ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

Prof.: Patricia Lpez C

E.U

El esquema general de la anamnesis comprende:

Datos personales
Anamnesis prxima (enfermedad actual)
Anamnesis remota familiar personal.

DATOS PERSONALES:
Nombre completo
Edad o fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento (til para establecer prevalencia de
enfermedades en el lugar)
Sexo (til en caso de que el paciente presente lesiones
que impidan reconocer fcilmente su sexo)
Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en
casos de tuberculosis)
Escolaridad
Profesin u oficio (por posibilidad de presentar
enfermedad profesional)
Previsin

ANAMNESIS PRXIMA:
Fecha de comienzo de los sntomas y signos
Enumeracin cronolgica de los sntomas y signos que
presenta el paciente
Condiciones o hechos desencadenantes de la
enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad)
Tratamiento efectuado/medicacin
Evolucin en el tiempo (curso de la enfermedad)

ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR:

Buscar antecedentes familiares de enfermedades

relevantes como:

Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Cncer
Dislipidemias
Enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial,
IAM, ACV, etc.)

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL:

Antecedentes gineco-obsttricos (cuando

proceda)

Antecedentes mrbidos personales:

Enfermedades anteriores
Operaciones
Accidentes
Alergias
Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Hipertensin arterial
Cncer
Enfermedades de transmisin sexual o venreas

Hbitos:

Consumo de tabaco, alcohol o drogas

Medicamentos de uso frecuente
Alimentacin: tipo de alimentacin e
intolerancias alimentarias
Problemas psquicos: depresin, neurosis,
tratamientos psiquitricos, uso habitual de
tranquilizantes.

Antecedentes socioeconmicos:

Antecedentes laborales
Ingreso mensual
Composicin del grupo familiar
Tipo de vivienda (urbana, rural, slida,
madera, propia, arrendada, etc.)
Condiciones sanitarias (agua potable,
alcantarillado, etc.)

ANAMNESIS POR SISTEMAS:

Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es til

preguntar por sistemas.

Esta versin es til para verificar que no se han omitido signos

o sntomas de importancia y adems para explorar otras
patologas que presente el paciente.

Siempre debe preguntarse por apetito, estado de nimo,

energa, sueo, variaciones de peso, cambios de carcter,
hbitos intestinal y miccional.

ANAMNESIS GINECO-OBSTTRICA:
La

anamnesis gineco-obsttrica posee

algunas caractersticas especiales en cuanto
a los elementos a precisar. Son relevantes:
Menarqua y menopausia
Carcteristicas del flujo menstrual
Metrorragia
Flujo genital
Dismenorrea
Paridad (GPA)
Operaciones gineco-obsttricas
Uso de mtodos anticonceptivos/TRH

Menarqua: fecha de la primera regla.

Ocurre normalmente entre los 9 y 15 aos de
edad.

Menopausia: ltima regla en la vida de la

mujer. Ocurre entre los 45 y 50 aos de edad.

Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y

de corta duracin (1 a 2 das).

Hipermenorrea: sangrado abundante, a

menudo con cogulos, de duracin normal
(hasta 8 das).

Polimenorrea: sangrado menstrual cclico

ms frecuente de lo normal, cada 15 a 20
das.

Oligomenorrea: flujo menstrual que se

presenta ms alejado, cada 36 a 90 das.

Metrorragia: es un
sangrado de origen
uterino, de cualquier
cuanta, generalmente
abundante, que aparece
fuera del periodo
menstrual.

Sus causas son tumores

benignos o malignos
(miomas uterinos, cncer
cervicouterino o de
endometrio), alteraciones
hormonales o enfermedades
hemorragparas (que son
extrauterinas y provocan un
efecto en el tero).

Leucorrea: flujo vaginal

persistente, de color
blanco, a veces amarillo o
verdoso.

Suele acompaarse de
prrito vulvovaginal.

Indica colonizacin
microbiana, parasitaria o
mixta de la vagina o sus
glndulas anexas.

