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Accidents vasculaires crbraux

Epidmiologie
Corrlations anatomo-cliniques
Denis Trystram
Dept dimagerie morphologique et fonctionnelle
Centre hospitalier Sainte-Anne

Accidents vasculaires crbraux


Dfinition

Apparition soudaine dun dficit neurologique


dorigine vasculaire prsume mais :

Parfois, progressif

Non spcifique

Implique que tout AVC comporte :

Une lsion vasculaire sous jacente

Une lsion (ou un dysfonctionnement) du


parenchyme crbral expliquant le dficit

Quelques chiffres

Incidence

150 000 cas/an en France (120 000 nouveaux)

Augmente avec lge (5% des AVC < 45 ans)

H/F = 2 3 entre 55 64 ans H/F = 1 > 85 ans

Mortalit

3me cause de mortalit dans les pays industrialiss

Dcs : 20% (1 mois), 40% (1 an)

Morbidit

Complications la phase aigu

Complications tardives

Hospitalisation

Handicap : 50% des patients gardent des lourdes squelles

Rpartition

Ischmie / Hmorragie
H mninge / parenchymateuse

tablie partir de registres

Varie avec sexe, ge, pays,


communaut ethnique

AIC > HIP+HM chez les sujets gs


AIC = HIP+HM < 45 ans

A part : TVC

AIC: mcanismes de lischmie

Occlusion artrielle (80%)

Hmodynamique

DSC ml/100g/min
30

Asymptomatique
Fentre
thrapeutique

10

Pnombre
chronique ?

Pnombre

Paralysie
rversible
Infarctus

dure de locclusion artrielle (h)

AVC = apparition soudaine dun dficit


neurologique dorigine vasculaire prsume, mais

Scanner en urgence

Hmatome

Ischmie
artrielle aigu

Signes prcoces dischmie (ACM)

Trop belle artre

Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75

Signes prcoces dischmie (ACM)

Trop belle artre

Effacement du noyau
lenticulaire

Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75

Signes prcoces dischmie (ACM)

Trop belle artre

Effacement du noyau
lenticulaire
Perte du ruban insulaire
Ddiffrenciation SB/SG

Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75

Signes prcoces dischmie (ACM)

Trop belle artre

Effacement du noyau
lenticulaire
Perte du ruban insulaire
Ddiffrenciation SB/SG
Effacement des sillons

Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75

Limites du scanner
AVC (33)
AIT (9)

Sensibilit

Trop belle artre : 26% <5h


dme crbral

CT

CT +

IRM

IRM +

IRM ++

22

11

23

[1]

[2]

Dure de lhypoperfusion
Svrit delhypoperfusion

94 %

< 14 h

82-88 %

< 6h

Localisation, taille de linfarctus


Qualit du scanner

Variabilit
interobservateur

Cf. essais thrapeutiques

[3]

1. Buttner T et al. Acta Neurol Scand 1997,96:317-23


2. Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75
3. Kalafut MA et aL. Stroke 2000;31:1667-71

TDM : valeur pronostique

Hypodensit parenchymateuse prcoce = hypoperfusion svre


= mauvais
pronostic

[1, 3]

Signes prcoces dischmie corrls mauvais score clinique


initial et mauvaise rcupration fonctionnelle

[2]

1. Fiorelli M et al. J Neurol Sci 2000;173: 10-7


2. Buttner Tet al. Acta Neurol Scand 1997;96: 317-23
3. Wardlaw JM et al. Stroke 1998;29: 1315-9

A la phase aigu : IRM > TDM


Sensibilit pour lAIC = 80% < 24 heures
Classiquement ngative < 8 H

H5

TDM

T1

T2 (1ier cho)

T2 (2 ime cho)

T2

FLAIR

FLAIR et accident ischmique

H 12

H 4.5
H3

Mais ...

H 2.5

J1

AVC : IRM

Quest ce que la diffusion ?

Etude des mouvements alatoires des molcules deau

Temps dacquisition/image < 100 ms

Sur limage de diffusion :

Si diffusion (ex LCR) : Hyposignal


Si diffusion (ex AIC) : Hypersignal

AVC : IRM

La diffusion est-elle toujours positive dans les AIC ?

NON
Il existe des faux ngatifs
AIC fosse postrieure
Diffusion prcoce
Petite taille
Sensibilit >> 90 %
< 1 heure

H5

H 15

AVC : IRM

H 2.5

J1

DSC ml/100gr/min

60
50-35
22-18
14

Normal
Oligmie
Ischmie rversible
Pnombre
Ischmie irrversible
Infarctus

10
1H

+3H

+12H

+24H

Temps

IRM H 4

Mesure de perfusion en IRM

Acquisition squentielle EPI / seconde


Squence en T2*
Bolus de gadolinium IV
Analyse du Signal = f(t)

Diffusion

Signal=f(t)

Mismatch Perfusion / Diffusion

Perfusion

Diffusion

Si mismatch : candidats la thrombolyse

Thrombolyse intra-artrielle H6

Pronostic

H 20
H4

Diffusion

Perfusion

Diffusion

Perfusion

Etiologie

Atherosclrose (embolique ou stnosante)


