Mtodo BOW TIE

Gerencia HSEC
TALLER DE BOW TIE

07 Mayo 2014

Taller BOW TIE

1. Introduccin
El mtodo BOW TIE es un sistema de gestin que incorpora tcnicas de anlisis
cualitativo.
El BOW TIE se ha popularizado como un mtodo estructurado para evaluar el
riesgo que es simple y fcil para los no especialistas en el tema. Su simplicidad
permite combinar la causa (rbol de falla) y la consecuencia (rbol de eventos).
El rbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo y el rbol de eventos se
dibuja en el lado derecho, con el peligro o evento TOP dibujado como un "nudo" en
el medio.
Este mtodo de anlisis se utiliza con una matriz de riesgos para categorizar los
diferentes escenarios, y luego llevar a cabo un anlisis ms detallado de las fallas y
eventos , determinando los de ms alto riesgo.
Su esencia es establecer el nmero de barreras de seguridad que no estn
disponibles para prevenir, controlar o mitigar los escenarios identificados, y la
calidad de esas barreras.
Su forma grfica permite identificar cuatro mbitos claves que son:
1. Dar una visin general del marco en relacin con la gestin de los
riesgos de accidentes
2. Ilustrar las interdependencias entre las distintas etapas en la figura
3. Mostrar cmo el sistema puede ser aplicado y analizar cualquier proceso

2. Lenguaje BT Trminos / Conceptos

Peligro
Evento Top (Evento Iniciador)
Amenaza (Causa)
Medida de Control (Controles de Prevencin)
Consecuencias
Medidas de Recuperacin (Controles de Minimizacin)

Evento Top - Evento Iniciador - Prdida de control inicial

Ejemplos:
Prdida de Control de Vehculos
Prdida de adecuada separacin entre vehculos
Gas a nivel explosivo en una mina subterrnea
Derrames qumicos

3. Lenguaje BT Trminos / Conceptos

Amenazas - Causas
Mecanismo que puede liberar el peligro
Ejemplo: Vehculo en Movimiento en pista de acarreo
Falta de visin, pendientes y peraltes incorrectos
Curvas angostas y ciegas
Caminos resbalosos
Operadores Inexpertos / No entrenados
Confusin en Intersecciones

Evento TOP
Prdida de
Control del
Vehculo

4. Lenguaje BT Trminos / Conceptos

Medidas de Control
Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro
Ejemplo de Amenaza: Confusin en Intersecciones
Disear los caminos de acarreo y reas de pit para
asegurar mxima visibilidad, ancho amplio y separado,
intersecciones en ngulo recto.
Sealizacin instalada para el control de intersecciones
Reglas de trnsito que incluyen el ceda en paso en
intersecciones
Entrenamiento del conductor

5. Lenguaje BT Trminos / Conceptos

Consecuencias
Eventos o cadena de eventos que resultan de la liberacin de un peligro
Ejemplo : Prdida de control de un vehculo
Vehculo se desbarranca por la rampa
Vehculo se vuelca
Vehculo colisiona con otro vehculo
Vehculo atropella a peatones

6. Lenguaje BT Trminos / Conceptos

Medidas de Recuperacin
Todas las medidas de recuperacin que LIMITAN LAS
CONSECUENCIAS una vez que el evento ha ocurrido
Ejemplo : Prdida de control de un vehculo
Cinturones de seguridad aprobados e instalados en los
vehculos
Estructuras ROPS instaladas en los vehculos que son
inspeccionadas regularmente.
Sistemas de extincin de incendios
Procedimientos de emergencia y respuesta a las
emergencias

7. Cmo se aplica BOW TIE Ejemplo Tigre

Enjaulado
Evento TOP
Podra matar a
un miembro del
pblico

La puerta no
es lo
suficientement
e fuerte
Escape
del Tigre

El guardia deja la
puerta abierta

CAUSAS
Las amenazas que har que el
tigre se escape se identifican y
enumeran a la izquierda, es decir,
que podra escapar si la jaula no
es lo suficientemente fuerte o la
puerta se deja abierta.

Podra
matarse al
tigre
CONSECUENCIAS
Las consecuencias al escapar el
tigre han sido identificadas y
que se muestra a la derecha, es
decir, podra mutilar / matar a un
miembro del pblico o podra ser
muerto.