Sus causas ms frecuentes

son trichomona vaginalis y
cndida albicans.

Dismenorrea: Dolor
pelviano asociado al
flujo menstrual.

Puede acompaar o
preceder a la regla
(premenstrual).

Su intensidad puede
variar desde un leve
malestar hasta un dolor
muy intenso que
requiere tratamiento
medicamentoso o reposo
en cama.

EXMEN FSICO

EXAMEN FSICO GENERAL

 Los

puntos principales del examen fsico general

son:
Posicin y decbito
Marcha
Facies
Estado de conciencia
Constitucin y estado nutritivo
Piel, fanreos y linfticos
Pulso arterial
Presin arterial
Respiracin
Temperatura

POSICIN Y DECBITO

La actitud o postura de
pie debe ser firme, recta, sin
oscilaciones.

Posicin antilgica: El dolor

puede provocar posiciones
viciosas o contracturas.

Lo mismo ocurre con las

alteraciones neurolgicas,
que pueden causar posturas
caractersticas.

Decbito es la actitud
del paciente acostado en
la cama.

Este puede ser:

Activo: el paciente cambia
de posicin a voluntad.
Pasivo: el paciente no
puede cambiar de posicin a
voluntad.
Indiferente: al paciente le
da lo mismo la posicin en
que est.
Obligado: es la forma en
que el paciente est mejor.

Existen una serie de decbitos obligados que son relevantes

Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga.

Es una manifestacin de insuficiencia ventricular izquierda

Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales

agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente

Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales

Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en

derrames pericrdicos

Opisttonos: el paciente se apoya solo en la regin occipital y en los talones, y el

resto del cuerpo describe un semicrculo. Se da en tetania

Gatillo de escopeta: tpico de meningitis meningoccica. Cabeza estirada hacia

atrs y rodillas flectadas.

MARCHA

Si no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al

paciente, observando estabilidad, braceo, simetra corporal,
largo de los pasos,etc.

Las siguientes marchas son patolgicas:

Hemipleja orgnica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna

paralizada arrastrndola hacia fuera (marcha del segador)

Atxica o festinante: prdida del centro de gravedad. Similar a la

persona ebria

Paraplejia espstica: pasos pequeos, levantando apenas la punta de

los pies y contornendose para avanzar

Polineurtica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie

ms de la cuenta. Tambin se le llama steppage o paso de parada
(militar).

FACIES

Es la expresin de la fisonoma.

Normalmente es simtrica, compuesta, con

movimientos y pliegues faciales normales.

Las siguientes son facies patolgicas:

Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante.
Renal: Edema en los prpados.
Hipertiroidea: ojos saltones.
Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de
corticoesteroides.
Mitral: con eritema malar y en cianosis.
Peritoneal o hipocrtica: prdida de la grasa de la cara. Nariz
afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

CONCIENCIA Y ESTADO PSQUICO

DEL PACIENTE

Definiremos conciencia como la capacidad de darse

cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea.

Es un fenmeno psquico complejo, que incluye estado

de vigilia, orientacin, atencin e inteligencia.

El estado de normalidad corresponde a un paciente

lcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio.

CONSTITUCIN Y ESTADO
NUTRITIVO

Se define constitucin o hbito como el aspecto morfolgico o

complexin del individuo segn predominio de diferentes
segmentos corporales y dimetros transversales o
longitudinales.

Existen diversas clasificaciones o biotipos

Ectomrfico-leptosplcnico-microesplcnicos
Mesomrfico-atltico-normoesplcnico
endomrfico-pcnico-macroesplcnico

En la evaluacin del
estado nutritivo se debe
incluir:

Registro de peso, talla e

ndice de masa corporal

Descripcin del panculo

adiposo y masa muscular

Alteraciones ms frecuentes:
sobrepeso, obesidad,
enflaquecimiento y caquexia

PIEL, FANREOS Y LINFTICOS

LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:

Mcula: mancha
plana, hipo o
hiperpigmentaria
localizada, mide entre 3
a 5 mm.

