Isoinmunizacin Rh

Anemia fetal

Dr. Felipe Guevara

Causas de anemia fetal

Isoinmunizacin anti-D
Isoinmunizacin anti c, E, Kell
Infeccin Parvovirus B19, CMV...
Hemorragia feto-materna
Monocorial: STFF / exanguinacin gemelo
Hemoglobinopatas (alfa-talasemia)

Isoinmunizacin
Produccin materna Ac de clase IgG
en contra de un Ag eritrocitario fetal,
ausente en la madre y por tanto de origen paterno,
en respuesta a un contacto previo con el Ag

Enfermedad hemoltica fetal

Ac. Irregulares
ttulo
ttulocrtico
crtico1/16
1/16

Manejo isoinmunizacin

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Anticuerpos irregulares

Test de Coombs indirecto : Ac irregulares

Detecta Ac eritrocitarios irregulares libres en plasma
mediante test antiglobulina indirecta
1er nivel: escrutinio y titulacin
2 nivel: tipaje Ac
Cuando?
1er trim.: determinacin universal
2 trim.: repeticin si negativo (positivizacin 0.2%)
Positivizacin transitoria post-glob hasta 3 s.

Tipos de Anticuerpos
Ag

Sistema
Colton

Coa, Co3

Diego

ELO, Dia, Dib, Wra, Wrb

Duffy

Fya, Fyb, Fy3

Dombrock

Doa, Gya, Hy, Joa

Gerbich

Ge2, Ge3, Ge4, Lsa

Kell

Jsa, Jsb, K (K1), k (K2), kpa, kpb, K11, K22, Ku,

Ula

Kidd

Jka, Jkb, Jk3

MNS

Ena, Far, Hil, Hut, M, Mia, Mit, Mta, MUT, Mur,

Mv, s, sD, S, U, Vw

Rhesus

Bea, c, C, Ce, Cw, Cx, ce, D, Dw, E, Ew, Evans, e,

G, Goa7, Hr, Hro, JAL, HOFM, LOCR, Riv, Rh29,
Rh32, Rh42, Rh46, STEM, Tar

Scianna

Sc2

Altres

Ata, HJK, JFV, JONES, Jra, Kg, Lan, MAM, REIT,

Rd, Vel

Tipos de Isoinmunizacin
Isoinmunizacin ABO:
- ms frecuente (2/3)
- no anemia fetal
- Ac regulares (no incluidos en el test de
Coombs)
- hiperbilirrubinemia

Isoinmunizacin anti-D:
- prevalencia: del 5% (1968) al 0.5% (1984)
- Ac irregulares (test de Coombs+)

Isoinmunizacin no-ABO no-RhD:

- Lewis es el ms frecuente.
- La mayora no producen EHF
- Acs anti-kell y anti-c: Producen EHF (manejo similar a anti-RhD)
- Ac irregulares (test de Coombs+)

Fisiopatologa de la anemia
Anticuerpos
maternos

Antgenos de la membrana de
los hemates fetales

Sensibilizacin previa
Enfermedad hemoltica fetal

Anemia fetal
Hiperbilirrubinemia neonatal
Anemia severa: hidrops y muerte fetal

Historia natural de la isoinmunizacin anti-RhD

50% anemia leve o sin anemia

25% anemia moderada: kernicterus
25% anemia grave: hidrops, muerte perinatal

Diagnstico de anemia fetal

1. Antecedente de embarazos previos afectos
2. Titulacin Ac irregulares (Test Coombs)
- <1/16 Anemia fetal leve
- >1/16 Anemia fetal severa
3. Actividad de los anticuerpos in vitro
4. Determinacin del estatus antignico paterno
5. Genotipado RHD fetal en sangre materna
6. Concentracin de Bilirrubina en LA
7. Alteraciones ecogrficas sugestivas: hepatomegalia,
polihidramnios, ascitis, derrame pericardico, esplenomegalia,
placentosis. Son signos ecogrficos tardos
8. Doppler de la ACM
9. RCTG: Patrn sinusoidal
10. Cordocentesis

Ac. Irregulares
ttulo
ttulocrtico
crtico1/16
1/16

Genotipado fetal
RHD positivo

Manejo isoinmunizacin

Genotipado RHD en DNA fetal libre

en plasma materno

DNA libre en plasma materno: ~5% origen fetal

Resultado apoptosis trofoblasto
Desaparicin rpida (no gestacin previa)
Exactitud diagnstica (Finning,08):
96% global
3.4% inconclusivos
0.16% falsos negativos (!!)
0.8% falsos positivos (pseudogen)

RhD: RhD pseudogen (66% africanos RhD-)

serologa RhD genotipo RHD+2

Gen RHD

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Ac. Irregulares
ttulo
ttulocrtico
crtico1/16
1/16

Genotipado fetal
RHD positivo

VS-ACM semanal

Manejo isoinmunizacin

Doppler de la ACM

Fetoenreposoymadreenapnea

Cortetransversaldelacabezafetal,sinpresionar

VisualizacindelpoligonodeWillis

Ampliacindelaimagen

Angulodeinsonacinlomscercanoa0grados

CursoreneltercioproximaldelaACM

Entre510ondassimilares

Medicindelpicosistlicoen2ocasiones

111 fetos con riesgo de anemia

Hb se determin en cordocentesis
VS-ACM medida previamente
Objetivo: cut-off para sensibilidad 100%
1.50 MoM VS-ACM y 0.65 MoM Hb
12% Falsos positivos

