Dr. J. Guillermo Prudencio P.

CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA

CIRUGIA PARA LA OBESIDAD

EMBRIOLOGIA DEL
APNDICE

Derivado del intestino medio primitivo

Aparece en la octava semana
Es una extensin digitiforme delgada
del ciego.
Presenta gran cantidad de ndulos que
se fusionan y se extienden a la
submucosa.

Anatomia

El apndice vermicular es una prolongacin del ciego

que se origina en su porcin posteriomedial, aprox. a
2,5 cm debajo de la vlvula ileocecal.
Dimenciones:
Longitud de 8-10
cm.
Dimetro ant-post
< 6mm.
Porciones:
Basal: fija
Terminal: mvil

irrigacion
Fijacin:
Mesoapndice.
Por su borde libre
recorre
la
arteria
apendicular rama de
la ilioclica

Importancia

Anatoma :
Ubicacin
Orientacin
Circulacin
Relaciones
Apndice propiamente tal
Variantes anatmicas

Posiciones
Posicin:
Retrocecal 65%.
Pelviana.
Preileal.
Retroileal.
Subcecal.

Histologia
Capas:
Mucosa.
Submucosa:
linfoideo.

abundante

tejido

Muscular:
Capa interna: circular
Capa externa: longitudinal,
formada por la coalescencia
de las tres tenias del colon.
Serosa.

Fisiologia del apendice

Soli se funda para afirmarlo, en que si se inyecta a un conejo en las venas,
cultivos de ciertos bacilos, stos aparecen en el apndice, antes que en
cualquiera de los otros rganos de eliminacin: riones, vescula biliar, etc.
Demustrese as el papel importantsimo que desempea el apndice en la
expulsin de los grmenes.

Rev, Chilena de Sociedad de Ciirugia digestiva/ 2010/

pag, 34

Apendicitis Aguda

Definicin
Es el proceso inflamatorio agudo del apndice
cecal.

Epidemiologa

Alta incidencia entre los 18 y 45 aos.

Poco frecuente en < 2 y > 60 aos.
Ms frecuente en varones que en mujeres 3:1.

Etiopatogenia
Obstruccin luminal

Consecuencia de factores

Luminale
s
Fecalitos
Parsitos
Cuerpo extrao

Intraluminale
s
Hiperplasia
folculos
(60%)

de
linfoideos

Tumores (1%)

Extraluminal
es
Tumores
compresivos
procesos
infecciosos

Fases de la apendicitis
aguda
-catarral o congestiva
-flegmonosa.
-gangrenosa.
-perforada>>>> peritonitis

Fisiopatologa
Obstruccin luminal
Secrecin continua
Acumulacin de mucus
PIL

Falta de elasticidad
en pared

Bloqueo de drenaje linftico

Estasis de contenido
apendicular

Desarrollo
Bacteriano

Fisiopatologa
1 ETAPA

Ulceras mucosas + Edema parietal

Apendicitis Congestiva

Fisiopatologa
Si el proceso continua
PIL

Bloqueo de drenaje venoso

> Edema parietal

Isquemia apendicular

Invasin
Invasinbacteriana
bacterianase
seexpande
expandeen
entodas
todaslas
lascapas
capas

APENDICITIS AGUDA SUPURATIVA

Fisiopatologa
Progresin Inflamatoria

Trombosis venosa

Compromiso irrigacin arterial

Infartos elipsoidales en
borde antimesentrico

Apendicitis Gangrenosa

Fisiopatologa
Secrecin permanente de
zonas viables de la
mucosa

>

PIL

Perforacin de las
zonas infartadas

Apendicitis Perforativa

Fases
fisiopatologa

Luz del apndice

submucosa

serosa

Ndulos
linfoides

Apendicitis catarral o mucosa.