Pecas o esflides

Placa: lesin
pigmetaria aplanada

Petequia es un capilar
roto que caus una
microhemorragia en la
piel

Ppula: es un
solevantamiento que mide 5
mm aproximadamente

Ndulo: es un
solevantamiento mayor que
compromete capas ms
profundas de la piel

Tumor: solevantamiento
que tiene un crecimiento y
persistencia en el tiempo

Vescula: solevantamiento
circunscrito que en el
interior tiene lquido, que
puede ser cristalino,
purulento (pstula) o
hemtico

Bula o FLICTENA: se
diferencia de la vescula
porque es ms grande

Roncha: solevantamiento
edematoso de color rosado o
plido, de extensin
variable, pero de bordes
netos. Casi siempre es
pruriginoso, como es
frecuente de observar en la
urticaria.

Otras caractersticas a observar en la piel son:

Color
Humedad
Turgor
Temperatura
Fanreos y linfticos

Color:

Palidez: se debe evaluar en

piel, mucosas (palpebral,
oral) y lechos ungeales

Rubicundez

Ictericia

Cianosis

Melanodermia: es un
tinte negruzco de la piel por
acumulacin de melanina en
una zona. Es normal en la
areola, pezn, perin y zona
genital.

Cloasma del embarazo

Hemocromatosis: se
produce por acumulacin de
hemosiderina en la piel.
Otorga a la piel un tinte
sepia con cierto brillo.

Depigmentacin: puede
ser localizada a pequeas
reas (leucodermia o
leucoplaquia) o invadir reas
ms extensas (vitiligo)

En caso de albinismo afecta

a la piel, el cabello y los
ojos.

Alteraciones vasculares
de la piel

Araas vasculares o
nevos aracniformes
(telangiectasias)

Prpura: Acmulos de
petequias o hemorragias
epidrmicas.

Circulacin colateral:
desarrollo anormal de la
circulacin venosa
superficial que aparece en
relacin con la dificultad de
retorno venoso

Temperatura y
humedad de la piel

El anlisis de ambas
caractersticas en conjunto
permite sacar mejores
conclusiones semiolgicas

Hidratacin

Alteraciones locales v/s

generalizadas

Cicatrices

Pueden poner en evidencia

antecedentes omitidos en la
anamnesis, ya que
constituyen testimonios de
patologas antiguas
(operaciones, fstulas,
heridas, etc.).

FANREOS Y ANEXOS
Pelo:

El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse

en la regin frontoparietal con las patillas unindose a
la barba y bigote.

Vello pubiano con distribucin romboidal en el

hombre, y triangular en la mujer.

Alopecia difusa y areata

El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en

hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y
caquexia.

Hirsutismo: aumento del vello en la mujer

Uas:

Coiloniquia: ua en forma de
cuchara, es caracterstica de la
falta de fierro (anemia ferropriva
crnica).

La ua en vidrio de reloj, con

presencia de acropaquia, es
caracterstica de la hipoxia
crnica

Hemorragias subungueales
en astilla producto de EBSA

Onicolsis: destruccin de la
ua (hongos, psoriasis)

Onicogrifosis: ua en forma
de garfio

Onicocriptosis: ua
encarnada.

GANGLIOS LINFTICOS

El compromiso de los ganglios puede manifestarse a travs de los

siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatas), estras
rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por
obstruccin linftica (linfedema).

La descripcin de una adenopata debe incluir:

Localizacin: de acuerdo a la distribucin ya mencionada. En nios es frecuente

palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal.
Morfologa: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular.
Tamao
Consistencia: blando, gomoso, ptreo
Sensibilidad: doloroso a la palpacin, pruriginoso, doloroso
Manifestaciones inflamatorias
Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor
probabilidad de malignidad.
Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos