Sunteți pe pagina 1din 63

VARICELA

ŞI
HERPESUL ZOSTER
Consideratii
• Varicela şi herpesul zoster sunt boli
infecţioase determinate de virusul
varicelozosterian;

• Varicela reprezintă primoinfecţia cu acest


virus în timp ce herpesul zoster este o
recrudescenţă.
Etiologie
• Virusul varicelozosterian face parte din familia
Herpesviridae, este un virus ADN şi se găseşte în
conţinutul elementelor eruptive şi în sângele
bolnavilor cu varicelă.
• Morfologia şi ciclul de dezvoltare îl apropie de
virusul herpetic.
• Se izolează pe culturi celulare (umane sau de
maimuţă) şi produce leziuni şi incluzii
intranucleare eozinofilice.
• Virusul este dermotrop dar afectează şi organe
viscerale.
• Are rezistenţă scăzută în mediul extern.
Patogenie şi anatomie patologică
• Virusul pătrunde în organism pe cale respiratorie, se
multiplică la acest nivel, apoi diseminează în organism pe
cale sangvină. Afectează în special tegumentele şi
mucoasele şi produce mai rar leziuni în alte organe şi
ţesuturi (această etapă corespunde primoinfecţiei şi se
traduce clinic prin varicelă).
• Ulterior virusul persistă intracelular în stare de latenţă, în
ganglionii senzitivi ai nervilor cranieini şi spinali, fără ca
pacientul să fie contagios.
• În condiţii de imunodepresie (vârstă înaintată, tratamente
imunosupresive, condiţii patologice asociate), virusul se
multiplică la nivelul ganglionilor şi determină leziuni cutanate
şi nervoase în teritoriul nervilor implicaţi (această etapă
corespunde recrudescenţei şi se traduce clinic prin herpes
zoster).
VARICELA
Definiţie

• Varicela este o boală infecţioasă foarte


contagioasă determinată de virusul
varicelozosterian, caracterizată prin:
– erupţie polimorfă specifică
– manifestări generale uşoare
– evoluţie autolimitată.
Epidemiologie

• Boala apare în special la copii şi tineri


(incidenţa maximă a bolii este între 5-10
ani), practic, la 20 de ani 90% din adulţi au
făcut boala.
• Are caracter sezonier, apare mai frecvent
iarna şi primăvara.
Epidemiologie
• Sursa de infecţie este reprezentată de
omul bolnav cu varicelă sau herpes zoster.
• Calea de transmitere
– aerogenă (prin secreţii nazofaringiane)
– contactul cu lichidul din vezicule (mai rar).
• Poarta de intrare
– mucoasa nazofaringiană
– mucoasa conjunctivală.
Epidemiologie
• Receptivitatea este foarte mare, indicele de
contagiozitate fiind apreciat la valori de 80-95%.
• Durata perioadei de contagiune începe cu 1-2 zile
înainte de apariţia erupţiei şi durează aproximativ 6
zile după apariţia ultimului val eruptiv.
• Contagiozitatea se poate prelungi la
imunodeprimaţi.
• Imunitatea după boală este suficient de durabilă
pentru a preveni reîmbolnăvirile de varicelă, dar
insuficientă pentru prevenirea recrudescenţelor.
Tablou clinic
• Incubaţia este, în medie, de 14-15 zile.
• Perioada prodromală (preeruptivă) are o
durată de 1-2 zile şi se caracterizează prin:
– febră moderată,
– cefalee,
– mialgii,
– uneori erupţie fugace.
• Perioada de stare (eruptivă) durează
aproximativ 10-15 zile.
• Se caracterizează prin prezenţa unui exantem şi
a unui enantem, însoţie de fenomene generale
moderate.
1. Exantemul
• Erupţia în varicelă este generalizată, afectând tot tegumentul,
inclusiv palmele, plantele şi pielea păroasă (pielea capului,
regiunea genitală).
• Apare iniţial pe trunchi (unde este predominantă; caracter
centripet), şi se extinde apoi pe faţă, şi membre.
• Este însoţită de febră şi de prurit generalizat.
• Apare în valuri succesive (2-7) la un interval de 1-2 zile, având
astfel un caracter polimorf.
• Ciclul evolutiv al leziunilor cutanate cuprinde: maculă (6-12 ore),
papulă (12-24 ore), veziculă cu lichid clar (24 ore), veziculă
ombilicată (vaziculă deprimată prin concentrarea şi rezorbţia
conţinutului) şi crustă. Dacă lichidul din vezicule se
suprainfectează, apar pustule.
• Durata unui ciclu este 7-10 zile, iar căderea crustelor are loc după
10-14 zile.
• La copii, de obicei, numărul elementelor eruptive este redus, însă
la adolescenţi şi adulţi numărul lor este foarte mare.
• După erupţie nu rămân cicatrici decât în caz de suprainfecţie sau
rupere a leziunilor.
• 2. Enantemul
– constă în apariţia elementelor eruptive la
nivelul mucoasei bucale (stomatită),
conjunctivale şi genitourinare, faringe
moderat hiperemic (aspect de angină virală)
• Simptome asociate
– febră moderată (38ºC), accentuată cu fiecare
val eruptiv,
– microadenopatie cervicală,
– rar splenomegalie,
– afectare renală (albuminurie, hematurie).
Forme clinice
A. În funcţie de gravitatea bolii:
– Forme uşoare.
– Forme larvate sau abortive (rămân în stadiul de
macule sau papule):
• copii în primele 6 luni de la naştere (prin persistenţa
anticorpilor materni),
• persoane ce au primit profilaxie cu imunoglobuline specifice,
• reacţii postvaccinale.
– Forme grave – apar de obicei la bolnavi cu risc
crescut şi se caracterizează prin:
• simptomatologie generală severă (febră înaltă, afectarea
senzoriului),
• erupţie foarte abundentă, hemoragică, necrotică,
gangrenoasă sau buloasă,
• determinări viscerale: pulmonare, neurologice, hepatice etc.
• Pacienţi cu risc crescut de a dezvolta
forme grave de varicelă
– Persoane cu deficit imun congenital / dobândit
(leucemii, limfoame, SIDA etc)
– Pacienţi sub terapie imunosupresoare
– Persoane peste 20 ani
– Gravide
– Prematuri
– Nou-născuţi din mame infectate în ultimile zile
de sarcină.
Forme clinice
• B. Varicela congenitală
– apare la 24% din femeile gravide ce au avut
varicelă în primele 3 luni de sarcină.
– are o mortalitatea crescută şi se caracterizează prin
malformaţii cerebrale (microcefalie, hidrocefalie),
oculare (cataractă, corioretinită), amputare de
membre.
• C. Varicela neonatală (prin infecţie
postpartum)
– este destul de rară, datorită imunităţii transmise de
la mama imună.
Complicaţii
• A. Determinate de virusul varicelozosterian:
• Respiratorii:
– Pneumonia variceloasă primară: este mai frecventă la adulţi şi la gravide, are
aspect de pneumonie interstiţială, poate fi uneori severă cu dispnee, cianoză
şi spută hemoptoică
– Laringită, crup varicelos
• Neurologice:
– Encefalita variceloasă: apare mai frecvent la copii; are o evoluţie, de obicei,
benignă; uneori pot apare sechele neuropsihice.
– Meningită, mielită, polinevrite, nevrite periferice.
• Alte complicaţii:
– oculare (keratită, ulceraţii conunctivale),
– genitourinare (glomerulonefrită, orhită),
– Sindrom Reye (encefalopatie acută asociată cu infiltaţie grasă a ficatului şi
insuficienţă hepatică; poate apare la copiii ce au primit aspirină în timpul
bolii).
• Virusul varicelozosterian fiind un virus teratogen, poate fi cauza unor
malformaţii fetale prin varicelă maternă în primele săptămâni de sarcină.
Complicaţii

