea motricitii bolnavului care a suferit IC, deja n perioada


acut se ntreprind un ir de msuri cu scop profilactic care ar
prentmpina contracturile articulare i tonusul muscular sporit. Chiar de
la debutul bolii se recomand tratament prin posturare. Pentru a evita
formarea contracturilor musculare membrul superior afectat este ntins,
abdus lateral i este poziionat n supinaie i extensie cu degetele
dezdoite i deprtate. Aceast poziie poate fi meninut de pernele cu
nisip, langhe sau ine speciale, care permit meninerea minii n
extensie i prentmpin apariia poziiei de supinare pronare n
articulaiile umrului i cotului. Procedura este repetat de cteva ori pe
zi, 15 -20 min. Sub genunchiul piciorului afectat se aterne un rulou, laba
piciorului este n flexie dorsal i meninut cu ajutorul unui elastic sau a
stabilizatorului plantar. Exist aparate speciale pentru prevenirea
contracturilor piciorului paralizat ce permit fixarea piciorului afectat n
poziia culcat sau aezat i previn contractura flexorilor plantari, rotirea i
dezdoirea n articulaia genunchiului. Aceast poziie prentmplin
formarea poziiei Wemike Mann i previne progresarea fenomenelor
distructive articulare.
Exerciiile pasive i masajul sunt necesare de indicat ct mai devreme, din
ziua ce bolnavul i-a recptat contiina. n perioada timpurie (prima
perioada) se indic corecia prin posturare, iar manevrele de masaj se
ndeplinesc superficial (neteziri uoare) pe musculatura afectat a
membrelor (flexorii i pronatorii membrului superior, extensorii i
adductorii membrului inferior), n care deobicei apare hipertonus. Pentru
celelalte grupuri de muchi a extremitilor masajul poate fi mai profund,
cu excepia netezirii; sunt aplicate fricionri i frmntri uoare.

Masajul este combinat cu exerciii pasive n tempou lent. n


cazul dac nu este hipertonus, redori/contracturi, atunci,
micrile pasive i active se recomand de a fi efectuate
ncepnd cu zona distal a extremitilor. La apariia
hipertonusului, redorilor i sinkineziilor, micrile se ncep cu
articulaiile mari a membrelor (figura 1).
Se efectueaz exerciii respiratorice speciale care duc la
normalizarea circulaiei sangvine; ele servesc ca mijloc ce
contribuie la diminuarea solicitrilor generale i speciale n
GM i masaj, obinuiesc bolnavii s respire corect i raional,
ajut la reglarea respiratorie n procesul activitii musculare
i micoreaz tensiunea muscular. Exerciiile de relaxare
voluntar a musculaturii scheletice sunt utilizate pentru
diminuarea tensiunii musculare i n calitate de mijloace ce
lrgesc diapazonul deprinderilor locomotore, abilitilor i
calitilor bolnavului. Aceste exerciii au efect de frnare
(inhibiie) a SNC. Aparatul locomotor este complet dirijat de
sistemul nervos: excitarea centrilor motori induc contractarea
muscular i contracia tonic a acestora, iar inhibiia
centrelor duce la relaxarea lor.

Graficul de relaxare muscular este direct proporional cu cel de inhibiie.


Figura nr. 1

Interpretarea micrilor pasive: a, b n articulaia radiocarpian;

C n articulaia genunchiului

4. Evaluarea kinetic n AVC


Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dezabilitii i Sntii
OMS (CIF)
Exemplu de aplicare a modelului CIF pentru

Evaluarea kinetic
Micarea activ (tehnicile de evaluare general: ADL, FIM; tehnici de evaluare
specific: scala Rivermed, Berg, Ashworth, bilanul articular, bilanul
muscular)
Tonusul muscular:
a. Tonusul muscular de repaus;
b. Tonusul de aciune;
c. Tulburrile de tonus muscular.
Reflexele
Tulburrile coordonrii:
a. Dismetria i hipermetria;
b. Adeodocokinezia;
c. Asinergia.
Sensibilitatea:
a. Sensibilitatea subiectiv;
b. Sensibilitatea obiectiv:
- exteroceptiv - superficial;
- proprioceptiv - profund (mioartrokinetic - postural, kinestezic);
- simul discriminrii tactile i dureroase;
- simul stereognozic;
- simul schemei corporale.

Tulburrile trofice i vegetative


Evaluarea funcional
Evaluarea funcional vizeaz stabilirea nivelului funcional n
activitile vieii zilnice.
Se recomand utilizarea Indexului Barthel, scalei ADL, FIM,
NIHSS, Calitatea vieii zilnice i al.
Evaluarea durerii
Pacienii pot avea durere preexistent a AVC sau durere
dezvoltat dup AVC. Durerea post-AVC poate include durere
articular cauzat de spasticitate, imobilitate, slbiciune
muscular, cefalee, durerea central neuropat, durere n
articulaia humeral i altele.
1. Se recomand evaluarea durerii prin utilizarea scalei vizuale
analogice ( de la 0 pn la 10 puncte).
2. Se recomand evaluarea etiologic a durerii (ex.
musculoscheletar sau neuropatic), localizarea, caracteristici
calitative i cantitative, intensitatea, durata, determinarea
factorilor care agraveaz sau amelioreaz durerea.

5. Etapizarea cronologic a procedeelor de recuperare, echipa de


recuperare
Etapizarea cronologic a procedurilor terapeutice
n funcie de stadiul proceselor patogenice i de sanogenez ce au loc
n perioada acut i tardiv a AVC sunt evideniate 3 perioade:
1. Perioada de recuperare precoce (pn la 6 luni de la debutul AVC);
2. Perioada de recuperare tardiv (6-12 luni);
3. Perioada cronic/sechelar (la 1 an de la debut).
Este recomandabil ca tratamentul pacienilor cu AVC s fie iniiat ntr-o
unitate specializat de urgene neurovasculare (unitate de AVC) sau
n lipsa lor - n seciile de neurologie a unui spital poliprofil. Pacienii
cu tulburri de contien i/sau deglutiie, cu patologie cardiac
asociat, crize epileptice sau dezvoltarea hidrocefaliei acute
ocluzante, de regul, trebuie spitalizai n secie de terapie intensiv.
Asisten de reabilitare trebuie iniiat n primele 72 de ore dup
dezvoltarea AVC, chiar din secia de terapie intensiv, unitate
AVC sau secie neurologie, apoi urmat n secia de reabilitare
medical
n cadrul spitalului de acui. Unitile medicale
specializate de reabilitare sunt eseniale n spitalele de acui. Acolo
trebuie s existe secii sau paturi speciale sub supravegherea
medicului specialist reabilitolog mpreun cu echip mobil de
reabilitare ce ofer sfaturi i tratamente pacienilor din terapie
intensiv i din alte secii de acui.

