EVALUACION Y

TRATAMIENTO INICIALES
PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL EN TRAUMA PARA MEDICOS
Dra. Lia V. Mitrovich
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia
Ao 2012-2013
http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/

OBJETIVOS

Identificar la secuencia correcta de prioridades en la

atencin del paciente politraumatizado.
Aplicar los principios descritos en la revisin primaria y
secundaria en la atencin del paciente politraumatizado.
Aplicar las pautas y tcnicas que se deben utilizar en las
fases de reanimacin inicial y de atencin definitiva del
tto del paciente politraumatizado.
Identificar la forma en que la historia mdica del
paciente y los detalles del accidente contribuyen a la
identificacin de las lesiones.
Anticipar los peligros latentes relacionados con la
revisin primaria y tto del paciente traumatizado y
realizar las acciones necesarias para minimizar su
impacto.

i. INTRODUCCIN
Es recomendable establecer un abordaje
sistemtico fcil de revisar y de aplicar

EVALUACIN INICIAL

Evaluacin inicial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

LA PREPARACION
EL TRIAGE
REVISION PRIMARIA (ABCDE)
REANIMACION
AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y
REANIMACION
CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL
PACIENTE
REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZA A PIES E HISTORIA)
AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA
REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE
LA REANIMACION
CUIDADOS DEFINITIVOS
ATLS 2008

La revisin primaria y secundaria

deben realizarse en forma repetida y
frecuente para poder detectar
cualquier deterioro en el estado del
paciente e iniciar cualquier
tratamiento que sea necesario en el
momento de detectar los cambios
desfavorables.
Progresin longitudinal de las circunstancias

En la situacin clnica real, muchas de estas

situaciones se producen en forma paralela o
simultnea

ii. Preparacin

FASE PREHOSPITALARIA

FASE INTRAHOSPITALARIA

Fase Prehospitalaria

El hospital debe estar notificado del

traslado del paciente antes de que ste
sea evacuado del sitio del accidente.
Durante esta fase las prioridades son:

Mantenimiento de la va area
Control de hemorragias externas y shock
Inmovilizacin adecuada del paciente
Traslado inmediato al sitio ms cercano y
apropiado

Equipo de trauma prehospitalario Hospital Regional

Bernardo
Damin

i na
Lia Van

Fase Intrahospitalaria

Es fundamental planificar con anticipacin

los requerimientos bsicos antes de la
llegada del paciente al hospital.
rea especfica
Equipo adecuado
Soluciones IV
Equipo para monitorizacin
Apoyo mdico extra
Personal de laboratorio y rayos X

iii. TrIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes
basado en sus necesidades teraputicas y los
recursos disponibles para su atencin.

OBJETIVO

Salvar el mayor nmero posible

de pacientes segn las circunstancias
y los recursos disponibles.

El tratamiento se lleva a cabo en base

a las prioridades del ABC.

Pre e intrahospitalario.
Existen 2 tipos de situaciones:
A. Mltiples vctimas
B. Accidentes masivos o desastres
Segn la necesidad de asistencia y la probabilidad de
supervivencia, los pacientes se pueden clasificar en 5
categoras: inmediata, diferida, expectante, mnima,
muerte (Clasificacin PHTLS) .

UN EQUIPO DE ASISTENCIA MEDICA NO

DEBE EMPRENDER ESFUERZOS PARA REANIMAR
A UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN PARO CARDACO
CON UNA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA ESCASA
O NULA MIENTRAS OTROS PACIENTES MUEREN
POR OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA O
HEMORRAGIA EXTERNA.

Prioridades en la atencin
I.- Graves con buenas
probabilidades
II.- Moderados
III.- Leves
0.- Muertos

Rojos: atencin inmediata

Son el foco de atencin en los accidentes con
mltiples vctimas.
Criterios de Inclusin:
Lesiones que producen shock o hipoxia con peligro
vital inmediato.
Pacientes que pueden ser estabilizados sin
posterior atencin continua.
Pacientes con altas posibilidades de supervivencia
ante tratamiento y transporte inmediato.

Rojos: algunos ejemplos

OVA sin PCR
Neumotrax a tensin o abierto
Shock hemorrgico
Hemotrax
Trax volante
Quemaduras <40% SCT con
compromiso respiratorio
TEC con focalidad o ECG<10

iV. Revisin primaria

Los pacientes se evalan y las prioridades se
establecen en funcin de las caractersticas de
las lesiones sufridas, sus signos vitales y el
mecanismo de la lesin.
Debe ser rpida y eficiente (10)

ABCDE de la atencin

Se deben identificar las

situaciones que amenazan la
vida y simultneamente se inicia
su tratamiento.

