Infecciones del

sistema nervioso
central en urgencias
DRA SARA FLORENTIN
DR JUSTO AVALOS
INFECCIONES DEL SNC EN U
RGENCIAS

GENERALIDADES

En esta presentacin se estudian las ms frecuentes

y algunas que, aunque poco frecuentes, pueden
requerir atencin urgente por su gravedad

Pueden ser

Bacterianas: Meningoencefalitis agudas, meningoencefalitis

subagudas, abscesos, empiema subdural, mielitis-absceso
epidural.
Vricas
Micticas
Parasitarias
Infecciones por toxinas bacterianas
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

MENINGOENCEFALITIS
BACTERIANAS AGUDAS
Precisan atencin urgente por su alta
morbimortalidad
La vacunacin provoco un descenso en la
incidencia de enfermedad por H. influenzae y
Streptococcus pneumoniae del 98 y 66%
respectivamente
La incidencia etiolgica actual es:

S. pneumoniae (47%)
N. meningitidis (25%)
Listeria monocytogenes (8%)
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

Diagnostico
Establecer la sospecha clinica de
meningitis
Estudios laboratoriales
Analtica sangunea con hemocultivos
Estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR)
obtenido por puncin lumbar (PL).

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EN URGENCIAS

Establecer la sospecha de
meningitis
La triada clsica fiebre, rigidez de nuca y
cambio del estado mental se presenta
solo en un 44%.
Si aadimos la cefalea, hasta un 95% de
pacientes presenta al menos 2 DE LOS 4
sntomas y signos.
Raquialgias por irritacin radicular con
signos de Kerning y Brudzinsky
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

Establecer la sospecha de
meningitis

Disminucin del nivel de conciencia

Crisis epilpticas
Clnica neurolgica focal por afectacin
enceflica

Alteraciones del lenguaje

Debilidad de extremidades
Diplopia o de pares craneales

Pueden haber signos de HTE como afectacin

bilateral de VI par craneal, pero no suele
objetivarse edema papilar
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

Establecer la sospecha de
meningitis
Consideraciones especiales:
Los ancianos o pacientes inmunosuprimidos
pueden no presentar fiebre
En neonatos puede no existir rigidez de nuca y
pueden predominar sntomas y signos inespecficos
de enfermedad general: irritabilidad, somnolencia,
fiebre y vmitos.

Todos los datos que puedan obtenerse

mediante la anamnesis y exploracin fsica son
importantes en la orientacin diagnstica,
etiolgica
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

Datos clnicos y
correlacin etiolgica en
las
meningoencefalitis
Rpida
evolucin,
fallo
circulatorio-shock:

N.

meningitidis
Lesiones cutneas: N. meningitidis, Meningitis vricas
(enterovirus)
Infeccin pulmonar/otitis previas: S. pneumoniae, H.
influenzae en nios
Alcoholismo y/o Esplenectoma: S. pneumoniae
Signos focales (paresia, disfasia)/crisis epilpticas: S.
pneumoniae, Encefalitis vrica
Antecedentes
de
sinusitis
o
maniobras
neuroquirurgicas orientaran hacia germenes de senos
paranasales y piel.
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Analitica
Tomar analtica de sangre, electrolitos,
perfil renal, hepatograma, electrolitos,
glicemia y gasometra arterial.
Tomar hemocultivos 2 frascos
Evaluar si no hay contraindicaciones para
realizar puncin lumbar (PL) y si no las
hay, obtener liquido cefalorraqudeo
(LCR) en forma urgente.
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

Cuando se retrasa la PL

En ningn caso la dilacin en la realizacin de la PL debe suponer un

retraso en el inicio del tratamiento emprico, debiendo comenzar ste
inmediatamente despus de la extraccin de hemocultivos
El antibitico tarda ms de 12 horas en esterilizar el LCR, los cultivos de
ste pueden y suelen ser positivos en las primeras horas tras el
tratamiento.
Se retrasa la PL si hay signos de HTE por el riesgo de herniacin
cerebral, en ese caso se recomienda realizar una tomografa
computarizada (TC) craneal previa aunque su normalidad no descarta al
100% el riesgo de herniacin.
Los datos clnicos mejores predictores de riesgo de herniacin son:
Edema de papila
puntuacin en escala de Glasgow 11
signos de afectacin de tronco de encfalo (alteraciones pupilares u
oculomotoras, respiracin irregular)
crisis epilptica reciente y signos focales

INFECCIONES DEL SNC

EN URGENCIAS

Contraindicaciones y complicaciones para PL

INFECCIONES DEL SNC

EN URGENCIAS

LCR CONSIDERACIONES
GENERALES
Las caractersticas del LCR son
fundamentales
para
una
primera
orientacin diagnstica urgente
Si la PL resulta traumtica se deben
aplicar los siguientes factores de
correccin:
se restar un leucocito por cada 700
hemates
1 mg de protenas por cada 1.000 hemates
INFECCIONES DEL SNC
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Microbiologia
Debe realizarse siempre urgentemente tincin Gram
(positiva en el 60%), para ver
diplococo Gram (N. meningitidis) y diplococos Gram + (S.
pneumoniae)

Tincin de tinta china ante sospecha de Criptococo

neoformans.
La tincin de BAAR tiene que ser una constante.
Posteriormente, puede practicarse estudio serolgico,
antgenos capsulares, PCR y cultivo, que es positivo
en aproximadamente el 75% de los casos y muy
especficos.
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

Caractersticas del lquido cefalorraqudeo.