Maladie des petits vaisseaux (HTA-lipohyalonose)
Origine cardiaque emboligne
Dissection extracrnienne (sujet jeune)
Angite
Dysplasie
Maladies hmatologiques ou troubles de lhmostase

Htrognit clinique
Signes fugaces

Coma mortel

Syndromes
classiques

AIT++
Difficults
diagnostiques

Vertiges
Trouble sensitif isol
Confusion

Importance du diagnostic dischmie

Le diagnostic dischmie crbrale est le premier


temps de la prise en charge et donc du traitement

Il est indispensable pour adapter rapidement le


traitement antithrombotique et les mesures gnrales

La suspicion clinique reste importante malgr le


dveloppement des nouvelles techniques dimagerie

Ces nouvelles techniques dimagerie sont trs utiles


pour affirmer le caractre rcent des lsions, voir les
petites lsions, les infarctus multiples

AIT. Ancienne dfinition

1975 : dficit neurologique transitoire,


focalis, ou oculaire, de survenue brutale et
dont les symptmes < 24 heures (NINDS)

Pas de documents radiologiques

Hypothse : symptmes transitoires sont


lis une rsolution complte de ischmie
crbrale

AIT: symptmes vocateurs

CAROTIDIEN
Ccit monoculaire
Aphasie

VERTEBRO-BASILAIRE

Symptmes bilatraux
moteurs/sensitifs
Perte de vision bilatrale

Symptmes moteurs/sensitifs unilatraux

Hmianopsie latrale homonyme


Ataxie avec trouble de lquilibre (sans vertige)

Trs mauvaise concordance inter-observateurs

Symptmes peu spcifiques, gnralement non


acceptables pour le diagnostic dAIT (si isol)

Vertiges

Diplopie

Dysarthrie isole

Perte dquilibre

Dysphagie

Troubles sensitifs face, partie dun membre

Amnsie

Drops attacks

av
an
tl
IR
M

Symptmes non spcifiques, non focaux,


non vocateurs dAIT

Perte de conscience

Sensations vertigineuses, tourdissement

Faiblesse gnralise

Confusion

Perte de vision + troubles de la vigilance

Incontinence urinaire ou fcale

AIT: diagnostic diffrentiel

Neuro

Migraine avec aura

Epilepsie focale

Processus expansif
(tumeur, HSD, MAV)

Syncope, lipothymie

ORL

SEP

Cardio

Vertige paroxystique
bnin

Ophtalmo

Glaucome

Oedme papillaire

Hypoglycmie

Hystrie

Un diagnostic clinique
difficile !

Cest souvent un diagnostic


dinterrogatoire !
Variabilit interobservateur
Diagnostic (kappa=0.65)
Topographie (kappa=0.31) [1]

Dg diffrentiels :

NEUROLOGIQUE / NEUROCHIRURGIE

NON NEUROLOGIQUE

Migraine avec aura

Troubles mtaboliques

Epilepsie partielle

Vertige de cause ORL

Tumeur crbrale, MAV

Syncope, Hypotension orthostatique

HSD

Hmorragie crbrale

Hystrie, simulation, troubles


psychosomatiques

SEP, Myasthnie

Ictus amnsique

Si CMT : amaurose lie hta


maligne; glaucome aigu; HTIC;
thrombose la VCR; NORB .

[1] Kraaijeveld et al. 1984

Dfinition contestable
car

24 h : arbitraire

70-80% des AIT < 1 h

[Johnson et al, Moncayo et al.

2000]

Dure du dficit est moins importante que


ltiologie pour le traitement et le pronostic

Un scnario catastrophe

Homme, 70 ans

HTA, tabagisme ancien

Vendredi: faiblesse de la main gauche et


asymtrie faciale, pendant 2 minutes

Consulte son MT qui organise un bilan dans les 5 jours qui suivent
: scanner crbral, cho-doppler des TSA, biologie, ECG, ETT

Pas de traitement antithrombotique

Dimanche au rveil, hmiplgie gauche: UNV

IRM + ARM

Traitement de sortie: antiplaquettaire; statine;


antihypertenseurs

Chirurgie carotide programme dans 4 semaines


AVC svre avant la chirurgie

TDM

Positif* chez 2 48 % des patients suspects dAIT

[Dennis

1990; Evans, 1991]

Peu rentable dans AIT vertbro-basilaires

Surestimation des lsions

anciennes=rcentes

Elimine Dg diffrentiel

Hmatome intraparenchymateux (exceptionnel)

Sous dural, mningiome, tumeur (1%) [Feinberg 1994]

Recommand par AHA (1994) mais en pratique :

Pas systmatique

*lsion compatible avec symptmes

Et en IRM ?

