Ictericia

Neonatal
Dra. Maricela Hernndez Ruiz
Medico Pediatra Neonatologo
INPer

Objetivos

Metabolsmo de la bilirrubina
Ictericia Fisiolgica
Ictericia Patolgica
Manejo
Fototerapia

Ictericia
Signo anormal ms frecuente
- 80% en el recin nacido pretrmino
- 60% en el de trmino

Maiseis M. Pediatrics in Review. 2006;12(12):443-453

Hiperbilirrubinemia
Elevacin de los niveles de bilirrubina total en
sangre, dos desviaciones estndar por encima de
la normal de acuerdo a la edad gestacional

NeoReviews (2006) Vol 27, N. 12 pp 443-453

CO2
He

Hb:bilirrubina
Hb:bilirrubina
1:35
1:35(mg)
(mg)

Hiperbilirrubinemia
DISMINUCION EN LA
ELIMINACION
AUMENTO EN LA
DESTRUCCION
AUMENTO EN LA PRODUCCION

Generalidades
Ocurre en el 60% de los RN

> volumen circulante de eritrocitos

< Vida media
< unin a proteinas
< Glucoronidil transferasa
> B-glucoronidasa (> circulacion enterohepatica)
Mayor con la leche Humana (RR 1:3)

Flora intestinal ausente

< en la motilidad intestinal

Escala de Kramer Modificada

Zona 1: Ictericia de la cabeza y
cuello = <5 mg/dL
Zona 2: Ictericia hasta el
ombligo = 5-12 mg/dL
Zona 3: Ictericia hasta las
rodillas = 8-16 mg/dL
Zona 4: Ictericia hasta los
tobillos = 10-18 mg/dL
Zona 5: Ictericia plantar y
palmar = >15 mg/dL

Kramer: AJDC 1069;118:454

Ictericia
FISIOLGICA

Nivel cordn 1-3mg/dl

Aumenta ritmo inferior de
5mg/dl/dia
Visible al da 2-3
Pico maximo
Por exclusin

PATOLGICA

Detectable en las primeras 24h

Aumenta 5mg/dl/da
Bilirrubina directa > 2mg/dl
Ictericia > de 2 semanas
Otros sntomas

Ictericia Fisiolgica

Pediatrics 2006;117:1170

Ictericia y lactancia Materna

Inicia 2do a 4to da DVE
Acme 3 a 6 to da
Procesos de la lactancia materna
Deshidratacin, mala ingesta calrica
Incremento en la circulacin enteroheptica
Excrecin menor en heces
Recomendacin:
Incrementar la frecuencia y la cantidad de leche
humana: >calorias
Pediatrics 1990;86(2):1715

Ictericia Patolgica
1. Presente las primeras 24 horas de vida
2. Por ms de 7 das en el neonato a trmino o
ms de 14 das en el prematuro
3. Incremento de la bilirrubina srica ms de 5
mg/dL/da.
4. Bilirrubina > 2 mg/dL o ms del 20% de la
bilirrubina srica total
5. Bilirrubina total >15mg/dL en el neonato a
trmino

Causas

Causas

Hiperbilirrubinemia indirecta

Pediatrics 2004;103:9

ZONA DE RIESGO

Pediatrics 2004;103:9

Abordaje

BH
Reticulocitos
Coombs directo
Grupo y Rh

Incompatibilidad ABO
Hijos de madre O:
Doble riesgo de requerir tratamiento
5-10 veces mas riesgo de exanguinotransfusin

Ttulos maternos de IgG anti-A o anti-B =>512x,

bilirrubinas de cordn >=4mg/dl o Coombs
positivo, ALTO RIESGO.(*)
FOTOTERAPIA PROFILACTICA(**)
* Taipei 1994 Jan;53(1):13
** J Perinatol. 2005 Sep;25(9):590-4.

Incompatibilidad D (Rh)
Causa mas frecuente de ictericia neonatal no
fisiolgica
Titulo de anticuerpos anti-D>=64 se asocian a alto
riesgo de hiperbilirrubinemia severa
Inmunoglobulina
Es la causa mas frecuente de exanguinotransfusin

Transfusion. 2006 Mar;46(3):454-60

Tratamiento
Tomar BB al tiempo del monitoreo metablico
Rara hiperbilirrubinemia grave : 1-3er DVEU
(prdida ponderal)
Valorar al RN a las 24 hr de egreso
Vigilar datos de ictericia de 24-48hrs de vida.

