HEMORRAGIAS DE LA

PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO

Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblastica gestacional.

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Perdida hemtica por genitales en el curso

de las primeras 20 semanas de gestacin.

FRECUENCIA: 5 - 15% de todos los

embarazos.

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

CAUSAS

Causas obsttricas
Aborto

Embarazo
Ectpico

Embarazo
molar

HEMORRAGIAS DE LA
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO

ABORTO

CONCEPTO

El aborto se
define
como
la
interrupcin
del
embarazo antes de
la 22 semana de
gestacin, o con
embrin
o
feto
menor de 500 gr y
25 cm de talla,
independientemente
del
carcter
espontneo
o

CLASIFICACIN

1.-segn su
intencionalidad
2.- segn su evolucin
3.- segn su frecuencia
4.- segn su edad
gestacional
5.- segn sus
complicaciones.

1. Segn la
intencionalidad

a)
Aborto
inducido,
provocado o voluntario: es el
resultante
de
maniobras
directas
destinadas
a
interrumpir el embarazo.
Puede ocurrir en el contexto
de la legalidad o ilegalidad.

Puede ser:
Libre

Psicosoci
al

Eugensi
co

Teraput
ico en el
b) Aborto espontneo o involuntario:
tico
cual no interviene a accin humana de
forma

intencionada.

 Amenaza de aborto: se
caracteriza
por
metrorragia
escasa acompaada o no de
dolor en hipogastrio tipo clico
Aborto inminente :
caracterizado por la
irreversibilidad del proceso .

- Aborto inevitable o en curso: se

caracteriza por material feto
placentario en canal vaginal

2. segn
su
evolucin
puede
ser:

Aborto retenido o diferido:

en el que persiste el producto de
la concepcin tras la interrupcin
del embarazo.
Aborto completo: el producto
de la concepcin es expulsado
en su totalidad.

Aborto
incompleto:
el
producto
de
la
concepcin no es
expulsado
en
su
totalidad,
quedan
restos
abortivos

3. Segn su
frecuencia
Aborto
habitual : perdida
espontanea de tres
o ms embarazos
de forma
consecutiva

Aborto recurrente:

perdida espontanea de
tres o ms embarazos
de
forma
no
consecutivos.

4. Segn su edad gestacional

Aborto
bioqumico o
preclnico
(TEMPRANOS):
Menor de doce
semanas.

Aborto clnico
(TARDIOS):
13-20 semanas

5. Segn las consecuencias o complicacin

Aborto
complicado
infectado.

no
no

Aborto
complicado:
Infeccin
(aborto
sptico),
hemorragia.

FRECUENCIA
En mujeres que no han
tenido hijos, despus de un
primer aborto, la
probabilidad de un segundo
es de un 19%. Si ha tenido
dos abortos previos esta
cifra aumenta al 35%, y si
ha tenido tres abortos
anteriores esta probabilidad
asciende al 47%.

ETIOLOG
A
El 50% de los abortos
espontneos tienen causa
conocida.
Dentro de stas pueden ser de
dos tipos:
Ovular: anomalas genticas.
Maternas:
Anatmicas.
Endocrinas.
Infecciosas.
Inmunolgicas.
Ambientales y iatrognicas.

 Tabaco
- Cafena
Radiaciones
Trabajo
Traumatismos
- Contracepcin
Edad materna
- Yatrogenia

F) CAUSAS
AMBIENTALES

DIAGNOSTICO
Se basa en:
- Historia clnica completa, evaluacin de los factores de riesgo,
antecedentes heredofamiliares, personales y gineco-obstetricos
edad gestacional, sintomatologa clnica (sangrado vaginal, y
dolor plvico.)
- Examen clnico: evaluacin del estado general, evaluacin de
las funciones vitales: fiebre, hipotensin.
- Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidos
fetales, signos peritoneales.
- Examen ginecolgico: sangrado vaginal, expulsin de tejidos
ovulares, examen de cuello uterino, lesiones del mismo.
- Exmenes auxiliares: hematologa completa, grupo sanguneo
Rh, examen de orina, hCG, ecografa plvica, cultivo de
secrecin cervical.urocultivos, hemocultivos
- H.S.G (histerosalpingografa),
toxicologa

itsmografas,

anatoma

patolgica,

ABORTO
DIAGNSTICO CLNICO DEL ABORTO ESPONTNEO.