Patients

103 patients conscutifs


Suspicion dAIT + IRM
Age moyen : 59 ans
56%
Dlai symptmes-IRM : moy: 44 h [3 h-11 j]

Mthode
Hypersignal en diffusion ?
Volume et ADC ratio (rADC), si
Diffusion
Comparaison des patients Diff et
Diff

Rsultats
67 Diffusion
Unique,
n=18

103 AIT
36 Diffusion

Multiples,
n= 18
Corr clinique, n= 28/30
Volume moy.= 1.9 cc
rADC moy.= 81%

Lamy et al. European Radiology, in press

Kidwell et al. Stroke 1999

Que signifie une Diffusion


-ngative ?

Diagnostic diffrentiel

Faux ngatifs :

Lsion trop petite ?


Diffusion trop prcoce ?
Lsion du tronc ?

Hypersignal rversible
(latence entre symptme et IRM)

AIT vrai (ischmie peu svre ?)

Physiopatholo
gie
1.

Bref pisode ou ischmie peu svre :

2.

Ischmie modrment sevre (ou plus prolonge) :

3.

Dysfonction transmission synaptique sans dme cytotoxique


Aigu : Perfusion + Diffusion Suivi : Pas dinfarctus constitu (T2 tardif -)

Dysfonction energtique => modification gradients ioniques


transmembranaire => dme cytotoxique
Restauration du flux : reversibilit
Aigu : Perfusion + diffusion +
Suivi : Pas dinfarctus constitu (T2 tardif -)

Ischmie svre

Idem + Perte de lintgrit membranaire


Aigu : perfusion + diffusion +
Suivi : Infarctus constitu (T2 tardif +)

Neuroplasticit = dficit rsolutif


Saver J, Kidwell C. 2004

Les anomalies de
signal visibles au
dcours dun AIT =
infarctus ?
AJNR, In press

IRM
initiale

Diffusion

FLAIR

Suivi

T1

FLAIR

T2

IRM
initiale

Diffusion

FLAIR

Suivi

T1

FLAIR

T2

IRM
initiale

Diffusion

FLAIR

Suivi

T1

FLAIR

T2

76% des hypersignaux en


diffusion sont des infarctus

Paramtres prdictifs dinfarctus

Dure AIT : NS
ADC bas : index de svrit de lischmie
Volume : les petites lsions sont rversibles

Limite de rsolution de lIRM ?

Limagerie a-t-elle une


valeur pronostique ?

AIT: pronostic
Johnston et al, JAMA 2000

16 services durgence, Caroline


du Nord, mars 97 fvrier 98
1707 patients, dg dAIT par
urgentiste, suivi 3 mois aprs
lAIT
ge m=72 ans, arrive 99% 1
jour, dure m=207 mn
AVC 3 mois: 180 (10.5%)
91 (50%) : 48 h
38 (21%) : mortels
115 (64%) : mRS 2

AIT: une urgence


mdicale ?
Il est recommand deconsidrer lAIT comme une
urgence diagnostique et thrapeutique car:

le risque de survenue dun AVC ischmique aprs un


AIT est lev en particulier au dcours immdiat de
lpisode (2,5-5 % 48 heures, 5-10 % 1 mois, 10-20 % 1
an)

il existe des traitements defficacit dmontre en


prvention secondaire aprs un AIT.

Anaes.fr

Exprience Sainte-Anne

182 patients (dont 3 CI lIRM)

Dure AIT : mdiane: 30 min.

Lsions en Diffusion chez 31.4%.

A 3 mois:

Infarctus crbral 3.34% (IC 95%, 0.71-5.97),

Infarctus et AIT : 7.71% (3.82-11.6)

Diffusion - :

0 / 122

Diffusion + :

6 / 57

P=0.0003
D Calvet, C Lamy

Redfinition de lAIT

[1, 2]

Dficit de courte dure,


dorigine prsume ischmique,
dont les symptmes < 1h et
sans signes radiologiques dinfarctus rcent

Donc tout dficit associ avec Diff


= infarctus crbral
1.
2.

TIA working group


http//anaes.fr

AIT: les recommandations de


lANAES

www.anaes.fr

AVCI : Topographies

Territoire antrieur (75%)

ACM

ACA

AChA

Territoire postrieur (25%)

ACP

A. crbelleuses

Tronc crbral

Bogousslavsky et al., Stroke


1988;19:1083-92

Artre carotide interne

Intra ptreuse (1)


2

Segment vertical
Segment horizontal

3
2

Intra caverneuse (2)


Supra clinoidienne (3)

Artres crbrale moyenne (ACM) /crbrale antrieure (ACA)

ACM: M1 (1)

ACM: M2 (2)
ACA: A1 (3)
ACA: A2 (4)

ACoA (5)

2
1

3
5
3
5

Artres vertbrales / basilaire / crbrales postrieures

A vertbrale (1)

A basilaire (2)

ACP: P1 (3)

(ACP)

3
4

ACP: P2 (4)

2
2

Artres communicantes postrieures


Artre communicante antrieure

(A Co P)

(Co A)

A Co P (1)

A basilaire (5)

A Co A (2)

Siphon carotidien (6)

ACP: P1 (3)

ACP: P2

2
1
1
5
3

Polygones incomplets

Co A (1)
1

Co P (2)

ACA: A1 (3)

ACP: P1 (4)

4
2

http://www.campusmedica.com/courses/RADIOANAT/