HISTORIA CLINICA

Lic. Enf. Chilcn Calle Mara

Ftima

DEFINICIN

Es el documento mdico legal, que

registra los datos, de identificacin y de
los procesos relacionados con la atencin
del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la
atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.

IMPORTANCIA

Permite la atencin integral personalizada del

paciente.
Epidemiolgicamente: permite conocer
cobertura, concentracin, perfil epidemiolgico,
complicaciones intrahospitalarias .
Conocimiento de Situaciones especiales de
salud: migracin, mortalidad, natalidad .
En el aspecto logstico: permite conocer fuentes
de atencin, disponibilidad, consumo y costos
de la atencin .
Investigacin: Permite validar la informacin

FINALIDAD
Planificacin de la atencin del paciente
Comunicacin
Documentacin Legal
Investigacin
Docencia
Control de calidad
Estadstica

CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
Su practica es obligatoria
Es irremplazable
Es privada y pertenece al paciente
Es objetiva y veraz

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA

A. Estructura bsica :
1.- Identificacin del paciente
2.- Registro de la Atencin de Salud.
3.- Informacin complementaria

1.- IDENTIFICACION DEL

PACIENTE
Es la seccin o parte de la Historia Clnica

que contiene los datos de identificacin

del paciente, incluyendo el nmero de su
Historia Clnica y datos sobre el
Establecimiento de Salud.

2.- REGISTRO DE LA ATENCIN

DE SALUD
En

esta seccin se encuentra el registro

de la atencin de salud que se brinda al
paciente, para lo cual el prestador de
salud utiliza los formatos para consignar
la informacin de la atencin segn
naturaleza del servicio que presta

3.- INFORMACIN
COMPLEMENTARIA

Corresponde a la seccin de informacin

complementaria los resultados de exmenes
auxiliares, as como todos aquellos documentos
que sirven como sustento legal, tcnico,
cientfico y/o administrativo de las acciones
realizadas al paciente en el proceso de
atencin, tales como el consentimiento
informado, documentos de referencia y
contrarreferencia, documentacin de seguros, y
otros que se considere pertinente

B. FORMATOS DE LA HISTORIA
CLINICA
1.- ANAMNESIS
En la anamnesis se consignan los siguientes
datos:
Fecha y hora de la atencin.
Enfermedad
actual: sntomas y signos
principales, forma de inicio, curso y relato de la
enfermedad, funciones biolgicas
Antecedentes
personales:
generales,
fisiolgicos y patolgicos
Antecedentes familiares

2.- EXAMEN FISICO

Los datos deben anotarse de acuerdo con la

siguiente secuencia:

Controles vitales

Examen general: aspecto general, examen de

piel , tejido celular subcutneo, sistema linftico,
aparato locomotor.
Examen regional: cabeza, cuello, trax y
pulmones, mamas, aparato cardiovascular,
abdomen, aparato genito urinario, sistema
nervioso

3.- DIAGNOSTICO
Diagnstico(s)

presuntivo(s) o de ingreso
que deber reflejar la condicin del
paciente en el momento de la admisin
Diagnstico(s) definitivo(s).
Nombres y apellidos, sello, firma del
mdico y colegiatura

4.- TRATAMIENTO
Fecha y hora
Indicaciones

teraputicas
prescritas:
dieta, cuidados de enfermera que sean
considerados necesarios, medicamentos
consignando
presentacin,
dosis,
frecuencia y va de administracin.
Nombres y apellidos,

5.- PLAN DE TRABAJO

Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa

Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos
Debe registrarse la fecha y hora de solicitud

6.- EVOLUCION

La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin

es de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor
dependiendo del estado del paciente. Deber contener
como mnimo:
Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma
del mdico.

7.- HOJA DE AUTORIZACIN DE

INGRESO

Nombre del establecimiento

Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de
Historia Clnica, Servicio, N cama
Datos de identificacin de la persona legalmente responsable que
solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y
apellidos, DNI
El texto deber expresar que el paciente o su representante legal
autoriza la hospitalizacin o internamiento y la puesta en prctica de
aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que se consideren
oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por
escrito.
Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera
analfabeto y DNI.
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico
que indica el internamiento u hospitalizacin

8. Epicrisis

Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente.

Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida.
Contiene la siguiente informacin:

Fecha y hora de ingreso.

Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso.
Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis, estudios e interconsultas
realizadas y del tratamiento prescrito.
Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus respectivos
cdigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estada total.
Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.
Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus respectivos cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz necropsia y causas de
muerte.
Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de su colegiatura .

9.- REGISTROS ESPECIALES

NOTAS DE ENFERMERIA

Contiene:
Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el
paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente.
Funciones vitales.
Funciones biolgicas.
Estado general.
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los
sntomas significativos observados y el tratamiento realizado.
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos
especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo
requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas,
ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el
nombre completo de la enfermera y el nmero de su colegiatura.

HOJA DE CONTROL DE
MEDICAMENTOS O KARDEX

Contiene:
Nombre y apellido del paciente
N de Historia Clnica
Nombre del medicamento suministrado.
Fecha de inicio y fecha en que se descontinu.
Las horas diarias en que se administra.
Nombres y apellidos, firma de la enfermera,
sello y nmero de su colegiatura.

GRAFICA DE SIGNOS VITALES

Contiene:
Nombres

y apellidos del paciente

Nmero de Historia Clnica
Servicio y N de cama
Temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y presin arterial
del paciente

HOJA DE BALANCE HIDRICOELECTROLITICO

Contiene:
Nombres y apellidos del paciente
Fecha
Peso
Registro de ingresos y egresos, segn turnos y
el total del da
Nmero de cama
Servicio
Nombres y apellidos, firma de la enfermera