• Complicaţii prin suprainfecţie


bacteriană
– pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii),
– cutanate (abcese, flegmoane, erizipel),
– renale (glomerulonefrită acută difuză,
nefrită de focar),
– scarlatină,
– septicemie etc.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
• Date epidemiologice:
– absenţa varicelei în antecedente,
– contact infectant.
• Date clinice:
– erupţie
• generalizată (pe tegumente şi mucoase),
• polimorfă (apare în valuri succesive),
• pruriginoasă,
– fenomene generale uşoare
Diagnostic pozitiv
• Date de laborator: sunt necesare doar în formele atipice, datele clinice
fiin de obicei suficiente pentru diagnosticul de varicelă.
• Nespecifice: leucopenie.
• Specifice:
– Diagnostic citologic (Tzanck):
• este cea mai practică metodă de diagnostic şi permite evidenţierea efectului
citopatic al virusului în celulele epiteliale (apariţia de celule gigante multinucleate
cu incluzii intranucleare eozinofilice).
• Se practică pe frotiuri clorate Giemsa, recoltate de la baza unor vezicule
proaspete.
• Acest aspect se mai observă şi în herpes zoster precum şi în infecţiile cu herpes
simplex.
– Izolarea virusului varicelozosterian prin însămânţarea lichidului din vezicule
pe culturi celulare.
– Identificarea virusului varicelozosterian în sânge prin PCR.
– Identificarea virusului în celulele veziculare prin imunofluorescenţă cu
anticorpi monoclonali specifici este o metodă rapidă de diagnostic.
– Reacţii serologice: RFC efectuată dinamică permite evidenţierea anticorpilor
fixatori de complement.
– Intradermoreacţia cu antigen varicelic este negativă la cei ce nu au avut
varicelă în trecut şi este devine pozitivă odată cu apariţia anticorpilor
protectori).
Diagnosticul diferenţial
• Se poate face cu următoarele boli:
– Herpes zoster generalizat la imunodeprimaţi,
– Infecţia cu virus Coxsackie,
– Rickettsioze,
– Prurigo, impetigo,
– Eritem polimorf,
– Vaccina generalizată,
– Scabia,
– Sifilisul secundar.
Tratament

• Tratamentul este de obicei simptomatic şi de


prevenire a complicaţiilor.
• 1. Măsuri generale:
– izolare la domiciliu sau în spital în cazurile grave până
la căderea crustelor,
– repaus la pat în perioada febrilă,
– igiena tegumentelor prin spălare cu săpun şi apă
alcoolizată (se evită baia generală până la căderea
crustelor),
– gargară cu ceai de muşeţel (pentru leziunile din
cavitatea bucală),
– dietă adecvată, hrănitoare, mai ales în perioada
febrilă.
Tratament

