TECNICAS QUIRURGICAS

5 SEMESTRE
C.D. GERARDO DE J.
GMO. GOTS MTZ.

TCNICAS QUIRRGICAS.
El programa incluye adems de la teora, las practicas de:
Sutura.
Material necesario:
Juego de aros para costura
Agujas curvas
Hilo para bordados
Tijeras para sutura
Portagujas
Bistur
metro de manta.
2 sobres de seda negra 000.
Ferulizacin intermaxilar
Alambre de cobre para embobinado o ligadura de acero # 8
Porta Agujas
Pinzas para cortar alambres
Juego de modelos de estudio en yeso piedra.
Lar prcticas son requisito para presentar examen parcial.

GENERALIDADES

CIRUGIA

Es una actividad en busca del bien y

gobernada por la razn, combina el
conocimiento con la accin, esta es la
aplicacin de los conocimientos, con
destreza, de tipo instrumental y tecnolgico
dependiente.
Siendo definitivamente la Rama de la
medicina que trata los padecimientos por
medios quirrgicos.

TECNICAS QUIRURGICAS

Es el conjunto de mtodos y detalles como

los mismos que se siguen en la realizacin
de un procedimiento quirrgico, con una
serie ordenada se acciones
Estas acciones se toman en cuenta en
todos los procesos desde organizacin,
instalaciones, personal auxiliar,
equipamiento, mobiliario y mtodo para
realizar cualquier acto quirrgico.

POSTULADOS DE LA CIRUGIA

Evitar el dolor
Desde que el hombre ha tenido conciencia
del dolor, su finalidad ha sido evitarlo, ha
buscado multitud de mtodos fsicos,
qumicos e incluso mentales, de la misma
manera el cirujano debe de evitar el dolor y
al mismo tiempo buscar el alivio de este,
investigando y buscando el origen de este.

EVITAR LA INFECCION

Es el segundo gran concepto de la

ciruga, lo que ha motivado cada DIA
mas al riguroso control asptico y
antisptico en cualquier intervencin
quirrgica por mnima que sea, de la
misma manera evitar el servir como
vector o ser victima de una
enfermedad infecto contagiosa.

La ciruga tendr como fin, siempre entonces

evitar el dolor, la infeccin y el restablecimiento
de la funcin evitando o aliviando el dolor.
Como toda ciencia medica es indispensable el
conocimiento de la Anatoma, para conocer las
caractersticas estructurales y morfolgicas de
un rgano o tejido, hablando entonces de
anatoma microscpica y microscpica, de la
misma manera todo rgano o tejido, hasta la
mas simple clula, tiene una funcin, que
influye sobre la funcin sistmica completa,
estableciendo entonces ya dos parmetros el
de forma y funcin, en lo que una alteracin de
estos 2 conceptos nos origina la enfermedad.

al hablar de enfermedad, entonces

entramos en terreno de la patologa, la cual
nos dar los datos necesarios para
reconocer el agente lesivo, las alteraciones
funcionales y estructurales que se
presenten, derivando de aqu el estudio de
los agentes patgenos de lo cual se
encargara la microbiologa, encontrando
tipos de microorganismos y su forma de
disminuir o evitar su virulencia o la
transmisin de enfermedades.

Como ultimo punto debemos de pensar

en evitar el dolor durante el acto
quirrgico, por lo cual se utiliza la
anestesia en sus diferentes variantes,
como local, general, epidural etc.

HISTORIA DE LA CIRUGIA

La ciruga, empieza con la magia y el

empirismo en tiempos muy remotos para la
humanidad, su desarrollo ha ido de la mano
con el conocimiento humano, cambios sociales
y culturales del hombre.
La nocin de ciruga etimolgicamente es La
rama de la medicina que trata los
padecimientos por medios manuales e
instrumentales
En los restos de un hombre Nerdentalensis con
45000 aos tena amputado el brazo derecho y
la evidencia de cicatrizacin sea.

Tambin existe la evidencia del hombre

primitivo que haba adquirido cierta
habilidad para la inmovilizacin y reduccin
de las fracturas.
Al atribuirle a las enfermedades causas
sobrenaturales, origina la practica mgica,
donde las trepanaciones craneales en
sujetos vivos buscaban la salida de los
entes malficos.

Las pruebas ms antiguas de la ciruga las

encontramos en Mesopotamia, en el Cdigo
Hamurabi (2000 a. C.) que precisa los
honorarios y sanciones al cirujano que
utiliza el punzn de bronce en los ojos y
las heridas; Consideraban tambin al
hgado como vscera vital, y para la
circuncisin que era ritual, compriman las
cartidas del paciente para inducir un
estado de coma durante la intervencin.

En los papiros Egipcios de Brusch,

Ebers y el Smith, (1900 a 1 300 a. C.)
Describen los conocimientos de 2
milenios anteriores en una ciruga
mutilante y externa de tumores,
heridas, ferlulizacin de fracturas y
circuncisiones.

En la india el Charaka (siglo I d C) y el

Susruta (siglo V d. C.) Describen un
armamentarium de 121 instrumentos
quirrgicos pero aclarando que el mejor
instrumento es la mano del cirujano.
Usaban narcosis por beleo y camo de
la india, tratando fracturas, abscesos,
heridas, hernias, cesreas principalmente.

En esta cultura la mutilacin de la nariz a los

prisioneros, desarroll la reconstruccin por ciruga
de la nariz por medio de u n injerto pediculado de
piel, obtenida de la regin frontal.
La civilizacin China en el libro Nei Tsing escrita
por el mdico y emperador Hoang-Ti (2800 a. C.)
Propone la circulacin de la sangre que describiera
en occidente 45 siglos despus, y sus actos
quirrgicos elementales se remontan a la dinasta
Han (202 a 204 a. C.

Los griegos, en los cantos homricos

describen el lavado de heridas con vino y
utilizan vendas de lino, para lanzar un
exorcismo que detiene la Negra Sangre.
Los primeros centros de curacin aparecen
en Grecia junto a los templos del dios de la
medicina Asclepio, de carcter sacerdotal,
la principal era Epidaurio y el otro escuelas
laicas de medicina.

Los griegos en el siglo V a. C. Atribuyen la

enfermedad a causas naturales, y la
observacin y experimentacin cientfica
empiezan a tomar sentido.
Alemon de Crotona recogiendo la filosofa
de Pitgoras y Anaxgoras practica
disecciones describiendo, vasos, rganos y
el cerebro es el centro de la inteligencia.

Empdocles de Agrigento esboza la teora

de los cuatro elementos e Hipcrates de
Cos (460-356 a C.) en su hbeas
Hippocraticum, 72 libros que se reunieron
posteriormente en las bibliotecas
Alejandrinas, y admitiendo la ciruga en
casos urgentes, tratamiento de fractura y
luxaciones es lo ms extenso, aunque
recorre todas las ramas de la ciruga,
destacando tambin los consejos conocidos
como Juramento Hipocrtico.

Al fundarse Alejandra en el siglo III a. C. Y

con la biblioteca creada por Plotomeo
Filadelfo que rene 700 000 volmenes, se
funda la primer escuela quirrgica donde
Herofilo describe la prstata, duodeno, el
hueso hioides y estudios anatmicos
detallados del ojo y Erasistrato describe
unitariamente la anatoma del sistema
nervioso, corazn, vlvulas y que las
enfermedades podan reconocerse en el
cadver por los rganos daados.

Esta escuela describe la ligadura de vaso con

hilos de lino y sus conocimientos se difunden por
el mediterrneo.
En Roma para Plinio el Viejo, la medicina estaba
en desacuerdo con la dignidad romana, y para
mitigar el dolor usaban la mandrgora.
Aun as Aulo Cornelio Celso (siglo I) escribe De
Re Medica donde describe los conocimientos
mdicos de la poca describiendo Las
caractersticas de la inflamacin.

La era romana es dominada por Galeno de

prgamo, (129 a 199) medico de gladiadores, que
experimenta en animales. El cirujano en esta poca
alcanza mejor posicin, como el cirujano de
Pompeya que en su casa se han encontrado
instrumentos quirrgicos ms avanzados.
Durante el Imperio romano, la ciruga militar es la
mas desarrollada, con un mdico por cada 1000
soldados y los hospitales de campaa llamados
Valetudinaria, en las ciudades se crean los centros
para esclavos e indigentes llamados Nosocomia,
fundndose el primero en el 360 por Fabiola.

A la cada del imperio romano Destacan los

cirujanos del imperio de Bizancio: Oribasio, Aetio
y Pablo de Egina.
Los rabes descubren la civilizacin griega y la
aprovechan, destacando Avicena que promueve
las esponjas somnferas, Averroes y Albucasis,
que recomienda la sutura de las heridas
aproximando los bordes con las mandbulas de
las hormigas gigantes, tambin el huso del hierro
candente en lugar de instrumentos cortantes.

En la edad Media (476) todos los

elementos haba una intervencin
directa de dios, que prohibi
prcticamente toda investigacin, las
disecciones no se practicaron hasta
1480.

Los hospitales se multiplicaron con una

medicina de pequeos cuidados dentro de
los grandes monasterios, siendo el ms
destacado el de Montecassino, destruido
durante la segunda guerra mundial por los
aliados.
En esta fase la primer escuela de medicina
fue la de Salermo, en el siglo IX
destacando con la esponja somnfera y la
supuracin favorable de las heridas con
Rogelio de Palermo y Rolando de parma.

Posteriormente aparecen escuelas como la

de Bolonia en Italia, Crdoba y Toledo en
Espaa, Montpellier en Francia. La facultad
de medicina en Pars en 1280.
An as la ciruga despreciada por los
mdicos de bata larga, se haca por los
barberos cirujanos de bata corta, bajo las
rdenes de los mdicos destacando Henri
de Mnondeville (1260-1320), discpulo de
Teodorico de Bolonia, otro monje Guy de
Chauliac (1300-1310.)

En 1268 es fundado el primer colegio de

cirujanos en Pars La Cofrada de San
Cosme.
Tambin aparecen los cirujanos
ambulatorios que recorran ciudades en
ocasiones poco escrupulosos, otros siendo
los mejores de su poca, realizaban
cirugas especficas de 1 o 2 tipos.

La imprenta de Gutemberg, acelera la

difusin de conocimientos,
encontrndose cirujanos con mayor
conocimiento de la ciruga, de esta
etapa, destaca Ambrosio Parr, que en
1546 publico sobre la ligadura de los
vasos en amputaciones sustituyendo la
cauterizacin, ya que el mtodo para l
era quemar brutalmente a los pobres
enfermos.

El renacimiento artstico con Leonardo Da Vinci

que diseca treinta cadveres y los plasma en
dibujos Miguel ngel que fue discpulo de Realdo
Colombo, profesor de anatoma en Padua.
El anatomista ms grande fue Andrs vesalio
(1514-1564) que junto a su dibujante Calca, publica
De Humanis Corporis Fbrica, su sucesor fue
Eustaquio; Fabricio de Acquapendente que estudi
msculos y articulaciones; Wirsung el pncreas y
sus conductos y otros mas como Bartholino,
Silvius, Whillis etc.

Con el descubrimiento de Amrica, los

documentos de la poca recogidos por
misioneros que contribuyeron grandemente
a la medicina, encontramos Libellus de
Medicinallibus Indorum Herbus, que habla
sobre los medicamentos herbolarios como
la ipecacuana, Guayaco, Coca, Quina,
Rubibaro, zarzaparrilla, valeriana, el rnica
etc.

Quirrgicamente los indgenas eran

muy hbiles en reduccin de fracturas,
el dolor lo controlaban con peyote y
toloache, el cirujano se le llamaba
Shaman o Texoxota.

El gran impulso en Mxico se presenta

con el primer hospital, llamado
Hospital de la pura y limpia
Concepcin de Nuestra Seora en
1524, posteriormente Hospital del
Marques y luego Hospital de Jess.

En 1536 en El imperial Colegio de la Santa

Cruz en Santiago Tlaltelolco se funda la
ctedra de medicina y el primer graduado
fue Martn de la cruz y en 768 se funda La
Real escuela de Ciruga.
Despus de la guerra de independencia, al
abrirse otras fuentes de informacin
europeas, los mdicos vieron que estaban
atrasados en conocimientos.

Mientras en Europa, la ciruga militar

domina en Europa.
En 1836 Majorlin en Paris expresaba
La ciruga ha llegado al punto de no
tener que avanzar ms en lo sucesivo
, sin embargo con el control del dolor
vuelve a retomar el progreso la ciruga.

En 1840 el Dr. Lus Hidalgo y Carpio

publica la Podredumbre en el hospital,
recomendando el lavado de manos,
regin operatoria, canalizacin y si
haba signos de infeccin Clorato de
Labarquerre, agua fenicada y
perganmanato de potasio.

Mientras en Europa Lus Pasteur

(1822 1925) Postula la teora del
origen microbiano de la enfermedad, y
expresa que si l fuera cirujano jams
introducira en el cuerpo un objeto sin
pasarlo por la flama, Aseverando esto
Roberto Koch con un microbio una
enfermedad

En 1867 Lister aplica sobre las fracturas

abiertas un aposito de cido fnico diluido
en agua y cambiado constantemente, logra
la curacin de las heridas sin infeccin.
Abriendo con esto la era de la Antisepsia.
En 1878 Von Bregman fabrica la primera
autoclave. Lo que ayuda al uso de ropa e
instrumental estril a partir de entonces.

El siguiente avance fue el

descubrimiento de los Rayos X por
Guillermo Conrado Roentgen
1900 Landsteiner descubre los grupos
sanguneos

Los cirujanos actualmente se han

especializado en gran cantidad de
ramas y la tcnica actual permite una
ciruga espectacular y precisa, con un
gran medio de tcnicas de diagnstico,
con un muy moderno esquema de
trabajo profesional.

GENERALIDADES

TODA CIRUGA INICIA CON EL

DIAGNSTICO.
El diagnostico se obtiene mediante la
historia clnica.

HISTORIA CLNICA.

Se basa en:
Datos generales
Interrogatorio.
Exploracin fsica
Exmenes de laboratorio
Exmenes de imagenologa.

Datos generales

Normalmente son llenados antes de la

consulta.
Nombre
Sexo
Edad
Direccin
Ocupacin

Interrogatorio

Serie ordenada y lgica de preguntas

Se dirige al enfermo o familiares
Preguntas precisas sin sugerir la respuesta.
Se divide en:
I. Enfermedad actual
II: Estado orgnico del paciente
III: Recursos teraputicos empleado
IV: Antecedentes personales y costumbres
V. Antecedentes hereditarios.

I. Enfermedad actual

Motivo de la visita
Evolucin de la enfermedad
Causa de la enfermedad
Interrogatorio sobre sntomas y signos
Diagnostico de presuncin.

II: Estado orgnico actual del

enfermo

Interrogatorio ordenado sobre todos

los aparatos y sistemas
Estudiar la evolucin de los diferentes
signos y sntomas iniciando sobre el
aparato o sistema sospechoso de la
enfermedad

Aparato digestivo

Apetito, sed, deglucin, eructo,

agruras, acedas, vmitos, caracteres
y consistencia del vmito, sensaciones
anormales del vientre, estreimiento.
Diarrea, caracterstica de las
evacuaciones.

Aparato respiratorio

Disnea, tos, expectoracin, dolor en el

trax, hipo

Aparato cardiovascular

Palpitaciones, dolor, vrtigos,

hemorragias, edemas, bochornos

Aparato renal

Frecuencia de las micciones, cantidad

de orina y caractersticas de ella

Sistema nervioso

Movilidad, sensibilidad, funciones

psquicas.

Sntomas generales

Escalofro, calenturas, sudores,

adinamia, enflaquecimiento

III. Recursos teraputicos

empleados

El xito o fracaso de un medicamento

utilizado anteriormente, nos da una
pauta a seguir en la utilizacin de los
medicamentos, as mismo veremos la
forma de actuar de algunos
medicamentos en determinado
paciente.

IV: Antecedentes personales y

costumbres

Enfermedades anteriores, lugares en

que se ha habitado, genero de vida,
profesin, costumbres y edad.

V. Antecedentes hereditarios

Son enfermedades que hayan

padecido los ascendentes del paciente

Si la enfermedad del paciente es

hereditaria nos ayuda en el
diagnstico.

Importante

Los resultados del interrogatorio son

influidos por la observacin del
enfermo, donde influye el
temperamento, cultura y sentimientos
del enfermo, modificados segn su
educacin y principios religiosos, por
lo que el clnico deber dar a esos
datos el justo valor

EXPLORACIN

Exploracin fsica

Se basa en :
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Percusin auscultatoria
medicin

Inspeccin

Exploracin que se efecta por medio

de la vista
Puede ser directa o indirecta
Reglas. Revisar la regin y la
homologa, buena luz, posicin cmoda
Datos obtenidos. Sitio, posicin, forma,
color, volumen, estado de superficie y
movimientos.

Palpacin.

Exploracin por sentido del tacto

Es inmediata o directa.
mediata indirecta o instrumental
Reglas. Regin al descubierto,
posicin cmoda, manos o
instrumental no fras.
Suave

palpacin

La cara dorsal de la mano solo para revisar

temperatura, usar siempre la cara palmar
Se palpa con las manos si la regin es
grande, con los dedos si es pequea
Comparar simtricamente
Al palpar cavidades lavarse las manos y/o
usar guantes si es necesario lubricarlos.
Al terminar lavarse las manos.

palpacin

Datos que se obtienen

Sitio, posicin, forma, volumen, estado
de la superficie, movimientos,
consistencia, dolor y temperatura.

Divisiones de la percusin

Directa o inmediata
Indirecta o mediata
Suave o fuerte segn intensidad de
los golpes

Reglas para efectuar la

percusin

Descubrir la regin
Posicin cmoda y en relacin a la
zona a percutir
El dedo o mano sobre el que se
percute, en intimo contacto con la piel
El dedo que percute ligeramente
doblado

Reglas para efectuarla.

Golpes secos y breves

Movimientos de arriba abajo y derecha
izquierda.
El dedo o mano percutida debe de
estar paralelo al borde superior del
rgano a explorar.

Datos que se obtienen

Ruidos.
Tienen intensidad, altura, semejante a
un tono y consonancia
Intensidad mayor o menor fuerza
Altura mayor o menor agudeza
Semejanza a un tono, timpnico etc.
Consonancia. Metlica, etc.

Auscultacin

A distancia
Directa o inmediata
Indirecta, mediata o instrumental
Datos obtenidos. Ruidos producidos
por los rganos o provocados
Datos obtenidos. Ruidos normales o
anormales, varan segn el rgano

Percusin auscultatoria.

Escuchar los ruidos provocados por la

percusin

Medicin

Es comparar buna magnitud con una

unidad establecida de antemano

Puncin exploradora.

Consiste en picar con una aguja

montada en una jeringa para
cerciorarse de la existencia de lquido
patolgico en una cavidad o en un
rgano.

Exmenes de laboratorio

Conjunto de exmenes del enfermo o

sus productos que se hacen en
gabinetes especializados , conocidos
como laboratorios.

Mtodos auxiliares.

Biopsia
Citologa exfoliativa
Estudios microbiolgicos

Imagenologa

Mtodos radiolgicos.
Proyecciones intrabucales
Proyecciones extrabucales
Estudios especiales como
Tomografa a.c.
Resonancia magntica

ECODOPLER

Es revisar los vasos sanguneos por

medio de ultrasonido para detectar
anomalias de estructura o flujo

Densitometria osea

Se usa para cuantificar la masa osea

de un paciente

ANGIOGRAFIA

ESTUDIO RADIOGRAFICO DEL

SISTEMA CIRCULATORIO
INYECTANDO MEDIO DE
CONTRASTE

ATROSCOPIA

ES EL ESTUDIO INTERIOR DE LAS

ARTICULACIONES

ANALISIS DE FLUIDOS
CORPORALES

ES UNA DE LAS GRANDES

FUENTES DE INFORMACIN EN LA
MEDICINA ACTUAL

ANALISIS CLINICOS.

SANGRE
ORINA
SALIVA
HECES
FROTIS
ESPUTO
JUGO GASTRICO
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

RECUENTO CELULAR
Eritrocitos

Leucocitos: 5.000-10.000/mm3

Hombres : 5.0 0.8 millones/mm3

Mujeres : 4.8 0.6 millones/mm3
nios: 4.1-5.1 millones/mm3
Mielocitos: 0% [0 por mm3]
Neutrfilos juveniles: 3-5% [150-400/mm3]
Neutrfilos segmentados: 54-62% [3.000-5.800/mm3]
Linfocitos: 25-33% [1.500-3.000/mm3]
Monocitos: 3-7% [285-500 mm3]
Eosinfilos: 1-3% [50-250 mm3]
Basfilos: 0-0.75% [15-50 mm3]

Plaquetas: 150.000-450.000/mm3
Reticulocitos: 0.5-1.5% del nmero de eritrocitos

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
Wintrobe

Westergren

Hombres: 0-6.5 mm en 1 hora

Mujeres: 0-15 mm en 1 hora
Hombres: 0-15 mm en 1 hora

Mujeres: 0-20 mm en 1 hora

PRUEBAS DE COAGULACION
Tiempo de sangra
lvy: 2,5-9,5 minutos
Duke: 1-4 minutos
Retraccin del cogulo:
comienza a los 15-20 minutos

HEMOGLOBINA
Hombres: 16.0 2.0 g/100 ml
Mujeres: 14.0 2.0 g/100 ml
Recin nacidos: 16.5-19.5 g/100 ml
Nios: 11.2-16.5 g/100 ml
Hemoglobina fetal: < 2%
Hemoglobina A2: <3%
Hemoglobina H: < 3.5%
Metahemoglobina H: 0%
Fragilidad osmtica: empieza en NaCl 0.45-0.39%;
termina en NaCl 0.30-0.33%

Total a los 60 minutos

Tiempo de coagulacin (Lee-Whie): 5-11
minutos
Tiempo de protrombina (Quick): 12-14
segundos
Tiempo de tromboplastina parcial:
Sin activar: 68-82 segundos
Activado: 35-43 segundos
Tiempo de trombina: 15-20 segundos

HEMATOCRITO
Hombres: 47.0 7.0 ml/100 ml
Mujeres: 42.0 5.0 ml/100 ml
Recin nacidos: 49.0- 54.0 ml/100 ml
Nios: 35.0-49.0 ml/100 ml

PARAMETROS ERITROCITARIOS
Hemoglobina corpuscular media
(MHC): 28-39 pg/clula
Volumen corpuscular: 86-98 mm3
Concentracin de hemoglobina
corpuscular media: 32-36 g/100 ml.
Dimetro celular medio: 7.5 0.3 mm3

Alfa2 antiplasmina 70-130%

Antitrombina III 80-120%
Factor II 60-100%
Factor V 60-100%
Factor VI 60-100%
Factor IX 60-100%
Factor XI 60-100%
Factor XII 60-100%
Factor XIII 60-100%
Fibringeno 200-400 mg/100 ml
Plasmingeno 2.4-4.4 CTA U/ml
Protena C (mediante ensayo antignico) 58-148%
Protena S (mediante ensayo antignico 58-148%
Antigeno de von Willebrand 60-150%

INMUNOGLOBULINAS
IgG: 900-1.500 mg/100 ml (9-15 g/l)
igA: 140-290 mg/100 ml (1,4-2,9 g/l)
IgM: 70-250 mg/100 ml (0,7-2,5 g/l)
IgE: 0,01 -0,04 mg/100 ml (0,00010,0004 g/l)
IgD: 3-4 mg/100 ml(0,03-0,04 g/l)

General de orina

instrumento fundamental para

diagnosticar no solo enfermedades de
los riones o de las vas urinarias, sino
tambin afecciones de otros rganos
(hgado, pncreas, etc.). Dejando
aparte las pruebas realizadas para
comprobar algunas condiciones
particulares,

Analisis de heces fecales

Deteccin de procesos alrgicos o inflamatorios

del intestino, como es el caso de la intolerancia a
la lactosa.
Alergias alimentarias en los bebs
Infecciones del tacto digestivo, tanto virales,
como bacterianas o parasitarias.
Problemas de digestin de diversos principios
nutritivos. Por ejemplo, malabsorcin de grasas
Existencia de sangrado dentro del tubo digestivo,
ya sea en las porciones superiores como en las
inferiores.

MODELOS DE ESTUDIO

SON DUPLICADOS DE LAS

ARCADAS DENTARIAS Y SUS
ACCESORIOS, DONDE PODEMOS
REGISTRAR, MEDIR Y ESTUDIAR
LAS ALTERACINES ORALES,
PLANEAR PARTE O LA TOTALIDAD
DEL TRATAMIENTO.

DIAGNOSTICO.

CON TODOS LOS DATOS

OBTENIDOS OBTENEMOS UN
DIAGNSTICO, PRONOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD

DIAGNOSTICO

LA CURACIN DE LAS
HERIDAS

Herida es toda lesin ocasionada por

medios mecnicos, muestra una
solucin de continuidad de los tejidos
blandos, si esta se presenta en tejidos
rgidos o semirigidos se llama
fractura.

Las heridas segn su causa se

clasifican en:

Instrumento punzo cortante, objeto de bordes

filosos o de extremidad aguda.
Contusin. Golpe a los tejidos con un objeto
romo, plano o de bordes redondeados.
Proyectil de arma de fuego.
Machacamiento o aplastamiento. Si los tejidos
son comprimidos por 2 superficies u objetos
romos.
Por laceracin o arrancamiento del tejido.
Mordedura, de diferentes caractersticas segn
la especie animal.

CONTUSION

PROYECTIL DE ARMA DE
FUEGO

MACHACAMIENTO

MORDEDURA

HERIDA PUNZOCORTANTE

Las heridas segn su profundidad

se clasifican en:

Excoriacin. Lesin dermoepidermica que

regenera sin dejar huella visible
Superficial. Interesa piel y tejido adiposo, incluso
llegando sobre la aponeurosis.
Profunda. Interesa adems de lo anterior,
aponeurosis, msculo, vasos, nervios y
tendones.
Penetrante. Llega al interior de las grandes
cavidades.
Perforante, adems de penetrar en alguna
cavidad, interesa en alguna vscera en ella
contenida.

EXCORIACION

PROFUNDA

PERFORANTE

REGENERACION REPARACIN
Y CICATRIZACIN

La reaccin a la lesin y su curacin

es un proceso biolgico que depende
de la habilidad celular para
diferenciarse y reemplazar los tejidos
que han perdido su viabilidad.

Las clulas entre mas diferenciadas sean,

menor capacidad de regeneracin tienen.
Los rganos constituidos por clulas
permanentes, como msculo, piel
miocardio, incapaces de reproducirse,
cicatrizan reparando la herida con tejido
conectivo, ocasionando la perdida
permanente de la funcin de la seccin de
tejido, todo o parte del rgano.

Las clulas entre mas diferenciadas sean,

menor capacidad de regeneracin tienen.
Los rganos constituidos por clulas
permanentes, como msculo, piel
miocardio, incapaces de reproducirse,
cicatrizan reparando la herida con tejido
conectivo, ocasionando la perdida
permanente de la funcin de la seccin de
tejido, todo o parte del rgano.

Los tejidos de clulas lbiles, tambin se

regeneran perfectamente, como los
epitelios, tambin si el estroma se conserva
intacto.
La epitelizacin, es el proceso de cierre
hermtico de la herida y la sntesis de tejido
fibroso es la fuerza estructural. Si hay
prdida de tejido, la contraccin aproxima
los extremos, permitiendo la epitelizacin y
sntesis de tejido fibroso, a este proceso le
llamamos cicatrizacin.

FASES DE LA CICATRIZACIN

Fase del sustrato:

El defecto se llena con un coagulo de
sangre extravasada. En la malla de
fibrina se encuentran los elementos
sanguneos, unindose los bordes
unidos en forma laxa. Si la hemorragia
es abundante este mecanismo es
insuficiente.

FASES DE LA
CICATRIZACIN

Hay una vasoconstriccin inicial,

despus una dilatacin capilar y su
endotelio para ser permeables a las
protenas y el plasma.
Los leucocitos se adhieren a las
paredes de los vasos y se desplazan a
travs de las paredes o diapdesis.

Posteriormente se forma un exudado

inflamatorio de leucocitos, eritrocitos y
protenas plasmticas. Los leucocitos
participan con fagocitosis activa, con la lisis
de los granuloicitos, liberan hidrolizas
cidas descendiendo el pH de la herida.
El flujo linftico aumenta para remover el
exceso de lquido intersticial, bacterias
fagocitadas, cuerpos extraos y tejido
muerto.

Simultneamente las clulas

epidrmicas de los bordes engrosan,
a las 24 horas las clulas bsales
marginales pierden su adherencia y
emigran a lo largo de las bandas de
fibrina, para completar la epitelizacin
de la herida.

Si los bordes de la herida estn muy

separados, hay una gran proliferacin
capilar, que crece en direccin de la
superficie expuesta, este alcanza su mayor
actividad a los 4 o 6 das con una gran
densidad de vasos neoformados.

Este proceso completo se lleva

aproximadamente 5 das.

Fase proliferativa o anablica.

La fase de formacin de colgena se

prolonga del 5 al 20 da.
Los fibroblastos aparecen en la
profundidad de la herida, que
aumentan para dominar la poblacin
celular en 10 das, para secretar y
sintetizar molculas de colgena.

Los fibroblastos se movilizan, haciendo

su forma alargada y estrecha, de forma
perpendicular a los vasos neoformados,
sintetizando tambin elastina, enzimas y
otras protenas para aumentar la fuerza
tensil de la herida, aproximadamente al
14 da llegan su mximo crecimiento.

Antes de la aparicin de la colgena,

la herida no tiene fuerza tensil,
dependiendo muchas veces de los
medios externos de fijacin.
Se lleva a cabo la epitelizacin
completa e inicia la contraccin de la
herida.

Fase de remodelacin o
contraccin

Se lleva hasta un ao, es la

remodelacin final, es la maduracin
de los elementos celulares, las clulas
se diferencian y reabsorben, la herida
se contrae y los bordes se aproximan
en forma permanente, se reabsorben
algunos vasos, la herida se convierte
en plida y plana.

Cambios bioqumicos durante la

cicatrizacin.

En la respuesta vascular, los mediadores

son la histamina, la serotonina, liberadas
por los granulocitos, clulas cebaddas y
plaquetas. Las cininas se encuentran
tambin en las respuestas inflamatorias
locales.
En la respuesta leucocitaria, encontramos
la leucotaxina como estimulante de la
permeabilidad y la diapdesis, adems de
la necrosina, pirexina, glucosa
principalmente.

En el desarrollo de la cicatriz encontramos

macromolculas de carbohidratos para la
sntesis de colgena como la hexosamina,
condroitina, heparina etc.
En la produccin de colgeno propiamente
dicha es mediada por el fibroblasto donde el
cido ascrbico es un factor importante.
La posterior destruccin de la colgena se
lleva acabo por medio de la participacin de
la colagenaza y otras proteasas.

