MANEJO DE LA HEMORRAGIA

OBSTTRICA
Cdigo Rojo
Robert Arana Narvez
Universidad Privada Antenor Orrego
GINECO OBSTETRICIA

MANEJO ACTIVO DEL

TERCER PERIODO DEL PARTO
(PREVENCIN)

1. Manejo activo
.

Oxitocina 10 unidades intramusculares

al salir hombro anterior. Si la paciente
tiene vena canalizada, utilizar
10 unidades endovenosas diluidas
para pasar en no menos de 3 minutos.

Traccin controlada del cordn.

Pinzamiento del cordn segn

protocolos.

Masaje uterino.

2. Vigilancia inmediata posparto

Identifique factores de riesgo para coagulopata (historia clnica estructurada):

1. Sangrado genital abundante desde la menarqua.
2. Uno de los siguientes:
Hemorragia posparto
Sangrado relacionado con un procedimiento quirrgico
Sangrado relacionado con un procedimiento dental
3. Dos o ms de los siguientes sntomas:
Equimosis una a dos veces al mes
Epistaxis una a dos veces al mes
Sangrado frecuente de encas
Antecedentes familiares de sntomas de sangrado
Se considera tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple con uno o
ms de los tems 1, 2, 3 de la historia clnica estructurada (nivel de evidencia 2,
grado de
recomendacin B).

Prdida de
volumen (%) y ml
para una mujer
entre 50-70Kg

MANEJO HPP
Sensorio

Perfusin

Pulso

Presin
Arterial
Sistlica
(mm/Hg)

Grado de
Choque

Trasfusin

Puerperio inmediato con sangrado vaginal > 500mL ( sangrado vaginal lento y continuo
sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinmica)
10

15%

Prdida estimada
de 500 cm360-90
de sangre >90
en el posparto
o ms Usualmente
de 1.000 cm3
Normal de ms
Normal
Compensado
500poscesrea
1000 mL o menor
no
requerida
con signos de choque (3,4).

Prdida de todo el volumen sanguneo en 24 horas.

Sangrado mayor a 150 cm3/min.

Prdida delNormal
50% del volumen en 20 minutos.
Palidez,
16
25%

Descenso dely/o
hematocrito
mayor o igual
al 10%.
Posible
91-100
80 - 90

1000 1500 mL

agitada

Leve

frialdad

Evale el grado de choque aplicando el cuadro diagnstico del cdigo rojo obsttrico.
26 35%
1500 2000 mL

Agitada

Palidez,
frialdad,
Ms sudoracin

101-120

70 - 79

Moderado

Usualmente
requerida

EVALUACIN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRGICO UTILIZANDO

PARA LA CLASIFICACIN EL PARAMETRO MAS ALTERADO
>35%
>2000 mL

Letrgica
o
inconsciente

Palidez,
frialdad,
Ms sudoracin,
y llenado capilar
> 3 segundos

> 120

< 70

Severo

Transfusin
Masiva
probable

MANEJO HPP
Manejo activo del tercer periodo del parto
Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL ( sangrado vaginal lento y continuo
o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinmica).
Evale el grado de choque aplicando el cuadro diagnstico del cdigo rojo obsttrico.

Tiempo 0: Activacin
Active Cdigo rojo obsttrico cuando la evaluacin permita establecer algn grado de choque y
notifique a nivel de mayor complejidad
Tiempo 1 a 20 minutos: Reanimacin y diagnstico
Realice ABC a la paciente (evalu y garantice va area, ventilacin y circulacin)
Si se dispone de oximetra de pulso proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95.
Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto
Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg)
Canalice 2 venas con catter venoso No. 16 o 18
Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hb, Hcto, plaquetas,
hemoclasificacin, pruebas cruzadas, TP, TPT y fibringeno.
Administracin en bolo de 2000 ml de solucin salina normal o Hartman.
UTERINO
70% de choque
TONO
Clasifique
el grado
TRAUMA20%
TROMBINA 1%
o hipotona uterina)
(atona
En choque
severo: transfundir
2 unidades de glbulosTEJIDO
rojos O10%
negativo
Identifique la causa de sangrado y establezca diagnsticos diferenciales

MANEJO HPP
Si dispone de sangre proceda como se describe a continuacin:

Evale tempranamente la necesidad de paquete de transfusin de glbulos rojos de

emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en
presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+).
Considere la transfusin temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad)
en relacin 1:1.5 en caso de datos de coagulopata (PTT o INR >1.5)

Reanimacin

con paquete de transfusin masiva en HPP en presencia de choque

hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6
unidades, 1 afresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

Sino dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas
iniciales
de reanimacin y para tratar la causa como se describe a continuacin

MANEJO HPP
TONO UTERINO 70% (atona o hipotona uterina)
Realizar manejo simultaneo con
Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya
cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje
uterino externo ha sido ineficaz; y compresin extrnseca de la aorta
Oxitocina a dosis de 40 o 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN
0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusin; 20 gotas minuto por
macrogotero 10 gotas = 1cc 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc).
Metilergonovina amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por
otra dosis a los 20 minutos y despus 0,2 miligramos
IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
mxima en 24 horas (si no hay hipertensin).
Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.
Evale tempranamente la necesidad de paquete globular de
emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin
pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico
moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de
glbulos rojos O(+).
Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de
choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades,
plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de
plaquetas).