• 2. Tratamentul simptomatic este suficient în


formele uşoare şi medii
– antitermice (algocalmin, paracetamol),
– tamponări locale cu talc mentolat sau alcool
mentolat pentru combaterea pruritului,
– antihistaminice (Claritine, Kestine, Romergan).
– La copii mici se recomandă mănuşi pentru a se
evita ruperea şi suprainfecţia leziunilor.
• Pentru uscarea leziunilor se folosesc paste
sicative.
Tratament
• 3. Măsuri speciale:
– Tratament antiviral cu Acyclovir (30 mg/kg/zi în trei
prize) este indicat de obicei în formele severe de
varicelă, cu complicaţii (varicela diseminată la
imunodeprimaţi, pneumonia şi encefalita varicelică).
Rezultatele terapiei sunt foarte bune, reducând
gravitatea bolii şi extinderea erupţiei.
– Antibioticoterapie locală (unguente în cazul
leziunilor suprainfectate) sau sistemică este
necesară doar în complicaţiile bacteriene ale bolii.
Nu se recomandă folosirea antibioterapiei sistemice
în mod profilactic.
• (!) Se va evita tratamentul cu aspirină (sindrom
Reye) şi cortizon (favorizează generalizarea şi
agravarea erupţiei).
Profilaxie

• 1. Măsuri generale:
– izolarea bolnavilor până la căderea crustelor,
la domiciliu sau în spital în formele severe,
– urmărirea contacţilor, eventual izolarea lor din
ziua a 10-a până în ziua 21 de la contactul
infectant,
– dezinfecţia continuă şi terminală.
Profilaxie
• 2. Măsuri speciale:
• Administrarea de gamaglobuline standard.
– Acestea nu au efect preventiv al varicelei, ci numai modificator
(apar forme uşoare de boală, erupţie mai săracă, fenomene
generale mai atenuate).
• Administrarea de imunoglobuline umane specifice
– la contacţii cu risc crescut de varicelă gravă poate preveni
apariţia varicelei dacă se administrează în primele 3 zile de la
contactul infectant.
– Indicaţiile profilaxiei cu aceste imunoglobuline sunt: persoane
receptive, contacte de varicelă care se află în condiţii de
depresie a sistemului imun: imunodeficienţă congenitală sau
câştigată, limfoame, leucemii, medicaţie imunosupresivă, etc.
– De asemenea mai sunt indicate nou născuţilor din mame cu
varicelă, precum şi femeilor gravide, receptive şi contacte de
varicelă.
• Administrarea de vaccin preparat din virus
varicelozosterian viu şi atenuat conferă o protecţie bună
şi este bine tolerată.
HERPES ZOSTER
Definiţie

• Herpesul zoster este o boală infecţioasă


determinată de virusul varicelozosterian,
caracterizată printr-o erupţie veziculoasă ,
însoţită de durere, unilaterală, în teritoriul
inervat de rădăcinile senzitive ale nervilor
spinali sau cranieni.
Epidemiologie
• Boala afectează doar persoanele care au suferit de
varicelă în antecedente.
• Afectează de obicei vârstnicii (60 – 80 ani) sau
persoanele cu imunitatea scăzută din diverse cauze
(neoplazii, tratamente supresive, SIDA etc.)
• Contagiozitatea bolii este mai redusă comparativ cu
varicela, totuşi, un bolnav cu herpes zoster poate
determina îmbolnăviri de varicelă la copiii receptivi.
• La persoanele cu imunitatea compromisă recidivele
sunt frecvente faţă de persoanele imunocompetente.
Anatomie patologică

• Boala se caracterizează prin inflamaţia ganglionilor


nervoşi spinali sau ganglionilor omologi ai nervilor
cranieni şi a rădăcinilor senzitive corespunzătoare
(infiltraţii de limfocite şi plasmocite).
• Leziunile cutanate sunt similare cu cele din
varicelă, având ca particularităţi doar topografia
radiculară, circumscrisă unui dermatom.
• Uneori, procesul inflamator se poate extinde şi la
coarnele anterioare şi la rădăcinile motorii
determinând paralizii.
Tablou clinic

