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SICA
ANGINA INESTABLE
Riesgo alto
Circulation 2007;116:148e-304
SICA
ANGINA INESTABLE
Electrocardiograma
Alteraciones del segmento ST > 0.05mv ,en 2 ms
derivaciones.
Cambios en la Ondas T de ramas simtricas
(negativas 20%)amplitud >0.3mv
Desnivel del ST:
20-30% infradesnivel
2-10% supradesnivel
Presencia de Onda Q -> 0.04seg
BCRIHH (9%).
SICA
ELECTROCARDIOGRAMA
DERIVACIONES
PARED
Diafragmatica
V1 V2
Septal
V1,V2,V3
Antero septal
V2 y v3
Apical
V1-V4
Anterior
V1-V6
Anterior lateral
D1 aVL V5 y V6
Lateral
DI aVL
Lateral alta
V5 V6
Lateral baja
Castellanos C. Electrocardiografa Clnica 1996 125-157
DERIVACIONES
AFECTADAS
LOCALIZACION
ARTERIA CORONARIA
AFECTADA
Inferior
V1 A V3
Septal
V1-V6
Anterior
Descendente anterior
V1 a V4
Septal apical
V1 A V6 mas DI y aVL
Anterior extenso
(sacar V3 y V4 der)
S
I
Arteria coronaria Derecha
Sensibilidad 90%
Especificidad 71%
Val predictivo positivo 94%
N
O
Elevacin ST en DI, aVL, V3 y V6
Elevacion mayor en DII que en
DIII
Arteria circunfleja
Elevacin ST en y/o V2 V4R
Sensibilidad 83%
Especificidad 96%
Val predictivo positivo 91%
Sensibilidad 79%
Especificidad 100%
Val predictivo positivo 100%
Val predictivo negativo 88%
NEJM 2003;38:933-939
SICA
VENTRICULO DERECHO
V4R:
Elevacin del
segmento ST mayor
1mm
T acuminadas
CARA ANTERIOR
ST elevado V1, V2 y V3
Arteria descendente
anterior
Sensibilidad 12%
Sensibilidad 34%
Especificidad 100%
Especificidad 98%
SICA
IAM CESST
Manifestaciones clnicas
Clasificacin de KILLIP-KIMBALL
Clase
Mortalidad (%)
I
II
Datos clnicos
Sin IC
IC moderada
(estertores, 3er ruido)
III
17
IC grave
(edema pulmonar)
IV
<4
Choque
38
41
SICA
IAM CESST
Laboratorio
Marcador
Elevacin
inicial
Pico
mximo
Tiempo
hasta
rango
normal
Mioglobina
CK mb
1-4
3-12
6-7
24
24
48-72
TnI
TnT
3-12
3-12
24
12h-2d
5-10d
48-72
DHL
10
24-48
10-14d
SICA
IAM CESST
Electrocardiograma
Al ingreso del paciente.
Se recomienda circulo torcico
completo.
Elevacin ST > 0.1mv en derivaciones
estndares o/y ST > 0.2mV en derivaciones
precordiales de la misma cara.
SICA
IAM CESST
SICA
IAM CESST
Minutos
Minutos
Hora
Lesin
Isquemia
Subepicrdica
Horas
Necrosis
SICA
IAM CESST
Evolucin del IAM
24 Hrs
Onda Q >
profunda
Disminucin ST
Onda T negativa
Semana
Onda Q
Mes
Onda Q
Onda T
negativa
Castellanos C. Urgencias Cardiovasculares. 2004: 267-325.
SICA
IAM CESST
Necrosis
Onda Q patolgica.
Duracin mayor de 0.04seg.
Profundidad del 25% del
voltaje de la onda R
siguiente.
DIAGNSTICO DE IAM
ANTE BCRIHH
CRITERIOS DE SGARBOSA
A) Elevacin del ST superior a 1mm concordante
complejo QRS
B) Desnvel del ST superior a 1mm en las
derivaciones V1 ,V2 V3
C) Elevacin del ST superior a 5 mm discordante
con el complejo QRS
Braunwalds. Cardiologa.2004, p 1365-1413 .
SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS
TRATAMIENTO
SICA
NIVELES DE INDICACION
Clase I
Evidencia y/o acuerdo
general que el Tx
es til,
benfico, efectivo.
Clase II
Existe conflicto en
evidencia y/o divergencia de
opinin
respecto
a
la
utilidad/eficacia.
Clase II a Peso de evidencia
/opinin
esta a favor de
utilidad/eficacia
Clase IIb La utilidad/eficacia del
Tx est menos sustentada.
Clase III Existe evidencia/opinin
que el Tx no es util,peligroso.
NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel A E. cientfica de a
menos 2 estudios
clnicos aleatorizados
Nivel B E.Cientfica de un
Estudio clnico aleatorizado
meta- anlisis varios no
Aleatorizados.