TIPOS DE CICATRIZACIN SEGN

LA EVOLUCIN DE LAS HERIDAS

Cicatrizacin por primera intencin.

Se presenta en una herida de bordes
netos y limpios con medios de fijacin,
la cicatrizacin no presenta problemas
y su fuerza tensil a los ocho das es
suficiente.

CICATRIZACIN POR
PRIMERA INTENCIN

Cicatrizacin por granulacin o

segunda intencin.

Los bordes de la herida estn

separados por prdida de tejido ( una
extraccin), aparece el tejido de
granulacin y su epitelizacin se lleva
a cabo en ms de 15 das, con una
remodelacin muy prolongada.

CICATRIZACIN POR
SEGUNDA INTENCIN

Cicatrizacin por tercera intencin

o cierre secundario

Es una herida de bordes separados

por falla en la sutura primaria, ya
limpia y granulada, es suturada por el
cirujano para acelerar la epitelizacin
y minimizar la deformacin
secundaria.

Cierre primario o retardado

Es una herida contaminada que se

deja abierta de 3 a 19 das, despus
ya granulada se sutura.

HERIDAS LIMPIAS
CONTAMINADAS E
INFECTADAS.

Limpias.
Son heridas por un instrumento
cortante en forma ptima, sin
bacterias u objetos extraos,
cicatrizando por primera intencin.

Herida limpia

Contaminadas.

Habitualmente de origen traumtico, con

ms de 6 horas de producirse,
posiblemente inoculadas por bacterias,
contienen material extrao, tejido
desvitalizado, cogulos, polvo, etc. Se
tratan con debridacin quirrgica, limpieza
y eventualmente intento de sutura primaria,
se recomienda en ocasiones el cierre
diferido.

Infectadas:

Heridas con grmenes en desarrollo, con

invasin a tejidos, aumento local de
temperatura, enrojecimiento, aumento de
volumen, dolor e incapacidad funcional,
Posiblemente tejido muerto, supuracin,
inflamacin celular, leucocitosis y fiebre.
Normalmente son heridas traumticas con ms
de 12 horas, sin tratamiento, se pueden
reconocer macroscopicamente. Estas heridas
no debern suturarse en ninguna circunstancia,
ya que se crearan las condiciones ideales para
el crecimiento bacteriano en las mismas.

Herida infectada

FACTORES QUE RETRASAN LA

CURACIN DE LAS HERIDAS.

El cirujano favorece el proceso normal

de cicatrizacicin al proteger la herida
de las agresiones fsicas, qumicas y
biolgicas que retrasan o complican el
mecanismo fisiolgico normal.
Los factores que retrasan la curacin
de una herida, pueden ser locales y
sistmicos.

FACTORES LOCALES.

Infeccin bacteriana
La presencia de grmenes patgenos,
su desarrollo y agresin, son causa
conocida de retraso en la curacin,
pudiendo producir una cicatrizacin
exuberante con deformidad de la
herida.

Presencia de tejido muerto.

El tejido desvitalizado, proporciona un

medio ideal para el desarrollo
bacteriano, por lo que deber
retirarse, adems el uso de
antispticos son ms agresivos a los
tejidos que los microbios a los que se
pretende combatir.

Hematomas.

La acumulacin de sangre, prolonga

la fase productiva de la cicatrizacin y
acta como medio de cultivo.

Defectos de la circulacin.

Con una irrigacin inadecuada, el

oxgeno y los nutrientes pobres,
obstaculizan los factores de
cicatrizacin.

Presencia de cuerpos extraos.

Cualquier elemento extrao en la
herida, retrazan la cicatrizacin.
Desecacin de los tejidos.
Los tejidos expuestos al aire y
evaporacin por tiempo prolongado,
suelen desvitalizarse.

Aproximacin defectuosa.
La aproximacin no anatmica de los
tejidos, el espacio muerto, las suturas
demasiado laxas o tensas, aumentan la
reaccin tisular y prolongan sus fases.
Tejidos neoplsicos.
Los tejidos no cicatrizan adecuadamente,
por los cambios en la irrigacin y el
desordenado crecimiento tumoral.

Radiaciones.
Las radiaciones ionizantes, alteran la
estructura intracelular y de irrigacin,
que inhiben el proceso de
cicatrizacin.

FACTORES GENERALES O
SISTMICOS.

Estado nutricional.
La buena alimentacin, en especial protenas, es
esencial para la cicatrizacin, la hipoproteinemia,
retarda la cicatrizacin.
Estados carenciales
La carencia de vitamina c, es esencial para la
formacin del colgeno, la Vitamina K, cataliza la
sntesis de protombina, las vitaminas A, D
tiamina, riboflavina y cido pantotnico, en su
Carencia disminuyen la fagocitosis y la digestin
bacteriana, predisponiendo las infecciones.

Desequilibrio de lquidos.
El desequilibrio de lquidos y electrolitos
entorpece la cicatrizacin y la retencin de
sales y agua, con el edema consecutivo.
Esteroides.
El tratamiento con corticosteroides en
forma prolongada, produce retraso en la
cicatrizacin y depresin del aparato
inmunolgico.

Edad.
Se supone que es un organismo en
involucin, pero se ha visto que en los
ancianos bien nutrido y cuidado, tiene
una cicatrizacin normal.

MANEJO DE LAS HERIDAS

CONTAMINADAS.

Se considera como herida limpia, la que hace el cirujano

en circunstancias ideales dentro del quirfano.
Las heridas contaminadas se manejan de la siguiente
forma.
Se coloca un apsito estril sobre la herida, se rasuran
los tegumentos cercanos y se lava, se pueden manejar
antispticos alrededor de la herida, pero no dentro de
ella.
Colocar campos estriles.
Hacer anestesia regional o general segn el caso.
Retirar el apsito de la herida, irrigarla con solucin
salina estril tibia, hasta limpiar la herida

debridar la herida, removiendo con bistur y

pinzas de diseccin todo el tejido
contaminado, normalmente ha perdido su
color normal y no sangra.
Retirar las compresas, cambiar los
guantes, colocar otro apsito estril. Hacer
antisepsia de la regin.
Hemostasia, de todos los vasos
sangrantes.

Reconstruccin. La herida se sutura con

drenaje o sin l segn sea el caso, puede
tambin dejarse abierta, cubierta con un
apsito estril por 5 das, cuando aparece el
tejido de granulacin se cierra ( cierre primario
retardado. Si se ha perdido tejido, se dejar
abierta y posteriormente cuando aparezca el
tejido de granulacin, se colocan los injertos.
Si a pesar de todo la herida se infecta, los
factores pueden ser:
Perdida de tiempo
Debridacin insuficiente
Hemostasia inadecuada

Cuerpo extrao
Drenaje inadecuado
Vendaje constrictivo o empacado dentro de la
herida
Cierre con puntos muy tensos, dejando
cavidades dentro de la herida
Lesin arterial con irrigacin inadecuada de los
tejidos
Mal manejo postoperatorio, con contaminacin.
Mal manejo de antibiticos.

MANEJO DE LAS HERIDAS

INFECTADAS

Los lineamientos ms comunes de manejo son:

Se debe favorecer el drenaje espontneo de
exudado, elevando si es posible la regin
afectada para favorecer el flujo venoso y
linftico.
Cambiar frecuentemente la curacin. Se
recomienda de cada 8 a 12 horas, removiendo
en cada curacin el tejido muerto o necrosado
para evitar sitios de desarrollo bacteriano.
Irrigar la herida con solucin salina isotnica
estril, abundantemente.

La incisin quirrgica y el drenaje se hacen

necesarios si hay coleccin de pus. Los
signos son aparicin de fluctuacin que
indica la presencia de lquido coleccionado.
Utilizar rigurosa tcnica estril, an en
heridas infectadas.
Cultivo de la secrecin y antibiograma.
Cuando se elimine la infeccin y haya tejido
de granulacin, se deben tomar medidas para
obtener la epitelizacin de la zona cruenta.

ERRORES DE LA
CICATRIZACIN.

Los ms frecuentes son:

Cicatriz queloide. Es considerado un verdadero
tumor epitelial de tipo benigno. Es la formacin
excesiva de colgena en la herida, dando a la
cicatriz aspecto de tumor de superficie regular,
lisa, brillante, puede presentar telangectasia,
se desarrolla en la superficie de la herida y
lateralmente zonas que no fueron afectadas
por esta, puede acompaarse de purito local.

Cicatriz queloide

Es frecuente en individuos de raza negra,

con disposicin familiar, ms comn en el
esternn, regin deltoidea, carrillos, cuello
y orejas. Si es voluminoso y antiesttica se
recomienda reseccin, cortisona, y
radiaciones en las primeras fases. Puede
injertarse piel. Sus resultados no son
regulares an tomando las precauciones
necesarias.

Cicatrizacin hipertrfica. Es tambin

exuberante y epitelizada, sus bordes
no sobresalen de la herida, se observa
en heridas con proceso largo de
cicatrizacin con abundante tejido
conectivo de reparacin. No requiere
tratamiento especial y en regiones en
que la piel se pueda deslizar, es
factible hacer reseccin y plasta como
tratamiento.

Cicatriz hipertrofica

Cicatriz retrctil o deformante. Se observa en la

curacin de heridas con extensa prdida de
tejido, al entrar en fase de remodelacin,
ocasionan deformaciones funcionales y estticas.
Son de especial importancia en la cara anterior
del trax, cuello, palma de la mano,
articulaciones, en las proximidades de los
orificios naturales. Puede daar la vista en los
prpados, en la mano impedir su funcin.
Requieren manejo especializado. Si se ha
presentado, la plasta y el injerto.

Cicatriz deformante o retractil

Granuloma pigeno. Es la falta de

epitelizacin de una herida con
abundante tejido de granulacin. Se
debe a infeccin o a presencia de
cuerpos extraos que perpetan la
secrecin. Ceden a la debridacin
amplia y la remocin del agente
causal.

Granuloma piogeno

Carcinoma epidrmico. El tejido

cicatrizal degenera en un crecimiento
celular desordenado.

DEFECTOS DE
CICATRIZACIN.

Dehiscencia. Es la falla del proceso

cicatrizal con apertura espontnea de
la herida, generalmente al retirar los
puntos. Se debe a mltiples factores.
Si no hay proceso infeccioso se
deber intentar el cierre inmediato, en
caso de tejido infectado, tratarla como
herida infectada.

Eventracin. Es la dehiscencia de la
pared abdominal con salida de las
vsceras, es anunciada por la salida
de lquido serohemtico al tercer da
de postoperatorio, es una emergencia
quirrgica y debe reconstruirse la
pared abdominal.

Fstula. Es la falta de epitelizacin de

una lesin o herida, la formacin de un
trayecto anormal, comunicando un foco
patolgico con el exterior, se observa
por el orificio la salida de pus o un
lquido ordinario, su manejo puede ser
complicado, habitualmente se reseca y
se espera su curacin por granulacin.

Ulceracin. Es toda herida que no llega a

epitelizar, independientemente tenga o no tejido
de granulacin, se forma por agresin mecnica
o qumica de los tejidos sin inervacin e irrigacin
adecuada.
Son frecuentes en pacientes parapljicos, en las
zonas de presin, llamadas lceras por decbito,
si se presentan en tejidos privados de irrigacin
son lceras isqumicas, y si es provocada por
retorno venoso inadecuado, son lesiones por
estasis

LA INFECCION EN CIRUGIA

La Infeccin es la implantacin y desarrollo de

microorganismos en un ser vivo,
desencadenando un mecanismo de agresin y
respuesta.
Si estos organismos se adquieren por contacto
con objetos animados o inanimados, se dice que
esta dicho objeto contaminado, aunque no tenga
una infeccin activa. ,, Y el objeto puede ser una
fuente infecciosa, si es inanimado se le llama
fomes o fomites y si es un ser vivo se le llama
vector o portador.

La fuente infecciosa puede ser

externa, originando una infeccin
exgena, pero puede ser interna, por
lo que ser endgena.
La infeccin tendr sus
particularidades dependiendo del
microorganismo y las respuestas del
organismo agredido.

La infeccin puede ser monobacteriana, si es

de un solo tipo de bacteria, y si es mixta se
le llama polimicrobiana.
Por la penetracin de las bacterias, las
infecciones podrn ser invasivas o no
invasivas, si sus reacciones son limitadas o
se extienden a los tejidos continuos
La respuesta generalizada del individuo al
microorganismo y sus toxinas se le llama
sepsis.

GERMENES PATGENOS EN
LA INFECCIN QUIRRGICA.

Los grmenes que producen

infecciones quirrgicas, se
pueden agrupar en:

A Grupo pigeno:
Estafilococo. El ms comn es el
Estafilococo dorado
( STAPHYLOCOCUS AUREUS), es el
responsable del 90 % de las
infecciones quirrgicas, caracterizado
por la formacin de pus cremoso y
amarillento.

Estreptococo. Como el hemoltico y el

no hemoltico, producen infecciones
locales rpidamente invasivas.
Comnmente se encuentran en
infecciones respiratorias, puede tomar
las formas clnicas de celulitis,
erisipela, gangrena, linfangitis,
abscesos y septicemia. El exudado es
fluido, acuoso, amarillento o verde
amarillento.

Diplococo pneumonae y Hemophylus

influenzae. Muy infrecuentes, pueden
producir neumona e invadir pleura y
peritoneo..

B Grupo anaerobio
Son del genero clostridia, incluyendo al c.
Tetan, que produce l ttanos y al C.
Perfringrns que produce la gangrena
gaseosa, junto con otros, se desarrollan
en heridas que favorecen las condiciones
anaerobias por su profundidad y la
presencia de cuerpos extraos.

C. Enterobacterias, los ms frecuentes

es el enterococo, eschericha coli,
aerobacter, pseudomonas etc.
Actan como oportunistas,
ocasionando estados de septicemia,
bacteremia y shock, el pus es de color
azul verdoso, de olor caracterstico,
llamado sepsis de hospital.

D Infecciones mixtas. Entre estas, se

encuentra la ocasionada por la
mordedura humana, que es una
mezcla de diferentes
microorganismos, como
estreptococos, espiroquetas,
estafilococos.

RESPUESTA A LA INFECCIN.

Fenmenos locales
La inflamacin es la reaccin tisular local, del
tejido conjuntivo vascularizado a la agresin;
esta reaccin es estereotipada e inespecfica y
generalmente confiere proteccin al organismo.
Los cambios macroscpicos son: Calor, rubor,
tumor y dolor, con el deterioro de la funcin.
Esta reaccin asla, destruye y elimina el
agente irritante, siguiendo la involucin del
proceso hasta llegar a la curacin.

Los cambios tisulares por la invasin

bacteriana son vasculares, celulares,
humorales y neuroqumicos, con los
cambios macroscpicos ya
mencionados.

Lesin de la membrana celular, con

extravasacin de lquido de los
capilares daados. Liberndose
endotoxnas bacterianas. Sus
estmulos qumicos son mediadores
que causan constriccin de los
esfnteres vasculares, dilatacin de
las vnulas y capilares. Aumento de
la permeabilidad a las protenas del
plasma, entre ellas hay varias que se
desempean en la defensa corporal.

l liquida extravasado o exudado vara

en su composicin, segn el agente
agresor, la reaccin del tejido y el tiempo
transcurrido. En las primeras horas se
forma por lquido extracelular y vascular,
llamado exudado seroso, si contiene
muchos hemates, ser exudado
hemorrgico, si posteriormente contiene
leucocitos destruidos, se llama exudado
purulento, si es rico en fibrina ser
fibrinoso.

Los cambios vasculares, generan marginacin de

los elementos figurados, que orientados por
quimiotactismo salen del capilar. Si la inflamacin
es inespecfica, aparecen leucocitos
polimorfonucleares, despus macrfagos y
linfocitos, finalmente las clulas plasmticas. En
las infecciones especficas, existen
inmunoglobulinas, que actan como anticuerpo
contra el microbio, lizando la pared celular y
preparndola para la fagocitosis, al leucocito que
toma parte en la supuracin, se le llama piocito.

Los cambios locales, tienden a limitar el

proceso de modo mecnico. Los linfticos y
capilares, se obstruyen con tapones de
fibrina, estableciendo una barrera.
Si la reaccin es enrgica y el proceso se
limita y conduce a la destruccin de los
tejidos involucrados, se formara un absceso.
Si los grmenes destruyen la barrera, se
produce una rpida invasin.

FACTORES DETERMINANTES DE
LA EVOLUCIN DE LAS
INFECCIONES.

DOSIS BACTERIANA Y
VIRULENCIA DEL
GERMEN
Infeccin
=---------------------------------------RESISTENCIA DEL
HUESPED

FENMENOS GENERALES O
SISTMICOS.

El paso de toxinas al torrente circulatorio, ocasiona

diferentes manifestaciones, la ms comn es
Fiebre, la fiebre tpica de la infeccin estafiloccica,
evoluciona en agujas en la grfica de temperatura,
con picos de 38 C o ms, desde condiciones de
normo termia. Estos picos coinciden con el paso
de toxinas y bacterias a la circulacin. La fiebre se
presenta con escalofros en su ascenso, hay
mialgia, fotofobia, cefalea y sudoracin profunda,
perdida de apetito, nauseas y vmito, Posible
linfadentitis del rea, pudiendo llegar a la formacin
de abscesos y supuracin.

Laboratorio y gabinete.

La frmula blanca de la biometra hemtica, se

modifica segn el agente causado, en las
supuraciones inespecficas, la regla es
leucocitosis con neutofilia,
Se pueden encontrar linfocitosis en las
infecciones virales y monocitosis en la
tuberculosis, esinofilia en las parasitosis. Una
reaccin leucemioide ( 25 mil clulas o ms por
Mm. cbico) se observa en la septicemia y
absceso heptico.

Examen radiolgico.

Proporciona datos poco especficos en

infecciones, excepto en los abscesos
y patologa radicular y sea, las
radiografas ms importantes en
ciruga oral, son lateral de crneo,
A.P, la de Waters, periapical, oclusal y
la ortopantomografa o radiografa
panormica.

Exudado.
Este tiene olor, color, consistencia
respecto a la infeccin que se afronta.
.

Frotis y tincin de Gram.

Son las claves ms tempranas e
importantes, se hace una cuantificacin
gruesa de leucocitos y la presencia de
bacterias.

Cultivos de exudado.
Se hacen cultivos anaerobios y anaerobios
de los exudados, y adems un
antibiograma.
Hemocultivos.
Pueden hacerse cuando se sospecha de
una infeccin grave o una septicemia, de
preferencia cuando los escalones febriles
se inicien..
Biopsias.
Pueden ser tiles tomndolas de la lesin y
los ganglios linfticos correspondientes.

FORMAS CLINICAS MAS

FRECUENTES DE LA INFECCIN
QUIRRGICA.

Abscesos. Es la ms comn de las

infecciones que requiere atencin
quirrgica, consiste en una cavidad
anormal con acumulacin de pus, por
la desintegracin de tejidos, recibe el
nombre segn su localizacin.

Alveolar
Anorectal
Bartholiniano
Cerebral
Mamario
Orzuelo, en el borde libre del prpado
Paroniquia, absceso peringuinal
Panadizo, en los dedos.

Furunculo.
Es la inflamacin del aparato pilosebaceo,
casi siempre causado por Estafilococo
dorado.
ntrax. Inflamacin circunscrita, dura y
dolorosa del tejido subcutneo, es una
acumulacin de furnculos que termina con
esfcelo de los tejidos y supuracin de la
herida, es comn en pacientes diabticos e
inmunodeprimidos.

Infeccin de una herida.

Todas las heridas son susceptibles de
invasin microbiana. Las fuentes son
mltiples.
Flemn o divieso.
Es la inflamacin progresiva, aguda y
extensa del tejido celular; con infiltracin y
tendencia a la necrosis, asociado a
sntomas generales.

Erisipela.
Es una reaccin inflamatoria aguda, que se
extiende a lo largo del tejido conectivo;
inflamacin difusa, con escasa formacin de
pus. El agente es el estreptococo. Con una zona
roja, caliente al tacto, inflamada y sensible al
tacto. Puede rodear a una herida quirrgica o a
una excoriacin. Puede e formar flictena
( ampolla) y sus manifestaciones generales son
pronunciadas.

Linfangitis
Es la formacin de estras en forma de flama,
progresan en el rea de infeccin y en sentido
de la corriente linftica, es el resultado del
paso de bacterias y toxinas al torrente linftico.
Flebitis.
Es la inflamacin y trombo en los vasos vecino
a la infeccin, se observa comnmente en el
sitio de puncin venosa, es causada por los
organismos pigenos de la piel.

Mordeduras por animales:

Tienen los mismos peligros de la mordida por el ser humano y

el riesgo de inoculacin del virus rbico.
Los lineamientos para su manejo son:
El paciente acudir a un centro donde se le pueda aplicar la
vacuna antirrbica.
Si es posible identificar al animal y reportarlo a las
autoridades de salud.
Observacin del animal por 10 das, si muere, su cabeza
debe de ser empacada en hielo y mandarla al centro
antirrbico.
Si no se localiza el animal, o si el animal se demuestra rabia,
aplicar dentro de las 24 horas la vacuna antirrbica.

Ttanos.

Es causada por el Clostridium tetani, habitante de

la flora intestinal de muchos herbvoros, si se
introduce en una herida con tejido desvitalizado,
suciedad, cuerpos extraos, anaerobiosis y
contaminacin mixta, es muy patgeno.
Su incubacin es de 5 a 40 das.
El enfermo muestra rigidez muscular local o
generalizada, espasmo de los msculos farngeos y
masticadores, ocasionando trismos, llegando a la
contraccin generalizada en extensin
( opisttono), por la toxina Neurotropa del C. Tetan.

Los pasos obligados en la

profilaxis son:

Todos los nios y adultos deben recibir la

inmunizacin activa especfica, junto con
los trabajadores por sus condiciones de
trabajo estn expuestos a las lesiones
contaminadas.
El paciente con herida contaminada, si no
ha sido vacunado o tiene ms de 5 ao de
su ultima vacuna, deber recibir 0.5 ml de
toxoide tetnico. ,

Adems d aplicar de 250 a 500 unidades de

globulina humana inmune antitetnica. El
uso de antibiticos por heridas
contaminadas se impone.

En pacientes con heridas menores

contaminadas con pocas posibilidades de
infeccin, se aplicarn solo 0.5 ml de
toxoide tetnico.

El tratamiento a grandes rasgos, es

antitoxina en dosis elevadas,
predinsolona subaracnoidea,
analgsicos, relajantes musculares,
traqueotoma y terapia intensiva.

Gangrena gaseosa.

Es causada por los clostridios, inoculndose en

heridas profundas, anfractuosas y con
contaminacin fecal o telrica, pueden producir
miositis necrosante, antes del tercer da, con
toxemia, elevacin del pulso y temperatura,
regin aumentada de volumen con exudado
fluido, sucio y con burbujas con olor a
fermentacin, Los tejidos cercanos crepitan a la
presin, por los gases contenidos, puede
ocasionar la muerte.

Las heridas contaminadas deben de

ser abiertas y aireadas, debridadas y
tratamiento con antibiticos.
Si se ha detectado, normalmente se
hace la amputacin del miembro
afectado, utilizando dosis masivas de
antibiticos y la utilizacin de cmaras
de oxgeno hiperbricas.

Septicemia.

Es la invasin y multiplicacin de
microorganismos en la sangre, presentando
fiebre elevada en agujas con escalofros. La
taquicardia precede y acompaa a la fiebre.
La cuenta leucocitaria no es muy
congruente.
Se aprecian manchas en la piel y
conjuntiva, que no desaparecen a la presin

Pueden aparecer anemias secundarias

Puede causar Shock, en gram
negativas, poco comn con gram
positivas.
Cualquier tejido, puede ser siti de
asiento de un foco sptico.
El diagnstico se corrobora con
hemocultivo.

TRATAMIENTO DE LA
INFECCN QUIRRGICA.

Es manejo preventivo es el ms
importante, pero si existe coleccin de
pus, deber hacerse drenaje por
maniobras quirrgicas, normalmente
de la siguiente forma:
Diagnostico preciso. Determinar el sitio
donde la coleccin de pus esta ms
cercana a la piel y delimitar los bordes.

Orientarse por el conocimiento anatmico de la

regin para no lesionar otras estructuras.
No infiltrar anestsicos que puedan diseminar la
infeccin, utilizar bloqueo regional o anestesia
general.
Tcnica estril y no frotar enrgicamente, pues
puede causar septicemia.
Hacer una incisin amplia en los lmites del
absceso para permitir el drenaje, las incisiones
pequeas pueden obturarse con el mismo
exudado.

La incisin se hace en un punto de declive para

permitir el drenaje adecuado.
Si se coloca un tubo de drenaje, debe de
escogerse un tubo suave y flexible, o una gasa
insinuada en el borde de la herida, los ms
utilizados son el penrose y las sondas de
peaaer, si hay gran coleccin de pus que se
deba mantener drenada por ms de 48 horas.
Cuidados quirrgicos con tcnica asptica, con
cambio de curacin y lavado con solucin
isotnica cada 12 horas.

Mantener al enfermo en reposo en la

fase aguda, con el rea ligeramente
elevada.
Cultivo del exudado y antibiograma
Cuando se vea en el fondo abundante
tejido de granulacin puede
procederse al cierre de la herida.

EL USO DE ANTIBITICOS
Siendo el estafilococo el principal agente
infeccioso, el uso de penicilina en
primera opcin, o en su caso
basndonos en el antibiograma, dar el
antibitico especfico.

Angina de ludwig

Es una celulitis (proceso agudo) que involucra

inflamacin de los tejidos del piso de la boca,
del espacio sublingual, submandibular. La
inflamacin es rpidamente progresiva (por
continuidad ms que por canalculos
linfticos. Esta condicin no es comn en
nios, pero es frecuente en adultos jvenes
con caries dentales, o trauma en la boca y
sus cercanas.

En cuanto a las Manifestaciones Clnicas de

la Angina de Ludwig podemos mencionar:
Dolor en el cuello, disfagia, disnea, fiebre,
enrojecimiento del rea y del cuello, edema
indurado en las regiones del piso de la
boca, submandibular y raro en edema
lingual, elevacin de la lengua, debilidad,
fatiga, confusin. No se encuentran
ndulos linfticos regionales.

La dificultad respiratoria es una emergencia

y se caracteriza por el estridor, la disnea
severa, la disminucin de los movimientos
respiratorios y cianosis.
El diagnstico es clnico. La biometra
hemtica Completa (BHC) muestra:
Leucocitosis con neutrofilia. El TAC es til
para determinar la extensin de la
inflamacin. Y es necesario el cultivo de
secreciones, tejidos: para mostrar el
germen causal.

En los cultivos los grmenes usualmente encontrados son:

Estreptococos alfa hemoltico, Estafilococos, Bacteroides sp.,
Anaerobios, Peptoestreptococos, Peptococos, Fusobacterium
nucleatum y especies de Veillonella. Y Entre los Gram
negativos estn: Neisseria catarrhalis, E. coli, Pseudomona
aeruginosa y Haemophilus influenzae.
En cuanto al tratamiento: A. antibiticos. penicilina G, 1-2
millones de unidades IV cada 4 horas o clindamicina, 600 mg
IV cada 6 horas. Otros esquemas sugieren el uso de
penicilina G en combinacin con un metronidazol. Tambin se
pueden utilizar son: cefoxitin o combinacin de drogas como:
ticarcilina- clavulanato, piperacilina tazobactam o amoxicilina
clavulanato.

Aunque hay controversias sobre el uso de corticoides,

diversos estudios han mostrado que el uso de dexametasona
intravenosa por 48 horas, ha beneficiado la reduccin del
edema, lo que mantiene la integridad de la va area y
aumente la penetracin del antibitico.
La mayor complicacin es la obstruccin de la va area
debido al desplazamiento de la lengua y la faringe. Para esto
se proceder al tratamiento de emergencia que consiste en
mantener va area permeable, intubacin endotraqueal y
traqueostoma
Otras complicaciones son: deshidratacin, neumona por
aspiracin, infeccin del espacio faringomaxilar,
mediastinitos, osteomielitis mandibular y la septicemia.

ASEPSIA Y ANTISEPSIA

Generalidades y terminologa:
Esterilidad.
Estril, todo objeto o sustancia que estn
libres de microorganismos incapaces de
producir cualquier forma de vida.
Tcnica asptica o asepsia
Son los mtodos desarrollados para
mantener y usar los objetos que estn en
contacto con la herida estril.

Germicida, bactericida y
desinfectante.

Son substancias qumicas que destruyen o

inhiben los grmenes patgenos y no
patgenos, pero no eliminan sus esporas...
La desinfeccin es la remocin o
destruccin de los agentes infecciosos
fuera del cuerpo, pero no se eliminan ni
hongos o esporas.
Los desinfectantes no se aplican sobre los
tejidos por ser muy agresivos.

Antisptico.
Es una sustancia que aplicada sobre la
piel y mucosas, disminuye la concentracin
bacteriana sin agredir a los tejidos, la
aplicacin de estos se le llama antisepsia.
Bacteriosttico.
Es una sustancia capaz de inhibir el
crecimiento bacteriano sin destruirlas.

Mtodos de esterilizacin.

Su finalidad es en convertir los objetos estriles,

en substancias u objetos inanimados.
Los medios son los siguientes
Calor seco.
Una esterilizacin ideal es de 160 C por una
hora.
Flama directa.
Incineracin.
Se utiliza para desechos quirrgicos.

Aire caliente, se esteriliza por elevacin de la

temperatura, con circulacin de aire dentro de
los hornos, se utiliza bacteriologa y vara de 1
hora a 150c a 3 horas a 180, segn el material
a esterilizar, es un procedimiento poco prctico.
Calor hmedo.
En presencia de humedad la coagulacin de las
protenas es ms rpida, tiende a destruir los
instrumentos cortantes. Y metlicos.

Pasteurizacin.
Se utiliza en los alimentos, sobre todo en la leche,
se eleva la temperatura a 63 C. Por 30 minutos y
se enfra rpidamente, no confiere esterilidad.
Ebullicin. Es la elevacin de la temperatura en 90
a 100 C. Del agua en ebullicin por 15 minutos,
no confiere esterilizacin y daa los instrumentos.
Vapor.
Se exponen los fomites (cmodos, patos y
bandejas) exponindolos 1:30 hrs. A la accin del
vapor, no tiene aplicacin es la esterilizacin de
instrumental.

Tindalizacin.
Se exponen los instrumentos a 100
C, en calentamientos sucesivos por 20
minutos durante 3 das.

Autoclave. (Calor hmedo bajo presin.

Ventajas.
Rpido y seguro, acepta ropa, objetos de tela e
instrumental, se obtienen secos despus de
esterilizados y mnimo deterioro.
Diseo
Es un cilindro hertico de doble pared, el vapor se
introduce por la parte superior de la cmara de
esterilizacin, el aire se desaloja por una tobera, y
lleva vlvulas, sensores y termmetros para su
control, la presin se agrega para elevar la
temperatura del vapor.