• Incubaţia
– nu se cunoaşte, deoarece boala este o reactivare a unui
virus latent.
• Debutul se manifestă prin:
– durere intensă, cu caracter de arsură, care precede
erupţia cu 2-3 până la 7 zile.
– durerea este localizată la nivelul dermatomerului implicat
şi este însoţită de hiperestezie cutanată.
– uneori, această durere fără erupţie poate duce la erori de
diagnostic (apendicită, junghi intercostal din afectare
pulmonară)
Tablou clinic
• Perioada de stare
– este marcată de apariţia erupţiei care prezintă următoarele
caracteristici:
• distribuţie radiculară (circumscrisă unei arii cutanate inervate de rădacinile
senzitive ale nervilor spinali)
• distribuţie dermatomerică unilaterală (se opreşte la linia mediană).
– Ciclul evolutiv al leziunilor este asemănător cu cel din varicelă: iniţial
apar macule, ce se vor transforma apoi în papule, vezicule cu lichid
clar şi cruste). Dacă veziculele se suprainfectează se vor forma
pustulele. Există un singur puseu eruptiv.
– Caracteristic pentru Herpes zoster şi diferit faţă de varicelă, erupţia este
însoţită de durere, care persistă şi după vindecarea leziunilor (este
primul şi ultimul simptom). Durerile pot persista săptămâni sau chiar
luni, mai ales la persoanele vârstnice, cărora le pot provoca tulburări
psihice.
– După desprinderea crustelor rămân cicatrici, uneori persistente.
• Însoţind erupţia, mai pot apare: parestezii persistente, hiperestezie
cutanată, tulburări vegetative (vasomotorii şi secretorii), tulburări
trofice (depigmentare, căderea părului), pareze şi paralizii (dacă
sunt afectate coarnele anterioare)
Evoluţia
• Boala durează 2-4 săptămâni până la
căderea crustelor.
• Nevralgia postzosteriană poate persista
mult timp (săptămâni, luni), mai ales la
bătrâni.
• La copii, herpesul zoster are o evoluţie
uşoară şi nu lasă dureri persistente ca la
adult.
Forme clinice
• 1. Herpes zoster al nervilor senzitivi :
– toracic (cel mai frecvent), cervical, cervico-occipital, cervico-
brahial, abdominal şi al membrelor
• 2. Herpes zoster al nervilor cranieni:
– oftalmic: la nivelul ramurei oftalmice a trigemenului, poate fi
însoţit de keratită
– sindromul Ramsay-Hunt apare prin afectarea ganglionului
geniculat al nervului VII şi constă în:
• erupţie la nivelul pavilionului urechii şi timpanului
• tulburări auditive (hipoacuzie, ameţeli, tulburări de echilibru)
• paralizie facială de aceeaşi parte
• tulburări de gust în 2/3 anterioare ale limbii
• lacrimare în cursul masticaţiei
• afectarea nervilor cranieni IX şi X (rar)
Forme clinice
• 3. Herpes zoster visceral,
– Apare prin afectarea fibrelor simpatice şi
parasimpatice.
– Se caracterizează prin: simptome gastrointestinale
(ileus), simptome genitourinare (pareză vezicală,
spasme dureroase), revărsări lichidiene pleurale sau
peritoneale
• Herpes zoster diseminat (de tip variceliform):
– apare la persoanele imunodeprimate, mai ales la cei
cu infecţie HIV.
• Alte forme clinice:
– herpes zoster hemoragic sau necrotic: poate apare la
persoanele imunodeprimate
– herpes zoster frust: erupţie redusă sau absentă
– herpes zoster atipic: erupţie bilaterală
Complicaţii
• 1. Nevralgia postzosteriană:
– este cea mai frecventă complicaţie, apare mai frecvent la vârstnici şi
poate persista luni de zile
• 2. Complicaţii nervoase:
– meningite, meningoencefalite, mielite, polinevrite, pareze, paralizii.
– prognosticul acestor complicaţii este în general favorabil.
• 3. Complicaţii oculare:
– keratită, iridociclită, glaucom secundar
• 4. Complicaţii pulmonare:
– pneumonie, laringită
• 5. Complicaţii digestive:
– pareze intestinale, sindrom pseudoocluziv, hematemeză
• 6. Suprainfecţii bacteriene:
– bces, flegmon, erizipel, septicemie
• Herpesul zoster nu este însoţit de viremie, neprezentând
astfel risc teratogen pentru făt.
Diagnostic pozitiv
• Date epidemiologice:
– prezenţa varicelei în antecedente,
– factori favorizanţi
• Date clinice:
– prezenţa erupţiei veziculoase, cu distribuţie radiculară şi
dermatomerică unilaterală, însoţită de durere
• Date de laborator:
– Diagnostic citologic (Tzanck) furnizează date identice cu cele din
varicelă; se foloseşte în formele atipice de herpes zoster.
– Izolarea virusului varicelozosterian prin însămânţarea lichidului
din vezicule pe culturi celulare nu este o metodă uzuală de
diagnostic.
– Identificarea virusului în celulele veziculare prin
imunofluorescenţă cu anticorpi monoclonali specifici este o
metodă rapidă de diagnosticare a virusului varicelozosterian.
– Biopsie cutanată
Diagnostic diferenţial

• Diagnosticul diferenţial se poate face cu:


– infecţii cu herpes simplex,
– infecţii cu virusul Coxsackie,
– dermatoze liniare,
– dermite de contact (în formele lovalizate),
– varicelă,
– eritem polimorf,
– erupţii alergice (în formele diseminate)
Prognosticul

• Prognosticul este de obicei favorabil.


• În unele cazuri, nevralgia postzosteriană
poate persista mult timp, mai ales la
persoanele în vârstă.
• La persoanele imunodeprimate pot apare
recidive.
Tratament
• Dacă în varicelă tratamentul simptomatic şi
de susţinere este suficient, cel etiologic fiind
indicat doar în formele severe, în herpesul
zoster acest tratament este obligatoriu.
• 1. Tratament etiologic:
• Acyclovir (Zovirax) atât local (unguent) cât şi per os: 1 g/zi la
adult, 7-10 zile.
• Acesta este cu atât mai eficient cu cât administrarea este
mai precoce.
• În cazul herpesului zoster oftalmic se poate administra colir
cu idoxuridina cu rol în prevenirea leziunilor oculare
Tratament
• 2. Tratamentul simptomatic
– are ca obiectiv în special calmarea durerilor.
– se pot folosi
• antialgice de la cele uzuale (Algocalmin, Piafen, Aspirină,
Paracetamol) până la cele majore (Fortral), carbamazepină în
nevralgia de trigemen, Clorpromazină (Plegomazin),
• antiinflamatorii (Fenilbutazonă) cu efect sinergic.
– În cazurile disperate, cu nevralgii postzosteriene
intense, persistente se mai pot încerca röntgen-terapie
antiinflamatorie în teritoriul afectat, alcoolizarea
ganglionului Gasser.
• ! Cortizonul nu se foloseşte în mod curent în
herpes zoster. Există totuşi autori care îl
recomandă pentru prevenirea algiilor
postzosteriene (Prednison 1mg/kg timp de 7 zile).
Tratament
• 3. Tratamentul suprainfecţiilor:
– local se pot folosi unguente cu antibiotice (cu
Rifampicină, Negamicin B)
– general un antibiotic de asemenea eficace pe infecţia
stafilococică- Rifampicină 600 mg/zi, timp de 7 zile.
• 4. Alte măsuri:
– repaus la pat,
– izolare la domiciliu sau în spital în cazurile severe sau
cu complicaţii,
– dietă hrănitoare,
– vitamine din grupul B (B1, B6)
Profilaxie