Pacienii cu dizabiliti severe i complexe din spitalul de acui trebuie


transferai n seciile specializate n cadrul spitalului de recuperare
medical poliprofil (ex. secia neurorecuperare post- AVC) sau ntrun centru specializat de reabilitare neurologic.
Urmtoarea etap de acordare a asistenei de neurorecuperare sunt
serviciile ambulatorii de reabilitare n cadrul policlinicilor, centrelor
medicilor de familie, centrelor comunitare de reabilitare sau
staiunilor balneare specializate.
Criterii de includere a pacientului cu AVC ntr-un program complex
de recuperare (Brandstater n deLisa):
1. Status neurologic stabil;
2. Deficit neurologic semnificativ persistent;
3. Dizabilitate care afecteaz cel puin 2 din urmtoarele categorii:
mobilitate, activiti de autongrijire, comunicare, control sfincterian,
deglutiie;
4. Funcie cognitiv suficient pentru a nva;
5. Abilitate de comunicare suficient pentru a lucra cu terapeuii;
6. Abilitate fizic suficient pentru a tolera programul activ;
7. Obiective terapeutice realizabile.
Activitatea serviciului de reabilitare medical se bazeaz pe principiul
de munc n echip multi profesional de reabilitare.

Echipa de recuperare
Echipa de reabilitare pentru pacienii cu AVC trebuie
obligatoriu s cuprind medici neurologi cu competen n
terapia recuperatorie a AVC, medic specialist n medicina
fizic i reabilitare medical, kinetoterapeut, terapeut
ocupaional, logoped, neuropsiholog, asistenta medical
specializat n recuperarea neurologic i la necesitate medic cardiolog, dietician, ortoped, urolog, psihiatru,
asistent social.
Echipa lucreaz n comun cu persoana cu dizabiliti i familia
acesteia n stabilirea unor scopuri concrete, realiste i
oportune ale tratamentului n cadrul unui program
coordonat de reabilitare (Figura 1).
Specialitii din echipa de reabilitare efectueaz evaluarea
funcional i exploreaz influena factorilor contextuali
asupra funcionrii. Rezultatele investigaiilor specialitilor
formeaz baza pentru planul de reabilitare i deciziile luate
de echipa de reabilitare. Sunt alese interveniile necesare
ca terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupaional,
terapia cognitiv, logopedia, tratamentul medicamentos
sau intervenii sociale.

6. Particulariti metodologice a kinetoterapiei n AVC


Tratamentul recuperator ncepe imediat cnd starea pacientului a devenit
stabil.
Programul de recuperare kinetic va cuprinde:
a. Posturri;
b. Mobilizri pasive;
c. Ridicarea n aezat;
d. Ridicarea din aezat n ortostatism i invers;
e. Antrenarea echilibrului, coordonrii i stabilitii;
f. Antrenarea mersului;
g. Reeducarea membrului superior.
Modaliti de intervenie:
a. Supravegherea posturrii;
b. Educarea nsoitorului;
c. Mijloace de kinetoterapie de intervenie la patul pacientului;
d. Mobilizarea progresiv la pat;
e. Transferuri (asistate sau independente);
f. Verticalizarea;
g. Exerciii cu mijloace tehnice ajuttoare;
h. Exerciii la mas de nlimea fotoliului rulant (masa Bobath);
i. Variante de mers;
j.
Exerciiile de reeducarea mersului;
k. Mobilitatea n fotoliul rulant (n secie, n spital, n afara cldirii).

Indicaii metodice:
-

Micrile ce alctuiesc fiecare exerciiu trebuie concepute i


selecionate n aa fel nct s contribuie la realizarea corect i
eficient a obiectivelor planificate;
Exerciiile trebuie selecionate n aa fel nct s aib valoare de
ntrebuinare ct mai mare;
Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularitile
individuale, structurale i funcionale ale organismului i sub un control
de specialitate permanent;
Ca s produc influene pozitive asupra dezvoltrii organismului
trebuiesc folosite n mod sistematic i continuu, dup o planificare
tiinific ntocmit, timp ndelungat;
Aceleai exerciii fizice pot avea influene multiple asupra organismului;
exerciiile cu structuri diferite pot avea aceeai influen asupra unei
anumite funcii ale organismului (respiraiei, cardiovasculare etc.);
Organizarea difereniat a modalitilor de repetare a exerciiilor pot
influena diferit dezvoltarea organismului; n acest context, intr i
noiunea de contraindicaii; astfel, n funcie de atenionrile - indicaiile
medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat ori forma
exerciiului, ori modul de execuie (tehnica), ori ajustat dozarea
efortului; aceste activiti se desfoar sub o implicare mai atent din
partea specialistului (kinetoterapeutului).

Evidena programului zilnic i a evoluiei


individuale a pacientului, se face: la internare, la
externare, iar n unele cazuri se fac i evaluri
intermediare. Sistematizarea activitii se
materializeaz prin sintezele statistice anuale.
Sunt necesare de a da unele recomandri pentru
reamenajarea locuinei pacientului, modificrile
necesare sau adaptate, n funcie de deficitul
motor i de posibilitile financiare (ale familiei
pacientului) cu scopul de a se reintegra n
familie, societate i de reinserie profesional,
dac este posibil, condiiile socio-economice
reprezentnd un factor limitativ pentru un
pacient n fotoliu rulant.

Recuperarea kinetic n perioada precoce (faza acut AVC)


Mijloacele
Obiective
1. Evitarea, corectarea apariiei
deformaiilor, redorilor articulare i
atitudinilor vicioase, deposturrilor.

posturri n poziie funcional prin folosirea de atele


simple, mulate plastice, uoare elastice sau cu arcuri,
benzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi
pasive prelungite (stretching) pe musculatura
antagonist celei paralizate

2. Evitarea atrofiei musculaturii


paralizate

elemente de facilitare (att extero - ct i proprioceptive)


tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri
articulare pasive pe toat amplitudinea pentru
meninerea imaginii kinestezice, biofeedback

3. Recuperarea sindromului vasculotrofic

posturarea elevat, ortezare, mnu, bandaj, ciorap


elastic

4. Creterea funciilor fibrelor


musculare restante sntoase

mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la


captul micrii folosind elementele de facilitare
exteroceptive (atingerea uoar, contactul manual),
tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare
din metode Kabat (diagonalele de flexie i extensie
pentru membrele superioare aplicate n funcie de tipul
leziunii), mobilizri active i active cu rezisten,
electrostimulare, biofeedback

5. Meninerea/mbuntirea
mobilitii i forei segmentelor
neafectate de paralizie

exerciii active pe toat amplitudinea de micare,


exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten

6. Reeducarea reaciilor posturale i


echilibrului n posturile de baz

exerciii i tehnici de nsuire iniial a controlului, a echilibrului,


a coordonrii i a pattemelor corecte n aciunile motrice;
exerciii de reeducare a balansului n posturile de baz;
exerciii de reeducare a controlului i echilibrului static n
posturile de baz

7. nsuirea tehnicilor de transfer asistate

exerciii de rostogolire din decubit dorsal n decubit lateral,


ridicarea din decubit lateral n eznd, din eznd n pat n
fotoliu/scaun cu rotile, din eznd n ortostatism

8. Iniial durata masajului este de 10 minute


i se crete progresiv la 20 minute.
Masajul se efectueaz ncepnd cu
segmentele proximale ale
extremitilor afectate spre segmentele
distale

Masaj manual:
Masaj sedativ
masajul gulerului
Combaterea spasticitii prin:
vibraii ale musculaturii
masaj cu ghea
Combaterea dezaxrii prin:
masajul sistemului nervos periferic
masaj Cyriax
elongaii
traciuni ale coloanei vertebrale i ale membrelor
Combaterea complicaiilor:
a durerilor prin masaj antalgic
a dezaxrilor prin micri postmasaj
a edemelor prin masaj de drenare limfatic
a depresiei prin masaj sedativ.

Recuperarea kinetic n perioada precoce de reabilitare (faza subacut AVC)


Obiective
1. Promovarea controlului motor:
mobilitatea
stabilitate
mobilitate controlat

- coordonare i abilitate

Mijloacele
exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe
amplitudini de micare diferite, tehnici de micare cu opriri
succesive;
exerciii cu contracie n zona scurt a musculaturii, exerciii
cu contracie concomitent a musculaturii agonistantagoniste, cocontracie;
exerciii pe lan kinetic nchis ntr-una sau mai multe
articulaii, pe amplitudini diferite, cu ncrcare/ descrcare
de greutate, cu modificri de ritm i vitez de reacierepetiie-execuie;

- exerciii pe lan kinetic deschis, ntr-una sau mai multe


articulaii, pe amplitudini diferite, cu modificri de ritmvitez, nvare-consolidare- perfecionare a secvenialitii
normale a micrilor; eliminarea micrilor perturbatoare/
inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei; mbuntirea
preciziei - pentru micri simple, simetrice, asimetrice,
homo- i heterolaterale ale segmentelor corpului.

2.

Recuperarea sindromului umrului


dureros prin:
- obinerea unghiurilor articulare normale
prin: inhibiia hipertoniilor
musculare (miotatice, miostatice,
antalgice); creterea elasticitii
(ntinderea) esutului contractil;
creterea
elasticitii (ntinderea) esutului
necontractil; asuplizarea tuturor
esuturilor moi periarticulare; creterea
amplitudinii micrilor artrokinematice
(alunecare, rotaie conjunct,
detracie); creterea forei musculare de
cocontracie periarticular de tip
izometric; izoton (concentric, excentric
izokinetic, pliometric); auxoton pe
toat amplitudinea sau n zonele scurt/
medie/ lung a muchiului.
3. Reeducarea reaciilor posturale i
echilibrului n posturile complexe
mobilizri pasive, relaxri
postizometrice;
4. nsuirea tehnicilor de transfer
independente

exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe


amplitudini de micare diferite, tehnici de micare cu opriri
succesive;
exerciii cu contracie n zona scurt a musculaturii, exerciii
cu contracie concomitent a musculaturii agonistantagoniste, cocontracie:
tehnici FNP

exerciii de reeducare a balansului n posturile complexe;


exerciii de reeducare a controlului i echilibrului static n
posturile complexe; exerciii de reeducare a orientrii i
stabilitii posturale. exerciii de reeducare a controlului i
echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback
- exerciii de rostogolire din decubit dorsal in decubit lateral,
ridicarea din decubit lateral n eznd, din eznd n pat n
fotoliu scaun ca rotile, din eznd n ortostatism

5. Reeducarea mersului

- exerciii cu sprijin unipodal; exerciii cu balans de pe un picior


pe altul, exerciii pentru reeducarea strategiei: umerilor,
oldurilor, genunchilor, pailor mici; exerciii pentru
controlul oldului i genunchiului la membrul afectat,
exerciii pentru ajustarea dorsoflexiei plantare afectate,
exerciii pentru reeducarea fazelor de mers, exerciii de
nsuirea mersului cu baston: unipod, tripod, urcareacoborrea scrilor.

6. Masajul manual

n stadiul iniial, flasc se indic masaj, tonifiant, masaj trofic


muscular i vascular.
n stadiul de spasticitate i dup depirea acestui stadiu se
urmrete:
combaterea spasticitii prin vibraii ale musculaturii,
masaj cu ghea,
masajul gulerului,
combaterea dezaxrii prin: masajul muchilor periferici,
masaj Cyriax, elomgaii, traciuni ale coloanei vertebrale i
ale membrelor.

Recuperarea kinetic n perioada de reabilitare tardiv


Mijloacele
Obiective
1. Consolidarea i perfecionarea
controlului postural, a echilibrului, a
coordonrii i a pattemelor corecte
n aciunile motrice

- exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i


tempoului n executarea activitilor motrice;
exerciii i tehnici de dezechilibrare postural; tehnici
de biofeedback

2. mbuntirea controlului
muscular prin formarea/
perfecionarea imaginii corecte a
micrii

- tehnici de biofeedback (activ i pasiv)

3. Meninerea mobilitii, troficitii


musculare i combaterea atitudinilor
vicioase a membrului afectat:

- mobilizri; posturri de corecie; diagonalele Kabat,


manon de fixare; exerciii cu alternana agonistantagonist, exerciii pe amplitudini de micare
diferite, tehnici de micare cu opriri succesive

4. Combaterea atitudinilor
defectuoase ale aparatului
locomotor

- mobilizri pasive; posturri de corecie; orteze

5. nvarea micrilor paliative

- exerciii complexe i combinate cu cteva sarcini


concomitente

6. Consolidarea mersului

- variante de mers; mers cu obstacole; urcareacoborrea scrilor

7. Automatizarea micrilor uzuale

- exerciii funcionale variative prin metoda circuitului

Recuperarea kinetic n perioada cronic/ sechelar


Obiective
Mijloacele
1. Profilaxie secundar a
deposturrilor

- posturri corective, tehnici FNP, mobilizri pasive

2. Profilaxia teriar a deficienelor

- ortezri, mobilizri pasive, stretching

3. Corectarea paternului de mers

- exerciii analitice de corecie a fazelor de mers;


variante de mers

4. Meninerea/ creterea
antrenamentului la efort

- exerciii libere; mers pe distan; variante de mers;


bicicleta ergometric, exerciii de respiraie, exerciii
prin circuit

Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce (faza acut AVC)


Activitatea

Mijloacele

1. Transferul (asistat/ independent)

-Din decubit dorsal n decubit lateral (dreapta/stnga)


-Din decubit lateral n eznd
-Din eznd n pat transfer n scaun/ scaun rulant
-Din eznd n scaun/ scaun rulant n pat

2. Alimentatia

- Din poziia eznd la mas

3. Igien

- Din eznd la lavoar

4. mbrcarea-dezbrcare

- Trenului superior din eznd


- Trenului inferior din eznd

Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce (faza subacut AVC)