El nivel de riesgo asociado a cada consecuencia puede ser asignado de

acuerdo a la matriz de riesgos de la organizacin

1 8. Barreras Preventivas y de Recuperacin

Aplicadas al Evento TOP
Causas
Amenazas del evento peligroso

Consecuencias
resultados del evento
peligroso

Tipos de Barreras o
controles preventivos

La puerta no
es lo
sufrienteme
nte fuerte

Construccin A
aplicando
diseos
internacionales
Cuidadores
del Zoolgico

El guardia
deja la
puerta
abierta

Cierre
automtico
de puerta

Tipos de controles de
recuperacin
Evento Top
(Lo que no queremos que suceda)

Inspeccin y
prueba de la
puerta
Mantenimien
to

Establecer
un plan

Pistola de
dardos

Contratista

Cuidadores del
zoolgico

Podra matar
a un
miembro del
pblico

Escape
del Tigre
Alarma de
Puerta

Control o medida de
Proteccin

Seguros
Director/Gerent
e

medida de Mitigacin

Podra
matarse
al tigre
C5

Evaluacin de Riesgos

Hemos creado un diagrama que comunica con facilidad cmo se puede

prevenir un escape de un tigre y cules son las medidas de control, antes y
despus del EVENTO TOP

9. Evaluacin de los Controles

10. Marco de los Controles

11. Marco de los Controles Controles

Preventivos

Gestin de Riesgos Mayores

Controles
Preventivo
s

Controles
de
Monitoreo

Controles
de 1ra.
Respuesta

Respuestas
a
Emergenci
as

Controles de Prevencin
Barreras que previenen la prdida o
dao, la liberacin no deseada de la
energa.
La jerarqua de controles dan una buena
pista de cmo definirlas.

12. Marco de los Controles Controles de

Monitoreo

Gestin de Riesgos Mayores

Controles
Preventivo
s

Controles
de
Monitoreo

Controles
de 1ra.
Respuesta

Respuestas
a
Emergenci
as

Controles de Monitoreo para:

Energas / Peligros
Controles de Prevencin
Controles de Respuesta
Sistemas de Monitoreo
El monitoreo automtico es ms confiable que el manual

13. Marco de los Controles Controles de

Monitoreo

Gestin de Riesgos Mayores

Controles
Preventivo
s

Controles
de
Monitoreo

Controles
de 1ra.
Respuesta

Respuestas
a
Emergenci
as

Controles de Primera Respuesta

Identificar y determinar el EVENTO NO DESEADO
en cada una de las etapas.
Considera deteccin y accin
Pueden ser manuales o automticas
Planes de Respuesta para la Acciones de
Activadores TARP (Triggers Actin Risk Plan)

14. Marco de los Controles Respuesta a

Emergencias

Gestin de Riesgos Mayores

Controles
Preventivo
s

Controles
de
Monitoreo

Controles
de 1ra.
Respuesta

Respuestas
a
Emergenci
as

Barreras de Reduccin de la Severidad de las

Consecuencias de un Evento Mayor, incluyendo:

Prevencin de un segundo accidente

Rescate y accin de emergencia
Servicios mdicos y tratamiento
Rehabilitacin
Comunicacin

15. Secuencia de Anlisis BOW TIE

16. Clasificacin de la efectividad del Control

Excele
nte
=>
90%

Muy
Bueno
Bueno
30 a
60 a
60%
90%

Sustitucin/
Minimizaci
n
Ingeniera

Separacin

Administrati
vo

Eliminacin
Considera
r
Jerarqua
del
Control

EPP

Pobre
20 a 30
%

Muy
pobre
< 20%

Est
disponble
y es
confiable?