• 1. Măsuri generale:
– izolarea bolnavilor de persoane receptive la varicelă,
mai ales copii,
– dezinfecţia continuă şi terminală.
• 2. Măsuri speciale:
– administrarea de gamaglobuline standard sau
imunoglobuline umane specifice la contacţii cu risc
crescut de varicelă gravă (leucemii, limfoame,
pacienţi cu imunodeficienţă congenitală sau
dobândită, medicaţie imunosupresoare).
• Deosebiri între varicelă şi herpes zoster
Afecţiunea Varicelă Herpes zoster

Tipul infecţiei Primoinfecţie Recrudescenţă

Vârsta Copii Vârstnici

Erupţie -generalizată, pe tegumente -localizată


şi mucoase
-apare într-un singur val
-apare în valuri succesive
(caracter polimorf) -însoţită de durere
-însoţită de prurit -lasă cicatrici
-nu lasă cicatrici

Simptome generale Prezente Absente

Viremie Prezenta Absenta

Risc teratogenic Prezent Absent


INFECTIA CU VIRUSUL
CITOMEGALIC
ETIOLOGIE
• Virusul citomegalic (CMV) face parte din familia
Herpesviridae, subfamilia Betaherpesvirinae (herpes
virus uman 5).
• CMV , fiind un herpes virus, determina o infectie latenta,
care se poate reactiva la imunodeprimati, la care
produce infectii grave, deseori letale.
• CMV se cultivă pe fibroblaşti umani, culturi în care
dezvoltă după 1-4 săptămâni (sau chiar 48 de ore)
efecte citopatice caracteristice.
• CMV poate fi izolat din produse variate: urină, salivă,
ganglioni cervicali, spermă, secretii uterine, ş.a. În
conditiii normale, CMV este localizat la femei în colul
uterin, iar la bărbati în spermă.
• Portajul cronic este frecvent la imunodeprimati,
transplantati sau infectati cu HIV/SIDA.
EPIDEMIOLOGIE
• Infectia este frecventă la nou-născuti şi în perioada perinatală, ca şi
în perioada de adolescentă (corelată cu activitatea sexuală).
• Rezervorul viral
– este exclusiv uman
• omul bolnav
• purtatorul sanatos
– virusurile citomegalice ale animalelor nu sunt patogene pentru om.
• Caile de transmitere
– Verticala (congenitala sau maternofetala)
• prin pasajul transplacentar al CMV
• mai frecvent în prima jumătate a sarcinii
• cei mai expuşi sunt copiii născuti din mame cu infectie primară dobândită în
timpul sarcinii
– Perinatala
• infectarea fătului în momentul expulzieiprin contact cu colul uterin contaminat
– Postnatala
• infectie prin lapte matern;
– transfuzii de sânge
– grefe de organe;
– contact sexual (portaj CMV în colul uterin si sperma);
– Contact cu lichide biologice infectate: saliva, secretii orofaringiene, urina
EPIDEMIOLOGIE
• Perioada de contagiozitate
– poate dura luni sau ani
– este întretinută de eliminarea CMV prin urină sau salivă, infectia
putând fi oricând reactivată.
• Hepatita citomegalică succede transplantului hepatic, iar
pneumonia citomegalică după transplante de cord şi
plămâni.
• Medicatia imunosupresoare (ciclofosfamida, azathioprina,
ciclosporina şi mai putin corticoizii) reactivează infectia cu
CMV.
• Infectia citomegalică apare frecvent la neoplazici, 27% din
leucemii evoluează cu astfel de infectii asociate.
• Gravidele manifestă receptivitate crescută la infeclia cu
CMV.
TABLOU CLINIC
• Boala citomegalică congenitală a copilului (“Boala
cu incluzii citomegalice a nou-nascutului)
– Se manifestă simptomatic numai la 1/4 din cazuri prin:
• icter,
• hepatosplenomegalie,
• purpură,
• hipotrofie,
• convulsii şi paralizii,
• afectări pluriorganice (corioretinită, calcificări cerebrale,
microcefalie, retard mental)
– Decesul survine de obicei in primele luni de viata
– Supravietuitorii dezvolta sechele neurosenzoriale importante si
pot excreta virusulprin saliva si urina luni sau ani
• Infectia citomegalică perinatală se manifestă prin:
– sindrom mononucleozic
– infectii respiratorii prelungite (faringite, crup, bronşite,
pneumonii).
TABLOU CLINIC
• Infectia cu CMV la persoanele imunocompetente se poate manifesta prin:
– Sd. febril prelungit
• febra (38-40ºC), in platou care persista de obicei peste 15 zile, rar 3 luni
• astenie,cefalee, artralgii, faringita
– Sd. mononucleozic
• febra
• adeno-hepato-splenomegalie
• angina alba (mai rar ca la EBV)
• Infectia cu CMV la imunodeprimati.
– Tipul manifestarilor clinice variaza in functie de cauza si gradul imunodepresiei
– Persoanele cu risc crescut sunt: nou-nascuti, pacienti cu SIDA, pacienti cu grefe
medulare sau de organe, pacienti neoplazici in tratament cu chimioterapice
– Forme clinice
• Retinita (cea mai frecventa manifestare
• Manifestari neurologice (encefalita, mielita, neuropatie periferica)
• Pneumonie interstitiala
• Manifestari digestive : esofagita, colita (diaree apoasa sau sangvinolenta, dureri
abdominale, febra, inapetenta, scadere ponderala)
• Hepatita
• Reactivarea infectiei latente cu CMV determină: corioretinită, miocardită,
anemii hemolitice, pneumonii interstiliale, icter, tulburări digestive,
microcefalie şi oligofrenie.
Evolutie şi prognostic
• Infectiile asimptomatice, ca şi cele ale adultilor
imunocompetenti au evolutie favorabilă, deşi
trenantă, cu prognostic favorabil sub tratament
antiviral.
• Evolutia este severă şi prognosticul rezervat
pentru copiii cu tulburări neurologice de la
naştere. Retardul psihomotor, ca şi alte sechele
neurologice agravează prognosticul.
• La persoanele imunodeprimate prognosticul este
rezervat
Complicatii
• La imunocompetenti
– hepatită cu icter (asociată cu artralgii, adenopatii cervicale, uneori
cu caracter granulomatos);
– pneumonii interstitiale;
– sindrom Guillain-Barre;
– meningoencefalită;
– miocardită;
– anemie hemolitică, trombocitopenie.
• La imunodeprimati (HIV)
– pneumonii,
– hepatită,
– ulcer digestiv,
– retinită,
– encefalopatie, mieloradiculită,
– tulburări endocrine.
Diagnostic
• Diagnosticul infectiei cu CMV se pune pe date clinice,
epidemiologice, factori de risc si se confirma prin
examene de laborator:
• - izolarea CMV din urină, secretii faringiene, material
biopsie ş.a., pe culturi de fibroblaşti umani, cu pozitivare
lentă (4-6 săptămâni);
• - evidentierea celulelor cu incluzii caracteristice, prin
examen citologic;
• - diagnostic serologic: RFC, seroneutralizare,
imunofluorescentă indirectă, cu titruri de 4 ori mai mari la
a doua determinare;
• - tehnica NASBA de secventializare a acidului nucleic
prin amplificare este o tehnică foarte sensibilă, care
permite diagnosticul precoce al infectiei eu CMV acute la
recipientii de organe transplantate.
Diagnosticul diferential
• Diagnosticul diferential include:
– toxoplasmoza;
– listerioza;
– rubeola congenitală;
– luesul congenital;
– mononucleoza infectioasă;
– pneumocistoza;
– herpesul diseminat;
– sepsis;
– icterul nou-născutului.
Tratament
• În numeroase cazuri de citomegalie este suficient un
tratament de sustinere, fizioterapie şi reeducare
psihomotorie.
• Medicatiile antivirale au redus incidenta citomegaliei, şi
anume:
– Ganciclovir (analog guanozinic), în doză de 5-7,5 mg/kg/zi sau
10 mg/kg/zi (în 2 prize).Se administrează i. v./po, eventual în
asociere cu imunglobuline, timp de 14-21 de zile, în corioretinite,
hepatite, pneumonii, enterite cu CMV.
– Foscarnet (fosfonoformat) este un pirofosfat care inhibă
replicarea ADN-polimerazei virusurilor herpetice şi a RT-HIV-1.
Se foloseşte în doze de 60 mg/kg de 3 ori pe zi, i.v., timp de 3
săptămâni, urmate de doze de întretinere - 90 mg/kg odată pe
zi. Este eficient şi fată de tulpinile rezistente la ganciclovir.
– Cidofovir (retinita, infectii la imunodeprimati)
– Valganciclovir
– Lobucavir
Profilaxie
• Controlul sângelui pentru transfuzii, a organelor
prezervate pentru a fi transplantate şi testarea gravidelor
sunt măsuri profilactice absolut obligatorii.
• Profilaxia pasivă se face cu imunglobuline 1 g/kg, o dată
pe săptămână, timp de 120 de zile după transplantul
medular.
• Profilaxia activă se realizează cu vaccin CMV atenuat
(tulpina Towne).
• Profilaxia medicamentoasa dupa transplant de organe:
– Acyclovir in doze mari (scade incidenta infectiei)
– Valacyclovir (mai eficient ca acyclovirul)
– Ganciclovir
– Foscarnet
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ
DEFINIŢIE
• Boală infecţioasă acută având ca agent etiologic virusul Epstein–
Barr caracterizată prin triada febră, angină, adenopatii. Boala lasă
imunitate durabilă cu posibila persistenţă a virusului în forma
latentă intracelulară pe o durată indefinită.
ETIOLOGIE
• Virusul EB aparţinând familiei Herpes viridae a fost descoperit de A.
Epstein în 1964 prin microscopie electronică în liniile de celule ale
limfomului Burkitt african.
• In vivo, EBV posedă un dublu tropism pentru limfocitele B şi celulele
epiteliale orofaringiene. În patologia umană EBV este asociat cu
proliferările limfoide maligne: limfomul Burkitt şi proliferările epiteliale
(carcinomul nediferenţiat nazofaringian).
• Genomul virusului EB a fost detectat în celulele tumorale ale
maladiei Hodgkin, în celulele Reed –Sternberg. VEB este frecvent
asociat maladiei Hodgkin dacă există o localizare orofaringiană.
Virusul EB la imunodeprimaţi

• La pacienţii transplantaţi cu supresie de lungă durată, proliferările limfoide


non hodgkiniene sunt de 30 – 50 ori mai frecvente comparativ cu pacienţii
fără transplant.
• La pacienţii aflaţi în tratament imunosupresor cu ciclosporină, corticoterapie,
azatioprină aspectul clinic al infecţiei cu virusul EB este divers: sindrom
mononucleozic cu atingerea inelului Waldayer şi a ganglionilor cervicali,
proliferare limfocitară difuză cu atingere ganglionară şi viscerală multiplă,
rapid fatală în absenţa tratamentului.
• În cursul infecţiei cu virusul HIV leucoplazia paroasă a limbii este o infecţie
frecventă. Aceasta este constatată la 10% din pacienţii aflaţi în faza
simptomatică şi la 27% din cei aflaţi în stadiul de SIDA, media celulelor CD4
fiind în jur de 250/ mm3.