Activitatea

Mijloacele

1. Transfer

-Din eznd n ortostatism


-Din ortostatism n eznd
-In cad
-n du
-n toalet

2. Igien

- Din ortostatism la lavoar

3. Alimentaie

- Autoservire din eznd

4. mbrcarea-dezbrcarea

-Trenului superior din ortostatism


-Trenului inferior din ortostatism

5. nclarea-desclarea

- nclmintei din eznd

6. Locomoie/ambulaia

-Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile


-Mers sprijinindu-se de baston/ asistent
-n cadrul salonului

Recuperarea activitilor funcionale n perioada de reabilitare tardiv


Mijloacele
Activitatea
1. Locomoie

- Treptele
- Pn la baie, toalet, cantin, odaie

2. Alimentatie

- Autoservire din ortostatism

3. nclarea-desclarea

- nclmintei din ortostatism

4. mbrcarea-dezbrcarea

- Trenului superior i inferior cu implicarea membrului afectat

5. Igien

- Din ortostatism la lavoar cu implicarea membrului afectat

Recuperare activitilor funcionale n perioada de reabilitare cronic/ sechelar


Activitatea

Mijloacele

1. Locomoie

-Pe teren accidentat


-Cu depirea obstacolelor
-Cu diferite obiecte n min

2. mbrcarea-dezbrcarea

- Cu abiliti complexe (ncheie nasturi, trage fermoarul etc)

3.

- Cu abiliti complexe (se leag la ireturi, ncheie catarame,


capse etc)

nclarea-desclarea

4. Igien

- Cu abiliti complexe (se spal pe minii, pe fa, pe dini, pe


corp, se terge cu prosopul etc)

5. ntreinerea spaiului su de via i a


obiectelor personale

-Are grij de obiectele personale


-ndeplinirea unor treburi casnice sau ajut la ndeplinirea lor
(aeaz, terge, aterne, spal etc)

6. Particulariti metodologice a kinetoterapiei n AVC


Perioada timpurie de recuperare precoce
I. Exerciii pentru membrele superioare. Restabilirea motricitii
minii hemipareze dureaz mai mult dect membrele inferioare
i n rare cazuri toate funciile minii se restabilesc definitiv.
La hemiparez este afectat muchiul deltoid i paralel se
diminueaz funcia lui de susinere a articulaiei; la transferarea
bolnavului n poziie aezat i culcat exist pericolul de ntindere
a capsulei articulare sub greutatea membrului atrnat i ieirea
capului humeral din fosa articular (subluxaia articulaiei).
Bolnavul poate simi durere n regiunea articulaiei, tensiune n
muchii periarticulari, ceea ce va nruti micarea.
Metoda de ntrire a articulaiei umrului: 1. din p.i. culcat pe partea
sntoas, minile n lact n aa mod ca I deget al mnii
afectate s fie deasupra I deget celei sntoase.
Kinetoterapeutul ine mna n jurul articulaiei umrului fixnd n
acest mod articulaia, cotul braului afectat cu antebraul n flexie
este meninut cu mna stng a metodistului i uor, fr durere,
apropie capul humeral de fosa articular.

Exerciiul de ridicare a braului nainte, n sus i lateral.

P.i. culcat pe partea sntoas. Cu o mn kinetoterapeutul menine n pronaie


cotul antebraului flectat, cu cealalt palm reine mna bolnavului n poziie
dezdoit, iar cu degetul al III-lea deprteaz I deget n lateral; apropie capul
humerusului spre capsula articular, ca i n exerciiul precedent, ridic mna
bolnavului n sus, n lateral i napoi.
Exerciiu pentru extensia minii n articulaia cubital cu abducere:
1. p.i., decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mn ine cotul, cu cealalt menine
mna bolnavului n aa mod ca I deget s se suprapun pe partea dorsal a
minii pacientului, iar celelalte - pe partea palmar; metodistul prin apsarea cu
mna duce n lateral I deget al mnii pacientului .
Cu o mn kinetoterapeutul efectueaz supinarea i pronarea antebraului n
paralel cu extensia degetelor i mnii, cu cealalt mna menine braul
pacientului de cot.
Este facilitat micarea de ridicare i coborre a minii cu ajutorul minii sntoase,
prghiei i aparatului. Aceast tehnic se utilizeaz odat cu apariia micrilor
voluntare n membrul paralizat.
Exerciiile se execut, pentru nceput o zi (sub supravegherea metodistului), ulterior
a doua zi (pacientul ndeplinete exerciiile independent).
Dac la efectuarea exerciiilor pasive pentru membrul superior afectat mna
pacientului este inut de kinetoterapeut poziie de extensie, iar I deget deprtat,
atunci la exerciiile pentru membrele inferioare, labei piciorului i se confer
poziia normal (fiziologic) sau este meninut n extensie. Aceste msuri sunt
necesare pentru profilaxia sinkineziilor n mna i laba piciorului. n anumite
exerciii pentru membrul superior, pacientului i se recomand s fixeze cu mna
sntoas pe cea afectat.

Exerciii pentru membrele inferioare. Exerciii tipice pentru restabilirea


micrilor n membrul inferior:
- rotirea n articulaia coxofemural;
- ducerea i abducerea coapsei;
- flexia pasiv n articulaia genunchiului (cu coapsa n extensie) n p.i
decubit lateral;
- flexie i extensie pasiv n genunchi;
- exerciii pasive n articulaia talocrural;
- ridicarea i coborrea piciorului cu ajutorul minii sntoase, prghiei i
aparatului ( ultima se va exersa din moment ce se ntrezresc careva
micri voluntare n picior). nc din perioada regimului la pat, fiecare
procedur se va ncepe cu exerciii pe partea neafectat, ca mai apoi s
se alterneze cu exerciii active n membrele paretice i cu exerciii
respiratorice, inclusiv pauze pentru odihn.
Pentru nceput, exerciiile speciale pentru membrele superioare i inferioare
paretice se recomand de a fi executate doar n poziii facilitatoare i cu
ajutor la ndeplinire. n rigiditate muscular sporit, exerciiile active sunt
asociate cu masajul, exerciiile pasive i exerciiile de relaxare muscular.
Exerciiile active nu trebuie s provoace senzaii dureroase. Se ndeplinesc
n tempou lent fr de a fora i amplitudinea de micare. Se exerseaz
de obicei extensorii membrului superior, flexorii gambei i flexorii dorsali ai
labei piciorului pentru a prentmpina formarea contracturii hemiplegice.

Pe msur ce se atenueaz simptoamele neurologice, e necesar de a pregti bolnavul


pentru ortostatism schimbndu-i poziia n pat: ntoarcerea pe o parte cu revenire n
decubit dorsal, transfer n poziie pe ezut. Toate acestea au loc n timpul GM, i nafara
orelor de gimnastic - cu ajutorul personalului. Deprinderea pacientului cu poziia pe
ezut se ncepe din momentul cnd apar micri voluntare n articulaia coxofemural,
dar se ia n considerare starea general i durata de timp post infarct. Pentru nceput
poziia ezut este facilitat prin asigurarea unui suport pentru spate (perete sau pern),
iar mai trziu pacientului i se permite n poziie aezat pe pat cu picioarele la podea.

