Sunteți pe pagina 1din 185

Psoriazis

Lichen plan
Olga Simionescu

PSORIAZIS
b.cronica, mediata imun
Predispozitie
poligenica+factori trigger

Psoriazis- Istoric
Vechiul Testament
Hippocrate 460-377 i.e.n.: lopoi:
psoriazis si lepra
129-99 i.e.n. Galen: psora:
dermatoza scuamoasa
Sec XIX (1841): se diferentiaza de
lepra: Hebra
1879: Heinrich Koebner: diferentierea
de sifilis prin semn

Psoriazis-Incidenta

2% din populatia globului


4,6% SUA
3% in Europa de Nord
Foarte rara in Asia, Africa

Femei:Barbati=1:1

anamneza

Varsta la debut

Prezenta/absenta istoricului
familial

Evolutia anterioara a bolii


Factorii trigger

Varsta la debut

Orice varsta
2 varfuri: 20-30 si 50-60
Henseler si Christophers: tip I
(sub 40 ani, HLA-Cw6+) si tip II
(peste 40 de ani, HLA-Cw6-)
Nu raspund diferit la tratament

Varsta: 11 Luni, FIV, gemelara,


tatal cu pso

Genetica: model
poligenic

o
o
o
o
o

Risc:
2% in forma sporadica
6% o ruda afectata
14% un parinte afectat
41% ambii parinti afectati
Gemenii monozigoti: 35-73%,
scade cu apropierea de Ecuator.

HLA: antigene de
histocompatibilitate

Ag de suprafata pe celulele
umane care corespunde regiunii
cromozomiale= complex major
de histocompatibilitate (MHC)
Situat pe bratul scurt (p) al
cromozomului 6

HLA-Cw6
= Ag HLA clasa I

Risc de 13 la caucazieni si risc de


25 la japonezi

Asociat cu debut precoce (varsta)


Asociat cu istoric familial

HLA-Cw6

factor de risc in populatia


Caucaziana si forma artropatica

Limfocitele T tonsilare sunt HLA


+cutanate si pot calatori in piele:
streptococii sunt triggeri

HLA-Cw6
prezinta

antigenele
limfocitelor T CD8+.
acestea interogheaza
peptidele legate la HLACw6 pe suprafata
keratinocitelor.

Alte HLA-uri

HLA-B27, HLA-B38, HLA-B39:

asociate cu artrita psoriazica

Susceptibilitatea
psoriazica

studii asociate genomului au


identificat cel putin 9 regiuni de
susceptibilitate psoriazica
(PSORS1-9) cu diferite localizari
cromozomiale.

Susceptibilitatea
psoriazica

PSORS1= cea mai importanta


regiune: locus al CMH cromozom
6p21.3: 50% risc de pso.

PSORS 2, 4,5(suedezi),8(Crohn si
artrita psoriazica),9(chinezi)

Pielea neafectata a
pacientilor

Modificari in biosinteza lipidelor

Modificarile sunt predominant in


cornos

parakeratozahistochimica

Genetica si
mediatori/molecule de
semnal
HLA

(Human Leucocyte
Antigen)
Citokine: IL1, TNF-alfa
Chemokine: 8-10 Kdal

P I E L E N O R M A L A

Epidermul - celule

1. Keratinocite

(80%)

2. Melanocite
3. Langerhans
4. Merkel: probabil
diferentiate in situ
5. Limfocite: tranzitorii, foarte
reduse

Turn-over/diferentiere

UPE: stem,
amplificatoare,
postmitotice:

diferentierea=
maturatie
regenerativa

Turn-over/
diferentiere:
2+2saptamani

Acantoza falsa

Acantoza cu
hiperparakeratoza

Celulele participante
T cells
Langerhans
Dendritice
Mastocite

Macrofage
Neutrofile
Keratinocite
altele

Celulele T in psoriazis

1984: eruptia coincide cu influxul


in epiderm si activarea limfocitelor
T, precum si pierdere la PUVA

1996 s-au injectat limfocite T in


pielea neafectata a soarecelui
imunodeprimat si au indus
psoriazisul

Dendritic cells

Langerhans
Inflamatorii epidermice dendritice
Dermale dendritice
Plasmocitoide dendritice:

prezentatori ineficienti ai limfocitelor T;


sunt absente in pielea normala. Sunt
prezente in pielea afectata si neafectata
de psoriazis. Secreta IFN-alfa activat.