Tipo

Sangrado
genital

Dolor

Cuello

T. Uterino

Amenaza

Escaso

Leve

OCE cerrado

Acorde

Evolucin

Moderado

Leve-moderado

OCI cerrado

Acorde

Inevitable

Abundante

Intenso

Permeable, se
palpa saco o
partes fetales

Acorde

Incompleto

Abundante

Intenso

Permeable,
restos ovulares
o placentarios

Menor

Completo

Abundante,
luego
disminuye

Leve

Permeable o
cerrado

Menor

Diferido

Escaso o
ausente

Leve o ausente

OCE cerrado

Acorde o
menor

ABORTO SPTICO
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos
que se presenta tras un aborto. La infeccin tras aborto es
un proceso ascendente y puede estar causado por una
cervicovaginitis preexistente, por retencin de restos
abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto
provocado, por una perforacin del tero y/o otras
estructuras, o por mala tcnica Asptica.
Fiebre, escalofrios, dolor abdominal despus de un aborto.
la exploracin destaca la presencia de hemorragias,
leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamao
uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a
la movilizacin cervical, pudiendo palparse una masa
anexial dolorosa.

TRATAMIENTO
Amenaza de aborto:

Hospitalizacin de la paciente
Vaciamiento uterino bajo anestesia.
Extraccin de restos y legrado.
Goteo con oxitocina (20 U en 1000 ml de suero
glucosalino)
Ergticos IM (Metilergobasina 0.2 mg)
Aborto completo:
Legrado suave.
Comprobacin ecogrfica.
Ergticos por va oral cada 8 horas durante 48 horas.
Aborto diferido:
Vaciamiento uterino .
Primer trimestre: Dilatacin, extraccin y legrado o legradoaspiracin.
Segundo trimestre: Induccin medicamentosa. Oxitocina en
solucin IV concentrada, previa dilatacin con laminaria.

EMBARAZO
ECTPICO

CONCEPTO
El embarazo ectpico (EE) es la
implantacin del vulo fecundado en
cualquier lugar distinto al endometrio.

Concepto clnico: Es un sndrome

hemorrgico del primer trimestre del
embarazo, acompaado de dolor
abdominal intenso y determinado por
la implantacin del producto de la
gestacin fuera de la cavidad uterina.

ETIOLOGA
El
denominador
comn es el retraso
en el transporte del
vulo, ya que se
implanta all donde
se encuentre en el
6-7
da
postfecundacin.
Son
factores
favorecedores:

PROCESOS INFECCIOSOS
Anomalas congnitas
Endometriosis
Factores quirrgicos: apendicectoma,
reseccin de embarazos ectpicos previos
(10-20%).
Factores ovulares, como maduracin
rpida del ovulo.
Factores controversiales: Induccin de la
ovulacin, fecundacin in vitro,
exposicin a dietiletilbestrol,
anormalidades cromosmicas/ genticas,
calidad del semen, concentraciones
anormales de prostaglandinas en el
semen.

C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I

- Por su localizacin

- Tubrico (Intersticial, smico,

ampular ,Intraligamentario.
- Cervical
- Abdominal
- ovarico

CLNICA DE EMBARAZO ECTPICO

Sntomas
Dolor intenso:
Hipogastrio (74%), de este porcentaje un
50% se presenta en el lado del embarazo
ectpico.
Hombro (11%).
Resto del abdomen (12%)
Sangrado
Amenorrea
Otros: nauseas, vrtigo, vomito, trastornos
urinarios, palidez, lipotimia.