Pentru recuperarea deprinderilor motrice prin intermediul exerciiilor fizice e


necesar de a crea un stereotip dinamic de micare mai simplificat, adic
elaborarea consecutivitii stricte a reflexelor motorii condiionate, ceea ce
constituie un act motric integru. Deprinderea acestor micri se bazeaz pe
inhibiia sistematic a micrilor de substituire, i n conformitate cu rezultatele
clinice, stimularea bolnavilor pentru antrenarea n actul motric a segmentelor
afectate al aparatului locomotor. Doar atunci cnd sunt epuizate astfel de
posibiliti de recuperare e necesar de a folosi, foarte atent, micrile de
substituire, de la nceput n condiii simplificate, apoi n condiii dificile.
Metodologia terapiei analitice (reflexogene).
Scopul tratamentului const n elaborarea micrilor pasive n extremiti, pe
segmente aparte, educarea relaxrii active i contractarea reciproc a
muchilor antagoniti.
Facilitarea proprioreceptiv se obine prin: opunere de rezisten maxim
micrii; reversia antagonitilor; ntinderea prealabil a muchilor afectai;
complexe de acte motrice i reflexe.
Opunerea rezistenei maximale micrii se aplic n felul urmtor:
- rezistena opus de metodist. Rezistena nu este constant i variaz la
micare pe tot volumul n timpul contraciei musculare. ntotdeauna se aplic
o rezisten maximal n aa msur, ca depind-o, muchii s efectueze
micarea n articulaie. Opunnd rezistena maximal kinetoterapeutul face ca
s lucreze muchii pacientului pe parcursul ntregii micri cu putere
constant, adic n regim izotonic.

alternarea lucrului muscular. Depind rezistena maxim, poriunea


membrului exersat (de exemplu, antebraul, gamba) se va mica pe o
anumit traiectorie. Kinetoterapeutul mrind rezistena, mpiedic
micarea ulterioar. Bolnavul este rugat s menin acest segment n
poziia dat i, mrind rezistena se va obine lucrul muchilor n regim
izometric. Apoi rezistena crete treptat pentru a nu depi capacitatea de
meninere a muchilor (se expune 1-3 sec.). Micornd rezistena,
bolnavul este rugat s continue micarea. Lucrul izotonic trece n lucrul
izometric. Odat cu iniierea micrii active metodistul mrete rezistena
pn la maxim;
- repetarea contraciei musculare. Contracia voluntar muscular se
efectueaz pn la senzaia de oboseal.
Reversia antagonitilor - schimbarea direciei de micare n sens invers.
Esena acestei metode este inducerea succesiv. Stabilizarea ritmic
ncepe cu micarea izotonic n segmentul membrului la o rezisten
maximal. ntr-o anumit faz de micare bolnavul este rugat s menin
membrul ntre timp mrindu-se rezistena pentru muchii lucrtori. Astfel,
regimul de lucru izotonic al muchilor trece n regim izometric. Apoi, fr
pauz pentru odihn, se opune rezisten n sens invers, i pacientul este
rugat s menin membrul, dar, deja prin utilizarea muchilor antagoniti.
Astfel de micare ritmic alternativ este efectuat de cteva ori.
Stabilizarea ritmic poate fi utilizat pentru o articulaie sau pentru tot
membrul prin fixarea de ctre bolnav a ctorva articulaii n poziia dictat.

Extensia prealabil a muchilor afectai include:


- extensia pasiv prealabil a muchilor. Lund n considerare capacitile
anatomice a muchilor exersai, membrului i se red poziia din care se va
efectua extensia muchilor paretici prin flexie sau extensie n cteva
articulaii. De exemplu, pentru exersarea muchiului rectus femural,
membrul inferior este n prealabil extins n articulaia coxofemural i flectat
n genunchi. Prin aceast manevr se elongheaz i se pregtete pentru
contracie muchiul rectus femural.
Apoi acest muchi se va exersa n momentul extinderii n articulaia
genunchiului, n acest mod se obine elongarea prealabil a altor muchi:
- extensia rapid a extremitii din poziie fixat. Opunnd rezisten
antagonitilor, pacientul este rugat s fixeze extremitatea n poziia dat,
activiznd maximal lucrul muchilor neafectai. Apoi kinetoterapeutul
micoreaz brusc rezistena, provocnd micare n membrul, pacientului.
Micarea nu se va efectua n amplitudinea sa deplin i kinetoterapeutul
schimbnd poziia n sens invers va conecta n lucru muchii slbii;
- extensia rapid a muchilor urmeaz nemijlocit dup micarea activ.
Depind rezistena maximal, bolnavul ndeplinete micare lent. Brusc
kinetoterapeutul micoreaz rezistena, ceea ce duce la micare rapid.
Micarea nu este ndeplinit n amplitudine deplin, kinetoterapeutul
schimb direcia de micare n sens invers cu includerea grupelor de
muchi afectai.

Metodica de micare complex se ndeplinete prin contractarea

comun a muchilor paretici i cei cu funcia pstrat sau a muchilor


mai puin afectai.
Totodat se exerseaz nu doar muchiul izolat care se contract, ci grupe
mari de muchi care particip n actul de micare.
n viaa cotidian a omului sunt, practic, excluse micrile care antreneaz
o grup sau dou de muchi. Micarea izolat a degetelor provoac
extenuare rapid, ns aceste micri asociate cu activitatea ntregului
membru superior permit s dezvolte impuntor rezistena i fora.
Principalele scheme de micare n kinetoterapie includ flexia (sau
extensia), adducerea (sau abducerea), rotaia intern (sau extern)
(figura 3). Aceste tipuri de micare se asociaz n dou planuri
diagonale. n primul plan extremitatea efectueaz micarea de ridicare
n sus spre cap cu adducere, n direcia opus - n jos de la cap cu
abducere. n al 2-lea plan diagonal extremitatea se ridic spre cap cu
abducere, i n sens opus - n jos de la cap cu adducere. Micarea de
ridicare spre cap este numit ca flexie, indiferent de faptul dac
micarea este direcionat spre linia median sau de la ea ( de
exemplu, ridicarea membrului inferior sau superior n sus). La micarea
n sus n primul plan diagonal este vorba de flexie - adducere, n planul
doi diagonal - de flexie abducere (figura 4).