17. Formato AMSA

18. Ejemplo segn formato AMSA

IDENTIFICACION

STATUS

Compaa

Minera Antucoya

Fecha Revisin

06 Mayo 2014

rea

Mina
Gerente Mina

Impact
o

Probabilidad

Dueo del Evento Cargo

Nivel de Riesgo con

control

Nive
l

16

Fecha de creacin

06 Mayo 2014
CAUSAS

CA1

Cables y equipos con prdida de aislacin

CA2

Fallas de rels de proteccin

CA3

Trabajo con fuentes energizadas

Estado del Riesgo

IMPACTOS

1. ENERGIA

ELECTRICA

IM
1

Salud

2.
2. PELIGRO
PELIGRO

IM
2

Seguridad

IM
3

Medio
ambiente

IM
4

Polticas y
cumplimiento

IM
5

Reputacin

IM
6

Econmico

Tablero elctrico
AT

CA4

Cable de conexin a malla a tierra cortada

CA5

Ingreso no autorizado a instalaciones

elctricas

CA6

Diseo deficiente de instalaciones o equipos

3.
3. EVENTO
EVENTO TOP
TOP

CA7

Planos deficientes de instalaciones elctricas

Contacto con EE

CA8

Cable elctrico sub estndar o subdimensionado

CA9

Falla en deteccin de equipos energizados

CA10

Herramientas inapropiadas o fuera de

estndar

CA11

Activar enchufe de alto voltaje energizado

CA12

Contacto con energas residuales

CA13

Identificacin incorrecta de punto de

bloqueo

CA14

Falta de experiencia y calificacin de

personal

4.
Evento NO
4. Evento
NO
deseado
deseado

Electrocucin

Gerente Mina

Fatalidad de trabajador al
intervenir instalacin elctrica

Gastos en seguros,
indemnizaciones, otros

19. Ejemplo segn formato AMSA

CONTROLES CRTICOS
PREVENTIVOS EXISTENTES

CAUSAS

NOMBR
E

CCP
1

Aislacin elctrica de
equipos y herramientas

CA2 CA5
CA7 CA10
CA12

CCP
2

Protecciones elctricas

CA1 CA2
CA3 CA8
CA9 CA14

CCP
3

Aislacin y bloqueo

CA2 CA7
CA8 CA9
CA10 CA11
CA12

OTROS CONTROLES
CCP
Acceso
CRTICOS PREVENTIVOS
4
controlado/restringido a
EXISTENTES
instalaciones

DUEO

CAUSAS
CA4

CARGO

CONTROLES CRTICOS
MITIGADORES EXISTENTES

EPP Dielctrico
Guantes, zapatos , mantas
y ropa ignifuga

OTROS CONTROLES
MITIGADORES EXISTENTES

IMPAC
TO

CARGO

IMPACT
O

CM1

Brigada Emergencia
/Policlnico

IM2 IM6

IM2

CP1

Sealtica tendido
subterrneo

CM2

Plan emergencia elctrica

CP2

Procedimiento
operacional

CM3

Curso primeros auxilios

CP3

Procedimiento ingreso
sala elctrica

CP4

Prctica, equipos para

detectar instalaciones
elctricas menores
subterrneas

CP5

Verificacin uso de
cable elctrico de hilo
piloto

CP6

Proteccin fsica de
circuitos rectificadores

NOMBR
E

CARGO

IM2

DUEO
NOMBR
E

DUEO

DUEO
NOMBR
E

CARGO

20. Ejemplo segn formato AMSA

TAREAS DE MEJORA Y
PROYECTOS DE
REDUCCIN DE
RIESGOS

DUEO
NOMBR
E

INICIO

TERMINO

CARG
O

Revisin Cerradura
instalaciones
elctricas

2
NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL

NIVEL DE
IMPACTO
MAYOR

3
Salu
d

Segurid
ad

Medio
Ambient
e

Polticas y
Cumplimien
to

Reputaci
n

Econmi
co

US
D
M

No
Financie
ro

1,5
M

5
NIVEL DE
INMPACTO SIN
CONTROL

NIVEL DE IMPACTO MAYOR

Descripcin
Incidente

de

Mantenedor elctrico mientras realizaba trabajo de

conexin al interior de una sala elctrica recibe descarga
elctrica que le provoca la muerte, una segunda persona
que se encontraba en el interior trata de ayudarlo y
tambin recibe descarga elctrica que le provoca la
muerte.

Resumen
Impacto
Econmico

del

Cantidad de fallecidos : 2
Indemnizacin familia y otros gastos: 0,5 M*2 = 1M
Prdida de activos: 0,5 m
Total de gastos: 1,5 M

21. Ejemplo segn formato AMSA

TAREAS DE MEJORA Y
PROYECTOS DE REDUCCIN
DE RIESGOS

DUEO
NOMBRE

CARGO

INICI
O

TERMINO

Revisin Cerradura
instalaciones elctricas

2
NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL
Salu
d

3
Segurid
ad

Medio
Ambient
e

Polticas y
Cumplimien
to

Reputaci
n

NIVEL DE
IMPACTO MAYOR
Econmi
co

US
D
M

No
Financiero

0,5
M

Supuesto Nivel de Impacto con Control

Teniendo en cuanta los controles preventivos
y
mitigadores existentes, se considera que puede existir un
accidente por contacto de energa elctrica y se estima la
consecuencia de un accidente con menos del 40% de
invalidez
Resumen
Impacto
Econmico

del

Prdida de activos: 0,5 M

Total de Gastos : 0,5 M

22. Ejemplo segn formato AMSA

Participantes en la Evaluacin

Jos Prez Jefe AA

Jos Palma Jefe BB
Jos Pozo Jefe CC
Jos Ruiz Especialista
Elctrico