Ciclo de esterilizacin.
Se disponen los elementos a esterilizar
en bultos no mayores de 50 cm.,
procurando que los objetos plsticos
no estn bajo presin para no
deformarlos, el instrumental debe de
estar limpio y libre de residuos
orgnicos, grasas y aceites...

El tiempo de esterilizacin mas aceptado vara

de 95 por 30 min. A 1.5 Kg. /cm. para los
guantes y medios de cultivo, hasta 132C. Por 2
min. A 1.5 k.o. /cm2. , Lo ms utilizado es de
118C por 18 min. A 1.5 Kg. /cm2.
Al terminar el tiempo de exposicin, se hace salir
el vapor para que n o se condense y humedezca
los equipos, se abra la puerta para que salga el
vapor y se complete el secado, levndose un
tiempo aproximado de 15 a 20 minutos.

Almacenaje y manejo.

Se almacenan es sitios secos, frescos y

bien ventilados hasta por 2 semanas.
Control de esterilidad.
Pruebas microbiolgicas.
Se hace un cultivo durante 5 das para
comprobar su esterilidad.
Indicadores qumicos
l ms comn es el tubo de Browne, que
cambia de color segn el procedimiento.

Cinta testigo.
Es una cinta adhesiva, indica que el
bulto ha sido calentado, pero no
garantiza la esterilidad.
Cinta de Dowie y Dick .
Indica el grado de penetracin del
vapor dentro del paquete.

Lavado de instrumentos.
Puede utilizarse el ultrasonido, manual o
mecnico.
Filtracin.
Se utiliza para esterilizar lquidos.
Esterilizacin por radiacin.
Se utiliza la radiacin no ionizante, como la
infrarroja y la ultravioleta, para materiales
plsticos y salas de operaciones, y de la
ionizante los rayos x y los rayos gamma para los
materiales plsticos.

AGENTES QUMICOS.

Modo de accin.
Coagulacin de las protenas, alteracin de la
membrana celular, bloqueo de los grupos sulfidrhilos
y de la funcin enzimtica.
Alcoholes.
Se utilizan el alcohol etlico y el isoproplico al 70, no
acta contra esporas ni virus, en presencia de grasas
y protenas su efectividad disminuye.
No produce esterilidad
Es agresivo al aplicarlo a las heridas
Se usa al 70
La superficie debe e estar lavada.

Aldheidos
Formol o formaldehdo.
Ataca el grupo amino de las protena,
bactericida y esporicida, destruye al virus de
la influenza y el de la poliomielitis.
Combinndolo al 8 %con alcohol
isoopropilico al 70% su accin es ms
fuerte, adems se utiliza para conservar y
fijar piezas anatmicas por que polimeriza la
colgena.. Es muy irritante para los tejidos.

Glutaraldehido.
Bactericida y esporicida, txico e
irritante para la piel, no destruye los
pegamentos y empaques, los equipos
se consideran estriles con 10 horas
de inmersin.

Fenoles y derivados.
Actan desnaturalizando y coagulando protenas
y destruyen la membrana celular.
Los cresoles son los ms activos, poco solubles
e agua, se han emulsionado con otros, el
hexaclorofeno es l mas utilizado en la piel, no
acta rpidamente, pero su uso continuo va
reduciendo la flora bacteriana de la piel.
El gluconato de clorhexedrina, tiene un efecto
rpido y acumulativo, es irritante a los tejidos
expuestos, conjuntiva y mucosa, altera la
membrana celular.

Halgenos y sus derivados.

Los ms utilizados son el yodo y los hipocloritos.
El sol de Darkin es hipoclorito de sodio al 0.5 1
%, destructiva y solvente sobre la bacteria, pus,
tejidos necrticos y restos orgnicos, muy
agresivo a los tejidos.
El yodo es un efectivo antisptico y
desinfectante, se combina con las protenas
celulares, mancha la piel y los tejidos, puede
crear hipersensibilidad.

Agentes tensoactivos
Alteran la membrana celular al abatir la tensin
superficial, se usan como detergentes.
Los ms comunes son el jabn comn y el
laurilsulfato, con moderada accin bactericida.
Los compuestos de amonio, son intensamente
bactericidas, inactivos contra las esporas,
Bacilo de la tuberculosis y virus.
Los ms comunes son el bromuro de cetiltrimeti-amonio ( Cetavln) y el cloruro de
benzalconio.
El pH cido y la materia orgnica disminuyen
su efectividad.

Colorantes.
El verde brillante, violeta de genciana
etc. Son moderadamente
bactericidas, sin efectos sobre las
esporas, se utilizan para el dibujo de
incisiones, colgajos y plastas sobre la
piel ya preparada.

Sales metlicas
Todos los iones metlicos inhiben los microorganismos, el
mercurio, la plata y el cobre lo hacen en concentraciones muy
bajas, su actividad se reduce en presencia de lquidos
orgnicos y son irritantes y txicos a los tejidos.
Los ms comunes son el mercurocromo, timerosal o
mertiolate, y el nitrato de mercurio, para antisepsia de la piel,
preservativo para sueros etc.
El nitrato de plata al 0.5 % se usa en el manejo de heridas
infectadas, es bacteriosttico y poco txico, pero tie de
oscuro. El sulfato de cobre, en infecciones superficiales por
grmenes Gram. Positivos.

Agentes oxidantes
Interfieren en la anaerobiosis, el ms
utilizado es el agua oxigenada, que al
contacto con el aire y los tejidos libera
oxgeno gaseoso en efervescencia que
desprende cogulos y tejido necrtico.
Derivados nitrofuranos.
La nitrofurantoina y la nitroquinoleina tienen
poder sobre las enterobacteria aplicndose
en forma local en las heridas.

Gases
Oxido de etileno.
Se usa en cmaras cerradas, es efectivo contra
todo tipo de microorganismos, es inflamable y
explosivo, sumamente irritante, penetra los
plsticos y el hule, demora en eliminarse.
Se usa a 56C. Con humedad al 30% en
concentraciones de 40 a 1000 mg / litro y
requiere locales bien ventilados.

El formaldehdo gasificado, se usa para

desinfectar salas de operaciones,
habitaciones y cuartos spticos.
Sellndolas despus de la aplicacin por
24 horas. Es txico al inhalarlo.
La betapropiolactona, tiene menos poder
de penetracin, pero es mejor que el
formaldehdo para fumigar habitaciones.

AREAS DE QUIROFANO

Conceptos Y zonas de restriccin.

La sala de operaciones requiere de apoyo
material complejo; personal sano, enfermos,
equipos, etc., circulan por ella y asegurando
al mximo el aislamiento bacteriolgico,
normalmente estn al final de la circulacin,
y cuentan con zonas de proteccin,
localizada en zonas de fcil acceso, pero en
posicin Terminal de circulacin

ZONA SUCIA

SE ENCUENTRAN SALAS DE
ESTAR,SALA PARA LIMPIEZA DEL
MATERIAL CONTAMINADO

Zona negra
Es la primera zona, se hace la
presentacin de los pacientes, el
trabajo administrativo y el personal se
baa, los sanitarios, los vestidores, la
zona sptica, en esta zona ya
restringida al personal no autorizado...

ZONA DE PROTECCIN

vestuarios, salas de estar, despachos y zona de recepcin de pacientes.

Zona gris.
Llamada zona limpia, se encuentran la central de
equipos, esterilizacin, central de anestesia,
laboratorio de rayos x porttiles, banco de sangre y
lavabos para ciruga.
La salida del material utilizado es deseable por una
salida separada.
Puede estar anexada la sala de anestesia y
recuperacin de anestesia.
El personal que ingresa a la sala gris, debe vestir el
pijama quirrgico.

GRIS O LIMPIA

Zona limpia: depsito de material estril, sala recuperacin, zonas de lavado quirrgico

Consta de una camisa sin cuello, bajo el pantaln,

la cabeza cubierta con un gorro de tela, la nariz y la
boca cubiertos con l cubre boca, el zapato es de
suela de cuero para evitar la acumulacin de
cargas, al pasar a la zona gris, se cubren con botas
de lona, se evita el uso de uas largas, pestaas
postizas y joyera, y dependiendo de el tipo de
anestesia a utilizar, es deseable el uso de
vestimenta nicamente de algodn, ya que con los
anestsicos muy voltiles y explosivos, cualquier
chispa que se presente ser de funestas
consecuencias, ya que la presencia de oxigeno, y
gases anestsicos pueden ser explosivos.

Zona blanca.
Es la zona estril, la sala de
operaciones o quirfano.

ZONA BLANCA O ESTERIL

Sala de operaciones.

Diseo.
Es de forma cuadrangular, con un mnimo de 38 metros
cuadrados, con paredes y techos lisos, sin brillo, sin
colores fatigantes, de ser posible absorbentes de
sonido con buena altura para las lmparas, sin
ventanas ni repisas, si hay aparatos radiolgicos
cubiertas de plomo, el piso lavable y conductor de
corriente que se eviten cargas estticas en los
muebles, con puertas de tipo vaivn que permitan el
paso de una camilla y ventanas a modo de mirillas.
Se recomienda que el aire no provoque corrientes que
puedan levantar polvo.

Instalaciones.
Enchufes de corriente elctrica
antiexplosin, tomas de aire para
succin o aparato de succin, oxgeno
entubado o tanque de oxgeno,
negatoscopios.

Mobiliario.
Mesa de operaciones, regulable a diferente
altura, mesa auxiliar o mesa de rin,
donde se coloca la ropa o el material
quirrgico, mesas rectangulares auxiliares o
mesas de Pasteur, mesa mayo, cubeta de
patada, tripi o trpode para soluciones,
bancos de reposo, bancos de altura,
electrocardiograma, equipo de anestesia
etc.

Personal dentro de la sala de

operaciones.

El grupo se divide en 2 secciones el

que est en contacto con la incisin,
este grupo se llama estril formado
por el cirujano, instrumentista y el
ayudante, y el grupo que no esta en
contacto o no estril, como el
anestesista, circulantes transfusores,
hemodinamistas etc.

Personal dentro de la sala de operaciones:

Este esta conformado por:
Cirujano(s)
Ayudante(s)
Instrumentista(s)
El personal que normalmente no es revestido
aspticamente se encuentran:
Anestesista
Enfermera circulante
Radilogo, pediatra, cardilogo, etc.

Cirujano:
Es el jefe del equipo, frente al paciente, los
familiares de este y jurdicamente el responsable
de todas las acciones ah ejecutadas.
Sus funciones son:
Desarrollar la ms aguda capacidad de
observacin.
Ejercer un criterio amplio y flexible
rodearse de las mejores condiciones de trabajo.
Ejecutar rdenes y movimientos comprensibles por
todo el equipo.

operar con orden y minuciosamente

Conocimiento absoluto de la tcnica operatoria,
anatoma, fisiologa y patologa.
No iniciar una operacin si no hay todos los
recursos necesarios
Reconocer las fallas en asepsia o aspectos tcnicos
antes de que causen un dao
no interrumpir el acto quirrgico
exigir orden y sistema a su equipo
Conocer el trabajo de cada integrante del equipo
no dejar instrumental sobre el paciente o botarlo
fuera del sitio destinado a este

No desperdiciar material
no trabajar a ciegas
o acelerar la intervencin a costa de
maniobras sucias, impuras o no ticas.
No perder la serenidad.
Ejecutar la tcnica apropiadamente.
no realizar el trabajo de otros integrantes.
crear un ambiente favorable de trabajo
permanecer como cabeza de equipo.

Primer ayudante.
Interviene en todas las maniobras del
cirujano, con un papel activo en todo
el desarrollo, es la segunda autoridad
e interviene si faltase el cirujano.
Sus funciones son:

ser la segunda autoridad

conocer y dominar la tcnica que se
realizara
no0 dificultar los movimientos del equipo
realizar la asepsia de la regin quirrgica
realizar la preparacin del campo
quirrgico

succionar la sangre o remover tejidos

colocar pinzas hemostticas en los
vasos sangrantes.
al efectuar ligaduras presentar las pinzas
y cortar los cabos
Sostener las pinzas y presentar los
tejidos que deban resecarse
colaborar a un buen ambiente de trabajo.

Segundo ayudante.
Sostiene los separadores, efecta
corte de ligaduras, retira pinzas e
instrumental, siempre tratando de no
estorbar al equipo de trabajo y
respetando la autoridad.

Instrumentista.
Es la persona que recibe y entrega el
instrumental, evitando los tiempos
muertos en la ciruga.
Debe preparar el instrumental de la
mesa mayo, de la circular o de la de
rin, es la responsable del instrumental.
Sus funciones son:

Guardar respeto al cirujano.

facilitar el ritmo de la operacin
preparar la mesa mayo y la de rin de
acuerdo a la operacin
vestirse y vestir al resto del personal asptico
preparar sus mesas y esperar sin
contaminarse
no alejarse de su puesto salvo orden del
cirujano

cuidar que ningn elemento o instrumental se

contamine.
Conocer la tcnica para entregar instrumental o
sutura cuando se requiera.
pedir el instrumental que se necesitara y contar
con ello
colocar ordenadamente el instrumental y suturas
y contarlos
pedir las suturas necesarias
colocar el instrumental en la mano del cirujano o
ayudante con un leve golpe.

al recibir el instrumental utilizado limpiarlo y

colocarlo en su sitio
disponer correctamente del instrumental
contaminado.
tener listas las suturas y conocer cada una de
ellas.
entregar drenes listos para su colocacin
proporcionar gasas y compresas
al cierre de cavidad pedirle a la circulante la
cuenta de gasas y compresas utilizadas

Al terminar la ciruga contabilizar el

instrumental
Al finalizar la ciruga limpiar la herida y
colocar el aposito o vendaje
entregar el instrumental a la enfermera
circulante para ser lavado y esterilizado
si hay muestras de tejido prepararlo
para entregarlo a laboratorio.

Anestesilogo.
Es parte integral del equipo, prepara al paciente
para que est en la mejor condicin fsica y
mental, no lleva revestimiento asptico y una vez
terminada la operacin es el encargado de
revertir al paciente, es parte indispensable del
postoperatorio inmediato.
Es el encargado de planear la tcnica de
anestesia conforme al cirujano, llevando a cabo
un interrogatorio y un examen fsico del paciente.

En el interrogatorio investigara;
historial de anestesias previas
hbitos y costumbres
transfusiones sanguneas
alergias
presencia de otras enfermedades
importantes para la ciruga o la anestesia
prtesis orales que puedan interferir.

La medicacin preanestesica tiene por

objeto:
disminuir el grado de temor y angustia
disminuir o suprimir las secreciones de
vas respiratorias
disminuir la irritabilidad refleja vagal.

Los deberes preanestesicos inmediatos

son:
preparacin del equipo
revisin de equipo y aparatos
colocacin de monitores
revisin del expediente del paciente
colocacin o revisin de venoclisis
instalacin de la anestesia

Durante la anestesia verificar:

signos vitales
electrocardiograma
llevar record anestsico
Revertir al paciente, colocando
cnulas, succionando flemas etc., en
la sala de recuperacin.

Enfermera circulante:
Es la encargada de dar el apoyo al
equipo de trabajo, no debe de vestir
spticamente y es la nica que puede
salir y entrar al quirfano.
Recibe los bultos de la central de
enfermeras y esterilizacin (C. E. Y E.)

Prepara y regula lo siguiente:

temperatura del quirfano
verifica la limpieza de este y el
mobiliario
verifica la iluminacin
verifica lavabos
verifica el instrumental requerido.

Verifica la mesa de operaciones en

funcin, limpieza y sabanas.
Verifica el equipo extra necesario
Elige las mesas y pies de sueros
necesarios
Coloca los paquetes estriles
ayuda a la instrumentista a colocar las
mesas e instrumental sin contaminarlo
apoya al anestesista

ayuda a colocar al enfermo en la mesa de

operaciones
en la ciruga esta a las ordenes del equipo.
observa perfectamente sus rutinas en el
transoperatorio.
conecta y vigila aspiradores
proporciona gasas, drenes etc. Que le sean
solicitados.
coloca los cubos para recibir los materiales de
desecho

recoge instrumental cado accidentalmente al piso

cambia sueros fisiolgicos
surte de medicamentos al anestesista.
hace el conteo de gasas e instrumental junto a la
instrumentista.
prepara y proporciona material para cubrir la herida.
prepara y envasa muestras para ser enviadas al laboratorio.
avisa al camillero cuando haya que trasladas al paciente.
recibe el instrumental para su lavado y envo a la C.E. Y E.

TCNICA ASPTICA.

REGLAS GENERALES
Las reglas de asepsia se fundamentan en:
Saber cuales objetos estn estriles y
cuales no lo estn
No hacer contacto unos con otros, esto
contaminara los objetos.
Reconocer cuando se hace una
contaminacin para remediarla.

LAVADO DE MANOS.
La piel est formada de 2 capas la
epidermis o epitelio escamoso estratificado
y la dermis o verdadera piel. En estas capas
se encuentran bacterias, tambin en las
glndulas y folculos de esta, las ms
profunda o flora residente, es empujada
hacia la superficie eliminndose con clulas
descamadas, transpiracin etc. A esta flora
se le llama transitoria.

El lavado quirrgico tiene como finalidad

eliminar mecnicamente la flora
transitoria y disminuir la flora residente.
Para este fin, se utilizan el cepillo y los
jabones antispticos no irritantes que
contienen normalmente hexaclorofeno o
yodforos. Terminado este lavado se
aplica alcohol al 70%.
El tiempo aproximado es de 10 minutos,
y la tcnica mas utilizada es el lavado
anatmico.

Tcnica de lavado:
En lavamanos accionados por los pies
o las rodillas y una jabonera accionada
por pedales, ya con el pijama
quirrgica, uas cortas y limpias, gorro
y cubrebocas bien colocados y la
camisola dentro del pantaln. Uas sin
esmalte sin asnillos relojes o joyera.

Abrir el agua, para humedecer las manos

hasta los codos y enjabonarlos, frotndose
con las manos por unos segundos.
Revisar y limpiar los espacios
subungunales bajo el chorro del agua y
enjuagarse.
Tomar o que se le entregue un cepillo
estril.

Con el cepillo en la mano servirse jabn

cepillando las 4 caras de los dedos, los
pliegues interdigitales y ascender por el
brazo hasta llegar al antebrazo, con
movimientos cortos del cepillo y
manteniendo la mano ms alta que el codo
se enjuaga y pasa a la mano opuesta.
Se repite la operacin pero llegando
nicamente al codo.

Se repite la operacin llegando hasta el

tercio inferior del antebrazo, teniendo
siempre cuidado de no mojar el pijama.
Se descarta el cepillo dejndolo caer en un
contenedor sin tocarlo y manteniendo
siempre las manos en alto.
Para el secado de manos la circulante le
entrega una toalla que se toma por un
extremo utilizndolo para secarse una
mano y el otro extremo para la otra y se
desecha.

Puede elegirse el secado por medio

de alcohol o an mejor ponerse
alcohol en ambas manos para
acelerar el secado frotndoselo de
mano hacia codo.

Materiales y equipos desechables

Consta de una camisa sin cuello, bajo el pantaln,

la cabeza cubierta con un gorro de tela, la nariz y la
boca cubiertos con l cubre boca, el zapato es de
suela de cuero para evitar la acumulacin de
cargas, al pasar a la zona gris, se cubren con botas
de lona, se evita el uso de uas largas, pestaas
postizas y joyera, y dependiendo de el tipo de
anestesia a utilizar, es deseable el uso de
vestimenta nicamente de algodn, ya que con los
anestsicos muy voltiles y explosivos, cualquier
chispa que se presente ser de funestas
consecuencias, ya que la presencia de oxigeno, y
gases anestsicos pueden ser explosivos.

Vestido de la bata estril.

Se puede utilizar la tcnica autnoma o la
asistida por la circulante.
La bata consta de una abertura posterior y cintas
para anudarse, con un peto o pechera doble,
puo de estoquinete para sobreponer los
guantes sobre la bata, con la finalidad de poner
una barrera estril entre el cuerpo y el campo
operatorio, considerando la capa exterior de la
bata en contacto con el campo operatorio y la
interna con los operadores.

Las manos se introducen en las

mangas simultneamente,
El circulante parado por atrs
traccina la bata y quedando las
manos dentro del puo
El circulante anuda las cintas
posteriores de la bata.

Enguantado.
Mtodo cerrado.
Sin sacar los puos de la bata.
Se presentan los guantes en el interior de la
guantera estriles y enguantados con un doblez
en el puo, identificando el derecho y el
izquierdo.
Con la mano en el puo de la bata sin salir, se
toma el guante por los dobles y se coloca con los
dedos del guante dirigidos al codo.

Con el estoniquete dentro del pulgar

se sujeta el doblez del guante se
calza el puo y lo extiende.
Se acomoda la mano dentro del
guante.
Se repite la maniobra del lado
opuesto.

La tcnica asistida difiere en que el

instrumentista sostiene la bata y
presenta los guantes para que el
cirujano se vista, en este caso como
ya tiene ropa y guantes estriles
evitara tocar el interior de ambos
elementos.

Enguantado por la tcnica abierta.

Se utiliza cuando no se viste bata estril
Despus del lavado y secado. Se abre la
guantera manejndola por el exterior.
Se deja caer la guantera en una superficie
limpia no estril.
Se toma el guante por el puo evertido por
su cara interna y se coloca en la mano

Se toma el otro guante tomndolo por

debajo del doblez de proteccin y se
coloca.
Se deshacen los dobleces.

Manejo de bultos estriles.

Todos los bultos de ropa e instrumental
esterilizados se manejan con los siguientes
conceptos:
La superficie externa del bulto se considera no
estril
se coloca el bulto en la mesa auxiliar y se retira la
cinta testigo
se despliegan las puntas laterales y se expone el
bulto
Se deja el contenido del bulto desdoblado en la
parte central.

Los objetos que estn n inmersin en

solucin antisptica, se toman con una
pinza de mango largo, ( Bard-Parker)
para transferirlos an sin guantes
estriles.

DISTRIBUCIN DE LOS INSTRUMENTOS

SOBRE LA MESA MAYO.
De izquierda a derecha se colocan primero los
instrumentos de corte, enseguida los de
hemostasia, despus las pinzas de traccin
sobre una compresa enrollada y al final las
suturas ya listas.
En el otro extremo los instrumentos de diseccin
y separacin transversales a los anteriores.

PREPARACIN DEL CAMPO

QUIRRGICO.
ANTISEPSIA DE LA PIEL:
La piel ya rasurada y lavada con
antisptico como los yodforos, antes
de entrar al quirfano, ya en este se
complementa la operacin.

Caractersticas del antisptico ideal

Que sean rpidamente bactericidas
que tengan poder de penetracin
que sean de manejo fcil y seguro
que no sean agresivos a los tejidos
Que conserven su eficacia en presencia de
materias orgnicas, jabones o detergentes.

Tcnicas de antisepsia

se limita el rea con compresas

se colocan guantes con tcnica abierta
se mojan gasas con jabn y se frota la piel
del centro a la periferia
se desechan las gasas y se repite la
maniobra
se elimina con agua destilada o solucin
salina el jabn

Se aplica el antisptico del centro a la

periferia.
Se retiran las gasas hmedas
El instrumentista coloca la sbana de los
pies, extendindola el cirujano y sus
ayudantes hasta los genitales y del
mismo modo se coloca la sbana ceflica
cubriendo la pantalla del anestesilogo

Se colocan las 4 compresas de campo,

una a una rodeando el sitio de la
intervencin
Se fijan con pinzas de campo
Se coloca sobre todo esto la sbana
hendida.
Se aproxima la mesa mayo, se hace
converger la luz

CONDUCTA EN EL CAMPO
ESTRIL

Son superficies estriles el peto de la bata y

las manos hasta el codo.
Las otras reas de la bata son de
amortiguamiento.
La porcin superior de las mesas, la superficie
de la mesa de operaciones con cubiertas
estriles es las superficies del campo.
Los miembros del grupo solo pueden poner en
contacto objetos estriles con objetos
estriles.

No introducir objetos no estriles en las

zonas estriles
Los objetos estriles que tengan contacto
con los que no estn se consideran
contaminados.
El personal con guantes y batas estriles
deben de pasar uno frente al otro o de
espalda con espalda.

El personal con ropa no estril se mantendr

mnimo a 50 cm de distancia
Las personas con ropa no estril deben de
abstenerse pasar entre 2 personas o
objetos no estriles.

ASEPSIA EN CIRUGIA
BUCAL

Tiempos fundamentales de la
tcnica quirrgica

Nomenclatura de las intervenciones y maniobras quirrgicas.

En una intervencin intervienen 2 componentes el radical,
basado en la nomenclatura anatmica y el prefijo que sealan
la maniobra que se ejecuta.
El abordaje a las cavidades se usa el sufijo tome, como
craneotomia.
Cuando se aboca un rgano a la piel se usa el sufijo stome,
como traqueotoma
la extirpacin o seccin de un rgano se utiliza leal sufijo eh
tome, como frenectomia
La aproximacin o unin de 2 estructuras anatmicas se usa
el sufijo rafia, como tenorrafia en la unin de un tendn.
La neoformacin de tejido se utiliza plasta como rinoplastia.
Mentoplastia.

pexia o pexis significa fijacin de un

rgano en su posicin funcional como
orquidopexia
centesis es la puncin de una cavidad
para evacuacin de lquido acumulado
como toracentesis.
Scopia introducir un equipo ptico en
un rgano como gastroscopia.

Trepanacin. Perforacin de una cavidad

sea
Enucleacin liberacin de un tumor o un
quiste.
Amputacin. Separacin de un miembro o
parte del mismo
Injerto, insertar un fragmento de rgano o
tejido del mismo paciente, un donante o
material no vivo.

TIEMPOS
FUNDAMENTALES.

Toda operacin se inicia con el corte

o incisin (dieresis), se continua con al
hemostasia, continuando con la
diseccin y separacin (exeresis) para
actuar en la ciruga propiamente dicha
o acto principal, y despus reconstruir
y suturar (sntesis).

Incisin o corte.

Tipo de incisin.
Es la que el cirujano escoja que mejor
le ayude en sus procedimientos, por su
direccin son longitudinales,
transversas o diagonales, por sus
formas pueden ser curvas, rectas o
mixtas, o combinacin de varias de
estas como en S, en L, en huso etc..

Las incisiones en cara son muy variables,

pero comnmente se tratar de seguir
lneas de expresin, arrugas, nacimiento de
pelo, lneas de tensin y relajacin, con la
finalidad de disimular en lo posible la
cicatriz.
Dentro de boca, las incisiones debern
seguir los lineamientos para dejar un buen
colgajo con base ancha para obtener un
buen suministro sanguneo, de base mayor
o igual, contener mucosa, submucosa y
periostio, que permita una adecuada visin
y espacio de trabajo.

La incisin en mucosa, siempre deber

quedar sobre hueso que no se remover
para que quede firme y no forme
depresiones, evitar ngulos agudos que se
pueden necrosar y formar cicatrices
fibrosas.
Las papilas siempre debern incluirse en el
colgajo, y para separar el colgajo
utilizaremos la legra para no desgarrar
periostio.
Toda incisin deber hacerse de un solo
trazo, con un corte limpio, sin muescas
laterales.

Los colgajos debern tratarse con delicadeza,

descansando sobre el separador, al terminar se
planchar el colgajo con una gasa hmeda
sobre el hueso eliminando sangre y evitando
hematomas posteriores.
Los colgajos ms comunes son en bolsillo sobre
todo en ciruga mandibular posterior y palatina,
con el corte a nivel de cuello de los dientes y a
veces un corte para descarga para obtener
mejor espacio de trabajo.

La incisin vertical, se har siempre de

cuello hacia enca insertada, la horizontal
ser de posterior a anterior, si se hacen 2
cortes verticales y un tercero en el mbito
gingival, obtendremos un colgajo
trapezoidal.
Los cortes semilunares se harn cuando
deseamos no afectar enca insertada,
aunque normalmente puede quedar sobre
el defecto seo y provocar la
dehiscencia(separacin) de la herida y
formacin de defectos cicatrzales.

Otro colgajo muy utilizado es el de

Oshenbein Luebke, que combina las
incisiones semilunar siguiendo el
cuello de los dientes y vertical para
exponer el cuello de varios dientes a
la vez.

Hemostasia.

Al hacer la incisin, los vasos

superficiales sangran y oscurecen el
campo operatorio, por lo que hay que
cohibir este sangrado para continuar
adelante. A esta maniobra se le
conoce como HEMOSTASIA.

Mecanismos fisiolgicos

Cuando la pared de un vaso se rompe, la

coagulacin impide mayor prdida, por la accin
de la ruptura se contrae el vaso y por mediacin
qumica se produce vasoconstriccin, las
plaquetas se aglutinan adhirindose al tejido
conectivo, liberando difosfato de adenosina,
adrenalina y serotonina aumentando la
agregacin plaqueta ra, se libera
tromboplastina y con iones calcio formando
trombina que se une al fibringeno, plaquetas y
elementos figurados para formar el coagulo.

En los vasos de calibre mayor no se

detiene el sangrado presentndose la
hemorragia, que debe controlarse por
medio del mecanismo conocido como
hemostasia, que auxilia al mecanismo
fisiolgico para detener el sangrado.

Tipos de hemostasia
quirrgica

Hemostasia temporal o transitoria

Se busca detener el sangrado de modo
inmediato para despus aplicar un medio
definitivo, puede ser por la compresin por
un dedo o digital, dos dedos o digitodigital,
compresin directa al vaso en su trayecto
a la herida o de forma indirecta por
instrumentos como el pinzamiento,

a veces es til la inyeccin de

anestesia en tejidos blandos
circundantes para producir una
isquemia temporal pero con el
inconveniente que dura poco tiempo o
puede ocasionar necrosis de los
tejidos.
El torniquete, puede funcionar como
una medida temporal, pero su uso
prolongado puede ocasionar
desvitalizacin extensa y daos en
otras estructuras.

Hemostasia definitiva.

Se logra obliterar de manera permanente los

vasos sanguneos, o al reconstruir su solucin
de continuidad.
La ligadura. En tejido adiposo se utiliza catgut,
pero en vasos arteriales es mejor utilizar
material inabsorbible.
Transfixion. Consiste en traspasar el vaso con
un hilo y rodendolo cerrar con un nudo, se
utiliza en vasos muy grandes donde no se
puede individualizar el vaso, pinzarlo y aislarlo.

Reconstruccin vascular. En grandes vasos, se

toman con pinzas arteriales y se hace arteriorafia
o reconstruccin.
Torsin. Consiste en hacer girar sobre su eje la
pinza que sujeta un vaso hasta que este se
rompe por torsin, aunque necesita hilo de
sutura, es inseguro.
Grapas metlicas. Se utilizan para cerrar
pequeos vasos en arreas de difcil acceso,
dejando alojada la pieza metlica
permanentemente.