Cules son las prioridades para la

atencin del paciente peditrico, la
embarazada y el anciano?

A. Va area con control de la

columna cervical

Examinar primero la VAS para determinar si est

permeable.
Maniobras recomendadas: elevacin del mentn y
levantamiento de la mandbula (hacia arriba y
adelante).
Si no hay compromiso inmediato realizar
evaluaciones repetidas.
En el TEC grave con alteracin del estado de
conciencia o ECG 8, generalmente se requiere
de la colocacin de una va area definitiva.

PRECAUCIONES

Evitar movimientos excesivos de la

columna cervical:
HIPEREXTENDER
HIPERFLEXIONAR
ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO

El examen neurolgico aislado NO excluye una

lesin de la columna cervical.
Los dispositivos de fijacin deben
mantenerse colocados hasta que se haya
descartado una lesin de columna
cervical.

SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA

EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA
CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON
TRAUMA MULTISISTMICO,
ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
O CON TRAUMATISMO CERRADO POR
ARRIBA DE LA CLAVCULA.

B. Respiracin y ventilacin
La ventilacin necesita una funcin adecuada
de los pulmones, la pared torcica y el
diafragma.
Para una correcta valoracin el trax debe
estar expuesto.
Observar, auscultar, percutir, palpar.

Qu lesiones pueden alterar en forma

aguda la ventilacin?
Neumotrax a tensin.
Trax inestable con contusin pulm.
Hemotrax masivo.
Neumotrax abierto.

DEBEN SER IDENTIFICADAS EN LA

REVISIN PRIMARIA.

La comprometen en menor grado:

Neumotrax simple.
Hemotrax simple.
Fracturas costales.
Contusin pulmonar.

GENERALMENTE SE IDENTIFICAN EN
LA REVISIN SECUNDARIA.

C. Circulacin con control de la

hemorragia
1) VOLUMEN SANGUNEO Y GASTO CARDACO
La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms
importante secundaria a trauma.
La hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de
origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario.

Estado de conciencia
Color de la piel
Pulso

2) HEMORRAGIA
La hemorragia externa debe ser
identificada y controlada durante la
revisin primaria.

Presin directa sobre la lesin.

Frulas neumticas.
NO deben utilizarse torniquetes.
Hemorragias ocultas: cavidad torcica o
abdominal, tejidos blandos alrededor de
Fx. de huesos largos, espacio
retroperitoneal en la Fx. de pelvis.

D. Dficit neurolgico

Establecer el nivel de conciencia, tamao y reaccin

de las pupilas, signos de lateralizacin y nivel de
lesin medular.
Escala de Coma de Glasgow
AVDN o AVDI
El compromiso del estado de conciencia puede
deberse a disminucin de la oxigenacin y/o la
perfusin cerebral, o ser causa directa de un TEC.
Descartar hipoglucemia, alcohol, narcticos y/u otras
drogas.

Escala de coma de Glasgow

Leve 13-15
Moderado 9-12
Grave 3-8

Peligros latentes: en el paciente con

trauma cerrado de crneo puede haber un
deterioro neurolgico frecuentemente en
forma rpida.
Ej: intervalo de lucidez en el hematoma
epidural agudo.
Reevaluacin frecuente.
Puede ser necesario regresar a la
revisin primaria y confirmar que el
paciente tenga una va area segura,
ventilacin y oxigenacin adecuadas y una
adecuada perfusin cerebral.

E. Exposicin/Control
ambiental
Desvestir totalmente al paciente.
Evitar la hipotermia.

Lo ms importante es la temperatura
corporal del paciente y NO la
comodidad del equipo que provee la
atencin mdica.

V. REANIMACIN

Pasos dirigidos a corregir los problemas que

provocan un riesgo vital identificados
durante la valoracin primaria.
PHTLS 2006

Para maximizar la sobrevida del

paciente
es esencial realizar una reanimacin
agresiva y, en cuanto se identifican,
tratar las lesiones que amenazan la
vida.

A. Va area

Slo maniobras.
Cnula orofarngea.
Cnula nasofarngea.
Intubacin endotraqueal u otras.

Ante cualquier duda sobre la capacidad del

paciente de mantener la integridad de su va
area, se debe establecer una va area
definitiva.

B. Respiracin/Ventilacin/Oxigenacin

La intubacin endotraqueal es la forma definitiva de

controlar la va area.
Cuando est contraindicada o no pueda realizarse,
debe establecerse la va area quirrgica.
Descompresin torcica inmediata del neumotrax a
tensin.
Oxmetro de pulso.
Todo paciente traumatizado debe recibir
oxgeno suplementario.