Manifestările maligne asociate cu VEB


• Limfomul Burkitt – proliferare monomorfă limfoblastică B asociată VEB
afectând copii între 7-9 ani în regiunile endemice din Africa şi Noua Guinee
unde reprezintă cancerul cel mai frecvent la copii, care se manifestă printr-o
tumoră maxilară la copiii mici şi sub formă de mase tumorale abdominale la
copii mai mari. În zonele cu incidenţă mică se manifestă prin adenopatie
difuză şi hepatosplenomegalie.
• Carcinomul nazofaringian afectează adulţii între 20-50 ani, de două ori mai
mult bărbaţii decât femeile. Acesta are incidenţă crescută în China de Sud,
Africa, Groenlanda.
EPIDEMIOLOGIE
• Virusul se transmite prin salivă, excepţional prin transfuzii şi grefă
de organe.
• Rezervorul este uman, transmiterea făcându-se prin salivă (virusul a
fost găsit în secreţia colului uterin fără ca aceasta să fie un
argument epidemiologic de transmitere pe cale sexuală).
• În zonele tropicale infecţia copiilor până la vârsta de 6 ani este de
90% spre deosebire de Suedia, Anglia, SUA unde aceasta se
situează la un procent de 30-40%. La vârsta adultă, 95% din
populaţie este infectată în ţările cu nivel socio-economic scăzut.