Cera de hueso. Se utiliza para obliterar el tejido

esponjoso de hueso.
Hemostasia trmica elctrica. Se utiliza el
electro cauterio, o electrofulgurador, consiste en
2 electrodos, uno adosado a la piel y el otro es
la punta de trabajo, cerrando el circuito. Puede
usarse tambin como instrumento de corte,
limitado a ausencia de agentes inflamables y su
abuso provoca inflamacin de las heridas.

Cera de hueso. Se utiliza para obliterar el tejido

esponjoso de hueso.
Hemostasia trmica elctrica. Se utiliza el
electro cauterio, o electrofulgurador, consiste en
2 electrodos, uno adosado a la piel y el otro es
la punta de trabajo, cerrando el circuito. Puede
usarse tambin como instrumento de corte,
limitado a ausencia de agentes inflamables y su
abuso provoca inflamacin de las heridas.

Mtodos qumicos.
Los mas utilizados son las compresas
de gelatina, a veces humedecidas en
trombina, la celulosa oxidada y
colgena microcristalina las que al
contacto con el tejido y sangre forman
propiamente un coagulo.

Instrumentos de hemostasia.
Existe una gran variedad de pinzas
hemostticas, la ms pequea es la de
mosquito, tambin las pinzas arteriales,
en fin hay una gran variedad de pinzas,
de cualquier manera hay que tomar el
mnimo posible de tejido y la pinza se
toma de la misma manera que la tijera.

Tcnica de la hemostasia.

Se coloca una compresa a los lados de la

incisin, creando hemostasia por
compresin en los planos ms profundos,
se retira lentamente la compresa y se van
ligando vaso por vaso con pinzas
hemostticas, una vez concluido este
procedimiento se hacen las ligaduras de
hemostasia definitiva, el ayudante toma la
pinza y elevndola a 45,

tirndola suavemente para crear un

pednculo y se hace un nudo que se
desliza por la pinza o directamente
sobre el pednculo, si este nudo no es
suficiente se har despus otro ms
para asegurar el anterior y un tercero
para bloquearlo. Los materiales
sintticos requieren 4 o 5 nudos.

En un vaso de gran calibre, se har presin

digital, se individualiza el elemento anatmico y
se colocan pinzas arteriales para
posteriormente pasar a la arteriorafia.
Cuando el sangrado es en capa, se puede
controlar por medio de taponamiento con una
sola compresa para retirarla das despus, se
utiliza en cavidades como en senos nasales y
ginecobstetricia, pero se corre el riesgo con las
heridas que supuran.

Diseccin y separacin.

Es el acto de separar los elementos

anatmicos con utensilios redondeados.
Tipo de diseccin e instrumentos.
Si el tejido conectivo es laxo, la separacin
se hace con instrumentos romos o diseccin
roma, el ejemplo mas claro es la separacin
del periostio por medio de la legra y en
ocasiones por el mango del bistur.

Tambin se puede hacer mediante el dedo

enguantado o diseccin digital, con una
pequea esfera de gasa, con la pinza de Crile o
de Kelly, que separan los tejidos con dao
mnimo.
La diseccin con instrumento cortante se
utilizan gran variedad de tijeras, como la de
mayo, la de Metzen Baun o tijeras ms finas.
Algunos cirujanos prefieren el bistur de mango
3 con hoja 15.

Tcnica de la diseccin.

Debe de ser de la extensin necesaria para

alcanzar la exposicin ptima del elemento
anatmico, y los tejidos durante la intervencin
debern protegerse para evitar que se
desequen por evaporacin.
La diseccin se hace fijando los tejidos con la
pinza de diseccin sin dientes cuando se
maneja la piel o el tejido aponeurtico, las
estructuras delicadas se manejarn con la pinza
sin dientes.

La exposicin del campo operatorio,

se lleva a cabo mediante el uso de
separadores, manuales como el de
Farabeuf y la automtica, retrayendo
con delicadeza los tejidos.

MATERIALES Y TECNICAS DE
SUTURA

Definicin. Es la reconstruccin y
sntesis para aproximar los tejidos y
mantenerlos unidos hasta su
cicatrizacin, el ms utilizado es el hilo
y la aguja.

Aguja unida a la sutura

Cualidades de las suturas:

Resistencia la tensin elevada que permita el uso

de calibres mas pequeos
uniformidad de dimetro en todos los calibres.
Flexibilidad suficiente para su fcil manejo y
aseguramiento de los nudos
desempeo predecible
que logre una aceptacin optima por los tejidos
estar preparado y disponible para su tcnica
asptica.
Pueden ser monofilamentos o trenzados. Estos
ltimos son ms flexibles.

Los materiales de sutura por su

origen pueden ser:

Animal:
Catgut.
Catgut crmico
Sutura de colgena
Seda.
Sinttico
Nylon
Nylon 66
Multifilamento de nylon recubierto
Polietileno

Vegetales.
algodn.
Lino
Minerales.
acero inoxidable
Por su absorcin:

Absorbibles:
Catgut
Catgut crmico
sutura de colgena
acido poliglicolico
polidioxanona.
No absorbibles:
Orgnicos:
SEDA
ALGODN QUIRURGICO
LINO

SINTETICOS
DERIVADOS DEL POLIESTER
POLIPROPILENO
NYLON.
Acero inoxidable quirrgico.
Por la reaccin tisular.
De franca reaccin:
Seda
Algodn
Lino.

De mnima reaccin.
Catgut
Poliglactina 910
Polioxanona
Polister.
Sin reaccin
acero inoxidable.

Por el tipo de trauma.

Traumticos
seda
catgut
acido poliglicolico.
atraumaticos

Materiales de sutura. Pueden ser absorbibles y

no absorbibles
Absorbibles, l mas utilizado es el catgut que es
colgena obtenida del intestino o tendones de
ovinos y bovinos, de absorcin lenta, este pierde
su fuerza tensil a los 5-10 das, pudiendo
sostener tejidos por hasta 15 das ( catgut
crmico).
Los absorbibles sintticos a base de cido
poligliclico que pierde su fuerza tensil a los 15
das.

No absorbibles. Pueden ser de diferentes

orgenes.
Origen vegetal. Sutura de algodn y de lino,
pero tienen poca fuerza tensil
Origen animal. Seda es la mas utilizada, se
trenza para lograr mejor fuerza tensil, se
usa en todos los planos, es el material mas
utilizado.
No absorbible de origen sinttico El nailon
quirrgico es l mas utilizado, tambin se
usa el polister de dacrn, polietileno y
polipropileno.

No absorbibles de origen mineral. l

mas utilizado es el acero quirrgico
inoxidable, en forma de monofilamento
o trenzado, deber manejarse con
tijeras ms fuertes para cortarlo y en
algunos casos de doblara o torcer
el monofilamento ya que es muy difcil
anudarlo.

Calibres de las suturas

Las suturas mas gruesas son del calibre # 5 con
casi un milmetro de dimetro, pero las ms usadas
en ciruga bucal son el 3-0 y 4-0, en microciruga se
utilizan calibres 10-0.
Actualmente se expenden las suturas en paquete
con su aguja incluida, en paquetes dobles, el
externo con dos aletas para ser abierto por el
circulante el cual lo presenta para que sea extrado
por medio de pinzas o dejarlo caer sobre el campo
estril, el segundo paquete, se abre con tijeras,
retirando la sutura que normalmente viene
enrollada en un dispensador para retirarla
fcilmente sin que se formen nudos.

Agujas quirrgicas.
Son de una gran variedades con diferentes
clasificaciones:
Segn su punta. Piramidal, de seccin triangular o
cortantes, tambin de forma cnica o de seccin
redonda, en forma de sable, con punta de trocar o
lanza.
Segn su cuerpo, Rectas curvas y mixtas.
Segn la insercin del hilo. Ojo simple, Ojo
automtico, atraumticas
Las agujas se manejaran con la mano y en el
mayor de los casos con el potragujas.

Aguja

Curvatura de la aguja

portagujas

Pinza de Mosquito

Suturas ms comunes. Puntos separados. Muy

til en cortes semilunares o curvos, colchonero
o Sarnof, para piel, surjete contino.
Nudos quirrgicos. l ms comn es el nudo
cuadrado, procurando que debe ser firme, no
voluminoso, de hilos cortos, evitar el
doblamiento de sutura, sin demasiada tensin,
a los lados de la herida. Se hacen por tiempos,
el primer nudo afronta los tejidos, el segundo
bloquea el anterior y el tercero asegura los 2
precedentes.

Nudos

Nudo Simple

Sutura discontinua

Sutura continua simple

Sutura continua anclada

Sutura de colchonero o en U
vertical o Sarnoff

En U Horizontal

Punto en X

grapadora

GRAPAS

PREOPERATORIO
El manejo integral del paciente
quirrgico se inicia en el periodo
que antecede a la ciruga y se
conoce como preoperatorio.

FASE DIAGNSTICA.

l diagnostica es la parte primaria y ms

importante de la ciruga. Planteando el
diagnstico como parte del tratamiento,
calculando riesgos y posibilidades de
complicaciones, se obtendrn mejores
resultados.
Estudio clnico del enfermo.
Interrogatorio, historia clnica sern la base de
que se partir, para elaborar un diagnostico de
presuncin, apoyndonos con exmenes de
laboratorio y de gabinete para llegar a un
diagnstico y plan de tratamiento.

Exmenes de laboratorio
rutinarios:

a. Grupo sanguneo y Rh.

b. Citologa hemtica, incluyendo
hematocrito, hemoglobina, formula blanca,
leucocitos anormales y plaquetas.
c. Qumica sangunea.
d. General de orina
e. Reaccin V.D.R.L.
f. Tiempo de sangrado y protombina.

EXMENES DE GABINETE.

Son numerosos los exmenes pero los ms

comunes son:
Radiologa. Lateral de crneo, A.P. de crneo
y ortopantomografa son las ms
comnmente utilizadas por nosotros,
adems de la radiografa de Waters para
senos nasales.
Trazo electrocardiogrfico. Se hace
rutinariamente a pacientes de ms de 40
aos.

Diagnstico integral y
planteamiento quirrgico.

Los estudios permitirn hacer un

diagnstico integral y el planteamiento
quirrgico, este ultimo, podr tener
algunas modalidades respecto a la
oportunidad de su ejecucin, a saber:

Ciruga urgente requiere atencin

inmediata
ciruga urgente a plazo breve. Se
realiza entre las 24 o 48 horas para
poder estabilizar el paciente
Ciruga no urgente o programada. Se
debe realizar programando al paciente
en un plazo breve, das o semanas

ciruga necesaria. Es la que nos da la

oportunidad de tener todos los elementos y
al paciente en optimas condiciones
ciruga electiva. Es la que no es necesaria
para el paciente, pero puede mejorar su
estilo de vida como una reduccin de
prognatismo
optativa. Normalmente no es necesaria y
es de tipo esttico.

Autorizacin legal.

El paciente o las personas legalmente

responsables deben estar informados en
torno a la naturaleza de la intervencin,
sus riesgos y resultados probables,
necesitando que se firme un documento
para autorizar la intervencin y al cirujano,
en caso de que afecte las funciones
sexuales, ser importante que autorice la
pareja.

Preparacin del enfermo para

ciruga.

Preparacin psicolgica. Controlar la

ansiedad del paciente por medio de la
comunicacin, los grados patolgicos
manejarlos por medio de psiquiatra.
Ayuno. 8 a 12 horas de ayuno, los lquidos
se administran por va endovenosa.
Aseo general. Cuando se permita, el
paciente se deber baar desde 5 das
antes con un jabn que contenga
hexaclorofeno con lavado escrupuloso de
las zonas difciles.

Medicacin preanestsica.

Suele administrarse un barbitrico la noche

anterior a la ciruga. 45 a 90 minutos antes
de ir a la sala un hipntico o tranquilizante
y el anticolinergico deseado.
Rasurado de la regin.
Se debe hacer antes de entrar al quirfano,
de ser posible con guantes y equipo estril.

Vestido del enfermo

Ir con un camisn para ciruga y un

turbante, retirndole todas las prtesis
dentarias, alhajas cosmticos y esmalte de
uas.
Venoclisis y va venosa permeable.
Se instala una venoclisis en antebrazos
preferentemente, para poder administrar
frmacos y soluciones, mantenindose
permeable con suero glucosado al 5% y 20
gotas por minuto.

Puede tambin requerirse la

colocacin de un tubo de polietileno
en una vena superficial por diseccin
o puncin percutanea en
extremidades superiores
preferentemente. En pacientes que
tengan demasiada perdida de lquidos
o cambio de volumen sanguneo.

Cuando se considere necesario se

usarn sondas nasogstrica
permanente y premedicacin con
antibiticos.
Los estados anormales que deben ser
tratados enrgicamente antes de
ciruga son:

Shock
Anemia
Hipovolemia
Desequilibrio cido bsico y electroltico
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia o infeccin respiratoria
Acidosis diabtica.

TRANSOPERATORIO

Son la serie de medicaciones, parmetros

y cuidados clnicos que se llevan a cabo en
el acto quirrgico con la finalidad de
conservar al paciente en condiciones
bsales ideales, o lo mas cercano a ellas.
Inicia con el ingreso del paciente al
quirfano hasta su recuperacin de sus
funciones homeostticas y reflejos
bsicos.

Para su estudio lo podemos

dividir en anestsico y quirrgico.

anestsico.
Comprende todas las maniobras para mantener
al paciente en condiciones adecuadas bajo una
comunicacin constante con el cirujano, y al
terminar la ciruga, el anestesista debe de revertir
al paciente con los menores efectos indeseables
y mxima tranquilidad.
El quirrgico comprende la preparacin del
paciente en la sala, posicin en que deber de
ser colocado, la asepsia y el desarrollo de la
tcnica.

CUIDADOS DEL PACIENTE EN

CIRUGA

Son los cuidados clnicos

transoperatorios que se llevan a cabo
en un paciente para asegurar la
estabilidad de los mecanismos
homeostticos, normalmente el
responsable es el grupo no estril a
cuya cabeza se encuentra el
anestesista.

Cuidados generales

Actitudes y lenguaje que eviten la angustia y el temor del

enfermo, sobre todo si se trabaja con anestesia local.
El paciente anestesiado es susceptible a los cambios de
temperatura, por lo que deber controlarse la temperatura
corporal.
Proteger ojos y conjuntiva, adems cerrar los prpados para
prever una desecacin de las conjuntivas.
Evitar posiciones forzadas y zonas de compresin.
proteger las salientes seas
verificar correcto funcionamiento de sondas y venoclisis
instalada, las sondas se conectan a bolsas conectoras para
cuantificar el lquido obtenido.

POSICION DEL PACIENTE

La finalidad es exponer la regin que se opera,

que sea accesible al anestesilogo y el manejo
del enfermo.
La posicin ms comn y til para nosotros es
la Decbito dorsal y en esta el paciente
descansa sobre su dorso, las extremidades
inferiores extendidas y las superiores paralelas
a los lados del cuerpo, puede tener diferentes
variantes dependiendo de la regin que se
opera.

CONTROLES
TRANSOPERATORIOS.

Sern seleccionados por el anestesilogo

dependiendo el riesgo quirrgico,
principalmente los siguientes.
Control de la funcin respiratoria.

Disponer de aparato de succin.

Intubacin endotraqueal y mantenimiento
mecnico de la respiracin
Evaluacin de la funcin respiratoria en el
transoperatorio

. Control de la funcin circulatoria

Frecuencia cardiaca y pulso

Presin arterial
Electrocardiograma
Presin venosa central
Gasto cardaco.

Otros controles en el transoperatorio

Gasto urinario
Temperatura corporal
Funcin neuromuscular
Electroencefalograma
Control de lquidos

Registros escritos, llenada por el equipo

de anestesia en el transoperatorio y
se anexa al reporte del cirujano al
terminar la intervencin.

Complicaciones en el
transoperatorio.

Hipoxia. La cantidad de oxgeno

disponible no es suficiente para cubrir
los requerimientos tisulares.

Signos de hipoxia:

En pacientes sin sedacin, narcosis o

anestesia, cambios en la personalidad,
confusin agitacin y disea.
En los pacientes bajo anestesia general:

Hipertensin
Taquicardia
Arritmia
Cianosis
Sangrado de color oscuro.

Cuando se prolonga la hipoxia hay

sufrimiento tisular cerebral y miocrdico o
signos de hipoxia tarda:

Bradicardia que puede llegar al paro

cardaco.
Hipotensin
Dilatacin pupilar

Causas de hipoxia

Depresin del centro respiratorio por

anestsicos
Disminucin en el aporte de oxgeno o
inadecuada eliminacin de bixido de
carbono
Parlisis de los msculos respiratorios
Obstruccin de las vas respiratorias
Anemia.

Paro cardiorrespiratorio:

ES LA COMPLUCACIN MAS GRAVE DEL

TRANSOPERATORIO.
Una vez que se presenta el cerebro puede sufrir
daos entre los 3 a 5 minutos, estadsticamente se
presentan en los siguientes porcentajes:
35% en la induccin
40% en el acto quirrgico.
18% al terminar la operacin
5% en el postoperatorio inmediato.
Las manifestaciones de paro cardiaco son
desaparicin de los pulsos y de la presin arterial.

EL PERSONAL MDICO S HARA CARGO DE LA

SITUACIN.
Tratamientos ms comunes
Ventilacin con oxgeno al 100 %
Verificar la posicin de la cnula.
Restablecer la circulacin con masaje externo
Trax abierto, masaje cardaco directo
Fibrilacin ventricular. Utilizar desfibriladores cardacos.
Inyectar bicarbonato de sodio por venoclisis
Epinefrina intra cardiaca.
Despus de la resucitacin se pasa el enfermo a
cuidados intensivos.

POSTOPERATORIO

Es el periodo que sigue a la intervencin

quirrgica, hasta la rehabilitacin del paciente.
En este periodo se establecen controles hasta
la reintegracin de las actividades
homeostticas y se reintegre a sus actividades
normales. Si la evolucin no es favorable,
hablamos de complicaciones postoperatorias. El
lmite de tiempo internacionalmente hablando
se considera de 30 das, y el postoperatorio
inmediato se considera de 72 horas.

El postoperatorio lo dividimos en inmediato y

mediato
Inmediato
Desde el final de la intervencin hasta
colocarlo en su cuarto, si la intervencin es
mayor, se le retiene mayor tiempo en
recuperacin para controlarlo
adecuadamente.
Si el caso lo amerita se le traslada al cuarto
de cuidados intensivos,. Donde se monitorea
constantemente.

Traslado del paciente. Este es crtico,

siempre deber ser acompaado por
el anestesista y el cirujano, que
debern vigilar especialmente su
respiracin., adems vigilar venoclisis,
electrodos, catteres y sondas.

Ordenes postoperatorias.

Son por escrito y muy precisas, las ms

comunes son:
Controles
Presin arterial, pulso, temperatura y
respiraciones se tomarn en intervalos de 15
a 30 minutos las primeras 3 horas y despus
cada hora.
Controles especiales. Como presin venosa
central, signos de insuficiencia respiratoria,
taquipnea, cianosis, sangrado de los drenajes
etc.

Posicin. Se indica la posicin ms

conveniente para el paciente.
Movilizacin. Si el paciente se le opero
con anestesia general, se debern
cambiar de posicin cada 30 a 60
minutos, si fue con anestesia local, el
paciente podr deambular o levantarse
para ir al bao.

Ingesta y excreta. Se registra los lquidos que

entran y salen del paciente por lo menos 24
horas o hasta que se haya alcanzado el
equilibrio de los lquidos.
Se hace una lista de los lquidos que debe recibir
el paciente.
Tubos de drenaje revisar las sondas
nasogstrica, pleurales o las que se hayan
necesitado instala, revisando su funcionamiento,

Medicamentos. Frmacos, dosis y horas de

su aplicacin.
Oxigenoterapia. Es para aumentar la
concentracin de oxgeno en el aire
inspirado y en el aire alveolar, pero no
substituirlo.
mtodos de administracin de oxgeno. En
catter nasofarngeo, mascara de oxgeno y
por inhaloterapia.

Laboratorio. Normalmente a las 24 horas

hematocrito, hemoglobina, formula blanca,
general de orina etc.
Sala de recuperacin postanestsica.
Se encuentra cercana a la rea de operaciones,
puede o no formar parte de la sala de terapia
intensiva, cuenta con el equipo necesario para
cualquier emergencia y personal especializado,
cada una de las camas tiene medios para
oxigenoterapia, inhalaterapia y monitorizacin,
permanece aqu hasta que sus signos vitales se
han estabilizado.

COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS

La causa ms comn son obstruccin

de las vas respiratorias, pudiendo
utilizarse cnulas, medicamentos
relajantes o a parlisis respiratoria por
lo que la intubacin endotraqueal y
respirador automtico sern
necesarios

Traqueostoma.
Se har:
Cuando el paciente necesite recibir terapia
con ventilador o asistencia respiratoria por
mas de una semana.
Cuando tiene secreciones traqueo
branquiales espesas
Cuando la laringe esta obstruida
Debe llevarse a cabo por personal experto.

Colapso circulatorio y shock.

El aparato cardiovascular sufre un colapso, son 4

tipos:
Hipovolemmico o hemorrgico

Controlar sangrado
Restituir volumen
Colocar al paciente en posicin de Shock
Monitoreo de signos vitales
Vas respiratorias permeables
Aliviar el dolor
Control de temperatura corporal
Control del desequilibrio cido bsico
Prevenir insuficiencia renal aguda.

Shock neurgeno,

Shock Cardiognico, falla de la bomba

Monitoreo
Frmacos
Posicin semi sentado
Monitorizacin
Restriccin de lquidos agentes farmacolgicos

Shock sptico.

Complicaciones que adems se

pueden presentar son pulmonares o
gastrointestinales, adems urinarias y
complicaciones de la herida.

CIRUGIA ORAL.

Es parte de las ciencias mdicas que

comprende el estudio y tratamiento de
las enfermedades de la boca y los
maxilares, que requieren una
intervencin manual.

la podemos clasificar como:

Medio terapeutico de emergencia.
como profilaxis
como restauradora de funciopnes
organicas
como medio corrector y reparador.

Anatmicamente la cabeza la dividimos

en :
Superior y posterior que es la cavidad
craneal
Tercio medio, aloja multitud de organos
y parte de sistemas.
Tercio inferior. corresponde basicamente
a la cavidad oral.

Es importante conocer que toda la

musculatura de la region esta
asociada, y que la anatomia nerviosa
es muy compleja, ademas que
encontramos organos de mucha
importancia en esta.

Apicetctomia.

Es la extirpacin del pice radicular

dental y el curetaje de todos los
tejidos infectados o necroticos y
endodoncia.

Indicaciones:

dientes uniradiculares.
Donde la destruccin sea alveolar no se
extienda ms all de un tercio de la raz.
rganos dentarios con resorcin apical
rganos dentarios con granulomas bien
circunscritos.
cuando se perfore en endodoncia el tercio apical.
En presencia de un quiste radicular
Fracturas.
Cuando se rompe un instrumento de endodoncia
y no es posible extraerlo.

Contraindicaciones:

Salud del paciente disminuida o

comprometida.
rganos dentales con bolsas
parodontales o movilidad.
Cuando la raz este muy cerca de
estructuras importantes.
cuando se necesite eliminar demasiada
sustancia radicular.
Oclusin traumtica incorregible.

Procedimiento, se da en estas
tres variantes:

Obturacin radicular y reseccion

inmediata.
Obturacin del conducto y reseccion
radicular posteriormente
Obturacin del conducto apical en
rganos dentales con endodoncia
realizada tiempo atrs.

Tcnica de reseccion
radicular.

Premedicacin.
Estudio radiogrfico
asepsia de la regin
anestesia
incisin
diseccin de tejidos blandos.

osteotoma de la cortical externa con baja

velocidad irrigada.
reseccion del pice radicular y
redondeado de bordes con baja velocidad
e irrigacin.
curetaje del tejido daado peri radicular.
sellado del pice radicular con amalgama
o gutapercha.
llenando de la cavidad con gelfom.
planchado del colgajo y sutura.

postoperatorio.

Antibiticos y analgsicos
En caso de infeccin de la herida
establecer drenaje
radiografa de control cada ao.

TRASPLANTE TISULAR

TRASPLANTES
CLASIFICACIN

AUTOLOGO: Injerto de una posicin a otra

del mismo individuo
ISOGENICO: Injerto entre individuos
idnticos con antgenos histocompatibles
AlLOGENICO: Injerto entre miembros de la
misma especie genticamente diferentes
XENOGENICO: injertos entre especies
diferentes.

Los gemelos monocigticos, al ser

genticamente idnticos, aceptan los
injertos uno de otro, los gemelos
dicigticos son rechazados, pero con un
margen de supervivencia bastante
considerable y los injertos entre individuos
de la misma especie, pero genticamente
diferentes, son rpidamente rechazados.

Dosis del injerto.

Depende de la antigenicidad del
trasplante, la dosis total del injerto y su
va de penetracin.

Naturaleza del tejido injertado.

La reaccin vara segn el tejido, la
piel es rechazada rpidamente, en
cambio los dientes y el hueso pueden
resistir hasta aos por la naturaleza
densa del tejido celular.

Zona de recepcin.
La cornea por ejemplo, es una zona
privilegiada por ser avascular, en
cambio el alveolo dental al estar
ricamente vascularizado dista mucho
de serlo.

Modificacin de la Reaccin algrafa.

Los mtodos clnicos ideados para
modificar estas reacciones incluyen la
supresin general de la respuesta
inmune como el uso de cortisona,
ACTH, irradiacin corporal, irradiaciones
intravenosas con destruccin selectiva
del sistema de inmunidad.

Modificacin de la Reaccin algrafa.

Los mtodos clnicos ideados para
modificar estas reacciones incluyen la
supresin general de la respuesta
inmune como el uso de cortisona,
ACTH, irradiacin corporal, irradiaciones
intravenosas con destruccin selectiva
del sistema de inmunidad.

Los injertos alostticos, como hueso,

cartlago etc. Presentan una reaccin
inmunitaria activa, pero su sustancia inerte
provoca una matriz para las clulas
invasoras del husped, pero mientras tanto
cumplen sus funciones fisiolgicas y
clnicas y su principal funcin es el de una
matriz, que al ser rodeada por tejido
fibroso y clulas endoteliales que
reemplazan al tejido injertado.

Los dientes injertados, sus clulas no

necesitan seguir vivas para seguir
funcionando, pero es un tejido
demasiado especializado para ser
reemplazado, el diente tiende a ser
anquilosado para posteriormente ser
reabsorbido.

El periodo de latencia de los dientes

algrafos se insertan en el alveolo
igual que los autologos, las primeras 3
o 4 semanas, pero pasado ese tiempo
empieza la resorcin y reaccin de
cuerpo extrao con la resorcin
radicular progresiva.

Reposicion quirurgica y
reimplantacion dental

Reposicion quirurgica

Se refiere a los dientes en mala posicin despus

de un traumatismo sin fractura radicular, volverlos
a colocar en su posicin normal ferulizandolo y
restaurndoles su funcin. Los dientes con un
retardo en su erupcin o con mala erupcin,
pueden ser ayudados para corregir su situacin,
con un pronstico muy favorable, pero esto no
debe de utilizarse como un sustituto de la
ortodoncia tratamiento de primera eleccin.

Tcnica de reimplantacin.

El objetivo del reimplante es el de perjudicar lo

mnimo el cemento radicular, un diente
avulsionado, deber colocarse en suero
fisiolgico tan pronto como sea posible, se lavan
y se secan con una gasa empapada, si la
superficie ha sido contaminada, a la solucin se
le agrega penicilina y estreptomicina, si los
dientes son inmaduros la pulpa se mantendr
intacta tratando de conseguir su vascularizacin,
pero si el diente ha permanecido

fuera de al boca un tiempo mayor de

hora, la pulpa ha sufrido un proceso de
desecacin irreversible con
contaminacin, que impedir la
revascularizacin y adherencia
periodontal, por lo tanto deber abrirse la
cmara pulpar limpiando los canales antes
de la reimplantacin y manteniendo el
canal radicular vaco, proporcionando as
una va de drenaje para el paso de los
lquidos inflamatorios o sangre.

En un canal cerrado, se acumula

presin en el pice, provocando una
supraerupcin y presin en el
ligamento periodontal que trae como
resultado la resorcin de la raz.

Una vez que el diente est firme en su

sitio y se ha eliminado la inflamacin,
aproximadamente en 3 o 4 semanas
se puede proceder al sellado del canal
radicular.

Existe tambin la posibilidad de eliminar

el tercio apical con el diente ya sellado
antes de su reimplante, o el drenaje por
medio de una va apropiada creada ex
profeso para eliminar este problema,
aunado a una medicacin de antibitico
y antinflamatorio para lograr una buena
reinsercin apical.

Antes del implante el alveolo deber

limpiarse de detritus, fragmentos
seos y cogulo sanguneo, para que
el diente quede en oclusin. La
ferulizacin se puede llevar a cabo de
diferentes maneras, desde unirlo a

los dientes contiguos con compsito,

alambrado, frulas metlicas o
acrlicas, pasta periodontal, etc. Esta
frula se retira a las 3 o 4 semanas
cuando el diente haya reinsertado.

El xito de los reimplantes est

relacionado con el tiempo que ha
permanecido fuera de la boca, grado de
dao al cemento y membrana
periodontal vital con el estado del alveolo,
aunque el porcentaje de vida de estas
piezas a 5 aos, vale la pena intentarlo ya
que no hay nada que perder para el
paciente.

Trasplante de dientes autologos.

Estos tienen indicaciones bien

definidas, por lo que los casos deben
de ser cuidadosamente
seleccionados. Sobre todo cuando el
paciente no tiene nada que perder y si
ganar la posicin funcional de un
diente.

Indicaciones

Aunque todos los dientes permanentes

pueden ser trasplantados, lo que mas
se utiliza es el trasplante de caninos,
cuando estos estn incluidos en una
posicin que dificulta su exposicin
quirrgica y su movilizacin ortodoncia,
los terceros molares incluidos, para
restituir un segundo o primer

molar en pacientes que por su edad no

puede realizarse un puente fijo por la
amplitud de la cmara pulpar, aunque el
trasplante fracase, funcionar como un
mantenedor de espacio funcional,
mientras se puede realizar un puente fijo,
considerando que el reimplante no es
sustituto del tratamiento de endodoncia, ni
de ortodoncia.

Tcnica quirrgica:
La eleccin cuidadosa de los casos, el
uso de antibiticos y la tcnica
quirrgica con el menor trauma
posible, ayuda a obtener un buen
porcentaje de xitos.

Trasplante de caninos.

Se practican las incisiones marginales

gingivales necesarias, con colgajos
mucoperisticos en las porciones
bucal y palatina, se elimina el hueso
de manera que el diente incluido se
pueda movilizar, las lminas de hueso

escindidas se colocan en suero

fisiolgico estril, pasa posteriormente
utilizarlas como cuas. Se realiza un
alveolo para recibir el diente, siempre
trabajando con osteotomo ( Pinzas
Gubias ), en caso de utilizar fresas,

deber ser con baja velocidad e irrigar

abundantemente con suero para evitar
el dao por calentamiento a hueso y
cemento radicular, este dao puede
ocasionar anquilosis, resorciones y el
fracaso del implante.