Prevencin primaria
Alimentacin al SM
Incrementar duracin y nmero de tomas
Valorar RN con prdida del ms del 10%
Valorar adiestramiento

Tratamiento alternativo
Supositorio y enemas de glicerina, cido Laspartic casena hidrolizada, sin resultados
Fenobarbital: sin resultados (hemlisis def.
G6DP)

Fototerapia
o 1903 NIELS FINSER en 1903 Premio Nbel de Medicina por la
aplicacin de la UV-terapia en el tratamiento del lupus vulga.
PADRE DE LA FOTOTERAPIA
o 1925 GOEKERMAN usa el alquitrn de hulla asociado al
UVB en el tratamiento de la Psoriasis
o 1957 se inicia la era del PUVA, la Fotoquimioterapia que
asocia los psolarenos con las radiaciones UVA y la fototerapia
con UVB

Fototerapia > 35 SDG

Pediatrics 2006;117:1170

Profilaxis
Menos de 37sdg y <2500g
Isoinmunizacin materno-fetal, dficit G6PD,
esferocitosis, etc..
Ictericia <24hrs
Sepsis
Resucitacin al nacimiento

Mecanismo de accin
1.- FOTOISOMERIZACION:
Responsable de 80% de la
eliminacin de este pigmento,
isomerizacin E de la bilirrubina
con la consecuente formacin de
un cuerpo polar, soluble y fcil de
excretarse por la bilis.

Mecanismo de accin
2.- CICLIZACION
INTRAMOLECULAR con
formacin de isomeros
estructurales, la forma ciclica se
llama lumirrubina y es ms fcil
de excretar.
3.- OXIDACION. Reacciones de
oxidacin que dan como
restultado la formacin de
biliverdina, que es facilmente
excretada por rin o bilis.

Mecanismo de accin
Longitud de onda 425 y 475 nm
Infusin de fotones de energa
Isomerizacin estructural (luminirrubina y
fotobilirrubina) excretados del hgado y
eliminados va urinaria y gastrointestinal

Eficacia
Espectro de energa o irradiacin: 30
-50W/cm2/nm
Espectro de luz: ideal combinacin tubos azul y
blanco (mnimo 3 tubos)
Superficie exposicin RN:
RN slo con paales y sin cambiar de posicin
Distancia del RN: lmpara a 15-60 cm sobre RN
Tiempo exposicin: habitualmente no menos de 18
24h, no necesita ser continua (si en casos severos)
.

J Pediatr1994;125:607-612

Consideraciones
LONGITUD DE ONDA. De la
luz para inducir
fotoisomerizacin (420 a 500
nanometros), pico de absorcin
para la bilirrubina unida a la
albumina de 460 y la no unida
de 440nm.
LUZ BLANCA (550 a 600nm)
LUZ VERDE (525nm)
LUZ AZUL (420 y 480nm)

FOTOTERAPIA

Importante
DESNUDARLO
TEMPERATURA
CUBRIR OJOS
CAMBIOS POSICIN
BILIRRUBINAS
LIQUIDOS
ALIMENTACION
CUANDO SUSPENDER??
CONTINUA
PESO DIARIO

No olvidar
EN LOS FAMILIARES
PROCEDIMIENTO
SUSPENDER
EN LA TECNICA
TIPO DE LUZ
DISTANCIA
REGISTRO DE HORAS-LUZ
RADIOMETRO

Complicaciones
ALTERACION VINCULO MADRE-HIJO
PERDIDA DE PESO
HIPERTERMIA
IRRITABILIDAD SOMNOLENCIA
CONJUNTIVITIS
PIEL
INTESTINO
ERITROCITOS
REACCIONES HISTAMINERGICAS

Complicaciones

Prdida aumentada de deposiciones verdosas

Alergias piel
Ictericia clnica enmascarada por luz
Sobrecalentamiento o enfriamiento
Aumento prdidas insensibles
Buena hidratacin
Sndrome RN bronceado: solo tipo colestsico
Dao potencial ocular

Retiro de la fototerapia
Efectividad: deben descender en 4 a 6 hrs
RETIRO: descenso mnimo de 0.5 -1mg/dL/h en 4 8h.
Descenso esperable con fototerapia normal es 10 -20%
cifra inicial en primeras 24h y con fototerapia intensiva
30 -40%.
Interrumpir fototerapia con BB valor bajo indicacin
para edad y rebote < 1mg/dL/da

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