Cells

Mastocite/macrofage
Neutrofile
Keratinocite: produc citokine,
chemokine, factori de crestere,
mediatori antiinflamatori
Altele: endoteliale (control flux
leucocite), fibroblaste (sustin
proliferarea keratinocitelor)

Factorii trigger

PSIHOGEN
MEDICAMENTOS
INFECTIILE
METABOLIC (ALCOOLUL)
Endocrine: hipocalcemia declanseaza
pso pustulos
HIV

Medicamente trigger

Beta-blocante
Saruri de litiu
AINS
IFN-alfa
Antimalarice de sinteza
Imiquimod
Inhibitori de enzima de conversie

Forme anatomo-clinice
Vulgar
Pustulos
Eritrodermic
Artropatic
Instabil

Psoriazisul vulgar

Cronic in placi
Numular
Gutat
Polimorf
Cu leziuni inversate

Sebopsoriazis

Modificarea Dermitei Seboreice pe


background genetic de pso
Overlap
Pityrosporum

Koebner=totul sau
nimic

La 7-14 zile dupa injurie


Eritrodermie la Cignolin?/UVB?

Psoriazis
Onicodistrofia:matricea,

patul si hiponichium

Pata de ulei
Onicoliza
Onicomadesis
Pitting

Forme mai rare de


vulgar

Napkin
Linear
Limba geografica: glosita benigna
migratorie

Forme anatomo-clinice
Vulgar
Pustulos
Eritrodermic
Artropatic
Instabil

Psoriazisul pustulos

Localizat: palmo-plantar

Generalizat

Tratamentul in
psoriazis
Regim

igieno-dietetic
Evitarea factorilor
trigger
Tratament local
Tratament general

Fototerapia

UVB
PUVA
UVB+PUVA
climatic

Tratamentul topic

Analogi de vitamina D3:


calcipotriene

Corticosteroizi

Keratolitice si citoreductoare
(Antralina, Ditranol)

Tratamentul topic pso

Retinoizi topici: Tazarotene:


retinoid de generatia a treia

Tar5-20%: produsul de distilatie


uscat al materiei organice arse in
absenta oxigenului: suprima
sinteza de ADN; mecanism
neinteles

Tratamentul topic
Inhibitori

de calcineurina:
Tacrolimus= macrolid

Emoliente

Tratamentul sistemic

MTX
Retinoizi
Ciclosporina
Esterii acidului fumaric: limfocitul
T
Sulfasalazina
Steroizi sistemici

MTX:

inhiba DHFR

Placi
Forme severe, inclusiv eritrodermic si
pustulos
La concentratii de 0.1-0.3mg/kg/sapt
inhiba proliferarea limfocitelor, dar nu si
a keratinocitelor
Inhiba AICAR: acumulare de adenozina
extracelular: antiinflamatorie pe
neutrofile

Ciclosporina

Undecapeptida ciclica izolata din


fungul Tolipocladium inflatum
(Gams, 1970)
Inhibitor de calcineurina
Previne activarea limfocitelor T
care nu mai elibereaza citokine
(IL-2)

Retinoizii sistemici

1960: prima generatie: acidul


trans-retinoic total si acidul 13-cisretinoic
Generatia secunda: retinoizii
monoaromatici: Etretinat si
metabolitul sau liber (Acitretin)
Pso sever, pso pustulos (mono), in
placi (combinatii)

Terapii de varf

Combinate
Biologice: blocheaza molecule
steps:
1. citokine umane recombinate
2. proteine de fuziune
3. Anticorpi monoclonali

Alefacept

Proteina de fuziune care previne


interactiunea dintre LFA-3 si CD2.
Interfera cu T cells

Efazulimab= antiCD11a

Ac monoclonal umanizat
Blocheaza interactiunea LFA-1 cu
ICAM 1
Blocheaza T cells

Antagonisti de
TumorNecrosisFactor
alfa
Infliximab (FDA OK)

Etanercept
Adalimumab (FDA OK)

Artrita psoriazica

Psoriazisul artropatic

Artrita psoriazica

Oligoartrita asimetrica a
articulatiilor mici maini si picioare
Manifestarea de asociere sistemica
Pana la 40% din pacientii cu
psoriazis
In 10-15% din cazuri, artrita
precede manifestarile cutanate.