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EN URGENCIAS

Imagenes
La TC craneal urgente slo est indicada si se
sospecha hipertensin intracraneal y debe
practicarse con anterioridad a la PL.
La radiografa de trax orientara hacia la una
etiologa.
En algunos casos, a lo largo de la evolucin y
segn sta o la etiologa se practicar
resonancia magntica (RM).
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EN URGENCIAS

INFECCIONES DEL SNC

EN URGENCIAS

Antimicrobianos
El tratamiento antibitico en las salas de urgencias
debe iniciarse siempre de forma urgente, emprica,
incluso sin esperar a los primeros resultados del LCR y
se modificar en funcin de los resultados de las
exploraciones complementarias.
La antibioterapia debe prolongarse durante 10-14 das
y/o hasta 7 das despus de la desaparicin de la
fiebre.
En casos menos frecuentes (bacilos gram negativos,
L. monocytogenes y estafilococos) se mantendr
durante 3-4 semanas.
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Corticoides
Tanto en meningitis por H. influenzae como en
meningitis en adultos la evolucin clnica fue
mejor con esteroides. Por ello la poblacin
adulta debe asociarse dexametasona (10 mg/6
horas) durante 4 das al comienzo o antes de
iniciar el tratamiento antibitico.
nicamente debe evitarse en pacientes
inmunocomprometidos y en meningitis en
pacientes neuroquirrgicos
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EN URGENCIAS

Otros
En caso de sntomas o signos de
hipertensin intracraneal o presin de
salida de LCR >400 mmHg habr que
aadir otras medidas: elevacin de la
cabecera a 30, manitol al 20% (dosis
inicial de 1-1,5mg/kg intravenoso en 3040 minutos, posteriormente 0,25-0,5
mg/kg/4-6 horas durante 4872 horas).
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El tratamiento
profilctico
Debe realizarse a la mayor brevedad, si es posible en las
primeras 24 horas y en grupos de contacto habitual (familiares,
guarderas y colegios, incluso en pacientes vacunados,
compaeros de juego). En el personal sanitario, nicamente si
ha habido exposicin o contacto con secreciones
nasofarngeas
N. meningitidis: rifampicina 600 mg/12 horas va oral durante 2
das en adultos; 10 mg/kg/12 horas va oral en nios >1mes-12
aos; 5 mg/kg/12 horas va oral en nios <1 mes). Alternativas:
ciprofloxacino: 500 mg va oral en dosis nica, o ceftriaxona
250 mg intramuscular (i.m.) en dosis nica (embarazadas o
lactancia).
H. influenzae: rifampicina en convivientes <6 aos no
vacunados (dosis iguales a la profilaxis en meningococo).
S. pneumoniae: no precisa profilaxis

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EN URGENCIAS

El aislamiento
Slo es necesario en meningitis por N.
meningitidis o H. influenzae durante las
primeras 24 de tratamiento antibitico;
en casos de origen no aclarado puede
mantenerse durante 24 horas tras
tratamiento emprico de amplio espectro

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EN URGENCIAS

MENINGOENCEFALITIS
BACTERIANAS
SUBAGUDAS: MENINGITIS
TUBERCULOSA
La meningitis bacteriana subaguda por
excelencia es la provocada por micobacterias.
Habitualmente
est
provocada
por
Mycobacterium
tuberculosis
y
excepcionalmente por Mycobacterium bovis

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EN URGENCIAS

MENINGITIS
TUBERCULOSA
Tienen mayor tropismo por algunas zonas del
SNC como la cisterna interpeduncular, regin
supraselar, cisterna prepontina, mdula
espinal, envolviendo pares craneales y arterias
con el consiguiente desarrollo de vasculitis a
nivel del polgono de Willis, sistema
vertebrobasilar y arterias perforantes de la
arteria cerebral media.
Todos estos fenmenos patognicos y de
distribucin anatmica preferente van a
condicionar la sintomatologa
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MENINGITIS TUBERCULOSA: CLINICA

SUBAGUDA
Inicialmente fluctuante, con fiebre de pocos grados,
cansancio, prdida de peso, cefalea y vmitos.
Progresivamente la cefalea y los vmitos se hacen ms
intensos, se asocia rigidez de nuca, cambios de
comportamiento y del estado mental y afectacin de pares
craneales (ms frecuentemente III, y tambin II, VII y VIII).
Si el proceso avanza pueden aparecer alteraciones del
nivel de conciencia, dficits focales, convulsiones e
hipertensin intracraneal. Raramente puede presentarse
con dficits aislados (neuropatas aisladas de pares
craneales o accidentes cerebrovasculares) o como una
meningitis aguda por liberacin masiva de material al
espacio subaracnoideo con LCR tambin similar a una
meningitis bacteriana aguda