TRATAMIENTO
Terapia convencional.
Antiisquemico.
Anticoagulante.
Antiplaquetario.
Fibrinolisis.
Terapia invasiva
Revascularizacin coronaria percutnea.
Revascularizacin coronaria quirrgica.
TRATAMIENTO DE REPERFUSION
RECOMENDACION
CLASE
NIVEL
IIa
IIb
III
ANTIPLAQUETARIO
RECOMENDACION
ADJUNTO
CLASE
NIVEL
Aspirina
RECOMENDACION
CLASE
NIVEL
Abciximab
IIa
Tirofibn
IIb
Eptifibatida
IIb
ANTICOAGULANTE ADJUNTO
RECOMENDACION
CLASE
NIVEL
Heparina
I
C
Bivalirudina
IIa
Fondaparinux
III
RECOMENDACION
CLASE
NIVEL
ICP de rescate
En caso de fracaso de la fibrinolisis en
pacientes con infartos grandes si se realiza
durante las primeras 12 h tras la aparicin
de los sntomas.
IIa
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO
RECOMENDACION
En ausencia de contraindicaciones y cuando
no se pueda realizar una ICP dentro de los
plazos recomendados
CLASE NIVEL
I
IIa
TRATAMIENTO
ANTIPLAQUETARIO
RECOMENDACIN
Si el paciente no est en tratamiento con
aspirina oral (soluble o masticable/sin
recubrimiento entrico) o dosis i.v. adicional de
aspirina
CLASE
NIVEL
I
IIa
TRATAMIENTO
RECOMENDACION
ANTITROMBINA
CLASE NIVEL
Con estreptocinasa:
Bolo i.v. de fondaparinux seguido de dosis s.c. a las 24 h
IIa
IIa
IIa
SICA
Arribo al Hospital :
1.
2.
3.
4.
Monitorizacin continua
del ritmo
Signos vitales y estado
mental.
Contar con desfibrilador
disponible.
Adecuado personal .
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
Y
ANALGESICA
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
ANALGESICA
RECOMENDACIONES
Oxigeno suplementario
si saturacin arterial
<90%.
Clase I
evidencia B
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
ANALGESICA
NITRATOS
RECOMENDACIONES
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
ANALGESICA
NITRATOS
Efectos adversos
-cefalea , hipotensin.
Contraindicaciones
-Tolerancia a las 24hrs.
-No administrar NTG si paciente
recibe de inhibidores de
fosfodiesterasa.
Clase III evidencia C
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
ANALGESICA
MORFINA
Efectos:
-Potente analgsico y
ansioltico.
- Causa venodilatacion.
- Reduce Frecuencia
cardiaca.
- Reduce la demanda del
oxigeno.
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
ANALGESICA
MORFINA
Indicaciones.
-Si persisten molestias
despus de NTG.
Contraindicaciones
-Hipotensin.
-Intolerancia.
Efecto adverso:
-Hipotensin severa.
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
MORFINA
ANALGESICA
MORFINA
DOSIS
Dosis
Morfina
1- 5 mg
IV
Nalbufina
10mg SC, IV
repetir de 5 a 30
minutos
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
BETABLOQUEADORES
MECANISMO ACCION
bradicardia
Inotropismo
Negativo
B 1 selectivos
TA
No selectivos
(B1-B2)
+++Efectos
pulmonares y
perifricos
Circulation 2007,116;148-304
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TERAPIA ANTISQUEMICA
BETABLOQUEADOR
Efectos:
-Cronotropismo
negativo.
-Inotropismo negativo.
-Disminuyen la demanda
oxigeno.
-Aumenta la duracin de
distole: Flujo coronario y
circulacin colateral.
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
BETABLOQUEADOR
RECOMENDACIONES
-Los betabloqueadores VO
podran administrarse en
las primeras 24 h si no
hay contraindicaciones.
Clase I Evidencia B
-Los betabloqueadores IV
podrn
ser
indicados
cuidadosamente.
Clase III Evidencia B
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
BETABLOQUEADOR
Contraindicacin
-Evidencia de Bajo gasto
-Bloqueo de 1,2,3 grado
-Asma , EPOC 25%.
-Riesgo de Choque Cardio
gnico**.
Circulation 2007,116;148-304
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TERAPIA ANTISQUEMICA
BETABLOQUEADOR
PRESENTACION, SELECTIVIDAD , DOSIS
Propanolol
no selectivo
20-80mg / 12h
Metoprolol
beta Uno
Esmolol IV
beta Uno
50-200mcg/kg/min
48 hr.