*Afecta la mucosa y la
submucosa.
(edema e hiperemia de la
mucosa e infiltrado de clulas
inflamatorias de la submucosa).
*El aspecto macroscpico desde
el exterior es normal.

mucosa
muscula
r
Vasos sanguineos

Fases fisiopatologia
Apendicitis fibrinosa.
* mantiene de la circulacin arterial
*En la mucosa se aprecian erosiones y
ulceraciones.
* El infiltrado confiere al apndice un
color
rojo oscuro.
*En la serosa se aprecia un exudado
de fibrinoso
que produce adherencias del
apndice a rganos vecinos,
sobre todo al epipln.

Hiperplasia linfoide

Fases fisiopatologia
Apendicitis purulenta
.
*La luz apendicular se encuentra
ocupada por material purulento.
*En la pared aparecen
microabscesos.
* El apndice est dilatado, rgido,
con exu-dado purulento
periapendicular que se origina por
el pasaje transmural de grmenes
o por la perforacin de microabscesos.

Fases fisiopatologia
Apendicitis gangrenosa.
*La isquemia de la pared
condiciona zonas de gangrena y
necrosis.
* Estas zonas acaban por
desprenderse, producindose
perforaciones de
la pared apendicular y
contaminacin de la cavidad
abdominal.

APNDICE
NORMAL

APENDICITI
S AGUDA

DIAGNOSTICO
1ro Examen Clnico
2do Laboratorio
3ro Imagenolgico
Ecografa
T.A.C

Clnico

Dolor Abdominal:
Inicio brusco, difuso.
Dolor clico o continuo.
Moderada intensidad.
Pronunciado en epigastrio
o alrededor del ombligo.
Despus de 3-4 horas el
dolor migra a FID como un
dolor intenso.

CRONOLOGIA DE MURPHY

A
T
I
L
I
E
F

Comienzo gradual de minutos a hras. a algunos das

Dolor espasmodico permanente
1ro leve (comienzo),2do moderada (irritacin
peritoneal+Mc Burney) 3ro severa o alta (perforacin +
peritonitis)
Fosa iliaca derecha
Migracin :1ro parte superior del abdomen, 2do regin
umbilical ,3ro fosa iliaca derecha (solo en el 40% a 50% de
los casos)
En general se cree que el dolor de apendicitis mejora en
forma transitoria a medida que el rgano se perfora lo cual
alivia la presin del fecalito obstructivo
En apendicitis retrocecal (irritacin del psoas) el paciente
permanece en posicin supina con la pierna derecha
flexionada a nivel de cadera y rodilla
El paciente siente nauseas ante la comida y est anorxico

Examen en abdomen
auscultacin

Inspeccion tangencial

Palpacin

Percusin

Mas examen
fisico
Clnica
- dolor abdominal
-nuseas-vmitos
-fiebre
-prdida de apetito
-estreimiento( a veces
diarrea)
-dificultad de
deambulacin

Examen fsico :
-dolor abdominal
-defensa muscular
-irritacin peritoneal
(Blumberg)
-masa palpable
-tacto rectal
-examen ginecolgico
-signos : Rovsing-Psoas

Diagnstico de Apendicitis Aguda en un Centro de Referencia.

Un Enfoque Basado en la Evidencia

cin por frecuencia de sntomas, signos y valores de laboratorio en pacientes con diagnstico histolgi

Clnico

Signos:
Signo Mc Burney.
Signo de Blumberg.
Signo de Psoas.
Signo del Obturador interno.
Signo Rovsing.

Importanteeeee

No olvidar que el diagnostico de

apendicitis es fundamentalmente
clnico, y debe sospecharse ante
cualquier cuadro abdominal
poco claro.

Laboratorio

Hemograma:
Leucocitosis superior a 10.000/mm3.
Desviacin a la izquierda.
Neutrofilia.
VES acelerada.
(Leucocitos normales en 30% de los pacientes.)
Glicemia
Urea - creatinina
Pruebas de coagulacion ( t.p, Ts, Tc )
MUJERES EN EDAD FRTIL SIEMPRE PEDIR
TEST DE EMBARAZO EN SANGRE!!!!!!

Rx
La radiografa simple de
abdomen no ofrece datos
patognomnicos de
apendicitis aguda.
Existen una serie de signos
sugestivos:
a) fecalito en la regin
apendicular;
b) asas de intestino delgado
dilatadas: leo concomitante;
c) escoliosis lumbar antilgica
d) borramiento de la lnea
del psoas.

Ecografa

Apndice normal
dimetro ant-post.

< 6 mm en su

Se observa:
Submucosa:anillo
hiperecognico.
Muscular: anillo hipoecognico.

Ecografa

ECO: criterios de diagnstico

Apndice > 6 mm en su dimetro Ant-Post.

Apndice con pared > 2 mm.

Presencia de un fecalito.

Si hay solucin de continuidad en lnea

ecognica (necrosis y perforacin inminente).

Coleccin lquida periapendicular o lquido

libre intrabdominal (Apendicitis perforada)

Laparoscopia
En los casos de
duda diagnstica,
sobre todo en mujeres
en
edad frtil,
pacientes
obesos o
en ancianos, puede
recurrirse a la
laparoscopia para
confirmar el
diagnstico.
Adems, en algunos
casos y contando con
cirujanos expertos,
permite realizar la
apendicectoma.

Diagnstico diferencial

Obstruccin intestinal.
Diverticulitis.
Colecistitis.
Ulcera duodenal perforada.
Gastroenterocolitis
Pancreatitis.
Clico renal.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Embarazo ectpico.
Ruptura de quiste ovrico.

Nios : gastroenteritis
aguda, diverticulitis de
Meckel, estreimiento,
anemia de clulas
falciforme, pielonefritis,
neumonia basal.

Mujeres.- enf.
Inflamatoria
plvica
Dx DIFERENCIAL
quiste o torcin de
segn
edad
ovario
embarazo ectpico,
tumor
ovrico, salpingitis

Adultos:

Adolescentes

y adultos
jvenes : enf. De Crohn
anemia de clulas
falciformes, colitis
ulcerosa, epididimitis,
enf. Inflamatoria plvica
quiste o torcin de ovario
embarazo ectpico, tumor
ovrico, salpingitis, infecci
de las vias urinarias, calculo
calcul
renal o uretral derecho.

canceres de tubo
digestivo
y del aparato reproductor,
diverticulitis
ulcera perforada, colecistitis,
obstruccin
intestinal, fiebre tifoidea,
aneurisma

Complicaciones
Perforacin Apendicular
Flemn apendicular
Absceso apendicular
Peritonitis apendicular
Trombosis del eje venoso mesentrico portal

Complicaciones
Dx de peritonitis difusa:
Dolor abdominal se extiende en todo el
abdomen.
Naceas y vmitos frecuentes.

Exmen fsico:

Contractura muscular en todo el abdomen.

Temperatura de 39 C.
Leucocitosis que alcanza los 15.000 mm3

Quirurgico

Tratamiento
De acuerdo al cuadro clnico:

Apendicitis no complicada.

Peritonitis apendicular.

Quirurgico
Tcnicas
Convencional

Laparoscopia

PLASTRON NO Qx

transumbilical

Cefotaxima
Vomito

Amikacina

Fiebre
Ciprofloxacina
Diarrea
3er espacio

Metronidazol
vancominica

Ketorolac 15 30 mg.

Apendicectomia convenciona

Apendicectoma
Laparoscopica

Tratamiento
Flemn apendicular

Antibiticos de amplio espectro.

Ciruga cuando hay falla en tratamiento mdico.

Absceso apendicular

Drenaje percutneo:
Puncin aspiracin simple.
Colocacin de catter.

Post operatorio

NPO
CSV POR TURNO
SOL. DEXTROSA A 40 GTS
CIPROFLOXACINA 200 c/ 12 hrs
KETOROLAC 60 mg c/ 12 Hrs
METOCLOPRAMIDA c/ 8 hrs
OMEPRAZOL 40MG EV D.U.

Apendicitis Aguda
ANTE LA DUDA RAZONABLE EN
EL DIAGNOSTICO, LO ADECUADO ES
OPERAR, Y NO ARRIESGAR

AL

PACIENTE A UNA COMPLICACION.

Preguntas???