INFECCIONES DEL SNC

EN URGENCIAS

MENINGITIS TUBERCULOSA:
Diagnstico

Adems de la clnica ya relatada

previamente averiguar contacto con
tosedor crnico, consumo de alcohol o
drogas y estados de inmunosupresin
Y el analisis de LCR

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MENINGITIS TUBERCULOSA: Anlisis

de LCR
Una presin de salida aumentada aunque puede ser
normal, pleocitosis de predominio mononuclear,
hiperproteinorraquia y glucosa disminuida. En un 1020% de casos la cifra de glucosa y/o protenas puede
ser normal.
Si el LCR se obtiene muy tempranamente, puede
observarse predominio polimorfonuclear o eosinoflico.
La identificacin del bacilo a microscopio ocurre
nicamente en un 10-30% de casos.
El cultivo de LCR puede alcanzar positividad en el 4570% de los casos, pero el crecimiento del bacilo puede
retrasarse hasta 6-8 semanas. La PCR tiene una
sensibilidad del 70-75%.
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MENINGITIS TUBERCULOSA:
Exploraciones radiolgicas
La radiografa de trax puede mostrar
hallazgos compatibles con TB en el 5080% de los casos. En la TC y en la RM
cerebral pueden observarse exudados
menngeos basales y en la cisura lateral,
que se realzan con gadolinio, pero
tambin
pueden
ser
normales,
especialmente en fases tempranas.
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MENINGITIS TUBERCULOSA: Otras

exploraciones y diagnostico
diferencial
En aquellos casos con afectacin del SNC en
forma de tuberculomas, puede ser necesaria la
realizacin de biopsia estereotctica o abierta
si no se demuestra infeccin por TB
extracerebral.
El diagnstico diferencial se plantea con otras
meningitis
granulomatosas
(brucelosis,
micosis), otros procesos que pueden provocar
reaccin granulomatosa subaguda o crnica
(sarcoidosis, enfermedad de Behcet,
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

MENINGITIS TUBERCULOSA:
Tratamiento
Si la sospecha de meningitis por TB es alta es
recomendable iniciar el tratamiento a la mayor
brevedad.
Los cambios en el LCR persisten hasta 10-14
das despus del inicio teraputico o incluso
pueden empeorar los parmetros a pesar del
tratamiento. Esto puede ser til adems en el
diagnstico diferencial con otras meningitis
bacterianas en las que el LCR mejora
rpidamente con la antibioterapia.
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MENINGITIS TUBERCULOSA:
Tratamiento
En general se usa 4 frmacos (isoniazida +
rifampicina + pirazinamida + etambutol o
estreptomicina) durante los 2 primeros meses y si la
evolucin es satisfactoria a partir del 3 mes
nicamente 2 frmacos (isoniazida y rifampicina) con
duracin variable: 4-6-8 meses ms y algunos
protocolos sugieren mantener tratamiento por un
total de 12 meses. En casos de evolucin trpida
puede ser necesario hasta 18-24 meses y en
infeccin por tuberculomas hasta 2 aos. Debe
aadirse piridoxina (10-50 mg/da por v.o.) al uso de
pirazinamida. Debe practicarse anlisis peridico de
LCR para verificar la eficacia del tratamiento

INFECCIONES DEL SNC

EN URGENCIAS

MENINGITIS TUBERCULOSA:
Tratamiento
El tratamiento adyuvante con dexametasona (al menos
8 semanas) de forma temprana mejora la
supervivencia de pacientes mayores de 14 aos, pero
no parece prevenir la severidad de las secuelas
En caso de hidrocefalia secundaria comunicante
puede tratarse con acetazolamida o furosemida; si no
hay respuesta o en casos de hidrocefalia no
comunicante pueden ser necesaria la colocacin de
una vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal

INFECCIONES DEL SNC

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MENINGITIS TUBERCULOSA:
Tratamiento

INFECCIONES DEL SNC

EN URGENCIAS

ABSCESO CEREBRAL
Habitualmente son secundarios a
diseminacin de grmenes por
contigidad y con menos frecuencia por
diseminacin hematgena. En personas
inmunocompetentes, en el 30-60% de
los casos la flora responsable es
polimicrobiana
INFECCIONES DEL SNC
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ABSCESO CEREBRAL: CLINICA

Los abscesos cerebrales cursan como
cualquier otra lesin ocupante de espacio con
cefalea, dficits focales y crisis epilpticas.
Aproximadamente el 50% asocian fiebre. El
empeoramiento agudo de la cefalea y fiebre
junto con nucalgia o rigidez de nuca sugieren
la rotura del absceso a espacio subaracnoideo.
La apertura a sistema ventricular est
asociada a una mortalidad del 80%.
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EN URGENCIAS