El diente se coloca en su nueva posicin,

con cuas de hueso se estabiliza y se
cierra el colgajo, procedemos a
inmovilizarlo mediante frulas por un
periodo de 2 o 3 semanas, incluyendo
esta frula 2 o 3 dientes, su cobertura
por antibiticos ser de 7 a 10 das. Se
establece una dieta con

alimentos blandos, prohibir la actividad

deportiva, o la actividad fsica
exagerada; a las 3 semanas se retira
la frula y el diente debe de estar
bastante firme, pudiendo regresar el
paciente a su actividad normal.

Trasplante de terceros molares no

erupcionados.

El tercer molar se exterioriza con una

insicin marginal gingival, antes de la
extraccin del molar indicado. La
extraccin deber ser atraumtica,
respetando el hueso alveolar y el
mucoperiostio, se elimina el tabique
interadicular con osteotomo y
posteriormente con fresas de baja

velocidad con irrigacin de suero

fisiolgico, se extrae el tercer molar de
su cripta cuidadosamente, tomndolo
nicamente de la corona y se lleva al
alveolo del molar extrado, colocndolo
cuidadosamente en infraoclusin, si no
entra al alveolo, se regresa al alveolo
original, para terminar de

remodelar el nuevo alveolo, se coloca

ligeramente en infraoclusin y se
feuliza con sutura en forma de cruz
para mantenerlo en su sitio sin
necesidad de otra frula, siguiendo los
mismos cuidados que en el caso de
caninos reimplantados.

Si se logra una reinsercin periodontal

y evitamos el trauma oclusal,
obtendremos gran porcentaje de
xitos.

Periodo postoperatorio y
resultados.

Periodo de reinsercin inicial.

El diente trasplantado situado entre 2
coronas de dientes vecinos, muestra
primero firmeza por el movimiento de
mesializacin y distalizacin de las
piezas vecinas, a las 3 semanas
muestra movilidad por la reinsercin
de las

fibras parodontales y la aposicin

sea se encuentra a las 6 u 8
semanas, si el diente est firme, a las
3 o 4 semanas sin signos de
inflamacin, el xito inicial se ha
conseguido, dependiendo la duracin
de la resorcin radicular que puede
presentarse.

Resultados a largo plazo.

Se considera un 50% de xitos

considerando que los dientes
trasplantados se mantengan en su sitio,
los fracasos se clasifican en agudos y
crnicos, producidos generalmente por
trauma oclusal e inflamacin periodontal,
aunque pueden presentar una reinsercin
firme y anquilosis, con una resorcin
radicular que puede durar meses o aos.

Casos clnicos

Radiografa panormica

Radiografa periapical

Diagnostico

Raz corta por apicectomia

Sobre obturada
Poste endodontico demasiado ancho
Patologa periapical presente

fotografas

Diagnostico fotogrfico

Diente antiesttico, vestibulizado,

indicada la extraccin y la
reconstruccin protsica o el
trasplante

procedimiento

Anestesia
desinfeccin del diente donador

Extraccin del diente receptor

No lesionando tabiques seos

Eliminar tejido de granulacin

Preparacin del alveolo

Extraccin y prueba del diente

donador

Sutura y ajuste oclusal

Ferulizacion

Aposito quirrgico

Cita a los 10 das y

endodoncia

Endodoncia
instrumentacin

Instrumentacin

Obturacin

Correccin esttica inicial

Esttica final

Control a 4 aos

Caninos incluidos y risolisis en

laterales

Ferulizacion con Peripac

Retiro del aposito a los 10 das

3 meses con correccin esttica

de caninos

Trasplante de molares

Extraccin de restos radiculares

alveolo preparado

Extraccin del tercer molar

Colocacin del diente y sutura

Reubicaciones

Corticotomia

Diente reposicionado

Reimplantes

Endodoncia

Ferulizacion

Radiografa postoperatoria

Frula retirada a las 6

semanas

Frula retirada a las 6

semanas

Injertos de hueso

Criterios utilizados en la evaluacin

del injerto seo.

biolgicamente aceptable por el husped.

ayudar activa o pasivamente la osteognesis del
husped
el injerto o implante metlico no seo que lo
acompaa, debe soportar las fuerzas a que est
sujeto.
el injerto debe reabsorberse por completo y ser
reemplazado por hueso del husped.

Almacenamiento y preservacin del

hueso alognico para injerto.
El mejor mtodo es la congelacin y
desecacin del hueso.

Injertos autologos

Es el mejor material de injerto, se emplean

para restaurar grandes zonas de hueso
mandibular, considerando los movimientos
de fonacin, masticacin y deglucin,
encontramos que el hueso mandibular es el
ms difcil de reconstruir, adems de los
contornos no protegidos, poco suministro
sanguneo y mnimo tejido muscular. Se
toman los injertos normalmente de cresta
iliaca y costillas.

Injertos de hueso medular

autlogo en partculas.

La mdula hematopoytica y el hueso

esponjoso vertical que contiene
mdula, son los nicos capaces de
inducir activamente la osteognesis,
estos se colocan con un implante
reticular metlico en cromo cobalto o
titanio.

El procedimiento de utilizar mdula autloga en

partculas en este sistema tiene las siguientes
ventajas:

El material se obtiene fcilmente, con una

pequea abertura de la cresta iliaca.
La cicatrizacin de los defectos injertados
con el hueso es ms rpida que cuando se
utiliza un injerto macizo de una sola pieza.
La fijacin intermaxilar se reduce
notablemente por la rpida regeneracin
sea del defecto y el mismo implante
metlico provee el soporte.

El procedimiento de utilizar mdula autloga en

partculas en este sistema tiene las siguientes
ventajas:

El material se obtiene fcilmente, con una

pequea abertura de la cresta iliaca.
La cicatrizacin de los defectos injertados
con el hueso es ms rpida que cuando se
utiliza un injerto macizo de una sola pieza.
La fijacin intermaxilar se reduce
notablemente por la rpida regeneracin
sea del defecto y el mismo implante
metlico provee el soporte.

Evaluacin de los injertos.

Injertos de primera clase:

Medula autloga viable
hueso esponjoso autlogo viable.
injertos osteoportico autlogo viables
hueso cortical-esponjoso autlogo de
una sola pieza.

Injertos de segunda clase.

Hueso cortical autlogo
Hueso alognico congelado
desecado.
hueso alognico congelado.

Injertos de tercera clase no aceptables.

Hueso xenognico congelado desecado y
tratado con detergente
Hueso xenognico tratado con
etilendiamina
hueso xenognico que se le extrajeron las
grasas
hueso alognico incorrectamente
preservado..

Injertos de piel.

Los injertos de piel se utilizan sobre

todo en ciruga preprotsica, pudiendo
ser de espesor total y de espesor
parcial.

Los de espesor total se utilizan en

ciruga plstica, en ciruga oral se
utilizan de espesor parcial, entre 0.40
a 0.55 Mm., que se trasforma y forma
parte de la mucosa, de 7 a 10 das se
prepara el injerto en la zona de
donacin

se retira de su sitio y se implanta,

puede ser reconstruido posteriormente
con un injerto ms grande compuesto
de hueso y piel.

La piel alognica, obtenida del banco de

tejidos y preservada por mtodos
criognicos, se emplea como apsito
temporal para quemaduras y abrasiones
cutneas, se les mantiene en su sitio
por 7 a 10 das y al retirarse dejan una
superficie limpia y granulada, optima
para una nueva epitelizacin.

IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS

Concepto y definicin de implantes

osteointegrados.
Si sabemos que implante es la insercin de un
tejido, rgano o material en otro, podemos decir
que es la maniobra quirrgica para introducir
total o parcialmente en un alveolo natural o uno
preparado artificialmente, tambin de modo
subperiostico un cuerpo extrao al organismo
(aloplstico), para restaurar la fisiologa y
esttica bucales

Funcionan como anclajes para

mantener dispositivos protsicos
y obtener:

Funcin: masticacin, fonacin, Deglucin.

Retencin. Por falta de soporte anatmico real a
causa de la perdida de estructuras Oseas o
dentales, de ndole degenerativas, patolgicas o
traumticas, utilizndolos como anclajes.
Comodidad y esttica.
Los implantes osteointegrados, funcionaran a
manera de las races dentales en maxilares
edntulos total o parcialmente.

Introduccin
Se calcula que ms de 240 millones
de
Los implantes dentales

Historia.

Se han encontrado diferentes tipos de

implantes por ejemplo en la cultura maya
(300 a 900 D.C.), donde insertaban
conchas marinas en el lugar de los
implantes, tambin en el antiguo Egipto,
ms adelante ya los autores Gallard y
Nogu los mencionan en su tratado de
odontologa, pero siempre el rechazo
haba sido el principal fracaso.

Aproximadamente en 1965 se descubre la

osteointegracin, el traumatlogo Dr.
Ingmar Brnemark, mediante la fusin del
hueso sin ninguna interfaz de tejido
blando a una superficie de xido de titanio
con una ligera capa de proteoglicanos, con
lo que se desarrollaron los modernos
implantes, al estudiar la circulacin del
hueso en conejos, por medio de una fibra
ptica recubierta de titanio.

Existen diferentes tipos de implantes,

comnmente son cilndricos en forma
de tornillo, roscados o no y con un
dimetro de 3 a 5 milmetros y con
una longitud de 8 a 20 milmetros,
para utilizarlo segn la cantidad de
hueso remanente.

Son de titanio puro, en algunos

recubiertos de plasma de titanio o de
hidroxiapatita, que tericamente
acelera y favorece la osteointegracin

REQUISITOS DE LOS
IMPLANTES FDI.

1. LOS IMPLANTES DE TITANIO DAN UN

BUEN RESULTADO CLINICO EN HUESO
CORRECTAMENTE PREPARADO
2. NO EXISTE EVIDENCIA PARA APOYAR
UN TIPO DETERMINADO DE DISEO
3. SE DEBE UTILIZAR IMPLANTES
AVALADOS POR FDA, ISO,OIN ETC.
4. LOS CRITERIOS DE EFECTIVIDAD SON
EN ESTUDIOS CORTOS SOBRE LOS
IMPLANTES

VENTAJAS

COMODIDAD
NO ES NECESARIO DESGASTAR
PIEZAS VECINAS PARA COLOCAR
UNA PROTESIS FIJA
MAYOR ESTABILIAD DE LA
PROTESIS

DESVENTAJAS

COSTO, LA MAYORIA DE LAS

COMPAIAS ASEGURADORAS NO
LOS CUBREN
NECESITAN SER COLOCADOS POR
PROFESIONISTAS PREPARADOS,
NORMALMENTE CIRUJANOS
MAXILOFACIALES

COMPROMISO DEL PACIENTE

ENCIA SANA
HUESO ADECUADO
HIGIENE BUCAL METICULOSA
VISITAS REGULARES AL DENTISTA

SELECCIN DEL PACIENTE

FACTORES PSICOLOGICOS
ENFERMEDADES SISTEMICAS QUE
PRESENTA
HABITOS DEL PACIENTE,
ALCOHOLISMO, TABAQUISMO,
HIGIENE DENTAL

CONDICIONANTES ORALES

ENFERMEDAD PERIODONTAL O
CARIES
ANATOMIA DE LA REGION
HUESO REMANENTE
CANAL DENTARIO
DEFECTOS OSEOS
OTRAS ENFERMEDADES DENTALES

NO SE RECOMIENDAN EN

DIABETICOS NO CONTROLADOS
CARDIOPATIAS
ENFERMEDADES OSEAS
ALTERACIONES HORMONALES
PROBLEMAS HEMATOLOGICOS.
TUBERCULOSIS Y SARCOIDOSIS
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

COMPLICACIONES

TUMEFACCION
DOLOR
PARESTESIA
RECHAZO
INFECCIONES
SANGRADO

Tcnica:

Consta de tres fases:

Fase quirrgica, es la introduccin del
implante mediante la realizacin de
un colgajo y se procede a hacer el
alveolo, por medio de alta y baja
velocidad con abundante irrigacin
para evitar la necrosis sea.

Se realiza por medio de fresas,

primero una redonda para la gua y
posterior una fresa cortical, helicoidal
del mismo dimetro del implante.
Se introduce el implante rascndolo y
se tapa con su tornillo de cobertura,
posteriormente se cierra el colgajo.

La segunda fase, es cuando ya se

llevo a cabo la osteointegracin, de 4
a 6 meses despus, se descubre el
implante, y re retira el tornillo de
cobertura y se le coloca el piar
transmucoso que queda encima de la
enca.

La tercera u ltima fase es colocar

sobre este implante la prtesis que se
atornilla a estos implantes de muy
diversas maneras.
El implante queda osteointegrado en
una especie de anquilosis por lo que
queda ntimamente unido a hueso.

El problema principal es la inflamacin

por falta de higiene que causa una
perimplantitis, donde la encia y hueso
por infeccin sufren una inflamacin y
por ende la perdida del implante,
similar a las parodontopatas.

SISTEMA NOBEL GUIDE.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE
LA REGION
MODELO COMPUTARIZADO DE LAS
ESTRUCTURAS OSEAS
SE DETERMINA EL LUGAR DE LOS
IMPLANTES
SE FABRICA UN MODELO
QUIRURGICO PARA LA BOCA

SE OBTIENE UNA GUIA PARA LA

BOCA
SE HACEN LOS ORIFICIOS SEGN
LA GUIA
SE COLOCAN LOS TORNILLOS DE
TITANIO
SE COLOCA LA PROTESIS

TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA

TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA

PROCEDIMIENTO VIRTUAL

PROCEDIMIENTO VIRTUAL

GUIA INFERIOR

GUIA SUPERIOR

COLOCACION DE LA GUIA

IMPLANTES COLOCADOS

COLOCACION DE LA PROTESIS

COLOCACION DE LA PROTESIS

PROTESIS COLOCADA

Implantes osteointegrados
Casos clinicos

INSTRUMENTAL
IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS DE
TITANIO

IMPLANTES
ENDODONTICOS
ESTABILIZADOR
ENDODONTICO O
INDUCTOR OSEO

IMPLANTE ENDO-OSEO.

Es un implante a travs del conducto

dentario, donde se conserva el diente
natural, se coloca un poco ms all
del pice de la raz por medio de
fresas para hueso calibradas al
dimetro de el implante, originalmente
se hacan de cromo cobalto y
actualmente se hacen de titanio, se

FINALIDAD E HISTORIA

Preservar y mantener dientes naturales

mayor tiempo
Introducidos primero en 1943
Se uso cromo cobalto
Actualmente se usa titanio con mayor xito
Mejor tecnologa
Mayor taza de xitos

contraindicaciones

Enfermedades sistmicas como

osteoporosis, diabetes no controlada y
sida.
Bruxismo no controlado
Dientes muy inclinados, el implante
puede llegar a tejidos blandos por la
inclinacin de este

Contraindicaciones

Estructuras anatmicas cercas del

pice como conducto dentario, senos
maxilares, agujero mentoniano
Enfermedad periodontal avanzada sin
posibilidades de recuperacin
Soporte seo menor a un tercio de la
raz

Fracasos

Mltiples conductos: La presencia de

estos en dientes mandibulares
anteriores y el no corregir el estado
parodontal, trae como consecuencia el
fracaso

Causas de fracaso

Material del implante El titanio ofrece

mejores resultados.
Cavidad apical ovalada que no
corresponda a la espiga
producindose microfiltraciones
Fractura radicular vertical por
debilitamiento de las paredes al
intentar poner espigas muy ajustadas

Factores de xito

Que el paciente desee tenerlo

Condiciones sistmicas y locales para
soportarlo
Sin que el implante afecte estructuras
anatmicas delicadas cercanas
Accesible econmicamente.

Factores tcnicos de xito

Implantes de titanio roscados

Irrigacin con clorexedrina
Cementos selladores con mayor
capacidad de selle
Endodoncistas bien calificados

Aparatologa moderna

Aparatologa

Implantes roscados calibrados

Limas rotatorias calibradas

Casos clnicos
radiografa inicial

Instrumentacin

Adaptacin del implante

Implante colocado

Radiografa de control

Fractura de pice radicular

Apicectomia

Llenado de la cavidad sea

Radiografa del tratamiento

Radiografa de control 6
meses

Fractura tercio apical

Instrumentacin posible

Estabilizador radicular

Radiovisiografia con
estabilizadores

Colgajo levantado

Hueso sinttico

Componentes del hueso sinttico

Hueso liofilizado
Sulfato de calcio
Tetraciclina
Suero fisiolgico

Control a los 6 aos

Implantes submucosos o
periostales

IMPLANTES PERIOSTALES

Tambin fueron llamados implantes

supraoseos o periostales
Es una estructura metlica
confeccionada en un modelo de
estudio fabricada en Vittalium o acero
quirrgico y se coloca levantando el
colgajo mucoperiostico.

Implantes subperiosticos.

La gran cantidad de fracasos, hicieron

la perdida de inters, pero bsicamente
es una estructura metlica con varios
pilares que van a la cavidad oral como
puntos de retencin para la prtesis, y
subperiosticamente, se soportan sobre
un armazn que los une y descansa
sobre el hueso.

Indicaciones y contraindicaciones
en implantes

Contraindicaciones.
Medicas:
Enfermedades sistmicas seas o
endocrinas.
Enfermedades reumticas.
Cardiopatas
Nefritis.
Hepatopatas

Alteraciones inmunitarias.
Enfermedades periodontales
Bruxismo u oclusionismo
Mala higiene oral
Tabaquismo.

Cirugia endodontica

Ciruga endodontica

Situaciones clnicas donde es

necesaria o imprescindible La
intervencin quirrgica
Para solucionar los problemas
endodonticos
Para tratamientos conjuntados con
endodoncia

Situaciones clnicas
quirrgicas

Pre endodoncia
Exploratoria
Facilitar evolucin
Remover tejidos
Endoperiodontales
Limitantes endodoncicos
Ciruga y trans fijacin

Pre endodoncia

Extirpacin de hiperplasias gingivales

Recuperacin del espacio biolgico
periodontal
Para aislamiento del campo operatorio

Ciruga para aislamiento del

campo operatorio

Ciruga para aislamiento del

campo operatorio

Ciruga exploratoria

Se utiliza cuando los mtodos

exploratorios son insuficientes.
Fracturas
Perforaciones
Sobreobturaciones
Fenestraciones
Reabsorciones externas, etc.

Fractura vertical en canino

Facilitar la evolucin de
cuadros clnicos

Ayuda al control dolor

Ayuda en el control infeccin
Evitar complicaciones

Establecer un drenaje

Establecer drenaje

Remocin de tejidos y
elementos anormales

Granulomas, quistes y cuerpos

extraos.
Eliminar deltas, conductos sin obturar
y sobre obturaciones

Ciruga para eliminar

patologas

Remover cuerpos extraos

Remover lesiones crnicas

Grandes reas de rarefaccin

Problemas endoperiodontales

Lesiones de furcacion
Cavidades cariosas radiculares
Reabsorciones internas o externas
Perforaciones iatrognicas
Fracturas radiculares

Nos apoyamos en:

Hemiseccion, Divisin de un molar

para manejo de la furca
Odontoseccion. Eliminacin de una
seccin de un molar convirtindolo en
premolar

Indicaciones

Limitantes endodonticas

Dilaceraciones
Obliteraciones
Imposibilidad de desobturar conductos
Presencia de postes o instrumentos
fracturados imposible de retirar

Transfijacion

Es la colocacin de implantes o
estabilizadores endo seos en
fracturas radiculares
Se colocan postes de titanio o cromo
cobalto molibdeno

Tranfijacion

Apicectomia casos clnicos

Apicectomia
Consiste en cortar y extraer
un segmento radicular.

Rarefaccin apical por sobre

obturacin

pices fuera de la cortical

Curetaje periapical

Membrana reabsorbible

Radiografa de control

Radiografa a los 6 meses

Radiografa de control

Radiografa a los 6 meses

Tumefaccin en la zona del

segundo cuadrante

Radiografa de control

Radiografa a los 6 meses

Radiografa Panormica

Radiografa periapical

Colgajo expuesta la
rarefaccin

Legrado

Apicectomia

Detalle de las cavidades

retrogradas por endoscopio

Detalle cavidades apicales

Detalles cavidades apicales

Obturaciones apicales con

MTA

Obturaciones apicales

Obturaciones apicales

Foto posterior a la ciruga

Sutura

Radiografa

Radiografa periapical

Fotografa de control

Frenectomia
Casos clinicos

Frenectomia por exeresis

romboidal

Test de Graver

Posquirrgico

Fotografa de control

LABIO LEPORINO Y
PALADAR HENDIDO

Se encuentra entre las

malformaciones congnitas ms
comunes, varan desde una ligera
mella en el labio, una hendidura
uvular, hasta la separacin completa
del labio con ausencia de la divisin
nasoral, desarrollando varios defectos
asociados como malformaciones
dentarias, menoscabo del lenguaje,
infecciones en el odo medio y alta
susceptibilidad a las infecciones
respiratorias superiores.

Clasificacin:
Grupo I: hendiduras de paladar primario, son todas
las hendiduras localizadas antes del agujero
incisivo, comprendiendo labio hendido y proceso
alveolar hendido.
Grupo II: Hendiduras posteriores al agujero incisivo.
Son las hendiduras del paladar duro y blando.
Grupo III: Combinacin de hendiduras en paladar
primario y secundario adems de labio.
Pueden tambin clasificarse como labio hendido
unilateral o bilateral.

Patognesis.
Labio hendido.
La teora ms aceptada es la deficiencia
mesodrmica, sugiriendo que el labio y la
premaxila, existen en sus formas ms tempranas
como una capa ectodrmica, donde estn
presentes las tres capas del mesodermo, que se
unen para formar el labio superior y el premaxilar,
pero si no crecen o se infiltran en el ectodermo, el
debilitamiento de esta membrana rompe la capa,
dando por resultado el labio hendido. Se presenta a
la Sexta o sptima semana in tero.

Paladar hendido.
Los mecanismos embriolgicos que
producen hendiduras en el paladar
secundario, se debe a que los palatinos no
logran encontrarse y hacer fusin en la
lnea media, son los siguientes:
Falta de desplazamiento que origina el
cierre.
Procesos estrechos u otro defecto
estructural en la lnea media.
los procesos palatinos no se encuentran en
la lnea media por cabeza muy ancha

Epidemiologa:
Uno de cada 750 lactantes
Labio con paladar hendido 45%
Paladar hendido 30%
Labio hendido 25%.
Raza.
La raza negra es la menos afectada y la
japonesa la mas afectada.

Sexo
Ms frecuente en el hombre, labio y
paladar hendido, en mujeres, ms
comn el paladar hendido
nicamente.
Edad de los padres:
El riesgo aumenta con la edad

Porcentaje de riesgos.
Padres no afectados 4% labio hendido
y 2% paladar hendido.
Uno de los padres afectados, de 4 a 6
% y aumenta 1% en cada hijo
subsecuente.

Tratamiento:
Para el labio leporino, consiste a volver
a cerrar, uniendo las secciones
hendidas, esta se realiza
preferentemente entre las 2 y 12
semanas de edad.
En paladar hendido se recomienda de
18 a 24 meses de edad.

Queilorafia.
El problema de alimentacin se soluciona con
una alimentacin artificial con una jeringa con
bulbo, o una tetina con orificio agrandado, ya
que los defectos estructurales impiden una
presin negativa y requerida para una succin
negativa, cuidando de mantener al nio con la
cabeza erecta y hacindole eructar
continuamente por la cantidad de aire deglutido.

Palatorrafia.

Anatoma quirrgica.
La funcin palatina es indispensable en la
fonacin y deglucin normales. El paladar
duro divide las cavidades bucal y nasal, el
blando junto con la pared farngea,
presenta la funcin valvular o mecanismo
velo farngeo, que durante la fonacin con
movimientos rpidos e intermitentes,

produce los sonidos normales desviando

las corrientes de aire, sin esta estructura el
sonido es hipernasal y la deglucin se
dificulta, adems estos msculos
elevadores y tensores efectan la apertura
del conducto auditivo, desarrollando ms
susceptibilidad a infecciones del odo
medio, pudiendo legar a la prdida
auditiva.

El suministro sanguneo esta dado por

las ramas palatina mayor y menor
procedentes del maxilar superior,
palatina ascendente de la arteria facial
y ramas de la farngea ascendente. La
inervacin proviene del trigmino,
segunda rama y el plexo farngeo.

Objetivos y tcnicas
quirrgicas.

El objetivo de la palatorrafiia es la
restauracin de la funcin palatina para la
fonacin y deglucin, por lo que no se
debe perturbar el crecimiento maxilar
superior como el tejido cicatrizal, se
oponme a lograr un paladar flexible, para
minimizar este problema con tejidos sanos
y un mnimo de trauma quirrgico, puede
lograrse un buen resultado..

Aunque depende del grado y la forma

fisural, la edad ideal es entre los 18
meses y tres aos, por el desarrollo
muscular y fonacin, desde edad
temprana, aunque tambin existe la
opinin de intervenir hasta los 6 aos,

pues existen tejidos mas definidos y no

se afecta tanto el desarrollo del maxilar
superior, pero la opinin ms aceptada
es a los 2 aos de edad, antes de que
se adquieran los hbitos refinados de
fonacin y la problemtica del
desarrollo maxilar, se corrige con
ortodoncia y ortopedia mas tarde.

Tratamiento dental:
Considerando que son pacientes
deprimidos y sensibles, adems de la
magnitud y gravedad de los problemas
dentales asociados, pueden requerir
mayor tcnica y capacidad del
odontlogo.

En pacientes con solo el paladar

hendido en tejidos blandos, requiere
los cuidados dentales ordinarios, con
la gravedad de la hendidura,
aumentan el nmero y la gravedad de
los problemas dentales.

En pacientes con solo el paladar

hendido en tejidos blandos, requiere
los cuidados dentales ordinarios, con
la gravedad de la hendidura,
aumentan el nmero y la gravedad de
los problemas dentales.

La impresin se toma con un porta impresiones

construido en placa base, con una pelcula
delgada de alginato y se procesa en acrlico
transparente.
La visita inicial es a los 2 o 3 aos, la dentadura
caduca esta en desarrollo y los cierres
quirrgicos se han completado a los 4 aos, se
tomarn radiografas para detectar caries y
dientes supernumerarios, anodoncia o piezas
deformadas.

Las preparaciones cavitarias pueden

hacerse con anestesia local, pero
considerando que muchos son
respiradores bucales, se deben usar
con cautela los rollos de algodn y
diques de hule.

Son frecuentes las piezas supernumerarias

en la dentadura decidua y caduca, en la
denticin primaria se permitir la
exfoliacin natural de las piezas dentarias
o extraerlas durante la exfoliacin natural
de las piezas adyacentes. Los
supernumerarios de la denticin
permanente, debern extraerse lo antes
posible.

Es frecuente que se encuentre en los

dientes fisuras hipoplsicas de
esmalte, debiendo reconstruir estas
piezas para su posterior empleo como
base de coronas para prtesis fija.

El 50% de los pacientes presentan

anodoncia parcial congnita, debiendo
mantener el espacio y en caso de
anteriores remplazarlos por razones
estticas.

Si el maxilar superior est

subdesarrollado, la dentadura
superpuesta, mejorar la oclusin,
fonacin y aspecto.
Las piezas de sostn de prtesis,
debern ser cubiertas con coronas
para evitar la fractura temprana y tener
un buen anclaje de prtesis.

Tratamiento del lenguaje y la audicin.

El 50% de estos pacientes presenta
problemas de audicin y de lenguaje,
por lo que debern ser canalizados a
tratamiento.

Tecnica doble z de Malec

Zetaplastia clasica

Tratamiento del paladar

hendido unilateral

Tcnica de Von Langenbeck

Se hace en 2 tiempos
1. Se desprenden los colgajos
mucoperiosticos y se llevan a la lnea
media practicando incisiones laterales
de relajacin
2. Se hace el cierre de paladar blando
Se separa la mucosa nasal exponiendo
la capa muscular

Continua tcnica V. L

Se hacen las insiciones laterales de

relajacin, se sutura la mucosa nasal,
se fractura el gancho de la apfisis
pterigoides movilizando el tendon del
periestafilino externo y se procede a la
sutura de todas las mucosas

Finalidad

Al hacerla en dos tiempos con un

lapso de 3 meses se minimiza la
contraccin cicatrizal que desplaza el
paladar blando hacia delante.

Tcnica de Vctor Veau.

Para evitar la contraccin de la cicatriz

nasal toma colgajos de la mucosa
nasal adyacente y del vomer

1. Colgajo del Comer.

2. Colgajo palatino

Tcnica de Dorrance

Injerto de piel en La superficie

cruenta
Varias semanas despus cerraba la
fisura

Tcnica de Wardill

Consigue el alargamiento por medio

de colgajos en V-Y
Hace una incisin en la pared
posterior de la faringe cerrando la luz
de esta

Modificacin de Kemper a la
tcnica de Wardill

Extirpa un pequeo trozo de hueso

detrs de los vasos palatinos
obligando ir a los msculos hacia atrs

Ayuda quirrgica para mejorar

la fonacin

Si el paladar blando no tiene suficiente

movilidad y longitud, se une con un
colgajo a merced de la pared farngea
posterior, tirando del paladar blando
hacia arriba y atrs.
1. paladar blando
2. mucosa faringes
3. paladar seo

Tcnica San Venero Roseli.

Si el paladar no quedo bien alargado,

se hacen las incisiones mas all de la
vula, se despegan las paredes
laterales y posterior de la faringe, se
moviliza el msculo constrictor de la
faringe y se sutura

Incisiones

Sutura

Tcnica de Furlow

Doble zeta plastia opuesta facilitando

la diseccin y reconstruccin del
paladar blando

TOMA DE IMPRESIONES

MODELO Y FERULA

FERULA EN SU SITIO

ESTAFILORRAFIA A LOS 18
MESES

PALATORRAFIA A LOS 4 0 5
AOS DE EDADA

Hay cirujanos que hacen esta

intervencin en 2 tiempos, a los 18
meses de edad proceden a cerrar
solo los tejidos blandos del paladar o
estafilorrafia, y el cierre del paladar
(palatorrafia) se esperan hasta que
haya terminado el desarrollo del
macizo craneofacial, pero
normalmente no es as para evitar las
alteraciones fisiolgicas y
psicolgicas

Caso clnico

Desde el nacimiento se le trato con

ortopedia y ciruga de labio. ciruga del
paladar a los 6 aos.
Cierre de fisura mediante tcnicas de
Langenbeck y Wardill.