Signos
Palidez cutneo-mucosa.
Sudoracin.
Taquicardia.
Hipotensin.
Irritacin peritoneal.
Al examen ginecolgico: modificaciones
gravdicas, abombamiento de los fondos
de saco Grito de Douglas.

CLNICA
Signos de dolor
Signo del frnico/de Laffont o Puig Stafano:
propagacin del dolor al hombro derecho.
Signo de Hoffman: Dolor abdominal a la presin
supraclavicular.
Signo de Douglas o de Proust: Dolor en el fondo de
saco posterior.
Signo de Oddi: dolor al cateterizar vejiga.
Signos de hemorragia
Signo de Hofstotter-Cullen-Hellendal: Ombligo de
coloracin azulada (Hemorragia interna).
Signo de Solowij: Resistencia blanda al tacto.
Hemorragia cataclismica de Bornes: anemia aguda y
severa e inclusive mortal.

DIAGNOSTICO DEL
EMBARAZO ECTPICO

Clnica
Laboratorio
Ultrasonido
Culdocentesis
Laparoscopia

Hemoglobina y Hto
seriados. Hemograma. Grupo
Sanguneo. Rh
- Examen de orina. Prueba
biolgica de embarazo.
- Subunidad Beta seriada (se
duplica en dos das durante el
1er trimestre)

EMBARAZO ECTPICO

Tratamiento:
Mdico:
Reforzar el estado general
de la paciente:
hidratacin, expansores
del plasma, transfusiones,
oxigeno
Metrotexate 50 mg/m2 de
superficie corporal (de
eleccin en EE no roto).
Metotrexato: 1mg/Kg. IV
Vigilancia b HCG
Ecografa seriada

Quirrgico:
Laparotoma
Salpingostoma
Salpingectoma
Ordeo Aborto
Tubrico Intencional.
histerectomas
Laparoscopia

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES DEL EE

Evolucin:
Hemosalpinx
Aborto tubarico
Muerte embrionaria
Progresin a trmino
Asociacin con otro
embarazo eutsico

Complicaciones
Preoperatorio:
Shock hipovolmico
Shock neurognico
Postoperatorio:
Sndrome febril
leo paraltico
Sepsis
Tardas
Abortos
Embarazos ectpicos a
repeticin

ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Qu es la ETG?
Enfermedad originada por la formacin anormal del
tejido placentario o trofoblasto.

Frecuencia:
Novak (USA): 1 X 2500.
Hertis (USA): 1X 2000.
Pineda (Venezuela): 1 X 854.

ocurre
en
1/1.500
embarazos.
La
mayora
regresa
espontneamente (80%).
El
15%
evoluciona
a
enfermedad
trofoblstica
persistente
(ETP)
no
metastsica y el 5% a ETP
metastsica.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

EMBARAZO MOLAR
Sndrome hemorrgico de la primera
mitad de la gestacin, acompaado
ocasionalmente por la expulsin de
vesculas, caracterizado por cambios del
corion, consisten en:
Proliferacin trofoblastica.
Edema de las clulas del estroma.
Disminucin o ausencia de vasos
sanguneos

Clasificacin
Microscpica

CLASIFICACIN
MACROSCPICA

Tipos de embarazo molar:

De acuerdo a su extensin:
Parcial.
Total.
Para cualquiera de los dos
tipos:
Hueca.
Embrionada.

Mola Hidatidiforme
-Completa.
-Parcial.
Mola Invasora (Coriadenoma
Destruens).
Coriocarcinoma.
Tumor Trofoblstico de
Sitio Placentario.
Lesiones trofoblsticas sin
clasificacin.

Grado I: aparentemente benigna, se maligniza en un 1% de los casos.

Grado II: potencialmente maligna, se maligniza en un 5% de los casos.
Grado III: aparentemente maligna, se maligniza en un 10% de los casos.

ETIOPATOGENIA:

Es desconocida, pero se plantean distintas teoras.