Origen, etiologa y localizacin de

abscesos cerebrales

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ABSCESO CEREBRAL: Diagnstico

La anamnesis, exploracin fsica y analtica general
pueden no mostrar datos de infeccin. La PL est
contraindicada ante la sospecha de absceso cerebral o
demostracin de ste en neuroimagen. En casos de
sospecha de meningitis aguda, el hallazgo en LCR de
pleocitosis > 50.000 clulas/ml debe alertar sobre un
absceso roto a espacio subaracnoideo. La TC y/o RM
cerebral muestran la existencia de una o ms masas
con edema perilesional y captacin de contraste en
anillo. En una fase precoz de cerebritis, en la que an
no ha ocurrido el encapsulamiento, puede verse
nicamente hipodensidad/hipointensidad.
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ABSCESO CEREBRAL: Tratamiento medico

En adultos se utiliza ceftriaxona 4g/da i.v. (o
cefotaxima 2g/4h i.v.) asociado a metronidazol
500-750 mg/6h i.v. Si se sospecha origen
estafilococcico se aadir vancomicina
500mg/6h i.v. o nafcilina 2g/4h i.v. El
tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas
segn la evolucin clnica y radiolgica. El uso
de corticoides nicamente se recomienda en
casos de grave hipertensin intracraneal junto
con manitol; ste tambin debe administrarse
antes de la ciruga.
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ABSCESO CEREBRAL: tratamiento

quirrgico
Puede ser necesario, bien mediante puncinevacuacin estereotxica, bien mediante
reseccin por craniectoma abierta. Est
indicado en pacientes en los que empeora el
nivel de conciencia, en los abscesos de fosa
posterior o junto a la pared ventricular y en
aquellos en los que la evolucin clnica o
radiolgica no es satisfactoria con tratamiento
antibitico
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EMPIEMA SUBDURAL
Comparte caractersticas con los abscesos cerebrales, tanto en factores
predisponentes, formas de entrada y microorganismos causales como en
aspectos teraputicos.
Es poco frecuente y se manifiesta con intensa cefalea, fiebre, rigidez de
nuca, crisis convulsivas, dficits focales y deterioro clnico rpido. Debe
sospecharse ante un sndrome menngeo con signos de afecta cin
hemisfrica unilateral y extensa y en nios menores de 5 aos no
vacunados tras meningitis por H. influenzae. La TC o RM ayudan al
diagnstico pero con frecuencia infraestiman la extensin del empiema. El
tratamiento debe iniciarse con urgencia: abordaje quirrgico por
craniectoma, cultivo del material purulento drenado (en el 25% de los
casos no se asla ningn germen) y antibioterapia durante al menos 3
semanas

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ABSCESO EPIDURAL MEDULAR

Los grmenes ms frecuentes son S. aureus, estreptococos,
enterobacilos y con menos frecuencia M. tuberculosis, Brucella,
hongos o parsitos (cisticercosis, equinococosis). Estos llegan al
espacio epidural por contigidad o va hematgena (desde la piel y
va intravenosa en consumo de drogas); ocasionalmente puede
ocurrir tras PL, ciruga local o anestesia epidural. Se manifiesta con
dolor en espalda, dolor radicular y rpida progresin a una afectacin
mielo-radicular. Debe practicarse una RM a la mayor brevedad y la
PL est contraindicada por el riesgo de herniacin y diseminacin de
los grmenes al espacio subaracnoideo. El tratamiento de carcter
urgente comprende descomprensin quirrgica y antimicrobianos
durante 3-4 semanas (6-8 semanas si se asocia con osteomielitis)

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MENINGOENCEFALITIS
VRICAS
Producen tpicamente meningitis asptica o
encefalitis, siendo el lmite entre ambos procesos
muy
sutil
por
lo
que
hablamos
de
meningoencefalitis.
La lista de virus es que pueden afectar el SNC es
larga pero el 50% de las formas agudas es
secundaria a enterovirus, seguidas de herpes
virus (Herpes simple tipo 1, virus Varicella zster y
citomegalovirus), mixovirus (parotiditis), retrovirus
(VIH) y arbovirus como agentes causantes ms
frecuentes
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VIRUS QUE PUEDEN

AFECTAR EL SNC

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ENCEFALITIS POR VIRUS

HERPES
SIMPLE
(VHS)

Es la forma ms frecuente de encefalitis

espordica
El tipo 1 afecta en el 90% de los casos a
adultos y el tipo 2 es ms frecuente en
neonatos.
La encefalitis por VHS-1 ocurre habitualmente
como reactivacin y diseminacin del virus
latente y slo en un tercio de los casos en la
primoinfeccin.
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ENCEFALITIS POR VIRUS

HERPES
SIMPLE (VHS)

Las manifestaciones clnicas son fiebre y

cefalea, generalmente con crisis
convulsivas, alteracin del nivel de
conciencia y del comportamiento, cuadro
confusional o signos focales. Debe
sospecharse en cualquier paciente con
fiebre y alteracin de conciencia con o
sin otros signos focales14-15. Ambas
cepas pueden producir mielitis
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ENCEFALITIS POR VIRUS

HERPES
SIMPLE
(VHS)
En el anlisis del LCR aparece un aumento de

la
presin, pleocitosis linfoctica (10-1.000 linfocitos/ml),
protenas moderadamente elevadas (hasta 200 mg/dl) y
glucosa normal; puede haber hemates o xantocroma.
En neonatos y pacientes inmunodeprimidos puede no
haber pleocitosis. En la mayor parte de los casos se
detecta DNA vrico por PCR, pero existen falsos
negativos si el lquido se analiza en las primeras 24
horas. Por esta razn se aconseja no interrumpir el
tratamiento antiviral especfico si existe una 0PCR
negativa efectuada en un LCR obtenido en las 72
primeras horas de enfermedad, salvo confirmacin de
otro diagnstico distinto a la encefalitis herptica
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ENCEFALITIS POR VIRUS

HERPES
SIMPLE (VHS)

La prueba de neuroimagen ms sensible

es la RM cerebral y muestra hiperseal
en T2 en los lbulos temporal y/o frontal
(de cada 10 casos con TC cerebral
normal, 4 tienen alteraciones en RM
cerebral). El electroencefalograma puede
estar
alterado
precozmente
con
lentificacin difusa y descargas puntaonda a 3 Hz en lbulo temporal
INFECCIONES DEL SNC
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ENCEFALITIS POR VIRUS

HERPES
SIMPLE (VHS)

El diagnstico diferencial hay que

realizarlo con otras encefalitis vricas o
postinfecciosas, abscesos enceflicos
por criptococos, toxoplamosis, embolia
sptica, meningoencefalitis amebisica,
trombosis venosas o encefalopata
mitocondrial
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ENCEFALITIS POR VIRUS

HERPES
SIMPLE
(VHS)
El tratamiento debe iniciarse precoz y empricamente

con aciclovir 10 mg/kg (mximo de 800 mg) cada 8

horas en adultos y 20/ mg/kg en neonatos y nios,
durante 14-21 das, ajustando la dosis segn la funcin
renal. El tratamiento ha reducido la mortalidad de un
70% a un 20% y ms de un tercio de los pacientes
quedan sin secuelas o con secuelas leves.
Existen recidivas tras tratamiento (ms frecuente en
neonatos y nios); si es por reinfeccin (PCR positiva)
se tratar de nuevo con aciclovir o con foscarnet (si la
cepa es resistente a aciclovir).
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ENCEFALITIS POR VIRUS

HERPES
SIMPLE
(VHS)

El VHS tipo 2 provoca en neonatos una

meningoencefalitis grave, con frecuencia
recidivante que requiere tratamiento precoz,
incluso antes de la aparicin de sntomas
neurolgicos. En adultos aparece un sndrome
menngeo, generalmente en relacin con la
primoinfeccion, una semana despus de las
lesiones genitales. El 20% presentar episodios
recidivantes de meningitis. Puede cultivarse el
virus desde el LCR. Otra complicaciones ms
infrecuentes son la mielitis y la retencin de
orina.
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VIRUS HESPES ZOSTER

(VHZ)
Tras producirse la infeccin primaria, el Virus Herpes
Zoster (VHZ), permanece latente en las clulas de los
ganglios de la raz dorsal. Al reactivarse se manifiesta
con dolor y lesiones vesiculosas en el dermatoma
correspondiente; posteriormente puede aparecer
meningoencefalitis que se manifiesta tpicamente 7-10
das despus de la erupcin cutnea con clnica similar
a otras meningitis vricas pero con frecuencia
acompaada de crisis convulsivas.

Pueden aparecer sntomas focales tardos por

vasculitis (arteria cartida y sus grandes ramas en el
herpes oftlmico y arterias medulares en herpes
dorsal)
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

VIRUS HESPES ZOSTER

(VHZ)
El LCR es similar al del VHS. El virus puede cultivarse
o identificarse por PCR de LCR.
El tratamiento en la forma cutnea se realiza con
aciclovir oral y en las meningoencefalitis igual que en
encefalitis por VHS.
Puede administrarse corticoides en caso de mielitis o
de vasculopata e inmunoglobulinas del VHZ como
profilaxis de pacientes inmunodeficientes seronegativos
y embarazadas expuestos al VHZ (125 unidades/ 10 kg
de peso va i.m. en las primeras 96 horas,
preferiblemente en las primeras 48 horas del contacto)
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

OTROS HESPES VIRUS)

Otros virus del grupo herpes virus como el
Citomegalovirus (CMV) pueden provocar
encefalitis severas en fetos y en pacientes
inmunodeprimidos. Se trata con ganciclovir o
ciclofovir, pero en pacientes con sndrome de
inmunodeficiencia
adquirida
(SIDA)
la
respuesta teraputica no es buena. Tambin el
VHS
tipo
6
est
involucrado
en
meningoencefalitis
en
pacientes
inmunodeprimidos y responde a ganciclovir
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

ENTEROVIRUS
La
familia
de
los
enterovirus
generalmente provoca enfermedades
subclnicas o ligeramente febriles, pero
tambin pueden producir meningitis
asptica, encefalitis, poliomielitis anterior
aguda, ataxia anterior aguda, neuropata
ptica y perifrica, polineuritis de pares
craneales y mialgia epidmica
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

ENTEROVIRUS
La meningitis por enterovirus es la
meningitis ms frecuente, secundaria
mayoritariamente a coxsakie virus y
ecovirus que se transmiten por va
orofecal y raramente por la respiracin.
Generalmente se asocia a cuadros
febriles, farngeos y digestivos a finales
del verano y el otoo
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

ENTEROVIRUS
Otros hallazgos sugestivos de infeccin por
enterovirus son el exantema caracterstico de
la herpangina o el de la boca, manos y pies.
El LCR tiene entre 250 y 1000 leucocitos/ml
con un 10-15% de polimorfonucleares.
El diagnstico se realiza por PCR con una
sensibilidad del 95% y una especificidad del
100%.
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

ENTEROVIRUS
La meningitis es autolimitada y
nicamente
precisa
tratamiento
sintomtico. Rara vez es grave o deja
secuelas salvo algunas formas de
infeccin como la provocada por el
Enterovirus
70,
que
cursa
con
conjuntivitis hemorrgica y dos semanas
despus parlisis flcida de miembros
inferiores
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

RETROVIRUS
Los virus patgenos para el hombre son
el virus linfotrpico T humano (VLTH) tipo
I y tipo II y el VIH

INFECCIONES DEL SNC

EN URGENCIAS

Retrovirus de la
inmunodeficiencia
no humana. Virus
Linfotrpico T
Este virus es endmico en Japn, Taiwn y Caribe. En
humano
(VLTH)
tipo
I
y
tipo
Europa y Estados Unidos la incidencia de infecciones
VLTH es ms elevada en homosexuales y
II por
Consumidores de drogas intravenosas. La mayora de

los seropositivos son asintomticos y menos del 1%

desarrollan la clnica tpica consistente en paraparesia
espstica
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

Retrovirus de la inmunodeficiencia
no humana. Virus Linfotrpico T
humano (VLTH) tipo I y tipo II

El virus tiene un periodo de incubacin

de 20 aos por lo que la clnica suele
aparecer a los 50 aos de edad, como
una
paraparesia
espstica
o
mieloneuropata progresiva (en raros
casos se presenta como mielitis
transversa aguda)
INFECCIONES DEL SNC
EN URGENCIAS

Retrovirus de la inmunodeficiencia
no humana. Virus Linfotrpico T
humano (VLTH) tipo I y tipo II
Tambin puede darse ataxia cerebelosa,
miositis, nistagmus, vrtigo, sordera, neuritis
del nervio ptico, leucemia de linfocitos T del
adulto, uvetis, sndrome de Sjgren, artropata
y alveolitis linfocitaria. El VLTH-II se asocia con
la leucemia de clulas peludas atpica, micosis
fungoide, otros cnceres hematolgicos y una
mielopata similar al VLTH tipo I.

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EN URGENCIAS

Retrovirus de la inmunodeficiencia
no humana. Virus Linfotrpico T
humano (VLTH) tipo I y tipo II

El LCR tiene un aumento de linfocitos y

protenas, bandas oligoclonales y
aumento de la fraccin de la
gammaglobulina con sntesis intratecal.
El tratamiento se dirige contra el
componente
inflamatorio
de
la
enfermedad con metilprednisolona y si
no hay respuesta con inmunoglobulinas
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Virus de la
inmunodeficiencia
humana

El VIH est asociado a un amplio nmero de

enfermedades
neurolgicas
bien
como
enfermedad primaria, bien como infecciones
oportunistas. En la primoinfeccin puede
producirse una meningoencefalitis asptica.
Las complicaciones posteriores por infeccin
directa del VIH son deterioro cognitivo incluso
demencia, mielopata vacuolar, encefalitis,
neuropata y enfermedad de segunda
motoneurona simulando una esclerosis lateral
amiotrfica
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INFECCIONES
MICTICAS
Las infecciones por hongos del SNC son poco
frecuentes. Suelen ser difciles de diagnosticar
y
pueden
pasar
desapercibidas
o
diagnosticarse errneamente.
Habitualmente
ocurren
en
sujetos
inmunodeprimidos,
pero
algunos
como
Cryptococcus
neoformans,
Hystoplasma
capsulatum,
Coccidioides
inmitis
y
Blastomyces dermatitis pueden afectar a
sujetos sanos
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INFECCIONES
MICTICAS
Las micosis ms frecuentes de SNC de forma
global son secundarias a C. neoformans y
Cndida albicans, seguidas de Coccidioides,
Aspergillus y Cigomicetos (Mucor).
Clnicamente la micosis del SNC puede tener
diferentes presentaciones, dependiendo de las
caractersticas de crecimiento de los hongos
durante la infeccin sistmica
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INFECCIONES
MICTICAS
C. neoformans generalmente da lugar a una meningitis
de carcter subagudo-crnico. Los hallazgos clnicos,
de LCR y radiolgicos plantean el diagnstico
diferencial con la meningitis tuberculosa.
El diagnstico definitivo viene de la demostracin del
hongo mediante tincin con tinta china, antgeno o
cultivo.
El tratamiento consiste en la combinacin de
anfotericina B liposoluble y 5-fluocitosina; en pacientes
inmunodeprimidos debe realizarse prevencin
secundaria con fluconazol de por vida.
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INFECCIONES
MICTICAS
C. albicans es, de todas las candidas, la que
con ms frecuencia afecta al SNC.
Suele cursar como encefalitis por mltiples
microabscesos
intraparenquimatosos
secundarios a vasculitis.
Debe
sospecharse
siempre
que
simultneamente exista candidiasis cutnea y
oftlmica. Se trata igual que C. neoformans
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INFECCIONES
MICTICAS
H. capsulatum, debido a su tendencia a invadir
vasos sanguneos, puede provocar sntomas
de tipo vascular, pero puede manifestarse
como meningitis basal, cerebritis o abscesos.
Slo ocurre en zonas endmicas, pero puede
tardar en manifestarse clnicamente por lo que
es importante interrogar sobre la existencia de
viajes a zonas de mayor incidencia
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INFECCIONES
MICTICAS
La infeccin por Aspergillus ocurre en personas
inmunodeprimidas o con enfermedades debilitantes,
siendo los ms propensos los pacientes sometidos a
ciruga cardiaca o trasplante. La afectacin del SNC
puede tener lugar por invasin directa (infecciones de
senos paranasales) o por diseminacin hematgena
por lo que puede provocar abscesos cerebrales o bien
sndromes deficitarios de perfil vascular (vasculitis,
aneurismas micticos, hemorragias cerebrales). La
infeccin pulmonar puede alcanzar por contigidad las
vrtebras torcicas y desde ah extenderse al espacio
epidural.
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INFECCIONES
MICTICAS
En la infeccin por Aspergillus la
mortalidad es alta
El tratamiento con anfotericina B es de
dudosa eficacia, siendo ms eficaz la
forma de anfotericina B lipososmica

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INFECCIONES
MICTICAS

En la mucormicosis los factores de predisposicin ms

importantes son la diabetes y la acidosis; con menos
frecuencia el cncer (sobre todo leucemias y linfomas),
drogadiccin, utilizacin de quelantes del hierro en
hemocromatosis y transplante renal.
Generalmente asienta en la cavidad nasal y senos
paranasales y la supuracin nasal de color negro es muy
sugestiva de mucormicosis.
A nivel del SNC produce una reaccin tisular necrotizante y
trombosis de vasos cercanos a la infeccin (seno cavernoso
y cartida interna). El pronstico es habitualmente fatal, con
algunos casos de supervivencia en diabticos si se corrigen
rpidamente la hiperglucemia y la acidosis y se inicia
precozmente tratamiento con anfotericina B12,19

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INFECCIN DE SNC POR

PARSITOS

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Toxoplasmosis
En pacientes adultos, la infeccin por Toxoplasma
gondii es generalmente asintomtica (en un 5% de los
casos aparece un sndrome mononuclesico) y su
reactivacin es muy poco frecuente en personas sin
alteraciones de la inmunidad.
La toxoplasmosis cerebral es la infeccin oportunista
ms frecuente del SNC en pacientes con SIDA aunque
parece que su incidencia va disminuyendo desde la
utilizacin
del
tratamiento
HAART
(terapia
antirretroviral altamente activa)

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Toxoplasmosis
Clnicamente suele presentarse con crisis
epilpticas, cefalea, fiebre y clnica de
hipertensin intracraneal.
En la TC o RM se suelen observar lesiones
nodulares que captan contraste en anillo, con
edema en la fase aguda.
En caso de poder realizarse la PL suele
mostrar
pleocitosis
mononuclear
con
hiperproteinorraquia
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Toxoplasmosis
Existen tcnicas de PCR para toxoplasma en
LCR.
Slo con la sospecha clnica debe iniciarse
tratamiento
farmacolgico:
pirimetamina
(primera dosis de 200 mg y despus 50-75
mg/da), sulfadiazina (4-6 g/da) y cido flico
(10 mg/da) durante 4-6 semanas; en
pacientes inmunodeprimidos debe mantenerse
profilaxis de por vida
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Toxoplasmosis
La biopsia queda relegada a casos con
evolucin desfavorable con tratamiento
antiparasitario.
En el diagnstico diferencial deben
incluirse tuberculomas, linfomas, otros
abscesos infecciosos y metstasis

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Cisticercosis
La cisticercosis es consecuencia de la infeccin por
Taenia solium. La neurocisticercosis es endmica en
Iberoamrica, India, China y muchos de los pases de
Asia y frica. En nuestro medio es poco frecuente, sin
embargo est aumentando la incidencia debido a la
llegada de poblacin inmigrante procedente de zonas
endmicas.
Puesto que la clnica puede empezar entre 1 y 35 aos
despus del contacto con el parsito y varios aos
despus de la infeccin del SNC, podemos observar
casos de neurocisticercosis muchos aos despus de
haber abandonado el pas de origen
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Cisticercosis
Existen principalmente dos formas de afectacin de
SNC por T. solium: forma parenquimatosa y forma
racemosa (quistes de cisticerco a nivel intraventricular
o subaracnoideo).
Cualquiera de ellas puede precisar atencin urgente y
puede manifestarse con crisis epilpticas focales o
generalizadas, meningitis linfocitaria en las formas
subaracnoideas e intraventriculares o por rotura de
quistes, hipertensin intracraneal y en alguna ocasin
hemorragia subaracnoidea por vasculitis

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Cisticercosis
La clnica, junto con la procedencia del
paciente, puede sugerir el diagnstico. En la
TC craneal pueden verse diferentes lesiones:
quistes, calcificaciones por quistes antiguos o
datos indirectos como hidrocefalia.
La RM muestra generalmente lesiones
hipointensas con contenido intraqustico que
se corresponde con el esclex del parsito. En
las radiografas de partes blandas pueden
objetivarse calcificaciones musculares.
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Cisticercosis
El tratamiento actual recomendado es
albendazol (15 mk/kg/da) + prednisona (50
mg/da) durante 8 das, o bien praziquantel en
tres dosis de 25 mg/kg con intervalo interdosis
de 2 horas junto con dexametasona 10 mg, 5
horas despus y dexametasona 10 mg/da
durante 48-72 horas ms. Si existe
hipertensin intracraneal por hidrocefalia no
comunicante puede ser necesaria ciruga
mediante derivacin ventrculo-peritoneal
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INFECCIONES POR
TOXINAS
El SNC puede verse afectado por la
invasin de toxinas liberadas por bacilos
anaerobios grampositivos como el
Clostridium botulinum y Clostridium
tetani

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Botulismo
Generalmente tiene lugar por consumo
de alimentos que contienen la toxina,
con menos frecuencia por heridas o por
inyeccin subcutnea en drogadictos; en
nios pude ser de origen intestinal y se
ha relacionado con la ingesta de miel

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Botulismo
En las formas ms frecuentes en adultos,
inicialmente
aparecen
sntomas
gastrointestinales
inespecficos
(dolor
abdominal, nuseas, vmitos, diarreas) para
dar paso despus a sntomas por dficit
colinrgico: debilidad generalizada, diplopia,
midriasis hiporreactiva, disfagia, estreimiento,
sequedad de boca.
El inicio de los sntomas tiene lugar entre 2 y
48 horas despus de la ingesta
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Botulismo
Plantea diagnstico diferencial con la miastenia
gravis, el sndrome de Eaton-Lambert, la
polirradiculoneuritis inflamatoria o la poliomielitis. El
diagnstico se confirma con la deteccin de la toxina
en suero o en alimento contaminado (mediante
bioanlisis en ratn), con cultivo para C. botulinum.
Los pacientes deben permanecer en UCI por riesgo
de compromiso respiratorio agudo. En adultos se
administra antitoxina para bloquear la toxina
circulante aunque en infeccin por va subcutnea
no es efectiva

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Ttanos
Es una enfermedad secundaria a la
tetanospasmina o tetanolisina liberada por el
Clostridium tetani.
Las esporas pueden sobrevivir durante aos
hasta encontrar las condiciones idneas de
anaerobiosis (en lceras, heridas) y
convertirse en la forma que libera la toxina.
El perodo de incubacin es habitualmente de
dos semanas (vara desde horas a ms de un
mes).
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Ttanos
Lo verdaderamente importante del
ttanos es que se trata de un proceso
grave, con alta mortalidad y que es
prevenible con campaas de
inmunizacin.

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Ttanos
La clnica se caracteriza por una contraccin muscular
excesiva. Existen algunas formas focales (en una
extremidad) o el ttanos ceflico (por heridas de
cabeza y cuello) pero es ms frecuente que sea
generalizado con disfagia, trismo facial, rigidez de la
musculatura axial con postura en opisttonos y
tambin cambios vegetativos como aumento de
secreciones y diarreas.
Inicialmente los espasmos son espontneos, pero
progresivamente se van provocando por estmulos
externos por lo que la exploracin fsica es dificultosa
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Ttanos
El tratamiento incluye la administracin de
metronidazol, limpieza y desbridamiento de la
herida, inmunoglobulina humana antitetnica
(til slo para neutralizar la toxina circulante
pero no la toxina en SNC), ingreso en UCI para
intubacin orotraqueal y relajacin- sedacin.
Habitualmente los sntomas remiten en unas 8
semanas

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MUCHAS GRACIAS

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