Colgajos palatinos.
Se puede ver el paquete
vasculonervioso palatino

Sutura de la mucosa nasal

Postoperatorio a las 6
semanas
Cicatrizacin y movilidad
correctas

Tratamiento de paladar hendido

con injerto seo rico en
plaquetas

Radiografa preoperatoria

RADIOGRAFIA
POSTOPERATORIA
6 SEMANAS DE
EVOLUCION

Encontramos continuidad del

borde alveolar

Examen clnico intrabucal

Incisin de la hendidura

Diente lateral en la fisura

Injerto osteomedular del

mentn

Mezcla de hueso con

plaquetas

Nicho de recepcin

Injerto

Sutura del mentn

Sutura de la fisura

Control en 3 meses

Fracturas maxilares y
mandibulares

Tercios faciales

FRACTURAS DE LA
MANDBULA.

Fractura:
Es la solucin de continuidad del tejido
seo.
Causas:
Impacto traumtico, fracturas
patolgicas por enfermedad sea o
durante la exodoncia.

Los quistes y tumores, osteomielitis,

radio necrosis, osteognesis
imperfecta, degeneracin marmrea
de hueso y sfilis pueden debilitar al
hueso y predisponer a la fractura.

El uso excesivo de fuerzas, uso

inadecuado de los cinceles en
exodoncia, sobre todo en molares
incluidos, ms an en la mayora de
casos en el tercer molar inferior.

Aunque en definitiva la mayora de los

casos es por traumatismo,
comnmente en personas jvenes y
se debe a accidentes automovilsticos,
heridas por arma de fuego o golpes;
comnmente pueden ser conminutas,
compuestas y con desplazamientos
por la fuerza del impacto,
complicndose a su vez por los daos
a tejidos blandos, esqueleto facial,
crneo y cuerpo.

Localizacin y tipos de fracturas

mandibulares.

Las zonas ms comunes son:

Cuello de cndilo
Rama ascendente poco comn
Angulo
Cuerpo
Snfisis poco comn
Proceso mentoniano
Proceso coronoideo muy raro

Pueden ser Fracturas mltiples

unilaterales o bilaterales, en este caso
tendremos la fractura inmediata en la
zona del golpe y la otra en el lado que
han convergido los vectores de fuerza
conducidos a travs del hueso.

Desplazamiento de las fracturas.

Son tres factores que influyen:
Accin muscular.
Direccin de la lnea de fractura
La fuerza.

La onda muscular que forman el masetero

y el pterigoideo interno, tienden empujar el
fragmento posterior hacia arriba y
adelante, los suprahioideos, empujan el
fragmento anterior hacia abajo, el
pterigoideo externo empuja el cndilo
fracturado hacia delante y adentro. Este
efecto est limitado por la situacin y
direccin de la lnea de fractura, que a su
vez est determinada por la cantidad y
direccin de la fuerza.

Los daos por las fracturas dobles

bilaterales pueden presentar
problemas cuando se desplazan a
causa de la accin muscular. Las
fracturas mentonianas dobles se
desplazan hacia atrs por la accin
del suprahioideo geniogloso y
digstrico.

Mtodos de tratamiento.

Consiste en alinear el hueso daado,

reduciendo los extremos de la fractura
y colocndolos en su posicin
anatmica correcta, e inmovilizando el
hueso para conseguir la curacin y
reparacin sea.

La mayora de las fracturas

mandibulares son las ms fciles y
sencillas de tratar mediante tcnicas
cerradas, reducindolas con fijacin
intermaxilar, la desventaja es del dao a
rganos dentales y parodonto por la
perdida de la autoclisis y la incapacidad
de una higiene oral correcta.

Con los avances en anestesia general

y antibitico terapia, la ferulizacin en
reducciones abiertas, est ganando
popularidad con el uso de placas
metlicas atornilladas en ambos lados
de las fracturas, obtenindose
excelentes resultados.

Reduccin cerrada. Fijacin

intermaxilar.

Se fijan ambas arcadas mediante

diferentes mtodos, situando los
dientes en oclusin correcta, forzando
los segmentos seos a su posicin
ideal, mantenindolos mediante
traccin elstica el tiempo necesario.

Arcos vestibulares:

Consiste en una cinta plana con

proyecciones de 1 cm. Para anclaje de
las bandas de goma y los alambres, estas
barras quedan ligadas a los dientes del
maxilar y la mandbula, Si se necesita
traccin para desplazar los segmentos de
la fractura, se usan bandas elsticas entre
las proyecciones superiores e inferiores, si
no hace falta traccionar, se pueden ligar
con alambre.

Se coloca primero el arco maxilar, se corta y se

curva a la forma de la arcada, los extremos se
curvan para adaptarse al ltimo molar por distal,
empezando por el lado derecho y terminando el
izquierdo. Se liga a los dientes con ligadura de
acero inoxidable aproximadamente calibre 26. Se
cortan en bisel aproximadamente en trozos de 15
cm, se pasa la punta curvada de bucal a lingual,
por mesial y de lingual a bucal por distal, se
entorcha ligeramente alambre con los dedos,

, un extremo bajo la barra y otro sobre la barra,

terminndose con el portagujas en direccin de
las manecillas del reloj, hasta terminar de ligar los
dientes y barra siempre de derecha a izquierda,
cuidando que la ligadura quede suficientemente
tensa. Los extremos largos de los alambres se
dejan fuera de la boca, para luego cortarlos a
cm. Del diente, posteriormente doblndolos en
forma de bucle hacia un punto en que no
produzcan irritacin de los tejidos.

En la arcada inferior ser de la misma manera,

teniendo especial cuidado de mantener los
segmentos alineados.
Se colocan las bandas elsticas en la situacin
mas apropiada para mantener los segmentos
unidos y la unin de ambas arcadas, evitando
tambin la movilizacin de los segmentos para
que se forme tejido de granulacin y la
reparacin del segmento seo.

Ligaduras de alambre

Hay diferentes mtodos, l ms

comn es la tcnica de los ojales de
alambre ( asas Ivy. Con trozos de
alambre de 15 a 20 cm, Se pinza un
fragmento de alambre en el centro con
un portagujas y se retuerce sobre s
mismo obtenindose un pequeo
bucle. Los dos extremos se sujetan

juntos y se pasan por interproximal,

los extremos se vuelven a pasar uno
por distal y otro por mesial, el extremo
mesial se pasa entre los 2 alambres
por debajo del bucle y se entorcha por
distal del otro rgano dental, dejando
as 2 asas para la ligadura
intermaxilar.

Frulas.

Se pueden utilizar e metal colado o

acrlico, se toman impresiones y se vacan
los modelos. El modelo mandibular se
secciona en el punto de fractura. Se
elabora por la tcnica segn el caso y se
coloca en su lugar, cementndola o en su
caso con ligadura metlica circunferencial.
Esta tcnica ha cado en desuso.

Ya que su elaboracin se lleva tiempo

retardando el tratamiento. La infeccin
de los dientes debajo de la frula,
siendo de mayor rapidez y menor
complicacin es uso de barras
metlicas, la ligadura intermaxilar o la
reduccin abierta.

Tcnica de fijacin circunferencial con

alambre.
Se utiliza pasndola ligadura
alrededor de la fractura, como
elemento primario en la fijacin
intermaxilar, o para utilizar las prtesis
como elementos de fijacin.

Tcnica de fijacin circunferencial con

alambre.
Se utiliza pasndola ligadura
alrededor de la fractura, como
elemento primario en la fijacin
intermaxilar, o para utilizar las prtesis
como elementos de fijacin.

Las desventajas son:

Es difcil conseguir la estabilidad absoluta sin una
inmovilizacin adicional.
La accin osteoclstica provoca el aflojamiento
de las agujas
La infeccin puede extenderse a lo largo de la
lnea de insercin de la aguja.
La aplicacin y uso de estos elementos es
engorroso para el paciente.
Es mejor internar al paciente durante el
tratamiento..

-Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

- Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos: hacen innecesario el

bloqueo
intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

Ligaduras dentarias:
- Ligadura sobre un arco.
- Ligadura de Ducloz-Farouz.
-Ligadura de Dingman.

Frulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los

dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar.

Bloqueo intermaxilar: Tcnica que permite reducir las fracturas

oclusivas mediante la unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la
mandbula, de forma que una arcada ejerce presin sobre la otra. El
periodo de inmovilizacin requerido para completar el tratamiento
depender de la edad del paciente (cuatro semanas en nios, seis
semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Despus de
un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de
rehabilitacin. El BIM adems de comprometer la alimentacin y
provocar una frecuente prdida de peso, deber ser sopesado su uso
en el caso de pacientes con compromiso de la funcin pulmonar (p.e.
neumona, fibrosis qustica, ciruga de reduccin, bronquitis crnica o
enfisema), ya que provoca una disminucin en los flujos respiratorios y
en menor medida en los inspiratorios.

Existen diferentes tipos de arcos:

- Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.
- Arco plano, flexible de gancho de Erich.
- Arco media caa, flexible o rgido, de gancho soldado de Jacquet.
-Arco de clavijas.
Tratamientos quirrgicos
- Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones
limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de
sustancia sea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en
las que no se debe interponer material extrao y en traumatismos con
prdida de partes blandas que impida la cobertura del material de
osteosntesis.

Miniplacas:
En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron a
utilizar miniplacas sobre las lneas de fuerza mandibulares (lneas ideales
de ostesntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2
mm de dimetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperacin
de 23 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0
5 mm con tornillos de 1 mm de dimetro.

Reduccin abierta.
Es la exposicin quirrgica de la fractura,
la reduccin manual de la fractura y la
fijacin por medio de ligadura o placas
metlicas. Est indicada en aquellos
casos que se resisten a los tratamientos
por mtodos tradicionales.
La va de acceso puede ser tanto
extraoral como intraoral.

Indicaciones para la reduccin abierta.

Fracturas de ngulo de la mandbula o algn punto
distal al ltimo diente de la arcada.
Fracturas en mandbulas edn tulas
Fracturas mltiples conminutas.
Fallos de consolidacin de una fractura previamente
tratada.
Fracturas mltiples faciales, en cuyo tratamiento la
mandbula haya de emplearse como base para la
reconstruccin facial
Fracturas horizontales de la rama ascendente.
Fracturas quirrgicas en ciruga ortogntica..

Tratamiento de las fracturas especficas

Fractura de la regin de la snfisis.
Son muy raras, lo ms comn a los lados
de la snfisis. Sus signos son: fciles de
palpar, laceracin de la mucosa, Lesiones
o perdida de la alineacin de los
incisivos, con una radiografa oclusal
verificaremos el diagnstico.

Tratamiento de las fracturas

especficas
Fractura de la regin de la snfisis.
Son muy raras, lo ms comn a los
lados de la snfisis. Sus signos son:
fciles de palpar, laceracin de la
mucosa, Lesiones o perdida de la
alineacin de los incisivos, con una
radiografa oclusal verificaremos el
diagnstico.

Fracturas del cuerpo.

Son las ms comunes y ms simples
de corregir, ya que los msculos y la
oclusin mantendrn el segmento
posterior en su sitio, y colocando un
arco seccionado la traccin regresar
los fragmentos a su sitio.

Fracturas de ngulo.
Presenta las mismas ventajas que el
caso anterior, si existen dientes
incluidos, deber extraerse, peri si el
segmento posterior se ha desplazado
la reduccin se har abierta.

Fracturas de la rama ascendente.

El desplazamiento de las fracturas,
tiende a ser mnimo por la accin
ferulizante del msculo masetero y del
pterigoideo interno, siendo suficiente la
reduccin cerrada, la reduccin abierta
solo si el desplazamiento es muy
grande.

Fracturas del proceso condleo.

Pueden presentarse dentro de la cpsula
articular o en el cuello y adems se presentan
casi siempre como fractura secundaria a la de
snfisis.
Sus signos y sntomas son dolor, limitacin del
movimiento, inflamacin en la regin
periauricular, se puede palpar el cndilo
desviado, la mandbula esta desviada hacia el
lado afectado, con mordida abierta anterior y
cruzada posterior.

Independientemente de la forma de
solucionar la fractura, la fijacin se
lleva de 2 a 4 semanas, pero en ese
periodo deben de abrirse y cerrarse
los dientes para evitar la anquilosis de
la articulacin.

Las secuelas ms comunes son:

Desviacin hacia el lado afectado

Acortamiento facial del lado afectado
Limitacin de la apertura bucal
Cierre del espacio dentario posterior.
Mordida abierta anterior
Disfuncin temporomandbular

Las indicaciones para la reduccin

abierta son:
Ausencia de oclusin adecuada
Desplazamiento del proceso condilar que
evita su colocacin adecuada.
Daos mltiples faciales.
Las vas de acceso es submandibular o
periauricular.

Fracturas en pacientes edntulos.

Si se encuentra en la zona de la prtesis, un
alambrado circunferencial apoyndose en esta
ser suficiente, puede suspenderse la prtesis
superior por medio de la ligadura zigomtica,
puede usarse el reborde infraorbitario,
perforndolo y tambin a travs del proceso
zigomtico con una perforacin a travs de este.
Si las prtesis no existen o no son tiles, deber,
construirse como frulas.

Fracturas del proceso coronoideo.

Son muy raras y los desplazamientos
no son severos, basta una fijacin
intermaxilar de corto tiempo.

La alimentacin en los pacientes con

fracturas.
Se administran a las 24 o 48 horas una
dieta lquida rica en protenas, con un
suplemento de protenas, vitaminas y
minerales.
Una vez que abandone el hospital deber
administrarse una dieta de alimentos
semiblandos y lquidos.

Tiempos de inmovilizacin y
permanencia de los aparatos.
Varia de 4 a 6 semanas, eliminando
primero los elsticos intermaxilares,
los arcos se eliminan una semana
mas, en este momento la dieta ya es
semiblanda.

FRACTURAS DEL TERCIO

MEDIO DE LA CARA

Fracturas del tercio medio de la cara.

Estas son potencialmente mutilantes
es un temible traumatismo fsico, el
tratamiento adecuado es a travs de
varios especialistas mdicos.

Tratamiento de emergencia.

El tratamiento inicial y diagnstico es

vital para los pacientes, dirigindose a
las lesiones que puedan hacer peligrar
la vida del paciente, la obstruccin
respiratoria, la hemorragia, lesiones
oculares y lesiones internas son muy
comunes, teniendo que postergar la
reduccin de las fracturas.

Lesiones internas y mantenimiento de

las vas respiratorias.

Estos pacientes, normalmente han sufrido

traumatismos muy violentos, por lo que
debe descartarse la existencia de lesiones
internas. Tambin la obstruccin respiratoria
que puede deberse a cuerpos extraos
( dientes, sangre etc.. La posicin de la
lengua y el maxilar, buscar la presencia de
sonidos respiratorios, ritmo respiratorio, nos
ayudara a buscar lesiones pulmonares por
trauma.

Tambin podemos suponer

traumatismo craneal, que a su vez al
aumentar la presin intracraneal
disminuye el ritmo respiratorio.

Estado neurolgico.
El estado de conciencias del individuo,
si esta conciente o inconsciente,
recuerdo de los sucesos, presin
sangunea, pulso, frecuencia
respiratoria, tamao de la pupila y
reaccin a la luz, dolor de cabeza etc.

Rinorrea de fluido o lquido

cefalorraqudeo.
La presencia de un lquido claro seroso
drenando por la nariz o de la
nasofaringe, puede ser una rinorea de
lquido cefalorraqudeo, lo que indica
una fractura del techo interorbital.

Para determinar si el fluido es lquido

cefalorraqudeo, deber investigarse la
presencia de azcar en ese lquido. Puede
usarse un pauelo limpio y mojado en ese
lquido que al secarse no debe dejar
acartonada la tela, tambin indica lquido
cefalorraqudeo, Esto de presentarse
puede ocasionar una meningitis
retrograda, por lo que deber de hacerse
cargo el neurlogo.

Hemorragia.

La hemorragia nasal se puede evitar solo con la

colocacin de taponamientos, contraindicado si
hay rinorrea de lquido cefalorraqudeo.
La hemorragia en el interior de la faringe se
asocia con traumatismos faciales, requiere
observacin, la hemorragia de los odos puede
ocurrir por fractura de base de crneo o una
fractura de la fosa glenoidea asociada a
fracturas de cndilo o laceracin del conducto
auditivo externo.

Las laceraciones de la lengua pueden

afectar a la arteria lingual, debiendo
obliterar la arteria mediante una sutura
profunda de la cara ventral de la
lengua.

Examen de las lesiones faciales.

Una vez llevado a cabo el examen
general, se llevara el examen facial,
apoyndose en estudios radiogrficos,
las proyecciones ms comunes son la
de Waters y la de Cadwell o A. P.

Preparacin preoperatoria.
Obtener una buena historia clnica, recuento
sanguneo, anlisis de orina, estado
cardiovascular, enfermedades graves,
alergias, estado mental del paciente.
Inmunizacin tetnica, antibitico terapia,
control del dolor y seleccin de la anestesia,
seran los puntos ms importantes.

Fracturas zigomticas.

El hueso zigomtico o malar

contribuye a formar la pared lateral y
suelo de la rbita, fosa temporal,
prominencia de las mejillas y a veces
la pared superolateral del antro.

Cuando se fractura el cigoma sus anclajes

musculares ejercen muy poca fuerza. La
localizacin de del hueso malar lo expone
frecuentemente al traumatismo. La fractura
del cigoma en forma aislada es rara. La
mayora de las lesiones causan un
movimiento del hueso en bloque
separndolo de las lneas de sutura y
fracturando los huesos adyacentes.

Hallazgos clnicos.

El examen est dificultado por tejidos

edematizados, equimosis periorbitaria, trismus,
anestesia infraorbitaria y del labio superior,
hemorragia subconjuntival. La palpacin puede
revelar un punto prominente y crepitacin,
intraoralmente se encuentran irregularidades
en la pared antral encima del canino y los
premolares maxilares, con puntos dolorosos
cerca de las zonas de fractura. Asimetra facial
y el examen radiogrfico muestra un
desplazamiento de los huesos y una opacidad
del antro por penetracin de sangre.

Signos oculares.
Los sntomas clnicos que afectan a los
ojos son comunes, si la fractura afecta
el piso de la rbita, puede producirse
una hernia de tejido blando y producirse
un enoftalmos, puede presentarse
diplopa por laceracin, separacin de la
inervacin y pinzamiento muscular.

Tratamiento de las fracturas

zigomticas.

Puede ser reduccin con fijacin o sin fijacin.

Sin fijacin. Para la va de acceso puede ser
intraoral a un lado de la tuberosidad del maxilar
y se eleva el cigoma hacia su posicin ideal,
tambin puede usarse una va de acceso
temporal en la lnea periauricular del cabello se
hace la incisin paralela a la arteria temporal
superficial, que con la apropiada diseccin se
llega al cigoma para colocarlo en su sitio.

Reduccin con fijacin.

Pueden utilizarse varillas para la fijacin
empleando el lado opuesto de la cara como
soporte, la extraccin de la varilla es casi
indolora y es raro que se presente infeccin.
Va de acceso de Cadwell Luc, con
taponamiento o colocacin de un baln de
fijacin.

Es muy til cuando hay fractura del

piso de la orbita, ya limpia la cavidad
ertic se visualiza el suelo de la orbita
y se repara, se coloca el cigoma y se
tapona el antro con gasa y se pasa a
travs de una ventana nasoantral y el
taponamiento se elimina a los 6 o 10
das.

Es muy til cuando hay fractura del

piso de la orbita, ya limpia la cavidad
ertic se visualiza el suelo de la orbita
y se repara, se coloca el cigoma y se
tapona el antro con gasa y se pasa a
travs de una ventana nasoantral y el
taponamiento se elimina a los 6 o 10
das.

FRACTURAS MAXILARES.

El examen es similar al del cigoma, la

oclusin en este caso ser de gran utilidad,
la movilidad de los fragmentos se pueden
corroborar sujetando los dientes, puede
haber crepitacin del puente de la nariz.
Las inserciones musculares no son fuertes
excepto en la regin pterigoidea.
El estudio radiogrfico de Waters y lateral de
crneo son de gran utilidad.

CLASIFICACION DE LE
FORT

Tipos de fracturas del maxilar y

tratamiento.
1.

Le Fort I Consiste en una posicin

transversa encima de los dientes,
incluyendo proceso alveolar, paladar
ertic y a veces proyecciones
pterigoideas del esfenoides.

MAXILAR SUPERIOR
INTRODUCCION
La causa ms frecuente de estos traumatismos son los accidentes de
trfico y
dependiendo de la fuerza y direccin del traumatismo tendremos un
tipo de fractura u otro.
CLASIFICACIN
Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La
lnea
de fractura se localiza sobre los pices dentarios y se extiende hasta
las
apfisis pterigoides.

1.

Le Fort II Es una separacin que

pasa a travs de la sutura cigomtico
maxilar, reborde inferior de la rbita,
suelo de la orbita, huesos lacrimales,
apfisis pterigoides, produce una
seccin triangular del tercio medio de
la cara que permanece libremente
mvil.

Fractura Le Fort II o piramidal:

La lnea de fractura discurre por la raz nasal, hueso lacrimal, reborde
infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apfisis pteriogides.

1.

Le Fort III Es una disyuncin

craneofacial, separa el crneo de la
cara quedando un maxilar libre flotando
con caracterstica de cara alargada o
de plato, pasa por las suturas
cigomtico frontal, maxilofrontal y naso
frontal, suelo de la orbita y arreas del
etmoides y esfenoides..

Fractura Le Fort III o disyuncin crneo facial:

raz nasal, hueso lacrimal, apfisis frontal del hueso malar, pared lateral
y posterior del maxilar hasta apfisis pterigoides.

1.

Fracturas de las lminas alveolares y

hendiduras verticales componen los
restos de toda fractura maxilar, esta
se trata fcilmente mediante la
estabilizacin por medio de un arco y
fijacin intermaxilar por 3 o 4
semanas.

La oclusin es la ayuda principal para

reducir estas fracturas. La fijacin se
consigue mediante traccin intermaxilar,
suplementada con alambre interoseo,
puede soportarse con una suspensin
interna de alambre con la parte inferior de
la cara como reborde orbitario.
Si no hay desplazamiento curan ente 2 a 3
semanas, si lo hay son de 4 a 6 semanas.

Las complicaciones no son muy

frecuentes, la ms comn seria
rinorea de lquido cefalorraqudeo,
debindose administrar antibiticos y
esta contraindicado los taponamientos
antrales y el sonarse la nariz durante
el periodo de curacin.

TECNICA CALDELL LUC

Se hace un colgajo semilunar.

Levantamiento del colgajo
mucoperistico.
Ventana sea a nivel de la fosa canina.
Se aborda el seno, primero haciendo
una exploracin, luego lavando.
Sutura

FRACTURAS
MAXILOMANDIBULARES

Fractura del hueso malar

Fractura Le fort II

Fractura maxilar inferior

CLASIFICACION DE
LEIPZIGER Y MANSON

Tipo 1, nasorbital parcial

Tipo 1 nasorbital completa

Tipo I nasorbital

Tipo II naso orbital etmoidal

parcial

Tipo II nasorbital etmoidal

Tipo III naso orbito etmoidal

Tipo III naso orbito etmoidal

bilateral

Fractura en angulo derecho

mandibular por proyecrtil de arma
de fuego

Fractura ya tratada

Fractura maxilar inferior ya

tratada

Fijacion temporal

Reduccion abierta

Reduccion abierta

Radiografia de la fractura ya
tratada

Fractura de sinfisis

Reduccion abierta

Radigrafia postoperatoria

Manejo inicial del

politraumatizado facial

El trauma se define como dao

intencional o no causado por la
exposicin brusca del organismo a
fuentes o concentraciones de energa
mecnica, qumica, trmica o radiante
que sobrepasan su margen de
tolerancia...(1). Esta entidad est
considerada actualmente como
enfermedad quirrgica, siendo problema
de salud pblica como causa de
morbimortalidad en personas de edad
reproductiva.

El proceso de atencin comn a

cualquier lesionado est establecido
por los protocolos de atencin al
paciente traumatizado del curso
ATLS, del American College of
Surgeons(2)(3). Estos protocolos
determinan la necesidad de un
esquema de atencin prehospitalaria e
intrahospitalaria, a fin de minimizar la
posibilidad de errores en el manejo del
paciente severamente lesionado.

Los pacientes se evalan y las

prioridades de tratamiento se
establecen de acuerdo a las lesiones
sufridas. El manejo del paciente debe
consistir en una revisin primaria
rpida, resucitacin y restauracin de
funciones vitales, una segunda
revisin detallada y al final, el inicio del
tratamiento definitivo. Este constituye
el llamado ABCDE del trauma,
siguiendo la secuencia:

A: Mantenimiento de la va area y
control de columna cervical
B: Manejo de la respiracin y
ventilacin
C: Manejo de la circulacin sangunea
con control de hemorragias
D: Dficit neurolgico
E: Exposicin/control ambiental:
desvestir completamente al paciente
previniendo la hipotermia

ANTECEDENTES

Antecedentes personales, obtenidos en la

evaluacin secundaria, son de vital ayuda.
Enfermedades preexistentes o pasadas,
pueden agravar o enmascarar las lesiones.
Determinar el mecanismo del trauma orienta el
examen a buscar lesiones que pueden pasar
desapercibidas. La presencia de una lesin
facial implica que una fuerza ha sido
completamente repartida en la cabeza y el
cuello.

MANEJO DE
EMERGENCIA

Existen 3 consideraciones de
emergencia en el tratamiento de
pacientes con trauma facial

Ocurre en lesiones con edema de piso

de boca, faringe, cuello o fracturas
dentales o mandibulares que pueden
bloquear la va area. Amerita
intubacin o traqueostoma o
cricotiroidotoma. Las indicaciones
son:

Edema masivo de tejidos blandos que impida

reintubacin
Quemaduras considerables de cabeza y
cuello que se acompaen de fracturas
faciales
Trauma larngeo o traqueal
Fijacin intermaxilar en comatosos o con
lesiones torcicas que requieran ventilacin
mecnica como soporte

Hemorragia

Ocurre por 2 mecanismos:

Sangrado de las laceraciones faciales
Hemorragia significativa de lesiones
maxilofaciales cerradas, provenientes
de ramas de la arteria maxilar interna
o laceraciones de arterias y venas
adyacentes a los senos paranasales

El tratamiento de la hemorragia
nasofarngea severa proveniente de los
senos paranasales se consigue por:
taponamiento nasal anterior, teniendo
precaucin de no entrar en rbita o
base del crneo con fracturas extensas
fijacin intermaxilar en fracuras tipo
LeFort
vendaje externo compresivo (vendaje
de Barton)

angiografa y embolizacin selectiva

la ligadura arterial selectiva se reserva
para sangrado persistente a pesar de
las medidas anteriores. Generalmente
responde a la ligadura de la cartida
externa y la temporal superficial del
lado afecto, o de la maxilar interna
(mas selectiva).

Aspiracin

El trauma maxilofacial se acompaa

frecuentemente de aspiracin de secreciones
orales, contenido gstrico, sangre o cuerpos
extraos, especialmente si existe lesin
concomitante. Se aprecia respiracin ruidosa,
baja saturacin de oxgeno y disminucin de
la elasticidad pulmonar. Los Rayos x revelan
infiltrados blandos. Est indicada la aspiracin
del rbol traqueobronquial.

PELIGROS EN EL MANEJO DEL

POLITRAUMATIZADO ASOCIADOS
AL TRAUMA MAXILOFACIAL

Las obstrucciones de va area y las hemorragias

deben tratarse antes de la evaluacin
maxilofacial
Pacientes con fracturas en el tercio medio facial
(fracturas nasales), pueden presentar lesin de
lmina cribosa del etmoides, contraindicndose
la colocacin de sonda nasogstrica, debindose
realizar por va oral.

Fracturas de tercio medio facial, como

fracturas nasales, fracturas de arco
cigomtico sin desplazamiento y fracturas
de rbita, pueden ser de difcil identificacin
temprana. Deben realizarse evaluaciones
frecuentes
Lesiones severas generan gran edema
facial que impide evaluar lesiones oculares.
Todo paciente con lesin maxilofacial debe
considerarse con lesin inestable de
columna cervical, ameritando inmovilizacin
hasta descartar la lesin.

Debe usarse en todos los pacientes las

medidas universales de proteccin para
enfermedades transmisibles por el personal
mdico y paramdico, que consta de:
anteojos, guantes, batas reforzadas o
delantales impermeables, cubiertas para
zapatos y polainas impermeables,
mascarillas y gorros para la cabeza. Todo
paciente es potencialmente portador de HIV,
hepatitis B y hepatitis C.
En todo paciente con trauma maxilofacial
debe descartarse lesin de masa enceflica.

EVALUACIN

Una vez estabilizado el paciente, se procede a

realizar el examen fsico detallado en la
evaluacin secundaria. El examen facial debe
hacerse ordenadamente, ya sea de arriba
abajo o viceversa. Para hacerlo mas fcil
puede hacerse dividiendo la cara en 3
sectores: superior (o craneofacial), medio
(nasoorbitario) e inferior (dentario). Debe haber
una buena fuente de luz. Se busca en las 3
zonas la presencia de asimetra o deformidad.

Tercio superior

Inspeccin: Debe hacerse desde distintos

ngulos (tangencial desde arriba, tangencial
desde abajo y de frente). Lesiones en la
cabeza pueden corresponder a fracturas de la
pared anterior del seno frontal. Asimetras o
deformidades en el cuerpo de la ceja a
fracturas de techo de rbita. Lesiones en la
cola de la ceja a fracturas de base de crneo.
Es axiomtico excluir fracturas en pacientes
con laceraciones, excoriaciones o hematomas
faciales

Palpacin: Se deben palpar las superficies y

rebordes seos, como el reborde orbitario
superior. Si la lesin cutnea que acompaa
al escaln seo tiene forma estrellada y
desgarrada debe pensarse que existe un
compromiso craneal, necesitando evaluacin
neuroquirrgica. Si se evidencia la cara
alargada con gran edema, y al fijar el crneo
con una mano se mueven delante atrs los
incisivos, resultando en movilizacin de todo
el segmento facial, puede ser indicio de
fractura LeFort II o disrupcin
craneofacial(no hay LeFort sin signo de
pinza positivo).

Fig. 1. Atrapamiento ojo izquierdo.

examen rebordes orbitarios

Tercio medio nasal

Inspeccin: Bsqueda de asimetras. Pueden

apreciarse acortamientos de un lado de la
pirmide nasal (fractura cabalgamiento),
alargamientos (fracura disrupcin), as como
restos de sangre en las fosas nasales o
vibrisas. Debe verificarse indemnidad tabique
nasal con la ayuda de un espculo y luz
adecuada a fin de descartar hematomas del
tabique cartilaginoso y drenarlo de inmediato.
Si hay salida de lquido cristalino contnuo, con
posible cefalea, descartar rinoraquia.

Palpacin: Deben identificarse reas

de dolor a palpacin, crepitacin e
irregularidades seas. De la espina
nasal del frontal (indica compromiso
craneofacial) y de las apfisis nasales
del maxilar cuya lesin puede indicar
compromiso de tabique. Si no hay
dolor puede descartarse la fractura.