Fig. 3
a. micarea membrului superior de jos n sus: umrul
pacientului execut o micare pe diagonal, imitnd aruncarea
peste celalalt umr;

b. micarea membrului inferior pe diagonal

Fig. 4 Micarea membrului inferior pe diagonal:

a extensia i abducerea;

b rotaia intern a piciorului;

c rotaia intern cu flexia piciorului


n articulaia genunchiului

Micrile efectuate n direcia de sus la cap n jos i invers sunt


determinate ca micri de extensie (de exemplu, coborrea
membrului superior sau inferior ridicat). Micrile pot fi
direcionate spre linia median sau de la ea. n primul caz
se utilizeaz termenul de extensie - adducere, n cazul al
doilea - extensie - abducere.
Flexia membrelor este combinat cu rotaia extern i
supinare, extensia - cu rotaia intern i pronare.
Micarea extremitilor se efectueaz n trei variante:
membrul este extins n articulaia cotului (genunchiului);
membrul se flecteaz n articulaia cotului (genunchiului);
membrul se extinde n articulaia cotului (genunchiului). n
dependen de scopul propus n tratamentul recuperator,
aceasta permite de a conecta sau de a exclude prin
exerciiu anumite grupuri musculare.
Micarea extremitilor se ncepe de la poriunile distale (mna,
laba piciorului), antrennd treptat poriuni mai proximale.
Volumul amplu de micare pe toate poriunile schemei de
micare se va obine n faza final a exerciiului.

Reflexele.
Multe reflexe sunt folosite pentru facilitarea micrilor voluntare. La ndeplinirea acestor
tipuri de exerciii se stimuleaz reflexul i se tinde s se execute micri n aceleai
grupuri musculare, ce se contract sub influena reflexului.
Se deosebesc reflexe cervico - tonice (r. tonic al gtului) i tonice vestibulare (r. labirinto tonic).
Reflexele tonice vestibulare se manifest prin mrirea tonusului muchilor extensori n
decubit dorsal i prin sporire a tonusului muchilor flexori la transferare n decubit
ventral. n poziie de decubit dorsal tonusul muchilor flexori se poate intensifica n
mod diferit - de la o uoar extindere a picioarelor pn la o brusc flexie dorsal a
capului i extensie a spatelui n form arcuit. Este evident c bolnavul nu se poate
aeza dac nu nvinge hiperextensia, n dependen de grupul de muchi hipertonic
se preia o poziie sau alta. Fixarea poziiei poate duce la contractur n articulaiile
respective.
Reflexul cervico-tonic. La extensia sau flexia capului se mrete tonusul grupului de
muchi flexori sau extensori. Acest reflex deseori este nsoit de apariia reflexului
tonic vestibular.
Pentru corecia reflexelor patologice de postur n timpul ndeplinirii anumitor micri,
membrului i se red poziia, opus celeia, care apare sub influena reflexelor tonice i
labirintice. De exemplu, la efectuarea aezrii, la bolnav apare rotaia coapselor, cu
articulaia talocrural n interior i flexia plantar. n acest caz, la ncercarea de a se
aeza, kinetoterapeutul ajut pacientul s menin membrul n poziie de rotaie
extern a oldului, gambei i n flexie dorsal a labei piciorului. Dac nu se reuete
corectarea integral a poziie membrelor, atunci se execut corecia n form parial,
apoi se mrete treptat. Kinetoterapeutul are obligaiunea de a doza minuios efortul
aplicat n timpul coreciei. La eforturi prea mari poate aprea durere care va mpiedica
micarea. Dac efortul va fi prea mic, atunci nu se va obine corecia. Odat ce
bolnavul va nva s pstreze postura conferit membrului, efortul kinetoterapeutului
trebuie s se micoreze.

Exemplu de exerciii:
1. Scopul - nvingerea spasmului muchilor extensori ai trunchiului. P.i. decubit dorsal, minile
ncruciate la piept n aa mod ca palma s se ating de umrul opus, picioarele flectate n
articulaiile coxofemurale i n genunchi. Kinetoterapeutul st n faa bolnavului i cu minile
ajut bolnavul s se aeze.
2. Scopul - corectarea poziiei patologice a picioarelor. P.i. decubit dorsal. Kinetoterapeutul cu
asistenta medical se afl pe ambele pri al bolnavului, ei menin cu minile coapsele
pacientului n poziie deprtat una de alta, genunchii n extensie maximal i laba
piciorului n rotaie extern flectat n unghi drept. Bolnavului i se propune s se aeze.
Pentru nceput picioarele sunt deprtate nesemnificativ, apoi, pe msura adaptrii - tot mai mult
i mai mult vor fi deprtate. La primele edine bolnavul este ajutat de kinetoterapeut, mai
trziu, ns pacientul se strduiete s ndeplineasc exerciiul fr ajutor.
3. Scopul - corectarea poziiei patologice a picioarealor. P.i. decubit dorsal, membrele
superioare la piept, uor flectate n cot, degetele n flexie. Unul din kinetoterapeui st la
picioarele bolnavului meninndu-le n poziie de extensie n genunchi, se efectueaz
deprtarea coapselor cu rotirea exterioar i flexia dorsal. Asistenta medical ajut
bolnavul s extind braele, s ridice centura scapular i capul.
4. Scopul - corectarea poziiei minilor. P.i. decubit ventral, braele la piept, flectate uor n cot,
degetele libere. Kinetoterapeutul menine picioarele, ca i n ex.3, asistenta medical ajut
bolnavul s abduc braele spre spate, inndu-1 de coate s ridice centura scapular i
capul.
Exerciiile menionate se aplic n scopul inhibiiei reflexelor postural- tonice. n exerciiul 1 este
descris metoda ce duce la relaxarea muchilor extensori ai trunchiului spasmai datorit
reflexului labirinto-tonic n poziie de decubit dorsal. Exerciiul 2 are ca scop diminuarea
aciunii cervico - tonice patologice asupra muchilor flexori i adductori a picioarelor.
Exerciiile 3 i 4 sunt indicate n relaxarea muchilor flexori spasmai ai extremitilor, care
apare n rezultatul reflexului labirinto - tonic patologic n poziie de decubit ventral. Mrirea
patologic a tonusului muscular poate scdea sau intensifica reflexele postural tonice n
dependen de schimbarea poziiei (figura 5).

1 micorarea spasmului muchilor extensori ai trunchiului;


2, 3 exerciiile de corecie pentru picioare;
4 exerciii de corecie pentru membrele superioare.

Efectuarea exerciiului destinat pentru extensia muchilor trunchiului (muchilor


centurii scapulare i spatelui) este mpiedicat de mrirea tonusului
muchilor flexori. Dac tonusul muchilor flexori este suficient de mare,
atunci kinetoterapeutul trebuie s ajute bolnavul la ndeplinirea acestui
exerciiu, meninndu-1 nu de coate, ci de coul pieptului.
5. Scopul corecia poziiei picioarelor la ridicare n ortostatism. P.i. aezat pe
scaun. Kinetoterapeutul fixnd genunchii bolnavului cu minile i aplicnd o
presiune n jos vor lipi tlpile de podea, prevenind n acest mod ncordarea
flexorilor plantari n timpul ridicrii. Paralel cu aceasta ei verific poziia
capului i trunchiului, contracturnd cifozarea n regiunea toracal.
Exerciiile n care se efectueaz lucrul reciproc se ndeplinesc doar dup
nvarea micrilor de baz. Volumul, direcionarea, ritmul i rezisten
opus micrii este aleas individual.
n exerciiile n care se lucreaz n regim reciproc, micrile sunt ndeplinite
simultan cu dou membre. Se poate executa acelai tip de exerciiu pentru
ambele brae; ndeplinirea concomitent a micrilor antagoniste (de
exemplu, un membru superior ndeplinete flexia adducia rotaia
extern cellalt extensia abducia rotaia intern); ndeplinirea simultan
a micrilor multidirecionale (de exemplu, un membru superior ndeplinete
flexia adducerea rotaia extern, cellalt flexia abducerea rotaia
intern).
Pregtirea pentru mers ncepe din perioada cnd bolnavul st la pat; n esen,
toate exerciiile descrise mai sus constituie o astfel de pregtire.