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
BLOQUEADOR DE LOS
CANALES DE CALCIO
MECANISMO ACCION
Calcio
BCC
-
Msculo
Cardiac
o
RS*
Ca*
Actina - miosina
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
BLOQUEADOR DE LOS
CANALES DE CALCIO
Efectos
-Inhibe la contraccin de
msculo cardiaco, y liso
vascular.
-Deprime la formacin e
impulso del Nodo sinusal.
-Disminuye la conduccin AV
-Disminuye la poscarga .
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
BLOQUEADOR DE LOS
CANALES DE CALCIO
RECOMENDACIONES
-En pacientes que continan
con isquemia recurrente y
en quienes los
betabloqueadores estan
contraindicados.
Clase I Evidencia B
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
BLOQUEADOR DE LOS
CANALES DE CALCIO
Contraindicaciones.
-Bradicardia
-Bloqueo AV
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
Diltiazem
30-90mg/6h
Verapamil 80-160mg/8h
Corta Accin
Hipotensin
Corta Accin
Hipotensin
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
MECANISMO DE ACCION
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
Efectos
REMODELACION
-Disminuyen la mortalidad
En pacientes con IAM
disfuncin sistlica de
VI.
-Disminuyen la precarga.
-Reducen el consumo
oxigeno
Migracin y
reparacin
fibroblas
to
Sntesis
Factores
de
crecimien
to celular
infarto
cardiomio
cito
Reparacin de
cardiomiocito
angiogenesi
s
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SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
RECOMENDACIONES
-Los IECA podrn ser
administrados VO en las
primeras 24 h. en pacientes
con congestin coronaria o
disminucin de fraccin
eyeccin .
Clase I Evidencia A
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SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
RECOMENDACIONES
-Los
antagonistas de los
receptores de
angiotensina II, estn
indicados en caso de
intolerancia a IECA.
Clase I Evidencia A
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SICA
TERAPIA ANTISQUEMICA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
DOSIS
IECA
Captopril
Enalapril
6.25 -25 mg
2.5 -10 mg
cada 8 h
cada 12 h
ARA II
Valsartn
Losartn
80 160 mg
25 50 mg
cada 12 h
cada 12 h
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SICA
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Circulation 2007,116;148-304
SICA
ANTIAGREGANTE
PLAQUETARIO
AC.ACETILSALICILICO
RECOMENDACIONES
SICA
ANTIAGREGANTE
PLAQUETARIO
AC.ACETILSALICILICO
Contraindicaciones
-Intolerancia.
-ASMA.
-Sangrado Digestivo activo.
-Hemofilia.
-Hipertensin arterial.
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ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
AC.ACETILSALCILICO
Dosis
Acido acetilsalicilico
Inicial : 325 mg VO sin capa enterica
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SICA
Regulacin de agregacin plaquetaria.
Plaqueta
inactivada
Trombina
Dao de
plaquetas
catecolaminas
Ca++
fibrinogeno
FVW
colgeno
ADP
TXA2
SICA
TIENOPIRIDINAS
RECOMENDACIONES
SICA
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
TIENOPIRIDINAS
DOSIS
Clopidogrel
Inicial : 300- 600 mg VO
Mantenimiento: 75mg VOl cada 24 h
Ticlopidina
Inicial : 500mg VO
Mantenimiento: 250mg VO cada 12h
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SICA
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Circulation 2007,116;148-304
SICA
HEPARINA NO
FRACCIONADA
MECANISMO ACCION
-Acelera
accin de
antitrombina, factor IX a
y factor Xa.
-Inhibe agregacin
plaquetaria
PESO: 5000-30000
DALTONS
Heparina No
fraccionada
antiTrombi
na
Trombina
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ANTICOAGULANTE
HEPARINA NO
FRACCIONADA
RECOMENDACIONES
Efectos
-Disminuye el riesgo de
muerte o IAM .
-Previene la propagacin
del trombo
-Pierde su efecto a unas
horas de suspender.
Monitorizar:
Bh , TTP( 60- 80 seg.)
( 1.- 2.5 del normal)
Depuracin
DM, Edad.
Renal,
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SICA
HEPARINA NO FRACCIONADA
DOSIS
Dosis inicial : 5000 U Bolo IV
60 -70 U x Kg (max. 4000)
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SICA
HEPARINA DE BAJO
PESO MOLECULAR
MECANISMO DE ACCION
-Inactiva a la trombina y el
factor Xa.
Peso : 4200-6000 Daltons
Heparina
BPM
antitrombin
a
Circulation 2007,116;148-304
SICA
HEPARINA DE BAJO
PESO MOLECULAR
Efectos:
-Disminuyen riesgo de IAM
y de muerte .
-Incrementan el riesgo de
Sangrado .
Contraindicacin:
Dep. Creat< 30ml/min
Suspender durante
procedimientos invasivos.
Monitoreo: difcil
Falla renal, obesos.