Fig 3 fractura nasal, edema y

lateralizacin

Fig. 5. Exploracin del septum

Tercio medio orbitario

Inspeccin: La alteracin del ngulo externo

orbitario indica fractura de cigoma. Del ngulo
interno: fractura etmoidal. Pueden observarse
distopias oculares como enoftalmos y diplopia
por fractura de cigoma. Debe investigarse por
medio del examen de movimientos oculares si
hay signos de atrapamiento de msculo recto
anterior por fractura de piso orbitario, la cual
se acompaa de hemorragias
subconconjuntivales

Buscar anormalidades de campos

visuales, agudeza visual, diplopia y
alteraciones del reflejo pupilar. Si hay
lesiones oculares, debe llamarse a un
oftalmollogo. Laceraciones
aparentemente pequeas pueden
enmascarar una herida profunda que
ha penetrado el globo ocular. Las
heridas cercanas al canto medial del
prpado deben explorarse para
descartar lesiones del sistema
lacrimal, as como de los ligamentos
cantales.

. Asimetras malares o dificultad para

la oclusin por fractura de arco
cigomtico La funcin del nervio facial
debe evaluarse comparando la
movilidad de ambas hemicaras. Puede
observarse hematoma intraoral.
Deben buscarse adems laceraciones
ocultas en conducto auditivo.

Palpacin: Escalones en cola de ceja

en reborde orbitario inferior son
patognomnicas de fractura malar.
Hipoestesia o anestesia del territorio
del nervio infraorbitario puede
significar fractura de piso orbitario.

Tercio medio en general

Retrusin y aplanamiento de todo el
segmento con cara de plato por gran
edema. Si se fija el crneo con una
mano y se movilizan delante atrs los
incisivos con fluctuacin nasodentaria
puede significar fractura tipo LeFort II..
Revisin de pabellones auriculares:
hematomas, otorragia, otorraquia.

Fig. 7. Hematoma auricular

Tercio inferior maxilar

Inspeccin: Examen de la oclusin. Debe

preguntarse al paciente si su mordida es del
tipo habitual, pues algunos pueden tener
alteraciones crnicas que pueden confundirse
con fracturas. En general, la lnea de incisivos
superiores coincide con los inferiores, los
superiores un poco por delante de los
inferiores; (la clase de mordida la d la
localizacin del primer molar).

). Debe examinarse la orofaringe. Si

faltan piezas dentales debe hacerse Rx
de trax PA, a fin de excluir piezas en
vas areas inferiores que condicionen
morbilidad pulmonar. Los movimientos
de excursin de la mandbula, oclusin
dentaria, odontalgia, irregularidad o
prdida de piezas dentarias.

Palpacin: Signo de la pinza con

movilizacin de maxilar sin incluir la
pirmide nasal: Fractura LeFort I. Pueden
apreciarse segmentos mviles de piezas
dentales que indican fracturas alveolares.
Debe buscarse el orificio del conducto de
Stenon a nivel del 2do premolar y el
primer molar y comprobar indemnidad del
trayecto.

Fig. 8. Palpacin malar y

hematoma bucal

Fig. 9 Maniobra de la pinza

Fig. 10. Asimetra malar

Tercio inferior mandibular

Desviaciones, asimetras, dificultad

para ocluir (fracturas de cndilo). Si se
presenta la cara de luna llena con
hematoma del piso de la boca y del
cuello, debe pensarse en fractura de
varios segmentos de la mandbula
(traqueostoma de emergencia).

). En la palpacin extra-intraoral deben

buscarse escalones o asimetras,
palpar piso de boca. Debe hacerse el
examen intraauricular de los cndilos,
en caso de fractura no se palpa el
cndilo fracturado.

Fig. 11. Fractura de mandbula

con hematoma

ESTUDIOS POR IMGENES

El paciente debe estar estable para

enviarlo a realizar estudios paraclnicos, o
stos deben realizarse en la sala de
trauma, sin embargo , la informacin dada
por equipos porttiles es limitada. Siempre
debe estar acompaado por alguien
capacitado para realizar RCP o va area
quirrgica de emergencia
(cricotiroidotoma).

Radiografas simples

Existen muchas tomas, mencionamos las mas generales

Proyeccin de Caldwell PA de crneo- (senos
paranasales, reas frontobasilar y nasoetmoidal)
Proyeccin de Waters -mento-naso- (cigomtico-frontal,
orbitaria y nasal).
Proyeccin de Towne -fronto-naso- (cndilo y subcndilo
de la mandbula).
Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y cuerpo de la
mandbula).
Huesos propios nasales

Radiografas Panorex
Fracturas mandibulares (92% de
especificidad).

Tomografa axial
computarizada

Se considera el estndar de oro de los

estudios por imgenes faciales.
Dependiendo del equipo usado
pueden realizarse reconstrucciones
tridimensionales que pueden orientar
mas sobre las caractersticas
espaciales de las fracturas para su
resolucin.

Resonancia magntica
Para lesiones de partes blandas
principalmente.
Arteriografa
Para diagnstico y teraputica por
embolizaciones de zonas con
hemorragia no controlable.

INCLUSIN DENTARIA

Se conoce como dientes incluidos los que

no han podido hacer su erupcin normal,
por estar colocados en una posicin
defectuosa ( incluidos o impactados), por
falta de espacio ( dientes retenidos), y una
va anormal de erupcin. Afecta en la
mayora de los casos a tercero molares
inferiores y caninos superiores, es raro
observar la retencin de primeros molares
y de incisivos

Tratamiento. Cuando originen

defectos de oclusin, estados
patolgicos locales. Como
pericoronitis (operculitis),
periododntitis, resorcin patolgica,
formacin de quistes, neoplasias,
dolor, ertica, apiamiento etc.

Los principios quirrgicos son:

Levantar un colgajo adecuado,
liberacin de la corona, luxacin y
extraccin propiamente dicha, en caso
de que la inclusin nos obligue,
puede hacerse la odontoseccin para
facilitar su extraccin

La extirpacin quirrgica se har

basada en un estudio y diagnstico
correcto, las radiografas ms tiles
sern la oclusal para inclusiones
superiores, junto con la
ortopantomografa y lateral de crneo,
en algunos casos la A.P.

Inclusin de dientes superiores e

inferiores anteriores:

El diente descansa o se inclina sobre la

cara palatina del diente contiguo
El diente descansa sobre la cara bucal o
labial de la pieza adyacente
El diente descansa en un sitio intermedio de
la cara labial y de la palatina o entre los
dientes contiguos
La corona mira hacia la cara labial de las
piezas contiguas

Terceros molares incluidos.

Segn su posicin tenemos.
Mesioangulases.
Distoangulares
Horizontales
Linguoangulares
Bucoangulares
Linguales totales
Inclusiones raras.

Por su profundidad puede ser:

Nivel alto
Nivel bajo.
Las races pueden ser:
Biradicular
Races mltiples
Fusionadas

Los pices pueden ser:

Rectos
Curvos hacia mesial
Curvos hacia distal

Indicaciones de la extraccin.

Consideraciones ortodnticas, infeccin,

dolor. Quistes y profilaxis.
Ortodoncia.
Algunos ortodoncistas prefieren la
extraccin de terceros molares parea llevar
a cabo su tratamiento y eliminar la presin
que estos ejercen sobre el total de la
arcada. Se recomienda entre los 15 y 19
aos de edad.

Pericoronitis.

Es la infeccin oral ms comn en adolescentes,

se localiza en los tejidos blandos que rodean la
corona de un tercer molar. El colgajo que cubre
la totalidad o parcialidad de la corona, forma una
bolsa con acumulacin de detritus.
Es de inicio repentino, puede ser desde una
ligera molestia hasta una celulitis.
Su tratamiento ser control con antibiticos y
posteriormente el debridamiento y exposicin de
la corona o la extraccin.

Debridamiento y exposicin

Existen pocas indicaciones para realizar

esta tcnica, pues es necesario una
arcada suficientemente grande para
acomodarse el tercer molar, molares
con buena alineacin y con una
posibilidad real de oclusin funcional.
Se puede utilizar bistur, ablacin por
lser y termocauterio.

Dolor
Es una razn para la extraccin, puede
presentarse el caso incluso fuera del
dolor relacionado por pulpitis u
operculitis, cefalea ocasionalmente. De
aqu la gran importancia de las
radiografas para diagnstico en estos
casos.

Dolor
Es una razn para la extraccin, puede
presentarse el caso incluso fuera del
dolor relacionado por pulpitis u
operculitis, cefalea ocasionalmente. De
aqu la gran importancia de las
radiografas para diagnstico en estos
casos.

Las radiografas deben de tomarse

rutinariamente para detectar las lesiones
precozmente
el examen radiogrfico debe completarse
siempre, estableciendo la presencia o
ausencia de terceros molares.
Si encontramos que un tercer molar se
mueve en direccin distal, quedando un
espacio entre l y la corona del segundo
molar, se sospechar una lesin expansiva.

el aspecto radiogrfico de una lesin

radio lcida puede ser sospechosa
pero nunca el diagnstico; el examen
histolgico de una biopsia dar el
diagnstico definitivo.
Los terceros molares que sufren
alteraciones patolgicas debern ser
eliminados.

Odentectoma profilctica.
Para realizarse debern ser casos bien
valorados, el momento ms oportuno es
entre los 15 y 20 aos y esta seleccin debe
derivarse de estudios radiogrficos.
Examen radiogrfico.
Las radiografas periapicales son tiles
junto con las oclusales, pero el estudio con
radiografas extraorales y la
ortopantomografa son las de mejor ayuda.

Tcnica quirrgica.
La tcnica es el seccionamiento del
diente, con martillo y cincel, cinceles
automticos o una fresa, esta ltima
es la ms recomendada.

Los principios son los siguientes:

Las incisiones horizontales proporcionan una
buena exposicin y facilitan el cierre posterior de
la herida.
En las inclusiones mesioangulares, la incisin se
realizar en el mismo sentido longitudinal del
diente.
En las impactaciones erticales y distoangulares,
la seccin se realiza en el cuello dentario,
separando la corona de las races.

El air rotor es muy eficaz, utilizndolo

suavemente y con muy buena irrigacin
Empleo de elevadores
Eliminar los restos del saco pericoronario
antes de suturar.
Suturar la herida buscando la
cicatrizacin por primera intencin es
preferible a los apsitos de pastas
peiodontales.

En el postoperatorio el antibitico
( penicilina preferentemente) deber
prescribirse por 7 das, analgsicos y
control del edema mediante
compresas de agua fra y
posteriormente de agua caliente, junto
con desinflamatorios.

Los terceros molares superiores, adems

de los caninos, pueden presentar la
misma patologa que los terceros
inferiores, aunque muchas veces no es
tan complicado y se puede realizar la
extraccin con solo eliminar hueso, las
mismas reglas de la exodoncia, debern
respetarse en todos estos casos.

Casos clinicos

Radiografa panormica

Fotografa intraoral

Anestesia Troncular

Anestesia lingual

Colgajo levantado

Seccionamiento

Seccionamiento

Extraccin de la corona

Extraccin de las races

Alveolo libre

Reposicin del colgajo

Sutura

Radiografa de control

Canino (2.3) incluido

Radiografa oclusal

Fotografa intraoral

Colgajo

Canino expuesto (ostectomia)

Luxacin

Odontoseccion

Extraccin del canino

Alveolo libre

Sutura

CIRUGA ORTOGNATICA.
Es aquella ciruga que se realiza
en pacientes con problemas de
crecimiento y desarrollo, con
severos problemas ortodncicos.

Valoracin del paciente.

Estudio radiogrfico.
Se requiere un estudio radiogrfico,
primero como procedimiento de
diagnstico, para descartar un estado
patolgico seo, estabilidad, nmero,
posicin, tamao de la raz de los
dientes.

Adems cefalometras laterales y

antero posteriores, para determinar las
magnitud de las discrepancias en las
bases seas.

Modelo de estudio para determinar el

tamao y relacin de ambas arcadas,
estos modelos se montan en articuladores
semiajustables, para hacer un anlisis
detallado de la oclusin del paciente.
Fotografas de perfil y frente, para hacer un
anlisis de perfiles en tejidos blandos y
compararlas con las radiografas del
paciente y las bases seas.

Tratamiento ortodntico
prequirrgico.

La mandbula y el maxilar pueden

reposicionarse hacia delante o hacia atrs
para corregir una discrepancia sea, pero
los avances muy grandes son difciles por
la adaptacin neuromuscular y de tejidos
blandos, se pueden hacer por medio de
ostectoma, injertos seos o eliminando
hueso osteotoma, maxilar o mandibular.

Ciruga maxilar.

Los factores limtrofes son la insercin

vascular y tejidos blandos, en el avance
pueden utilizarse injertos seos o
sustancias aloplsticas.
La retrusin maxilar esta limitada por la
estructura anatmica de la fosa
Pterigomaxilar, por lo que se puede
proceder a la segmentacin posterior
premolar.

Avance de mandbula.

Osteotoma de corte sagital bilateral.

Es con acceso intraoral, no se disecciona la
insercin de los msculos elevadores,
aumentando la estabilidad postquirurgica,
provee una superficie ancha de hueso en
contacto, la superposicin de los 2
segmentos seos facilita la fijacin con
tornillos, dando una fijacin interna
aceptable.

El inconveniente sera el peligro del

seccionamiento del paquete
vasculonervioso, adems de
parestesia del nervio lingual y si el
nervio es cortado o desgarrado, se
alterara la funcin motora.

La parestesia del nervio alveolar por

traumatismo, tambin se presenta,
que en ocasiones desaparece hasta
los 6 meses y el dao puede ocurrir
durante la manipulacin del paquete
vasculonervioso.

Otras posibles tcnicas seran:

Ostectoma del cuello de cndilo, con la
desventaja de daar las ramas del nervio facial,
arteria maxilar superior, daos a la glndula
partida, falta de unin de los fragmentos y la
accin muscular del temporal en la apfisis
cornides, aunado al masetero y pterigoideo
interno, crearan una mordida abierta anterior,
por lo que es til en casos de prognatismo poco
severo.

Osteotoma vertical extrabucal de

las ramas.

Se realiza por un abordaje submandibular, con un corte en la

escotadura hacia abajo, por atrs del
agujero dentario hasta el borde inferior
de la mandbula, sobreponiendo ambos
segmentos se logra una retrusin
mandibular, se recorta la apfisis
cornides para dejarla en mejor sitio.

Es til en casos de prognatismo

severo, tiene una unin clnica en 3 o
4 semanas, la fijacin es sencilla a
base de tornillos, el riesgo de
traumatismo nervioso y glandular es
mnimo.

Osteotoma subcondilar oblicua

extraoral.

La lnea de corte ir de la escotadura

sigmoidea al ngulo mandibular, con
la superposicin de ambos
segmentos, es aplicable a los casos
de prognatismo moderado, pero
requiere de un periodo de
inmovilizacin maxilar prolongado.

Osteotoma sagital.

Es la divisin vertical de la rama en su

cara externa, respetando el paquete
vasculonervioso, ya que para separarla,
llevara un corte en escaln por encima de
la espina de Spix, de esta manera se
desplazan ambos segmentos y se
ferulizan por medio de tornillos. Con poca
tendencia a crear una mordida abierta en
anteriores.

Ostectoma del cuerpo de la

mandbula.

Esta re realiza eliminando una porcin de hueso

en el cuerpo mandibular, en la zona del primer
molar inferior, eliminando esta pieza, aunque es
posible el acceso intraoral fcilmente, puede
daar el nervio dentario inferior, se obtiene n
buenos resultados en casos leves, pero puede
alterarse el ngulo gonaco, si y ocasiona la
solucin de continuidad de los tejidos blandos,
para conservar el ngulo es demasiado grande
habra que sacrificar 2 dientes de cada lado, su
unin es muy lenta.

Fijacin:

Esta vara dependiendo de la tcnica,

desde la ferulizacin intermaxilar por
medio de barras, hasta la unin por
medio de ligaduras de alambres, placas y
tornillos metlicos, son los ms utilizados,
considerando que el paciente tiene su
aparatologa ortodncica, esta se utilizar
para una ligadura intermaxilar temporal.

Micrognatia y Micrognia.

Micrognatia. Falta de desarrollo del

maxilar inferior
Microgenia. Falta de desarrollo del
mentn.
La tcnica quirrgica debe proveer una
oclusin aceptable, mejoramiento de la
esttica, beneficios psicolgicos, fontica
mejorada. Con una facilidad tcnica.

Osteotoma deslizante con

escaln.

En esta tcnica es muy difcil evitar el

traumatismo del paquete vasculonervioso
dentario inferior; consta de una incisin
extraoral y la osteotoma en L invertida del
cuerpo mandibular, pero tomando en
cuenta la falta de elasticidad del periostio y
ocasiona la solucin de continuidad de los
tejidos blandos, para conservar el ngulo
goniaco es posible suspender el corte
antes de llegar a el.

Osteotoma de la rama con injerto

seo

Los objetivos son:

Separacin de la rama verticalmente, desde
la escotadura sigmoidea, hasta el borde
inferior de la mandbula a nivel del ngulo.
Corte angular de la apfisis cornides
oblicuamente hacia abajo y adelante para
permitir el reposicionamiento anterior de
cuerpo y rama anterior.

Decorticacin de la tabla externa de la

rama para aceptar el injerto.
Interposicin entre los fragmentos de
un trozo de cresta iliaca.

Osteotoma en L o C de la rama
ascendente

Esta tcnica aumenta hasta 2 cm,

pudiendo hacerse la coronoidectoma
con instalacin de un injerto en el
espacio. Se logran buenos resultados.

Se logra reubicando con una

osteotoma deslizante horizontal, con
una incisin intraoral, con cortes a 3
Mm. debajo de los agujeros
mentonianos, liberando el segmento
seo y colocndolo hacia delante en
su posicin deseada.

Maxilar superior
La osteotoma en maxilar superior
puede ser en un solo segmento de
hueso resecado que interese la tabla
sea externa y tabla sea interna,
aproximadamente a 3 Mm. arriba de
los pices, esta osteotoma puede ser
anterior o posterior.

Osteotoma horizontal del maxilar ( Le Fort

I)
Esta osteotoma interesa el corte desde la
base de la apfisis zigomtica hacia
delante, a 1cm por encima del piso de
senos nasales, hasta llegar atrs a la
tuberosidad del maxilar superior. Dando
facilidad para protuir o retruir este segmento
segn sea necesario, de igual manera
cerrar una mordida abierta.

CASO CLINICO 1

La paciente de 20 aos de edad,

acudi al centro de ortodoncia
preocupada por la movilidad de un
diente temporal, el resalte y la
desviacin de lnea media inferior, tras
un tratamiento previo de ortodoncia.

Se procedi a realizar un exhaustivo

diagnstico del problema seo y
dentario en los tres planos del espacio
as como de la salud periodontal y
articular, tras lo cual se inform de los
distintos planes de tratamiento con
sus respectivas ventajas e
inconvenientes.

Al resultar imprescindible la colaboracin

del cirujano maxilofacial en uno de ellos, se
remiti a la paciente a la consulta de ciruga
maxilofacial donde se la inform de los
potenciales beneficios y efectos
secundarios del tratamiento combinado.

ANAMNESIS:

Nombre: E.C.
Edad: 20 aos y 8 meses.
Historia mdica: Sin inters.
Motivo de consulta: Movilidad de un
diente temporal, resalte y desviacin
de la lnea media inferior.

Diagnstico

1. Anlisis extraoral:
Tercio inferior ligeramente menor que el tercio
medio.
Adecuada exposicin de incisivos en reposo y
sonrisa.
Sonrisa asimtrica por insuficiente elevacin de
la comisura izquierda.
Perfil convexo.
Retroquelia inferior.
Mentn ligeramente retrogntico.
ngulo mentolabial marcado.

2. Anlisis radiogrfico:

2.1. Ortopantomografa:
Denticin permanente.
Cndilo derecho de menor tamao
que el izquierdo.
Agenesia del 45.
Ausencia de: 18, 14, 24, 28, 35 y 48.

2.2. Telerradiografa lateral de crneo y

trazado cefalomtrico:
Mesofacial.
Clase II sea de causa mandibular.
Incisivos correctamente ubicados respecto
a sus bases seas.

3. Anlisis intraoral:

Desviacin de la lnea media inferior

hacia la izquierda 1,5 mm de causa dentaria
inferior (arcada inferior asimtrica como
consecuencia de un tratamiento previo de
ortodoncia que involucr extracciones
dentarias asimtricas en la arcada inferior,
manteniendo el 85 a pesar de la agenesia).

Mordida cruzada de 46-16 y 17 de causa

dentaria inferior (exceso de torsin coronovestibular del 46 y ubicacin fuera de la lnea de
arcada).
Resalte: 5 mm.
Lado derecho: Clase II molar completa y clase I
canina.
Lado izquierdo: Clase II molar y clase II canina
completa.
Sobremordida: 4,5 mm.
Presencia de clculo en lingual del sector
anterior inferior.

ESTUDIO INICIAL

Plan de tratamiento

El primer paso antes de comenzar la planificacin del

tratamiento consiste en determinar los objetivos de
tratamiento para cada caso en particular y centrados en cada
una de las reas que potencialmente vayan a afectarse por el
tratamiento propuesto. A su vez dichos objetivos constituyen
un marco de referencia tanto para el paciente como entre los
distintos profesionales, as como un elemento crtico para la
evaluacin de los resultados obtenidos a la conclusin del
tratamiento. Dichos objetivos son:

1. Esttica facial.
2. Esttica dental.
3. Oclusin funcional.
4. Salud periodontal.
5. Estabilidad.
6. Satisfaccin del motivo de consulta del paciente.
En base a ello se valoraron 2 opciones de tratamiento:

Opcin A: Tratamiento slo

con ortodoncia

Tartrectoma.
Reapertura del espacio entre el canino inferior izquierdo y
el primer premolar inferior izquierdo, con el objetivo de
corregir el resalte, la clase II canina izquierda, obtener
simetra en la arcada inferior y centrar las lneas medias
dentarias.
Extraccin del segundo molar temporal inferior derecho y
cierre del espacio hasta la obtencin de un tamao idntico al
generado en el lado contralateral.

Correccin de la mordida cruzada posterior derecha,

mejorando el torque del 46 y llevndolo a su sitio en la arcada
dentaria.
En ltima instancia, sera necesario rehabilitar los espacios
del tercer y cuarto cuadrante.
A efectos del posible impacto en relacin a los objetivos de
tratamiento mencionados con anterioridad, se valor el
potencial efecto deletreo sobre la salud periodontal ante la
necesidad de protruir en exceso los incisivos inferiores y la
eventualidad de forzarlos demasiado respecto a la cortical
vestibular,

,as como respecto a la esttica facial al acentuarse

el ngulo mentolabial. Adems se tuvo en cuenta el
bajo nivel de predictibilidad en cuanto a
cumplimiento de los objetivos a nivel oclusal, como
tambin un incremento del riesgo de recidiva ante
la inevitable vestibulizacin excesiva del sector
antero-inferior.

Opcin B: Tratamiento combinado

de ortodoncia y ciruga
ortogntica

Tartrectoma.
Extraccin del segundo molar temporal inferior derecho
con objeto de obtener simetra en la arcada inferior, centrando
la lnea media dentaria inferior con la dentaria superior y
descompensando la clase II esqueltica.
Correccin de la mordida cruzada posterior derecha,
mejorando el torque del 46 y llevndolo a su sitio en la arcada
dentaria.

Extraccin del 38.

Posteriormente se realizara ciruga ortogntica
de avance mandibular a fin de armonizar la esttica
facial de la paciente y obtener un adecuado grado
de resalte y sobremordida, as como clase I canina
y clase II molar completa bilateral.
En ltima instancia, se pasara a la fase de
asentamiento y terminacin hasta cumplir con
todos los objetivos de tratamiento a nivel oclusal.

Con esta opcin se cumpliran todos los

objetivos de tratamiento.
La paciente prefiri decantarse por la
opcin B, motivada fundamentalmente por
el mayor grado de cumplimiento en relacin
a los objetivos de tratamiento planteados.

Con esta opcin se cumpliran todos los

objetivos de tratamiento.
La paciente prefiri decantarse por la
opcin B, motivada fundamentalmente por
el mayor grado de cumplimiento en relacin
a los objetivos de tratamiento planteados.

Ciruga

Bajo anestesia general se hizo una

intubacin nasotraqueal. Se realiz una
osteotoma sagital mandibular ObwegesserDalpont-Epker, que para obtener una buena
superficie de contacto, se llev hasta distal
del 2 premolar.

El fragmento distal fue liberado extensamente para

conseguir un avance sin tensiones. Se coloc una
frula donde habamos programado que se fijase la
osteotoma.
Las fracturas se fijaron con miniplacas de 2mm. y
tornillos bicorticales clase II tras comprobar la
adaptacin pasiva de la frula.
La paciente fue extubada en quirfano y dada de
alta a las 24 horas.

Discusin

La clase II es la maloclusin ms frecuente en

ortodoncia y tambin la tratada en mayor
porcentaje de casos por los cirujanos
maxilofaciales. Se estima que un 5% de los
caucsicos son susceptibles de un avance
mandibular. Habitualmente la clase II no es un
problema sagital puro, sino que se asocia a un
problema vertical siendo el ms frecuente el exceso
vertical maxilar con o sin mordida abierta.

El avance mandibular se realiza utilizando la osteotoma

sagital de rama. En los casos de ciruga monomaxilar
mandibular, el tamao del resalte determina la magnitud del
avance de la mandbula y es por ello crtico que el
ortodoncista cree el resalte necesario eliminando las
compensaciones dentoalveolares a su vez. En aquellas
ocasiones en que se requiera, se emplea una mentoplastia
para conseguir el resultado esttico adecuado. Los avances
mandibulares son predecibles con un porcentaje pequeo de
recidiva si se ejecutan satisfactoriamente.

CASO CLINICO 2

1. DIAGNSTICO CLNICO Y RADIOGRFICO:

Hombre de 24 aos se presenta con maloclusin clase III
de Angle.
Se realiza el diagnstico ortodncico a travs del examen
clnico, estudios radiogrficos(radiografas panormicas y
teleradiografas de frente y perfil, para clculos
cefalomtricos), estudios de modelos y fotografas de cara
de frente y perfil.

En dicho diagnstico se observa un deficiente

desarrollo del maxilar superior en sentido sagital
y transversal, contrastando con un desarrollo
excesivo del maxilar inferior en los mismos planos
del espacio.
El equipo de Ciruga Ortogntica, integrado por
cirujanos y ortodoncistas, planifica
eltratamiento que constar de tres etapas.
Se instruye al paciente sobre la complejidad del
tratamiento; dndole a conocer detalles tanto del
tratamiento ortodncico como el tratamiento
quirrgico.

FOTOGRAFIA DE FRENTE

FOTOGRAFIA PERFIL

2. PLAN DE TRATAMIENTO:

En esta etapa, el ortodoncista trabaja alineando

las arcadas dentariasen forma independiente,
para lograr la oclusin correcta en la ciruga.
Se planifica un triple procedimiento quirrgico,
que comprende adelantamiento de maxilar superior
de 5 mm.

Mediante la tcnica de Le Fort I, disyuncin del mismo

maxilar en la lnea media de 6 mm. Y retrusin del maxilar
inferior de 6 mm., mediante latcnica de Obwegeser Dal
Pont.
La intervencin quirrgica se realiz bajo anestesia general,
con intubacin nasotraqueal.
La osteosntesis, en este caso, fue rgida mediante el uso de
miniplacas de titanio. Esto permiti que en el posoperatorio
inmediato el paciente no permanezca con la fijacin
intermaxilar, debido a que no es necesario.

INCICION LEFORT I

DISYUNCION

FIJACION MAX. SUP.

OSTEOTOMIA SAGITAL IZQ.

CIRUGIA TERMINADA

OCLUSION CANINA

ORTODNCICA
POST
QUIRRGICA

Superado el posoperatorio, se llega a esta ltima

etapa.
Aqu se persigue el objetivo de mantener la nueva
relacin de ambos maxilares, lograda en la
ciruga, y ajustar detalles oclusales para as llegar
al resultado ms favorable posible para el
paciente.Foto de cara de frente y de perfil
derecho.
Post operatorio de 20 das.

CIRUGIA PREPROTESICA

La ciruga en la preparacin de tejidos

para recibir una prtesis en la cavidad
oral, es algo comn en nuestra
prctica diaria, para corregir
deformidades en tejidos duros o
blandos y en ocasiones la reposicin
de tejido duro como soporte.

CIRUGIA PREPROTESICA
REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR
(Segn Goodsell)

1.- Soporte seo adecuado para la prtesis.

2.- Hueso cubierto con tejido blando
adecuado.
3.- Ausencias de socavados o
protuberancias sobresalientes.
4.- Ausencia de rebordes agudos.
5.- Surcos vestibular y lingual adecuados.

CIRUGIA PREPROTESICA

REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR

(Segn Goodsell)

6.- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el

asentamiento normal de la prtesis en su
periferia.
7.- Ausencia de fibras musculares o frenillos que
movilicen la periferia de las prtesis.
8.- Relacin satisfactoria de los rebordes alveolares
superior e inferior.
9.- Ausencia de tejidos blandos, redundancias o
hipertrofias en los rebordes o en los surcos.
10.- Ausencia de enfermedades neoplsicas.

CIRUGIA PREPROTESICA
PRINCIPIOS DE CIRUGIA PLASTICA BUCAL
- MANIPULACIN SUAVE DE LOS TEJIDOS
BLANDOS
PRESERVACION DE LA IRRIGACION
INCISONES LINEALES Y NITIDAS
COLGAJO MUCOPEROSTICO
- BUENA SINTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
- SUTURAS NO A TENSION
- PREVENSION DE LAS INFECCIONES

CIRUGIA PREPROTESICA
COMPLICACIONES

Las posibles complicaciones pueden ser:

lesin de estructuras anatmicas (vasos, nervios,
cavidades),
hematomas,
edemas,
neuralgias,
hemorragias,
infecciones,
formacin de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos,
problemas en la retencin,
recidiva.