Suplimentar se recomand de a fi aplicate, urmtoarele exerciii; p.i. culcat n decubit


dorsal, minile n lact dup cap. Kinetoterapeutul innd gambele de treimea
inferioar, apsnd tlpile pe suprafaa patului, produce flexia alternativ a
picioarelor din articulaia genunchiului. La ndeplinirea acestui exerciiu, SNC pleac
nu numai impulsuri proprioreceptive aferente de la muchi, ligamente, articulaii, dar
i impulsuri de pe suprafaa cutanat a plantei piciorului (imitarea independent a
mersului).
Senzaiile cutanate au rol important n corectitudinea mersului, duce la normalizarea
staticii ntregului corp n poziie vertical. nainte de a nva s se deplaseze,
pacientul trebuie s nvee a sta pe ambele picioare. E necesar supravegherea
bolnavului pentru ca el s deprind de a distribui n mod egal greutatea corpului pe
ambele picioare. Bolnavul trebuie nvat s stea pe un picior, nti pe cel sntos,
mai trziu pe cel bolnav (cu ajutorul asistentului). Apoi pacientul trebuie s deprind
exerciiul de tipul pas pe loc.
n procesul de nvare a mersului e necesar supravegherea bolnavului n posibilitatea
de a menine linia median a corpului i la distribuirea uniform a greutii sale pe
ambele pri.
Scopul principal n timpul mersului este de a nva bolnavul s flecteze piciorul n toate
trei articulaii, ca talpa s nu s se agae de podea cu vrful degetelor. Pentru
aceasta, kinetoterapeutul sprijinind bolnavul, d comanda s ridice piciorului ct mai
sus, s-l flecteze din old i din articulaia gleznei. Pentru uurarea coordonrii
micrii picioarelor n timpul mersului este potrivit de a folosi covoraul cu marcaje de
poziionare a tlpilor. Ca bolnavul s nu uite s ridice piciorul mai sus, ntre urme
sunt amplasate bare mici, peste care pacientul pete (figura 6). La nceput cnd se
nva mersul, se recomand de a mbrca tutorul cu cauciucuri elastice ce
nlocuiete funcia muchilor extensori afectai ai gambei (figura 7). Pentru a preveni
n timpul deplasrii atrnarea braului afectat i ieirea capului humeral din fosa
articular, acest bra se imobilizeaz cu bandaj.

Fig. 6. nvarea mersului. Utilizarea covoraului cu marcaje de poziionare a


tlpilor.

Fig. 7. Utilizarea tutorului cu benzi elastice ce nlocuiete funcia muchilor extensori afectai ai
gambei.

Pentru nvarea mersului se ntrebuineaz cadrul cu patru puncte de sprijin cu


suport tare pentru mini, barele paralele. Bolnavului i se d crja cu trei sau
patru puncte de sprijin din moment ce este capabil s se deplaseze fr
ajutor. Aceast crj asigur un suport de ndejde.
n perioada a doua (perioada tardiv de recuperare) se folosesc pe larg exerciii
speciale.
I. Exerciii pentru membrul superior.
P. i. aezat la mas, bolnavul cu mna afectat pe mas n faa pieptului,
ndreapt palma i degetele minii afectate cu mna sntoas, le ine n
poziie de extensie i efectueaz micri active de rotaie cu cotul, lsnd
palma pe suprafaa mesei. n timpul micrii cotului, extensia articulaiei
radiocarpiene atinge unghiul de 90 grade.
P. i. aezat, braul afectat aezat pe suprafaa mesei: abducerea I deget n
lateral, deprtarea alternativ a degetelor, tappingul cu degetele pe
suprafaa mesei, dezdoirea falangelor distale cu adducerea i abducerea
degetelor. Exerciiile sunt ndeplinite cu ajutorul minii neafectate (sub
controlul vizual). La ndeplinirea micrilor mrunte cu degetele se vor folosi
diferite obiecte (chibrituri, nasturi, mingi, cubuoare etc.). Se recomand
modelarea din plastilin, ncheierea nasturilor .a. (figura 9).
Pentru consolidarea deprinderii de a alinia pe vertical umerii i antebraele, n
p.i. ortostatic lng mas, bolnavul se sprijin pe suprafaa mesei cu palma
membrului afectat, cu mna sntoas extinde mna afectat, deprteaz
n pri degetele I i V, singur sau cu ajutor extinde membrul din articulaia
cotului.

Fig. 8

Fig. 9. Exersarea membrelor pe cilindru :

a ) a plantei piciorului

b) a extremitilor afectate.

II. Exerciii pentru membrul inferior.


P.i. decubit dorsal; rotirea coapsei n articulaia coxo-femural; flexia activ din
articulaiile genunchiului i oldului (bolnavul ine coapsa cu ambele mini i ajut la
ndeplinirea micrii); membrul sntos este amplasat sub cel bolnav, se execut
flexia din genunchi a membrului afectat cu ajutorul celuilalt. La ndeplinirea
exerciiului talpa lunec pe suprafaa patului.
P.i. aezat, piciorul bolnav flectat n genunchi. Micare de rotaie din articulaia
talocrural.
P.i. picioarele deprtate la limea umerelor, transferarea greutii corpului pe piciorul
afectat cu meninerea tlpii n poziie normal.
P.i. picioarele alturate. Aezare, inndu-se cu minile de un suport; ducerea i
abducerea piciorului.
Selectarea exerciiilor i elaborarea complexelor individuale depind de gravitatea i
rspndirea deficienelor motrice; prezena simptoamelor asociate (tonus muscular,
puterea i extinderea sinkineziilor, comportamentul bolnavului, dezvoltarea fizic
general i suportabilitatea sarcinilor fizice).
La recuperarea funciilor dup IC, este important localizarea poriunii afectate,
dimensiunea leziunii, periodicitatea AVC, tipul de leziune, debutul recuperrii,
folosirea terapiei de recuperare, vrsta bolnavului. Lichidarea deteriorrilor post AVC
se petrece conform anumitor legitaii. La paralezii, n rezultatul afectrii cilor
piramidale, mai nti se refac funciile reflexe, tonusul, apoi apar sinkineziile i
micrile voluntare. Restituirea funciilor motrice are loc n ordinea urmtoare: la
nceput apare micarea n poriunile proximale a extremitilor, apoi n cele distale;
motricitatea mnii apare mai trziu dect la picior; funcia flexorilor membrului
superior ntrece pe cea a extensorilor. Micrile, ndeplinite nu numai de centrele
corticale dar i subcorticale (de exemplu, mersul), apar mai rapid. Deosebit de ncet
se restabilesc micrile specializate fine ale mnii.