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SICA
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
DOSIS subcutnea
Enoxaparina
Falla
renal
+75 aos
Dalteparina
(1-6 dia)
(6- 45 dia)
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INHIBIDORES DE
FACTOR Xa
FONDAPARINUX
-Es el nico anticoagulante
selectivo:inhibicion de factor
Xa.
-Biodisponibilidad 100% posterior
a la aplicacin SC.
-Asociado con menor riesgo de
sangrado.
-No induce trombocitopenia.
FONDAPARINUX
DOSIS
2.5 mg cada 24 h
Subcutneo
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SICA
TERAPIA ANTICOAGULANTE
RECOMENDACINES
- Aadir Anticoagulante a la
terapia con ASA, y antiagregante
plaquetaria. Tan pronto como
sea posible hasta 1 mes
Clase I Evidencia A
(invasiva y conservadora)
- En pacientes con alto riesgo de
sangrado
es
preferible
FONDAPARINUX .
Clase I Evidencia B
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SICA
FIBRINOLISIS
-No se recomienda
La terapia fibrinolitica en
ausencia de infarto del
miocardio.
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SICA
Circulation 2007,116;148-304
SICA
TERAPIA FIBRINOLITICA
INDICACIONES
1. Pacientes con IAMCEST con sntomas
con menos de 12h :
- Elevacin +0.1mV en + 2 der. contiguas
precordiales y +2 derivaciones bipolares.
Clase I Evidencia A
nuevo. .
Clase I Evidencia
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SICA
TERAPIA FIBRINOLITICA
INDICACIONES
2. No administrar en ausencia de
sntomas con mas de 24 h.
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TERAPIA FIBRINOLITICA
CONTRAINDICACIONES
-Pacientes Historia de hemorragia
intracerebral, Trauma cerrado o
facial HAS descontrolada
EVC isquemico :<3 meses.
Clase I Evidencia A
-Pacientes con alto riesgo de
Hemorragia intracerebral
Clase I Evidencia A
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SICA
FIRBINOLISIS
1 GENERACION
ESTREPTOQUINASA
-Fibrinolitico no selectivo
-Derivado del estreptococo.
-Se une al plasminogeno
->Reaccion alergica .
-Contraindicado en alergia a Penicilina
-Bajo % hemorragia : Util en grupos de
alto riesgo
plasmna
plasminogeno
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FIRBINOLISIS
1 GENERACION
ESTREPTOQUINASA
DOSIS
1500,000 UI en 60 30 minutos
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SICA
2 GENERACION
ALTEPLASA (r TPA)
-Fibrinolitico especifico
-Derivado de rt-PA
-activa el plasminogeno endgeno.
-No produce anafilaxia
-Causa hipotensin.
plasmna
plasminogeno
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2 GENERACION
ALTEPLASA (r TPA)
DOSIS
100MG en 90 minutos:
Bolo 15mg
Infusion 0.75mg/kg/ 30 minutos.(-50mg)
Al finalizar 0.5mg/kg/ 60 minutos(-35mg)
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SICA
3 GENERACION
TENECTEPLASA
-Similar a forma nativa de rt-PA difiere
por tres sustitutciones en la cadena de
AA.
T: Treonina por aspargina.
N: Aspargina por glutamina.
K: Lisina e histidina por 4 alaninas
plasmna
SICA
3 GENERACION
TENECTEPLASA
DOSIS
Bolo unico de 5 10 segundos
30mg en < 60 Kg
35mg si 60- < 70 Kg
40mg entre 70- < 80 Kg
45mg entre 80 < 90 Kg
50mg > 90 Kg
Circulation 2007,116;148-304
SICA
CRITERIOS DE REPERFUSION
-Clnicos.
reperfusin
-Arritmias de
- ECG.
Resolucin segmento ST.
70%
completa
30-70% parcial.
30%
irresuelta.
Bradicardia , TV no sostenida
Extrasstoles ventriculares
- Lavado enzimtico
Desde 60- 90 min hasta
12 h
Circulation 2007,116;148-304
SICA
ESTRATEGIA DE REPERFUSION MECANICA
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
-Ejecutada en pacientes
que no han recibido fibrinoliticos
como Tx para IAM.
Circulation 2007,116;148-304
SICA
ESTRATEGIA DE REPERFUSION MECANICA
ANGIOPLASTIA FACILITADA
-Aquella que va precedida:
a) Inhibidores de la GPIIb/IIIa
b) Dosis reducidas 50% de
Fibrinoliticos.
c) Dosis totales de fibrinoliticos
en las 1 12 h.
Circulation 2007,116;148-304
SICA
ESTRATEGIA DE REPERFUSION MECANICA
ANGIOPLASTIA DE RESCATE
-Cuando en pacientes no hay evidencia
de reperfusin y tiene datos de
inestabilidad .
Circulation 2007,116;148-304
GRACIAS
?