En casos de masaje uterino

bimanual aplique antibitico
profilctico endovenoso:
ampicilina 2gr clindamicina
600mg + gentamicina 80mg
(en alergia a la penicilina)

Tiempo 20-60 minutos: Estabilizacin

Conservar el volumen circulante. Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de lquidos necesarios
para mejorar la perfusin y recuperacin hemodinmica.
Una vez que cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides
Si el diagnstico es atona uterina, se deben mantener las maniobras de hemostasia.
Garantice la vigilancia de signos de perfusin
Si la paciente despus de la reposicin adecuada de volumen continua hipotensa considere la utilizacin de inotrpicos y
vasoactivos

Tiempo 60 minutos: Manejo avanzado

Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con coagulacin intravascular diseminada de
consumo. Iniciar plasma fresco y plaquetas, relacin glbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas 1.
En caso de hemotransfusin masiva (mayor de 6 unidades de glbulos rojos), iniciar
plasma fresco y plaquetas, relacin glbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas: 1.
Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si cumple criterios de ingreso a unidad de
cuidados intensivos.
Conservar volumen circulatorio.
Valorar gasto urinario.

MANEJO HPP
TONO UTERINO 70% (atona o hipotona uterina)
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice
presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.
Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente del tono uterino.
Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No.
16 o 18.
Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener
TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusin de mantenimiento a
100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son
alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y
estn disponibles.
Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas y la administracin de todos los
lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.
Realice masaje uterino cada 15 minutos.
En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo,
compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

MANEJO HPP
TRAUMA 20%
Vagina/Crvix

Desgarros de crvix o
canal vaginal
Tiene catgut
Crmico 2-0

Suture

No sutura no conocimiento
de tcnica- dificultad por
tamao de lesin
Taponamiento vaginal
con compresas
hmedas

Antibitico
profilctico

Antibitico profilctico endovenoso:

ampicilina
2gr clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la penicilina)

MANEJO HPP
TRAUMA 20%
En caso de inestabilidad hemodinmica:
Vagina/Crvix

Desgarros de crvix
o canal vaginal

Suture

Reanimacin con lquidos endovenosos cristaloides

(SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39C con
bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales
se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, pulso
radial presente y sensorio normal.

Tiene catgut
crmico 2-0

Evale tempranamente la necesidad de paquete

globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos
compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia
de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de
estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+)

No sutura no
conocimiento
de tcnica- dificultad
por tamao de lesin

Reanimacin con paquete de transfusin masiva en

presencia de choque hemorrgico severo con glbulos
rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de
plaquetas (6 unidades de plaquetas)

Comprensa hmeda
en canal vaginal

Conducta quirrgica segn indicacin: laparotoma vs

laparoscopia, legrado.

MANEJO HPP
TRAUMA 20%

Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de

mayor complejidad que garantice presencia de
gineclogo, uso de medicamentos y transfusin
sangunea

Vagina/Crvix

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o

paramdico entrenado que:

Desgarros de crvix
o canal vaginal
Tiene catgut
crmico 2-0

Suture

No sutura no
conocimiento
de tcnica- dificultad
por tamao de lesin

Comprensa hmeda
en canal vaginal

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30

minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria) y diuresis horaria.
Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en
extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.
Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de
500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90
mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e
infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17
gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si
estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de
transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos
y estn disponibles.
Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas
precalentadas y la administracin de todos los lquidos
endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.
Mantener compresin de vagina con compresas
hmedas.

MANEJO HPP
TRAUMA 20%

Vagina/Crvix

Inversin uterina

MANEJO HPP
TRAUMA 20%

Inversin uterina

Reposicin uterina
e igual manejo de
atona/hipotona
uterina

Antibitico profilctico
endovenoso: ampicilina 2gr
clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la
penicilina)

MANEJO HPP
Una vez estabilizada la paciente: REMITA a
nivel de mayor complejidad que garantice
presencia
de
gineclogo,
uso
de
medicamentos y transfusin sangunea

TRAUMA 20%

Ambulancia
medicalizada
con
medico,
enfermera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales

cada
15-30
minutos
(presin
arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis
horaria.
Garantice permeabilidad de dos (2) venas
perifricas en extremidades diferentes con
catter No. 16 o 18.
Asegure y controle el manejo con cristaloides:
bolos de 500mL cada 30 minutos para
mantener TAS 90 mmHg, pulso radial
presente y sensorio normal, e infusin de
mantenimiento
a
100mL/hr
o
a
17
gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas =
1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en
presencia de transfusin de glbulos rojos si
estos fueron requeridos y estn disponibles.
Evite la hipotermia con uso de sbanas o
mantas precalentadas y la administracin de