n caz de tulburare a circulaiei sangvine n bazinul arterei


cerebrale anterioare, dereglrile funciei membrului
inferior sunt mai evideniate i persistente; acestea se
restabilesc mai dificil dect n membrul superior. n
leziunea capsulei interne, a nucleilor bazali, talamusului,
apar contracturile membrelor paralizate, care ngreuiaz
restabilirea motricitatii. n leziunile scoarei girusului postcentral, cnd se afecteaz sensibilitatea, restituirea este
ncetinit. Combinarea tulburrilor extrapiramidale cu
paralizia piramidal face mai dificil refacerea funciei
kinestezice. La pstrarea integritii sistemului
extrapiramidal, restabilirea funciilor afectate n paralizie
central este mai rapid.
Conform datelor lui N. K. Bogolepov (1971), perioada de
refacerea a funciilor alterate ncepe peste 5-15 zile n
cazul dinamicii pozitive i dureaz 2-5 luni. Conform
datelor lui N. Newman (1972), recuperarea funciei
membrului inferior survine pe la a 4-a sptmna, pentru
membrul superior - pe la 12-a. Sensibilitatea se reface n
luna a 2 - 3 - a, vorbirea - n decurs de 1 - 12 sptmni.

Indexul Barthel
ACTIVITATEA I SCORUL

SCORUL

1.

ALIMENTARE
0 = imposibil
5 = ajutor pentru a tia, a ntinde untul, etc., sau are nevoie de diet
modificat
10 = independent

_______

2.

BAIA
0 = dependent
5 = independent (sau poate intra doar la du)

_______

3.

ARANJARE/ NGRIJIRE
0 = dependent
5 = i poate ngriji singur fa / prul / dinii / barba

_______

4.

MBRCARE
0 = dependent
5 = are nevoie de ajutor, dar poate ndeplini aproape jumtate din
aciuni fr asisten
10 = independent (inclusiv nasturi, fermoare, ireturi, etc.)

_______

5.

TRANZIT INTESTINAL
0 = incontinent (sau are nevoie de clisme)
5 = accidente ocaziionale
10 = continent

_______

Nr.
ord

6.

MICIUNE
0 = incontinent sau cateterizat i incapabil s se descurce singur
5 = accidente ocaziionale
10 = continent

_______

7.

UTILIZARE WC
0 = dependent
5 = are nevoie de oarecare ajutor
10 = independent

_______

8.

TRANSFERURI (DIN PAT N SCAUN I NAPOI)


0 = incapabil, nu are echilibru n poziia eznd
5 = ajutor important (1 sau 2 persoane, suport fizic), poate s ad
10 = ajutor minor (verbal sau suport fizic)
15 = independent

_______

9.

MOBILITATE (PE TEREN PLAT)


0 = imobil sau < 50 de 45 m.
5 = independent n fotoliu rulant, inclusiv coluri, 45 m.
10 = merge cu ajutorul unei persoane (verbal sau fizic) 45 m.
15 = independent (dar poate fi folosit un mijloc asistiv, de ex. baston)

_______

10.

SCRI
0 = incapabil
5 = are nevoie de ajutor (verbal, fizic, din partea altei persoane sau mijloc de
sisinere)
10 = independent

_______

TOTAL (0-100)

_______

Scala Categorii Funcionale de Ambulaie


Nr.

CATEGORIE
Nefuncinalitate

CARACTERIZARE
Pacientul nu poate merge sau necesit ajutor de la 2 sau
mai multe persoane

1 Dependen - nivel 2

Pacientul necesit sprijin ferm i continuu din partea unei


persoane

2 Dependen - nivel 1

Pacientul necesit sprijin continuu sau intermitent din


partea unei persoane pentru ajutor cu echilibrul sau
coordonarea.

3 Dependen - supraveghere

Pacientul necesit supraveghere verbal sau ajutor


potenial din partea unei persoane fr contact fizic.

4 Independen - pe teren
plan

Pacientul poate merge independent pe teren plan, dar


necesit ajutor la scri, pante sau suprafee denivelate.

5 Independen

Pacientul poate merge independent oriunde.

Scala Berg (evaluarea echilibrului)


INTERPRETARE
DATA
1 Din poziia eznd n ortostatism
2 Ortostatism far ajutor
3 eznd fr ajutor
4 Din ortostatism n poziia eznd
5 Transferul din pat n fotoliu
6 Ortostatism cu ochii nchii
7 Ortostatism cu labele picioarelor lipite
8 Aplecarea nainte cu braele ntinse
9 Ridicarea obiectului de pe podea
10 ntoarcerea pentru a privi napoi
11 ntoarcerea cu 360u
12 Stnd cu un picior pe scaun cu schimb alternativ
13 Stnd cu labele picioarelor pe o linie
14 Stnd ntr-un picior
TOTAL:

ZIUA INTERNRII

ZIUA EXTERNRII

Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forei musculare


GR
AD

DESCRIERE

GRADUL
PAREZEI

Absena micrii (la ncercarea de contracie voluntar)

Plegie

Contracie palpabil, dar fr micare vizibil

Sever

Micare cu segmentul scos de sub aciunea gravitaiei

Sever

Micare mpotriva gravitaiei

Micare mpotriva rezistenei, dar mai slab dect n partea


contralateral

Fora normal

Moderat
Uoar
-

Anexa 6. Scala Ashworth modificat (MAS) - evaluarea spasticitii


GRAD

DESCRIERE

Tonus muscular normal

Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare i eliberare sau o rezisten
minim la captul sectorului de mobilitate atunci cnd se face flexia sau extensia segmentului
afectat

Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare urmat de o rezisten minim pe
restantul (mai puin de jumtate) sectorului de mobilitate

Cretere mai important a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, segmentul
afectat mobilizndu-se uor

Cretere considerabil a tonusului muscular, micarea pasiv este dificil

Rigiditate n flexie sau extensie

Testul de evaluare a mersului pe distana de 10 metri


COTAIE

INTERPRETARE

< 10 secunde

Nu sunt limitri pentru activitile cotidiene

< 20 secunde

Se consider mobilitatea redus cu limitare


funcional

< 30 secunde

Limitare sever a mobilitii, care impune asistena


kinetoterapeurului

Pacientul este instruit s mearg cu viteza pe care o consider confortabil i s


utilizeze orice fel de sprijin are nevoie;
Se cronometreaz timpul de parcurgere a distanei de 10 metri din care se poate
calcula viteza de deplasare;
Testul presupune deplasarea pe o singur direcie fr ntoarcere.