Artrita psoriazica
(Moll/wright)

Oligoartrita mono- si asimetrica


IFD, IFP, maini si picior (poate
afecta un singur deget, in
carnacior)); MCF NU!!!!!!!!!, spre
deosebire de PAR
Artrita IFD exclusiva
Like- PAR: poliartrita simetrica, FR
negativ sau chiar pozitiv:
overlap????!!!

Artrita psoriazica
(Moll)

Artritis mutilans: rara, sever


progresiva, degetele se scurteaza
Spondilita si sacroileita: artrita
axiala, genunchi si articulatii
sacro-iliace+/- articulatii periferice
afectate: HLA-B27+: asociere
boala inflamatorie intestinala
si/sau uveita.

Artrita psoriazica
(Moll)

Tendinita si entezita, inclusiv


ahileana

Criteriile CASPAR:
scorul 2 minimum

Boala articulara inflamatorie + 3


puncte din urmatoarele:
1. dovada unui psoriazis curent,
familial, istoric personal
2. onicodistrofie si factor reumatoid
negativ
3. dactilita curenta sau istoric;
osificari radiologice

Diagnosticul
diferential in
psoriazis

1.Psoriazis

2. Lichen plan

Lichen plan

Leichen: lichen de copac


Planus: plan
Leichen ruber(Hebra)

Lichen plan

Boala
inflamatorie
frecventa: 1% din
populatia
generala
Exantemul
seamana cu
lichenul

Idiopatica
Pielea si
mucoasele
Erasmus Wilson
1869

Lichen plan
Cele 4 P-uri:
purple,
polygonal,
pruritic,
papule.

Epidemiologie/patogenie
in lichenul plan

F:B=1:1
Incidenta 0,2-1 %
30-60 de ani, la femei debutul la
varsta mai mare.
Forme familiale

Lichen plan:
patogeneza
tinta
2. Autoantigene
3. Celule efectoare

1. Antigene

Lichen plan:
patogeneza
Antigene tinta:
a) virale: virusul hepatitic C, herpes
virus 6, 7, herpes simplex sau
varicelo-zosterian
b) Vaccinuri: antihepatita B
c) Bacterii: +/- helicobater pylori

Lichen plan:
patogeneza
Antigene tinta:
d) Alergeni de contact: lucrari
dentare cu amalgam, mercur, aur,
metale
e) Medicamente: antihipertensive,
antimalarice, diuretice, etanercept,
infliximab, AINS uri

Lichen plan:
patogeneza

Autoantigene: reactie autoimuna


declansata de posibile neoplazii
Asociere cu pemfigusul paraneo
HLA-B27, B51, Bw57 etc

Lichen plan:
patogenie: celule
efectoare
Imunologie: T cells CD4+, CD8+

Inflamatia conduce la apoptoza

a) recunoasterea Ag specific
b) activarea limfocitelor citotoxice
c) apoptoza keratinocitelor

IgM

Lichen plan forma


clasica:

Leziuni cutanate:
papule grupate
cu tendinta la
coalescenta;
suprafata
stralucitoare cu
striuri Wickham
Simetrice si
bilaterale

Leziuni mucoase:
Oral/genital

unghiile

Lichen plan: variante


clinice:

Inelar
Linear
Hipertrofic
Atrofic

Veziculo-bulos
Eroziv/ulcerativ
Pigmentar
Folicular

Comorbiditati in lichen

Hepatopatie:hepatita autoimuna,
ciroza biliara primitiva, hepatita
postvirala
Virusul C: 16-29%
Transformare maligna:
controversat;

Paraclinic in lichen

Histo-patologie
IFD
Prognostic: persista 1-2 ani sau
recaderi

Acantoza adevarata

Acantoza adevarata

Tratamentul lichenului
plan cutanat

Dermatocorticoizi
Retinoizi
Tacrolimus/pimecrolimus
PUVA-terapie
Imunosupresoare: ciclosporina,
Imuran
Antipaludice de sinteza

Tratamentul lichenului
plan oral

Steroizi topici
Glucocorticoizi sistemici
Retinoizi
Ciclosporina, tacrolimus,
pimecrolimus

Heparina cu greutate
moleculara mica

3 mg saptamanal, antiproliferativ
si imunomodulator

Remisiune completa in 6
saptamani