Anomalas cromosmicas tipo, triplopia, tetraplopia.
Edorreduplicacin del segundo cuerpo polar.
Anomala primaria del trofoblasto.
Circulacin inadecuada de las vellosidades.
Embrin patolgico, aumento o muerte antes de establecerse la
circulacin feto-placentaria.
Inmunolgica: carencia del anticuerpo materno contra el antgeno
embrionario.
Otros: nutricin, embarazo mltiple

GONADOTROPI
NA CORINICA

La produccin de HCG es mucho

mayor que en una gestacin
normal
debido
al
desarrollo
trofoblstico
excesivo,
incluso
llegando al milln de unidades.

CLINICA
Signos:
Hemorragia genital irregular (sangre roja) ocasionalmente con vesculas
Desproporcin entre altura y fecha de amenorrea.
Consistencia blanda y pastosa del tero.
Ausencia de movimientos fetales, despus de las 20 semanas.
Formacin precoz del segmento inferior.
Cervix blando, se puede palpar las vesculas.
Hasta en un 35% se consiguen quistes lutenicos, producto de la estimulacin
exagerada del trofoblasto.

Sntomas:
Amenorrea variable.
Manifestaciones gestsicas
(sialorrea, nauseas,
vmitos) exageradas.
Metrorragia persistente.

FORMAS CLNICAS
Formas clnicas:

Mola
Mola
Mola
Mola
Mola

hemorrgica.
toxica (sndrome de insuficiencia hepato/renal)
hipertrfica.
atrfica.
disecante.

COMPLICACIONES

Hemorragias.
Infecciones.
Perforaciones uterinas.
Malignizacin:
Corioadenoma.
Coriocarcinoma
Enfermedad trofoblastica persistente.

DIAGNOSTICO

Clnico.
Laboratorio:
General.
Especializado.
Radiologa.
Placa simple de abdomen.
Molagrafa.
Ultrasonido:
Efecto Doppler.
Ecografa.*
Otros:
Electrocardiografa fetal.
Istopos radioactivos (P32, para comprobar
la existencia de metstasis)

General:
Hematologa general.
Uroanalisis.
Funcionalismo heptico.
Funcionalismo renal.
Funcionalismo tiroideo.
Especializado:
Gonadotropina corionica humana
(HCG)
Lactogeno placentario humano (HPL)
Tirotropina trofoblastica.
Estrgeno-progesterona.
Transaminasa glutmica.

DIAGNSTICO

Ecografa. Es la tcnica diagnstica de

eleccin. Se aprecia una imagen caracterstica
en copos de nieve que corresponde a las
vesculas hidrpicas. No se ve saco gestacional
ni presencia de feto, pero las imgenes no son
especficas, ya que pueden aparecer imgenes
similares en miomas coincidentes con
gestacin temprana.

El diagnstico de certeza nos lo da la

anatoma patolgica tras el legrado.

TRATAMIENTO

Medico.
Tocoquirrgico.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Combinado

Tratamiento medico:
Induccin (oxitcicos)
Fluido y hemoterapia.
Ergonovinicos
o
prostaglandinas.
Antibiticos.
Control de la gestosis
y del hipertiroidismo.
Anticoncepcin
(hormonal y DIU).

Tratamiento toco-quirrgico:
Evacuacin uterina:
Legrado digital.
Aspiracin endouterina.
Legrado instrumental.
Histerotoma.
Histerectoma en bloque

Tratamiento quimioterapico:
Ametopterina (Metrotexate ), es el
mas usado.
Actinimicina.
Clorambencil.
6-Mercaptopurina.

VALORES CUANTITATIVOS NORMALES

DE LA HCG.
Semanas desde la
ltima regla
34
45
56
67
7 12
12- 16
16 19 (2 trimestre)
19 41 (3 trimestre)

Rango aproximado
(mIU/ml)
9 130
75 2600
850 20800
4000 100200
11500 289000
18300 137000
1400 53000
940 60000
Dra. Ana Fabregat. farmacutica del
Instituto Bernabeu

Gracias..