Infecţia cu VEB în sarcină

• Infecţia congenitală şi neonatală


• Deşi femeile la vârsta procreerii sunt seropozitive, primoinfecţia cu
VEB este rară în timpul sarcinii, dar este posibilă o reactivare. Studii
epidemiologice indică că anticorpii specifici VEB care traversează
placenta pot proteja nou născutul şi copilul mic până în a 6–a lună
de viaţă. O primă infecţie cu virusul EB (seroconversie) rar a fost
descrisă înaintea vârstei de un an, în ţările industrializate.
PATOGENIE
• Virusul se multiplică în celulele mucoasei faringiene. De aici, în
perioada de viremie invadează organismul, afectând secundar şi
limfocitele de tip B; aici virusul nu se multiplică, dar afişează
antigenele proprii submembranar, transformând celulele purtătoare
în celulă ţintă împotriva cărora se vor mobiliza limfocitele T.
• Limfocitele B infectate şi cele T reactive imun suferă procese de
hiperplazie şi modificări morfologice, responsabile de aspectul
particular al leucogramei.
• Afectarea infecţioasă a celulelor B va determina şi eliberarea
pasivă, policlonală de imunoglobuline nespecifice, care explică
pozitivarea reacţiei serologice Paul Bunell-Hangănuţiu.
• Afectarea sistemului reticulo-endotelial din viscere (ficat, rinichi,
miocard) sistemul nervos şi îndeosebi sistemul limfatic constând în
hiperplazia ţesutului limfoid din orofaringe, splenomegalie şi focare
întinse cu agregate perivasculare de celule monocitare în tot corpul.
• Ca urmare a modificărilor de la nivelul ţesutului limfatic se produce o
hiperplazie a celulelor limfoide, fără aspect degenerativ sau distrofic
dar cu citoplasma hiperbazofilă. În consecinţă în sângele periferic
apar elemente tinere de aspect monocitar şi atipic.
TABLOUL CLINIC
• Manifestările clinice ale mononucleozei sunt proteiforme şi ridică de multe ori probleme dificile de
diagnostic, prin predominenţa sau atipia unor simptome.
• Incubaţia este de 4-6 săptămâni.
• Boala începe cu fenomene necaracteristice în mod lent, insidios, cu o stare de indispoziţie, astenie,
cefalee, inapetenţă, greţuri, alterarea stării generale. Concomitent febra poate fi moderată cu
subfebrilităţi sau urcă în mod progresiv. Alteori debutul este brusc cu febră ridicată, frisoane, cefalee
manifestări nervoase, alterarea stării generale.
• În perioada de stare febra este aproape constantă, durează câteva zile sau 2-3 săptămâni.
• Afectarea căilor respiratorii superioare poate să domine tabloul clinic. Cea mai frecventă manifestare
este angina, 80% din cazuri luând aspect eritematos, eritemato-pultaceu sau pseudomembranos.
Amigdalele sunt mărite de volum, edemaţiate, eritemul cuprinzând lueta şi faringele. Palatul poate
prezenta peteşii echimotice mai ales în ziua 3-7 de boală. Angina de aspect pseudomembranos se
aseamănă cu cea difterică. Manifestările locale anginoase se însoţesc clinic de disfagie.
• Adenopatia este constantă, ganglionii fiind măriţi de volum uşor dureroşi la palpare, nu aderă la
ţesuturile vecine sau la tegumente, nu au tendinţa la supuraţie şi nu modifică culoarea pielii.
Localizarea este simetrică, laterocervical, axilar, inghinal, epitrohlear şi chiar în zonele profunde
producându-se o adenopatie generalizată. Interesarea ganglionilor se face precoce în perioada de
debut a bolii şi se menţin măriţi câteva săptămâni.
• Splenomegalia este prezentă la peste jumătate din cazuri, nedureroasă, evoluând paralel cu
adenopatia şi febra. Fiind fragilă, se poate rupe putând provoca decesul bolnavului.
• Afectarea hepatică este frecventă, ea evidenţiindu-se prin semne clinice şi biologice. Aceasta constă în
hepatomegalie cu sau fără icter discret care se instalează precoce alături de angină, febră şi
adenopatie. Icterul poate dura câteva zile, până la două săptămâni. Modificările biologice care însoţesc
leziunea hepatică sunt mai frecvente decât manifestările clinice. Leziunile anatomice constau din
infiltraţii ale spaţiilor porte cu celule monocitare, hiperplazia celulelor Kupfer, foarte rar focare de
necroză hepatocitară.
• Pe tegumente, în 10-30% din cazuri pot apare erupţii de tip rujeoliform,
urticarian la nivelul trunchiului şi extremităţilor. În unele cazuri erupţia poate lua
alura hemoragică. Specific pentru mononucleoză este intensificarea erupţiei
după administrarea de ampicilină.
• Manifestările pulmonare sunt rare; se manifestă sub formă de pneumonii atipice
cu tuse seacă şi aspect radiologic de pneumonie interstiţială.
• Atingerea cardiacă este adesea latentă sub formă de miocardită sau
pericardită. Perturbaţiile EKG afectează intervalul ST şi unda T. Ele sunt
tranzitorii şi dispar rapid.
• Se mai pot întâlni diverse manifestări neurologice sub formă de: meningită
seroasă, poliradiculonevrite, paralizii de nervi cranieni în special de nerv facial,
encefalite, convulsii, mielită transversă, foarte rar sindrom Guillain-Barre.
• Atingere genitală: ulceraţii.
• Atingere digestivă: ulceraţia esofagului.
• Alte semne clinice: otologice - insuficienţa tubară sau otita seroasă, rinologică -
obstrucţie nazală, rinoree, epistaxis.
• Hematologic boala evoluează cu leucocitoză, numărul leucocitelor crescând
până la 10.000–20.000 elemente/mm3. Numărul limfocitelor mari şi monocitelor
în sângele periferic ajunge la 50-60% asociat cu aproximativ 10% elemente
atipice cunoscute sub numele de virocite sau celulele Downey. Hematiile sunt în
număr normal, rar poate apare anemie uneori cu caracter hemolitic. În aproape
50% din cazuri poate apare trombocitopenie moderată dar fără expresie clinică.
Purpura este excepţională.
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv este sugerat de date clinice (angină, febră aparent rezistentă la
antibiotice cu adenopatii mari submandibulare).
• Principalele tipuri de analize utilizate în diagnosticul infecţiei cu VEB:
 Detectarea şi/sau titrarea anticorpilor.
 Detectarea antigenelor în celule.
 Izolarea virusului în culturi de limfocite.
 Detectarea şi/sau cuantificarea AND genomic.
 Culturi din limfocitele pacientului.
 Detectarea altor ARN-uri virale.
• Diagnosticul serologic al primoinfecţiei cu VEB se face prin determinarea anticorpilor
heterofili specifici care apar în 60-80% din cazuri. Aceştia sunt anticorpi IgM care
aglutinează hematiile de oaie, cal, bou cu o sensibilitate de 98%. Pozitivitatea lui poate fi
întârziată 2-3 săptămâni şi să dispară în a 13-a săptămână după boală. O tehnică foarte
sensibilă şi foarte specifică este determinarea IgM anti VCA (antigene de capsidă virală)
care apar rapid şi persistă 3 luni. Anticorpii EBNA (EB nuclear antigen) apar la 1-3 luni
după primoinfecţia recentă.
• Testele serologice specifice care pun în evidenţă anticorpii virali sunt considerate de
rezervă datorită costurilor mari chiar şi în ţările bogate. Testul cel mai utilizat în laboratoare
care evidenţiază prezenţa anticorpilor heterofili este testul Paul Bunnel-Hangănuţiu-
Deihert-Davidson. Reacţia nu are specificitate reală de tip antigen-anticorp. Ea se
desfăşoară în trei etape din care prima etapă evidenţiază existenţa anticorpilor (“test de
prezumţie”), iar etapele 2 şi 3 vor diferenţia anticorpii heterofili din mononucleoza
infecţioasă de alte tipuri de anticorpi cu comportament asemănător ce apar în multe alte
situaţii patologice cum ar fi infecţii, boli de colagen, boala serului. Testul poate fi negativ la
copii până la 50% din cazuri şi la o parte din adulţi sau se poate pozitiva cu întârziere,
aceasta motivând repetarea testului în caz de suspiciune clinică mare.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Cel mai des acesta porneşte de la datele clinice sau hematologice. Angina din
mononucleoză intră în discuţie cu anginele bacteriene rezistente la tratamentul cu
antibiotice, alte angine virale, angina difterică (diagnostic de laborator, frotiu,
culturi din exsudat care pun în evidenţă bacilul difteric) alte angine
ulceronecrotice secundare (agranulocitoze, leucoze acute, etc.).
• Adenopatia trebuie diferenţiată de adenopatiile tuberculoase, toxoplasmoză,
leucoze acute, infecţie HIV.
• Hematologic, leucograma obligă la diferenţierea de leucoze acute şi de alte boli
ce evoluează cu limfomonocitoză.

TRATAMENT
• Nu există tratament etiologic. Bolnavii se izolează (nu este obligatorie
spitalizarea) în condiţii de repaus la pat şi dietă de cruţare. Se recurge cât mai
devreme la tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene sau corticosteroizi, aceştia
folosindu-se în cazurile complicate. Durata tratamentului este de 7-14 zile.
• La acestea se asociază eritromicina sau alt antibiotic cu spectru larg pentru
controlul florei bacteriene faringiene, pe durata febrei, cu efectuarea controlului
exsudatului faringian care să justifice această terapie.

PROFILAXIE
• Nu există profilaxie specifică.