Volume355:15664

July13,2006

Estudio prospectivo multicntrico internacional

Isoinmunizaciones con titulos 1:64
Comparacin Doppler y espectofotometra LA
En 165 fetos: 74 con anemia severa (< 5 SD)
Sensibilidad Falsos (+)

Exactitud

Doppler

88

18

85

Espectofotometra

76

23

76

METANALISIS :

Limitaciones:
aumentodelosFPdespuesdelas35sem.(Zimmerman,02)
posttransfusional(Scheier,06)

BJOG2009Nov;116:1558

23 estudios ACM en 2000-2008

En 14, cut-off ACM: 1.5 MoM
para deteccin anemia severa (<0.55 MoM / >-5 SD)
Sensibilidad

Falsos Positivos

75% (195/264)

13% (82/707)

Ac. Irregulares
ttulo
ttulocrtico
crtico1/16
1/16

Genotipado fetal
RHD positivo

VS-ACM semanal

Cordocentesis

Manejo isoinmunizacin

Ac. Irregulares
ttulo
ttulocrtico
crtico1/16
1/16

Genotipado fetal
RHD positivo

VS-ACM semanal

Cordocentesis:
Hto< 30% o Hb<2DS

Manejo isoinmunizacin

Ac. Irregulares
ttulo
ttulocrtico
crtico1/16
1/16

Genotipado fetal
RHD positivo

VS-ACM semanal

Cordocentesis:
Hto< 30% o Hb<2DS

Transfusin

Manejo isoinmunizacin
Feto afecto previo 10
semanas antes

Hidrops

Resultados neonatales

Supervivencia global en neonatos

con isoinmunizacin y TIU > 85%
- no hidrops >90%
- hidrops 72%
Desarrollo neurologico normal >90%
Pueden presentar anemia neonatal por paso masivo de Ac
maternos o anemia aplsica en politransfundidos

Prevencin isoinmunizacin RhD

Inmunoprofilaxis

Administracin de inmunoglobulinas G anti-D hiperinmunes

para destruir los hematies fetales que pasan a la circulacin
materna
Reduccin riesgo isoinmunizacin
post-inmunoprofilaxis anti-D (Cochrane, 06):
post-parto
RR 0.12 (0.07-0.23)
3r trimestre RR 0.44 (0.19-1.01)

Prevencin isoinmunizacin RhD:

Recomendaciones
300g (1500 U.I) glob antiD
en gestante Rh D(-) no isoinmunizada
Nivel de evidencia A:
1) < 72 h post-parto si RN Rh D(+)
2) 28 sem.: reduccin 1% -> 0.3%
3) prdida fetal 1r trimestre (menor dosis)
4) procedimiento invasivo
Nivel de evidencia C:
1) amenaza aborto, metrorragias 2-3 trimestre
2) traumatismo
3) versin externa

Inmunoprofilaxis innecesaria

1.

Administracin previa hasta 3 s. anteparto

2.

Isoinmunizacin establecida

3.

Mola completa

4.

Paternidad Rh D(-) confirmada

- PSECat: no considera paternidad
- ACOG,SOGC,SEGO: confirmacin

5.

Feto RhD(-) por DP no invasivo

Genotipado RHD fetal no invasivo de rutina

En 40% de gestantes RhD(-) el feto es

tambien RhD(-)

Gammaglobulina anti-D innecesaria

Costes econmicos
Seguridad gestante
Estudio 2 aos en H.Clinic

Dudas en la dosificacin

Dosis estndar: 300g (1500 UI), tambin post-amnio

Dosis menor sera suficiente en 1r trimestre
Dosis mayor necesaria en hemorragia > 30 mL (1): 50% sin
signos sospecha.
Indicacin Kleihauer:
hemorragia o muerte fetal 2-3 trimestre
extraccin manual plac, DPPNI, plac previa...
rutina post-parto con neonato RhD(+)? (AABB)
Alta sin glob: administrar hasta 4 sem. post-parto

Protocolo de inmunoprofilaxis
anti-RhD en gestantes RhD(-)
1.

Visita inicial: GSRH, Ac irregulares (test Coombs)

2.

Opcin de genotipado RHD fetal en sangre materna:

- feto RHD negativo
- feto RHD positivo: 300 mcg Gammaglobulina antiD

3.

28s: Ac irregulares en analitica segundo trimestre

- negativos: 300 mcg Gammaglobulina antiD
- positivos: isoinmunizacin

4.

Parto: RhD neonatal:

- neonato RhD negativo
- neonato RhD positivo: 300 mcg Gammaglobulina antiD
- primeras 72h (hasta 4s)
- rescate hasta 4 s. post-parto
- no necesaria si dosis en 3 s.previas

Puntos clave
1.

Isoinmunizacin anti-D: riesgo de anemia fetal >1/16 de Ac irregulares.

No existe una buena correlacin entre titulacin y grado de anemia

2.

Los Ac irregulares deben determinarse de manera universal en el primer

trimestre para detectar tambin las isoinnunizaciones no-anti-D

3.

El genotipado RHD fetal en sangre materna confirmar la

isoinmunizacin anti-D

4.

Ante la sospecha de anemia fetal debe monitorizarse el Doppler de la

ACM: PSV-ACM>1.5 MoM: riesgo de anemia moderada o severa

5.

El diagnstico de la anemia fetal se establece mediante cordocentesis y

hemograma en sangre fetal

6.

La inmunoprofilaxis de la isoinmunizacin anti-D debe incluir

administracin de gammaglobulina en el tercer trimestre.