C. Circulacin
Control de hemorragia
mediante presin directa o
ciruga.
Se deben establecer como mnimo 2 vas IV
con catteres de gran calibre (mnimo #16).
Se prefiere colocar las vas venosas perifricas
en...
Se debe extraer sangre para determinar G y F,
laboratorio bsico incluyendo prueba de

Se recomienda que la solucin cristaloide

inicial sea Ringer lactato.
Debe administrarse rpidamente.
Terapia en forma de bolos: suele requerir la
administracin de 1 a 2 litros de lquido para
obtener una respuesta adecuada en el adulto.
Todas las soluciones IV se deben calentar
(37 a 40C).

Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de

bolos, se puede administrar sangre tipo especfico
segn sea necesario.
El shock hipovolmico NO debe tratarse con
vasopresores, corticoides o bicarbonato de Na+ o con
infusin continua de cristaloides/sangre. Si la prdida
de sangre contina, se deber controlar mediante
ciruga.

La reanimacin agresiva y continua con reposicin

de volumen NO es un sustituto de un control
manual u operatorio de la hemorragia.
Siempre prevenir la hipotermia.

VI. COMPLEMENTO DE LA
REVISIN PRIMARIA Y LA
REANIMACIN

A) Monitorizacin electrocardiogrfica

Taquicardia inexplicable, FA, ESV y cambios en el

segmento ST, pueden indicar lesin cardaca por
trauma cerrado.
AESP puede ser indicativa de taponamiento
cardaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia
grave.
Bradicardia, conduccin aberrante y ES son
sospechosas de hipoxia e hipoperfusin.

HIPOTERMIA

B) Sonda urinaria
La diuresis horaria es un indicador muy sensible del
estado de la volemia.
Contraindicada cuando se sospecha ruptura uretral.
C) Sonda nasogstrica
La indicacin es evitar o reducir la distensin gstrica
y disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
Si existe o se sospecha una fractura de la lmina
cribosa del etmoides, debe insertarse por va oral.

D) Monitoreo

FC, FR, TA, presin del pulso, gases arteriales,

temperatura y la diuresis horaria, oximetra de
pulso.

Deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de

completar la revisin primaria, y es prudente realizar una
reevaluacin peridica.
La mejor manera de evaluar si la reanimacin se est
haciendo en forma adecuada es cuantificando estos
parmetros.

E) Rayos X y estudios diagnsticos

Rx anteroposterior de trax
Rx anteroposterior de pelvis
Rx lateral de la columna cervical
Pueden ser tomadas en el rea de reanimacin.
Su realizacin NO debe interrumpir el proceso de
reanimacin.
Las Rx esenciales NO deben evitarse en la mujer
embarazada.

VII. CONSIDERACIONES PARA

EL TRASLADO DE PACIENTES

Si las lesiones del paciente exceden las

capacidades de tratamiento de una
institucin, debe iniciarse el proceso de
traslado lo ms rpido posible.
La demora en trasladar a un paciente a
una institucin ms especializada aumenta
significativamente el riesgo de muerte.

VII. REVISIN SECUNDARIA

NO SE DEBE INICIAR LA REVISIN
SECUNDARIA HASTA QUE LA REVISIN
PRIMARIA HA SIDO TERMINADA (ABCDE),
SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE
REANIMACIN Y EL PACIENTE DEMUESTRE
NORMALIZACIN DE SUS FUNCIONES.

Su objetivo es identificar las lesiones

o problemas que no se identificaron
durante la valoracin primaria.
PHTLS 2006

Consiste en una revisin de cabeza a

pies, una historia completa y examen
fsico, incluyendo una nueva evaluacin de
todos los signos vitales.
Se realiza un examen neurolgico
completo, incluyendo una
determinacin de la Escala de Coma
de Glasgow, si es que no fue ya realizada
durante la revisin primaria.
Evaluaciones radiolgicas especficas y
estudios de laboratorio.

A) HISTORIA
Anamnesis AMPLIA

A Alergias
M Medicamentos tomados habitual/
P Patologas previas/Embarazo
LI Libaciones y ltimos alimentos
A Ambiente y eventos relacionados

B) EXAMEN FSICO
Cabeza
Trauma maxilofacial
Columna cervical y cuello
Trax
Abdomen
Perin/recto/vagina
Musculoesqueltico
Evaluacin neurolgica

BIBLIOGRAFIA

ATLS. Programa avanzado de apoyo vital

en trauma para mdicos. Octava edicin,
2008.
PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en
el trauma prehospitalario. 5 edicin,
2006.