Inversin uterina

Reposicin uterina
e igual manejo de
atona/hipotona uterina

MANEJO HPP
TEJIDO 10%
Placenta retenida
Extraccin Manual

PLANO DE CLIVAJE

Restos placentarios

MANEJO HPP
TEJIDO 10%

Placenta retenida

1. Extraccin Manual

2. Revisin manual de
cavidad uterina
3. Igual manejo
de atona/hipotona
uterina

Antibitico profilctico
endovenoso: ampicilina 2gr
clindamicina 600mg +
gentamicina 80mg (en caso
de alergia a la penicilina)

MANEJO HPP
TEJIDO 10%

Placenta retenida

Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor

complejidad que garantice presencia de gineclogo,
uso de medicamentos y transfusin sangunea.
1. Extraccin manual
2. Revisin manual de cavidad uterina
3. Manejo de atona/hipotona uterina con:
Masaje uterino externo o masaje uterino bimanual y
compresin extrnseca de la aorta como se describi
anteriormente.
Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20
U diluidos en 500mL SSN 0.9% para pasar en 4
horas (a 125mL/hora por bomba de infusin; 20
gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL 40
gotas minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL).
Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, segunda
dosis a los 20 minutos y despus 0,2 miligramos
cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
mxima en 24 horas si no hay hipertensin.
Misoprostol tabletas
intrarrectales.

200

mcg

tabletas

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera

o paramdico entrenado que:
Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 30
minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente
del tono uterino.
Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en
extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.
Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de
500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg,
pulso radial presente y sensorio normal, e infusin de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por
macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son
alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de
glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn
disponibles.
Evite la hipotermia con uso de sbanas y mantas
precalentadas y la administracin de todos los lquidos
endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.
Realice masaje uterino cada 15 minutos
En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado
realizar masaje bimanual continuo, compresin
extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular

MANEJO HPP
TEJIDO 10%
Placenta retenida

Restos placentarios

Revisin manual
de cavidad uterina
(idealmente bajo
anestesia) e igual
manejo de atona
uterina
Antibitico profilctico
endovenoso: ampicilina 2gr
clindamicina 600mg +
gentamicina 80mg (en caso de
alergia a la penicilina)

MANEJO HPP
TEJIDO 10%
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de
mayor complejidad que garantice presencia de
gineclogo, uso de medicamentos y transfusin
sangunea.
Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o
paramdico entrenado que:
Realice vigilancia continua de signos vitales cada
15 -30 minutos (presin arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y
evaluacin permanente del tono uterino.
Garantice permeabilidad de dos (2) venas
perifricas en extremidades diferentes con catter
No. 16 o 18.
Asegure y controle el manejo con cristaloides:
bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener
TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio
normal, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o
a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas =
1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en
presencia de transfusin de glbulos rojos si estos
fueron requeridos y estn disponibles.
Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas
precalentadas y la administracin de todos los
lquidos endovenosos (cristaloides) a 39
centgrados.
En caso de presentarse nuevo episodio de
sangrado realizar masaje bimanual continuo,
compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1
ampolla intramuscular de Methergyn.

Restos placentarios

Evale tempranamente la
necesidad de
paquete globular de emergencia: 2 unidades de
glbulos rojos compatibles sin pruebas
cruzadas u O(-) en presencia de choque
hemorrgico moderado; sino se dispone de
estos utilice 2 unidades de glbulos rojos O(+).
Reanimacin con paquete de transfusin
masiva en presencia de choque hemorrgico
severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6
unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades
de plaquetas).

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS

DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO: ABORTO EMBARAZO
ECTPICO EMBARAZO MOLAR
Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor plvico

Signos vitales estables

SI
Establezca la etiologa
Remita para ecografa,
BhCG cualitativa y
control en Nivel II o III

NO

Reanimacin con lquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o

Hartman) preferentemente a 39C, con bolos iniciales de 500mL
cada 30 minutos, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90
mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
Evale tempranamente la necesidad de paquete globular de
emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas
cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado;
sino se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+).
Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de
choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6
unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
Conducta quirrgica segn indicacin: laparotoma vs laparoscopia,
legrado.
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor
complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de
medicamentos y transfusin sangunea.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestacin

Evaluacin de signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de
conciencia, viabilidad fetal con evaluacin de fetocardia.
Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia
uterina (contracciones sin periodos de relajacin uterina)
No realizar tacto vaginal
Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de crvix o de canal cervical; descartar: cncer de crvix,
plipos cervicales, cervicitis) caractersticas del sangrado (escaso, moderado o abundante) color del sangrado
(rojo vivo o achocolatado)

SI
Establezca la etiologa
Remita para ecografa,
BhCG cualitativa
y control en Nivel II o III

Signos vitales estables

NO

Reanimacin con lquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a

39C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS
90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos
rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado;
sino se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+)
Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con
glbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
Conducta quirrgica segn indicacin: laparotoma vs laparoscopia, legrado.
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia
de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.