CIRUGIA PREPROTESICA
TEJIDOS BLANDOS
1.- FRENILLOS
2.- BRIDAS CICATRIZALES
3.- HIPERPLASIAS
- del surco vestibular
- del mucoperiostio
- de la tuberosidad
- papilares
4.- INSERCIONES MUSCULARES

CIRUGIA PREPROTESICA
TEJIDOS DUROS
1.- EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA
2.-PROTUBERANCIAS Y CRESTAS AGUDAS
3.-TORUS PALATINO Y MANDIBULAR
4.- TUBEROSIDAD MAXILAR
5.- APOFISIS GENIANA Y CRESTA MILOHIOIDEA
6.- PROFUNDIZACION NERVIO MENTONIANO
7.- RAICES DIENTES INCLUIDOS Y QUISTES RESIDUALES
8.- PLASTIAS DE AUMENTO
9.- OSTEOTOMIAS CORRECTORAS
10.-IMPLANTES ALOPLASTICOS DENTALES

CIRUGIA PREPROTESICA
PREPARACION DE REBORDES PARA
PROTESIS
TEJ BLANDO
- PREPARACIONES INICIALES
TEJ DURO
- PREPARACIONES SECUNDARIAS

CIRUGIA PREPROTESICA
PREP. INICIALES TEJIDOS BLANDOS
-

FRENILLOS HIPERTROFICOS
HEMANGIOMAS
FIBROMAS TRAUMATICO
CICATRICES
INSERCIONES MUSCULARES ALTAS
HIPERPLSIA FIBROSA TUBEROSIDAD

FRENILLOS HIPERTROFICOS

FRENILLOS
HIPERTROFICOS

Frenectomia por exeresis

romboidal

Test de Graver

Posquirrgico

Fotografa de control

CIRUGIA PREPROTESICA
PREP. INICIALES TEJIDOS DUROS
- ALVEOLOPLASTIA
- ALVEOLECTOMIA
- RESECCION TORUS ( PALATINO, MANDIBULAR)
- RESECCION REBORDES AGUDOS
- REDUCCION ESCALONES
( ESCALON LINGUAL)
( LINEA OBLICUA EXTERNA)

CIRUGIA PREPROTESICA
PREP. INICIALES TEJIDOS DUROS Y
BLANDOS
-TUBEROPLASTIA

ALVEOLOPLASTIA

OBJETIVOS

LOGRAR UN REBORDE ALVEOLAR

LISO, ANCHO Y REDONDEADO

ALVEOLOPLASTIA

PRECAUCIONES

RESECAR LA MENOR CANTIDAD DE

HUESO
CONSERVAR HUESO CORTICAL
DIFERIR PLASTIA

ALVEOLOPLASTIA

TECNICAS
1.- COMPRESION ALVEOLAR
2.- ALVEOLOPLASTIA SIMPLE
3.- ALVEOLOPLASTIA CORTICAL VESTIBULAR
4.- ALVEOLOPLASTIA INTRASEPTAL O
DE DEAN
5.- ALVEOLOPLASTIA DE OBWEGESER

RESECCION REBORDES AGUDOS

TUBEROPLASTIA

TUBEROPLASTIA

CIRUGIA PREPROTESICA
PREPARACIONES SECUNDARIAS
-

EPULIS FISURADO
HIPERPLASIA PAPILAR
INFLAMATORIA
EXTENSION DEL REBORDE

EXTENSION DEL REBORDE

1.- VESTIBULOPLASTIA:
- TRANSPOSICIONAL
- REEPITELIZACION
- INJERTO ( CUTANEO O MUCOSO)
2.- INJERTO OSEO
3.- OSTEOTOMIAS CON INTERPOSICION
4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)
5.- IMPLANTES PERMUCOSOS

VESTIBULOPLASTIA O
PROFUNDIZACION DE VESTIBULO

VESTIBULOPLASTIA O
PROFUNDIZACION DE VESTIBULO

2.- INJERTO OSEO

4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)

TORUS

TORUS LINGUAL

INCISION Y LEVANTAMIENTO
DE COLGAJO

SECCIONAMIENTO CON
CINCEL

OTEOTOMIA CON FRESA

QUIRURGICA

ALISADO CON LIMA PARA

HUESO

SUTURA

RESECCION TORUS

TUMORES QUISTES Y
NEOPLASIAS.
TUMORES.

TUMORES.
TUMOR = Cualquier agrandamiento
de tejido localizado o cualquier
crecimiento, ya sea de naturaleza
qustica, inflamatoria o neoplsica.

Dificultad en le diagnstico de
tumores.

La gran variedad de tumores

Nomenclatura confusa
Aspectos clnicos variables.

Ventajas del C. Dentista en el

diagnstico de tumores:
Atencin precoz por parte del enfermo
Visualizacin del tumor.
Palpacin digital
Facilidad de biopsias

Clasificacin de los tumores de la boca y maxilares.

Tumores inflamatorios
fibromatosis gingivales
neoplasias benignas
queratosis
neoplasias malignas
neoplasias mixtas
quistes
enfermedades del tejido fibroso.

Tumores inflamatorios

Representan ms de la mitad de todos

los tumores de la boca, generalmente
proceden de una irritacin crnica.
Es una masa granulomatosa
compuesta por elementos
inflamatorios procediendo de la
localizacin de una reaccin
inflamatoria abundante y productiva.

Histolgicamente presentan en la
mayora de los casos:
Elementos angioblsticos.
Clulas inflamatorias.
Elementos fibroblsticos.

Hallazgos clnicos.
Su aspecto vara segn su
localizacin, presencia o ausencia de
irritaciones superpuestas, causa
especfica y tiempo de evolucin, y
normalmente presentan:

Masa tumoral fcilmente observada,

en cualquier regin de la boca, bien
localizada y lmites perifricos muy
bien definidos, rojo, y en lesiones
crnicas puede ser menos intenso
hasta llegar al blanco.

Los rojos intensos son blandos, los

plidos son semiduros o duros cuando
se encuentran en mucosa bucal, piso
de la boca, lengua o labios, tambin
son mviles que los caracteriza de
una lesin no infilitrativa, en la enca o
el paladar pierden bastantes de estas
caractersticas.

Sangran fcilmente pudiendo durar

mucho tiempo la hemorragia, su
superficie redondeada y lisa, si esta
queratinizado blanco o gris. Pueden
estar ulcerados con signo de infeccin y
necrosis, su superficie puede esta
ranurada o con grietas producidas por
dientes, rebordes o ganchos de prtesis.

Puede ser asintomtico,

descubrindolo el paciente por su
tamao o hemorragia, en ocasiones
un traumatismo sobre el tumor
produce sangrado, infeccin y
necrosis.
El aspecto clnico depende de su
actividad fibroblstica presente y
cambia al aumentar o disminuir la
inflamacin

Etiologa.
Irritacin crnica o aguda, fsica, qumica o
bacteriana.
Historia clnica.
Se puede identificar a simple exploracin, pero
con infecciones superpuestas o traumatismo
puede aparentar neoplasia, el auxilio de la
biopsia puede dar el diagnstico definitivo.
El crecimiento es lento y gradual de meses a
aos.

Tcnicas de laboratorio.
La biopsia y el anlisis microscpico son
un gran auxiliar.
Tratamiento
Debe dirigirse a 2 objetivos:
Eliminar la causa
Extirpacin quirrgica, legrado,
electrocauterizacin o ablacin con lser.

Pronostico.
Las recidivas se pueden presentar por
una extirpacin incompleta, por
persistir la causa, pero aunque se
ulceren o necrosen no malignizan.

ENFERMEDADES QUISTICAS Y
PSEUDOQUSTICAS.

QUISTE Es una lesin que consiste en un saco

o espacio anormal, que contiene una sustancia
lquida o semislida, limitado por un epitelio y
encerrado en una cpsula de tejido conjuntivo.
Los quistes pueden ser centrales o intraoseos y
perifricos o de tejidos blandos, a su vez cada
una de estas entidades tiene diferentes clases
de quistes, pudiendo ser infecciosos, de
desarrollo, de retencin y neoplsicos.

Caractersticas radiogrficas de
los quistes centrales o intraoseos.

La radiolucencia es homognea, de
bordes agudos, bien definidos y curvados,
ovoide, elpticos, circulares o lobulados.
Una zona hiperperistica rodea total o
parcialmente la radiolucencia, si se
extiende entre los dientes hay migracin
dental, desplazamiento del canal
mandibular o el suelo de los senos
maxilares.

Pueden ocasionar resorcin radicular,

aunque tambin esto se puede deber
a una neoplasia o a una infeccin.

QUISTES DE LOS HUESOS Y

TEJDOS BLANDOS BUCALES Y
PERIBUCALES.

TCNICAS QUIRRGICAS.
Existen 2 mtodos de tratamiento:
Enucleacin
Marsupializacin u operacin de
Partsch.

Debemos considerar preservar el aporte

sanguneo, evitar el trauma a filetes
nerviosos, control de la hemorragia y la
tcnica asptica, manipulacin de tejidos
blandos y colgajo aceptable, evitar lesiones
musculares y a grandes vasos, sutura y
readaptacin de los tejidos, incisin sobre
hueso firme.
El tejido resecado deber revisarse
anatomopatolgicamente.

QUISTES CONGNITOS

Quistes tiroglosos.
Debern tratarse con escisin
quirrgica a travs de una incisin
transversal sobre el quiste.

Separacin cuidadosa del tejido que lo

cubre separndolo por diseccin del
trayecto fibroso. Para facilitar la
exposicin del hueso hioides se
separa para ayudar la diseccin en
este punto y permitir la reseccin del
agujero ciego, que es el punto final del
conducto tirogloso.

La herida se cierra la musculatura de

la lengua se junta con suturas
interrumpidas con catgut crmico, se
unen los bordes seccionados del
hueso hioides con sutura a travs de
la aponeurosis, y en los msculos de
la lengua se coloca un tubo de
drenaje.

Quistes y fstulas branquiales

Se puede utilizar una sustancia

radiopaca para localizarlo e
identificarlo, puede utilizarse una
sonda durante su diseccin, el
trayecto se liga con catgut y la herida
se cierra por planos y se coloca un
drenaje por 1 o 2 das.

Se aborda con una incisin en la parte

ms prominente del quiste y paralela
al borde anterior del
esternocleidomastoideo, logrando una
exposicin adecuada, evitando dejar
residuos de quiste ( recidiva) y daar
grandes vasos y troncos nerviosos.

Quiste del conducto tirogloso

CASO CLINICO

INTRODUCCIN

El quiste tirogloso es el resultado

de restos del desarrollo
embrionario de la glndula tiroides
y se sita en la lnea media de la
regin anterior del cuello, en
cualquier punto, entre la base de la
lengua y la glndula tiroides.

Esta lesin es congnita y

generalmente se diagnostica ms
frecuentemente en nios de edad
preescolar o a mediados de la
adolescencia; suele aparecer luego
de una infeccin de las vas
respiratorias superiores, cuando se
inflaman y duele; su tratamiento
siempre es quirrgico.

Su padre refiere que, desde el inicio, esta

lesin de ms o menos 2 cm. de dimetro,
presenta supuracin de un lquido amarillo
claro y espeso en forma espontnea que
ceda sin tratamiento, para luego de 2 3
semanas volver a presentar supuracin
con las caractersticas mencionadas. Dos
aos antes de la consulta en nuestro
centro, se le realiz una reseccin de la
lesin con la recidiva de la misma despus
de ms o menos 1 mes.

Como antecedentes de importancia,

se menciona intolerancia a la
lactosa. Al examen fsico, paciente
en buen estado general: PA: 100/60
mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T:
36.5 C.

Como antecedentes de importancia,

se menciona intolerancia a la
lactosa. Al examen fsico, paciente
en buen estado general: PA: 100/60
mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T:
36.5 C.

Examen clinico de laboratorio

El paciente es hospitalizado y se le
realiza lo operacin de SISTRUNK
que consiste en la reseccin de la
fstula hasta su origen que incluye
la reseccin del cuerpo del hueso
hioides.

La evolucin post operatoria fue sin

complicaciones y es dado de alta al
da siguiente de la intervencin;
retorna para sus controles a los 7,
15, 30 y 60 das, sin evidenciarse
recidiva u otras complicaciones.

El estudio histopatolgico de la
pieza quirrgica resecada confirm
el diagnstico clnico.

El estudio histopatolgico de la
pieza quirrgica resecada confirm
el diagnstico clnico.

En el 80% de los casos, este quiste

est presente a nivel del hueso
hioides, 10% suprahioideos, 7%
supraesternales y 3% linguales.
Slo el 5% de los casos se fistuliza

Durante su evolucin, en forma

espontnea o como consecuencia
de uno o ms procesos infecciosos,
el quiste puede abrirse a la piel y
transformase en una fstula
tiroglosa que se caracteriza por la
expulsin continua de un material
mucoso o seropurulento.

Su tamao rara vez rebasa los 4 cm

de dimetro, generalmente es
asintomtico aunque hay reportes
de presentacin aguda; se
describen quistes tiroglosos
infectados causando abscesos en
la regin sublingual, conocindose
esta situacin como el Sndrome
del Presidente.

Se presenta como una lesin sobre

elevada con un orifico central, no
dolorosa en la porcin anterior del
cuello, por encima del hioides,
aunque se describen casos con
localizaciones ectpicas, en el
suelo de boca, mediastino as como
intratiroideo, simulando ndulos.

Figura N 2. Quiste Tirogloso

fistulizado

El diagnstico de quiste tirogloso

es fundamentalmente clnico; las
caractersticas del quiste a la
palpacin, su localizacin y el
hecho que se desplaza con los
movimientos de la lengua hacen el
diagnstico seguro.

Clnicamente, es una tumoracin

qustica, en la lnea media del cuello a
nivel de la membrana tiroidea, de
pequeo tamao que oscila desde el de
una nuez al del huevo de una paloma, de
superficie lisa, de consistencia blanda,
no adherida a la piel, pero si al hueso
hioides, indolora a la palpacin y que se
desplaza con los movimientos
deglutorios y al sacar la lengua.

asintomticos excepto cuando se

infectan, eventualidad que suele ocurrir
en ms del 50% de casos. La infeccin se
produce normalmente a partir de la
cavidad bucofarngea y se manifiesta a
nivel del quiste por aumento rpido de
tamao, dolor, imprecisa delimitacin a
la palpacin y alteracin de las
caractersticas normales de la piel que lo
cubre.

El nico sntoma subjetivo suele

ser el dolor a la deglucin, pero, si
es intralingual, puede producir
disartria y disfagia. Mediante
tratamiento mdico conservador, la
situacin vuelve a la normalidad,
aunque lo ms frecuente es que
fistulice.

El orificio externo de la fstula

puede estar localizado a lo largo de
toda la lnea media anterior, es
decir, desde el hueso hiodes al
hueco supraesternal. Hay que
establecer el diagnstico diferencial
con el quiste dermoide de lnea
media, lipomas y tiroides ectpico

En cuanto a los estudios

complementarios para el
diagnstico del quiste tirogloso, Lo
que se recomienda en algunos
casos es realizar una gammagrafa
cervical tiroidea con anterioridad al
tratamiento quirrgico, sobre todo
si se sospecha compromiso de la
glndula tiroidea .

Se puede realizar de igual forma

una ecografa de la regin anterior
del cuello o una tomografa aunque
esta ltima no se realiza de rutina

El tratamiento del quiste tirogloso

siempre es quirrgico y comprende
la extirpacin del quiste y de su
trayecto fistuloso hasta la base de
la lengua, incluye la diseccin
hasta el agujero ciego incluso la
reseccin de un manguito de los
msculos inmediatos al trayecto
(Figuras 3 y 4).

Es importante mencionar que el

trayecto tirogloso atraviesa siempre
el cuerpo del hueso hioides y para
un tratamiento definitivo es
necesario seccionar este hueso y
quitar su segmento central.

Figura N 3. Reseccin del

trayecto fistuloso

Esta intervencin quirrgica se

realiza bajo anestesia general y
debe efectuarse, si es posible,
antes que comiencen las
infecciones del quiste, no siendo la
edad del nio un factor limitante.

Las complicaciones de la intervencin

son escasas; es ms frecuente la
recidiva del quiste por no extirpar el
mismo de modo completo (incluyendo un
fragmento del cuerpo del hueso hioides);
aunque es poco probable que un quiste
tirogloso vuelva a crecer si quedan
pequeas porciones de los tejidos luego
de la ciruga.

La infeccin del quiste, previa a la

ciruga, puede dificultar su
extirpacin y aumentar las
probabilidades de reaparicin . En
general, no se requiere cuidados
intensivos postoperatorios.

Figura N 4. Reseccin del cuerpo

del hueso hioides. Se observa el
trayecto fistuloso llegando a la base
de la lengua

Quistes dermoides.
Son los ms superficiales y no est
adheridos a la pared faringe lateral,
aparecen encima o abajo del msculo
milohioideo. El tratamiento es remocin
quirrgica, los sublinguales se eliminan
por va intraoral y los que estn bajo la
boca por un abordaje extraoral.

QUISTES DE RETENCIN.
Mucoceles.

Su tratamiento es la escisin quirrgica

con una incisin cuidadosa del epitelio
delgado que lo recubre, al salir fuera
de su lecho de tejido blando se libera
por diseccin roma cuidadosamente
con hemosttica curva, cucharilla o
legra periosttica, cuidando no romper
el saco y se sutura,

Puede vaciarse el quiste e inyectarse

material de impresin fluido que sirve
de gua para la enucleacin del
quiste. Si no se elimina totalmente el
quiste este recidiva. Se sutura la
mucosa, normalmente no es
necesario dejar drenaje.

Rnulas.

La incisin y drenaje, son inadecuados

por que recidiva, y la enucleacin es
imposible por su delgada capa, tratar de
restablecer por medio de una anza de
alambre el conducto pocas veces tiene
xito, el mejor tratamiento es la
marsupializacin u operacin de Partsch,
que consiste en extirpar la pared superior
del quiste y suturar la membrana qustica
a la mucosa para que se contine con la
cavidad bucal.

Se sutura en torno a la periferia del quiste

a travs de la mucosa y pared qustica, ya
marcado el contorno del quiste, se
secciona la pared superior por encima del
quiste inmediatamente dentro de las
suturas, eliminndose el contenido y
continuando el piso de la boca, la
membrana qustica, nse trasforma y se
epiteliza como mucosa

Puede eliminarse una pequea

porcin de la pared superior del quiste
y contornear el defecto llenndolo con
gasa estril, se contornea as la pared
superior y se elimina previa sutura de
sus bordes.

QUISTES OSEOS.

Se logra su acceso mediante la incisin y

levantamiento del colgajo mucoperistico.
Si la enucleacin es el mejor mtodo el hueso
que lo recubre se elimina con pinzas gubias,
escoplos o fresas, en ocasiones el quiste puede
estar expuesto unido al periostio, con una
infeccin secundaria y un trayecto fistuloso,
debiendo dejar el quiste perfectamente
expuesto, para poder liberarlo de su lecho seo.

En quistes muy grandes, puede hacerse

un colgajo osteroperistico cuando las
paredes corticales son muy delgadas con
una incisin a travs del muco periostio y
la delgada cortical, para que una vez
removido el quiste se sutura el colgajo
con el hueso adherido al periostio
ayudar a una mejor osteognesis.

Una cucharilla de hueso puede usarse

para remover la pared interna del quiste,
colocando la concavidad de esta hacia el
hueso, generalmente los vasos y nervios
estn desplazados a un lado del quiste, y
no deben de ser traumatizados, se alisan
los bordes seos y se cierra la herida,
puede colocarse antibiticos tpicos en la
herida y apoyarse con antibitico terapia
sistmica.

Si el cierre primario no puede ser

posible por el tamao del quiste
puede empaquetarse gasa yodo
formada, gelfoam, trozos de hueso.
Los apsitos controlan la hemorragia
impiden la formacin de hematoma y
favorecen el drenaje sptico
promoviendo la cicatrizacin.-

En los quistes pequeos de 1.5 a 2

cm de dimetro cicatrizan por primera
intencin, en los ms grandes cierran
por segunda intencin.
En los grandes quistes se ha utilizado,
gasas yodo formadas, productos de
celulosa reabsorbibles, trozos de
hueso, yeso de pars etc.

NEOPLASIAS
ORALES

INTRODUCCION

Neoplasia. Proliferacion de tejido

espontaneo
Sin limite definidio, sin finalidad
Independiente del organismo
Altera el organo
Celulas diferentes al origen
Proliferacion no controlada

Crecimiento celular normal.

Celulas en reposo
Celulas en ciclo de division
Celulas diferenciadas.
EL CRECIMIENTO DEPENDERA DE:
Tiempo entre 2 mitosis.
Celulas que se encuentran en el ciclo celular
Perdida de celulas.

Crecimiento celular neoplasico

Las crelulas se encuentran en los tres

estadios anteriores
Alta tasa de crecimiento
Predominio de celulas en ciclo de
crecimiento.

CLASIFICACION

NEOPLASIAS BENIGNAS
Alteracion local
De orden mecanico generalmente
NEOPLASIAS MALIGNAS O CANCER.
Producen destruccion local y a distancia
Trastornos metabolicos generales
Producen la muerte

CARACTERISTICAS
GENERALES
NEOPLASIAS BENIGNAS

Crecimiento lento
Crecimiento expansivo
Tumores redondos o encapsulados
Celulas muy bien diferenciadas
Mitosis escasas o ausentes.

Caracteristicas generales
neoplasias malignas
1.

Rapido crecimiento. Mitosis

abundantes, necrosis, pueden
provocar ulceras

2. Crecimiento invasivo o destructor. Mal

delimitado, irregular invasion linfatica,
menor en paredes arteriales, hueso y
cartilago.

Porcentajes

Las neoplasias malignas bucales

representan del 3 al 5 % de todas las
neoplasias
El 90% de estas son malignas
Fcatores predisponentes tabaco,
alcohol, cirrosis hepatica, exposicion
solar, deficiencia dietetica, infecciones
virales, etc.

Papel del dentista en el

diagnostico de neoplasias

Los dentistas pueden revisar hasta un

60% de la poblacion anualmente.
Una campaa agresiva tiene excelentes
resultados, igual o mejor que otras
campaas de prevencion de cancer.
Minimo de instrumental y tiempo.
Puede salvar la vida.

Sintomas mas comunes

Fistulas que no cierran

Lesiones rojas o blancas
Tumoraciones en tejidos blandos o duros
bucales.
Dolor o parestesia inusual
Dolor de oido
Cambio de voz
Disfagia

Debemos tomar en cuenta

Presencia anterior de una erito o leuco

plaquia.
Tiempo de evolucion
Presencia o ausencia de induracion
Borde regular o irregular

Prevencion
autoexploracion

Ante una placa roja o blanca, llagas,

dolores persistentes de garganta,
ronquera, dificultad de masticacion o
deglucion. Acuda a su medico.
Extraiga cualquier producto dental de la
boca.
Observe y palpe boca, labios y encia.
Inspeccione la parte superior de la boca

Autoexploracion.

Inspeccione la parte interna de las

mejillas y la parte posterior de las
encias.
Inspeccione lengua , por todas sus
caras y la parte inferior
Busque nodulos inflamados en su
cuello o bajo la mandibula.

Factores de riesgo

Herencia
Estilos de vida
Condiciones de salud
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Luz solar
Irritacion cronica.

Factores de riesgo

Luz solar.
Irritacion cronica
Insuficiencia de frutas y vegetales en la
dieta
Enjuague bucal con alcohol
Infeccion por virus del papiloma humano
Inmunodepresiones.

Dificultades en el diagnostico de
tumores

Gran variedad de tumores

Nomenclatura confusa
Aspectos clinicos variables

Ventajas del dentista en el

diagnostico de tumores

Atencion precoz por parte del enfermo

Visualizacion del tumor
Facil palpacion digital
Facil visualizacion
Facil biopsia

Metodos de diagnostico

Cultivos
Citologia
Biopsia
Histologia
Radiografia
Tomografia computarizada
Ultrasonografia
Resonancia magnetica
Endoscopia.

Clasificacion de los tumores en

boca y maxilares

Tumores inflamatorios o granulomas

Enfermedades de tejido fibroso
Neoplasia benigna
Neoplasia maligna
Neoplasia mixta.

Tumores inflamatorios o
granulomas

Representan mas de la mitad de los

tumores orales
Generalmente proceden de irritacion
cronica
masa granulomatosa con elementos
inflamatorios abundantes y localizados
Con abundantes elementos
angioblasticos muy vascularizados

Tumores inflamatorios o
granulomas.

Celulas inflamatorias cronicas:

monocitos, linfocitos, celulas
plasmaticas, celulas gigantes y
polimorfonucleadas.
Elementos fibrioblasticos:
estos varian dependiendo del tumor y
su estadia, llegando hasta calcificarse

Hallazgos clinicos

Varia segn su localizacin, irritaciones

superpuestas tiempo de evolucion.
Normalmente presentan:Masa tumoral,
bien localizada, limites definidos, rojos o
rojos purpura por su vascularizacion, o
menor por la fibrosis.
Los rojos son blandos, los palidos duros,
moviles excepto en encia o paladar.

Hallazgos clinicos.

Sangran facilmente, pudiendo durar

mucho la hemorragia
Pueden ser lisos cubiertos por
queratina.
Ulcerados con signos de infeccion y
necrosis por trauma.
Superficie een ocasiones con marca por
protesis, oclusin, etc.

Hallazgos clinicos

Pueden ser asintomaticos, el paciente los

descubre por su tamao o hemorragia.
El trauma sobre estos produce dolor,
hemorragia y necrosis.
El aspecto clinico varia segn la actividad
fibroblstica y cambios de volumen.
Es dificil diferencial un granuloma de un
fibroma

Nomenclatura

1. Tejidos de la mucosa
Granuloma piogeno
2. Tejido gingival
Granuloma de celulas gigantes
3. Tejidos mucobucales
Epulis fisurado
4. Tejidos del paladar.

Nomenclatura

Hiperplasia inflamatoria de la dentadura.

5. Dientes.
Granuloma periapical.
6. Alveolo del diente
Granuloma del alveolo.
7. Mandibular o maxilar
Granuloma central de celulas gigantes

etiologia

Irritacion cronica:
Fisica
Quimica
Bacteriana

Historia clinica.

Generalmente se identifica a simple

exploracion.
Variando por:
Infeccion
Trauma.
Crecimiento lento y gradual por meses
hasta aos.

Tecnicas de laboratorio

En caso de duda

Biopsia

tratamiento

Eliminar

la causa

Si es necesario escisin
quirrgica

tratamiento

Eliminar

la causa

Si es necesario escisin
quirrgica

Lesiones especificas

Hemangiogranuloma

Granuloma piogeno

Granuloma del embarazo

Granuloma de celulas
plasmaticas

Resorcion interna o diente rosado

o granuloma pulpar

Granulomas periapicales

Granuloma de la cavidad

Epulis granulomatoso

Hiperplasia inflamatoria del

paladar

Granuloma reparativo de celulas

gigantes

TUMORES
(NEOPLASIAS)
BENIGNOS Y
MALIGNOS DE LA
CAVIDAD BUCAL

Generalidades

Gran variedad de tipos celulares

Etiologia normalmente desconocida
Masas sin ningun fin determinado
Portencial para malignizarse

Diagnostico

Por sus caracteristicas clinicas es

dificil por la patologia asociada.

BIOPSIA

Clasificacion segn su
posicion

Centrales, si se encuentran en hueso

Periferico si se encuentran en tejidos
blandos

Neoplasias benignas
perifericas

Se pueden ver y palpar.

Masas pedunculadas o sesiles, bordes
bien definidos, ovoides o elipticas,
facilidad de movimiento, excepto en
paladar o encia.
No deforman Tejidos vecinos
Carecen de induracin
Indoloro como factor primario

Historia clinica

Se pueden reconocer por su aspecto

Crecimiento lento

Tecnicas de laboratorio

Biopsia

tratamiento

Normalmente.

Exicicon

quirurgica

Neoplasias benignas centrales

Intraoseas en maxilar o mandibula

Muchos tipos histologicos.
Pueden encontrarse al mismo tiempo en
tejidos blandos.
Diagnostico mas dificil que las perifericas
Disgnostico por:

Imagenologia y biopsia

Caracteristicas radiograficas

Radiolucidas, radiopacas o una

combinacin de ambas.
Superficie lisa y curvada.
Radiolucencias o radiopacidades
ovaladas o elipticas de bordes definidos
Hiperostosis marginal y desplazando
algunas estructuras

Caracteristicas radiograficas

Pueden ensanchar la cortical osea.

Similares a los granulomas y quistes
periapicales
Los cementomas y odontomas el
diagnostico es radiografico.

Caracteristicas clinicas generales

Asintomaticos cuando son pequeos

Los grandes causan sintomatologia
subjetiva

Sintomatologia
1. Agrandamiento de la region:
Unilateral, liso, contorno bien definido,
dureza osea a la palpacion, puede
presentar asimetria facial por
tumefaccion, puede impedir la fisiologia
estomatognatica.
2. Ruptura osea a la palpacion, por
adelgazamiento de la cortical y dolor al
momento de esto.

Sintomatologia

3. Hiperestesia o dolor e la palpacion por

accion de traumas, infecciones o factores
irritantes.
4. Fistula abierta rodeada de tejido
inflamatorio y a la mitad de la tumoracion.
5. Malposicion dentaria, alteracion de la
arcada y maloclusion, muy grande en las
hipertofias.

Historia clinica

Largo tiempo de evolucion (meses a

aos)
A cualquier edad, raza, sexo

Tecnicas de laboratorio

Histologicamente se diagnostica
generalmente el tumor.
Examenes bioquimicos de la sengre
para eliminar enfermedades sistemicas
Exploracion radiografica del esqueleto
si se cree necesario para descartar
lesiones sistemicas

tratamiento

Exicion

quirurgica

Tumores benigno de origen

epitelial

papiloma

Verruga vulgar

Sindrome de Cowder

Nevo celular pigmentado

fibroma

Neoplasias malignas de la
boca

Generalidades.

Los metodos de diagnostico para

neoplasias benignas son las mismas
para las malignas
La neoplasia maligna se presenta en
varias formas clinicas.
La causa es:

Generalidades

Tiempo de evolucion
Tipo celular
Estado de diferenciacion celular.
Procesos patologicos superpuestos:
Inflamacin, infeccin, trauma.

Evolucion clinica

Proliferacion celular descontrolada.

Crecimiento hacia fuera o exfoliativo, puede
ser pedunculado, la forma fungosa es la
menos agresiva, duro a la palpacion.
Infiltrativo o invasivo, no se descubre
rapidamente, no es de aspecto
impresionante, nucleo profundo duro y
firme, se extiende a zonas inaccesibles.
Metstasis muy comun.

Evolucion clinica.

Extensivo, normalmente verrucoso,

crecimiento lateral, tejido duro.
Pequeas prominencias
papilomatosas pequeas, rojizas,
placas queratosicas griz o blancas,
puede tener prominencias filiformes,
duro, poco invasivo, si es adherido a
la encia dificulta el diagnostico

Cancer ulcerativo

Se ulceran por trauma o el proceso

canceroso
El 97% de los C:A: son de origen
epitelial, por lo que no tienen suficiente
irrigacin, por falta de irrigacion hay
necrosis en la zona central del tumor.
Toda ulcera con mas de 4 semanas se
considera maligna

Cancer ulcerativo.

As ulceras cronicas son un crater con

una depresion central necrotica
Algunas lesiones cancerigenas no se
ulceran.

Rigidez e induracion

Lesiones rigidas, adheridas a los

tejidos.
Las columnas y cordones neoplasicas
son agentes adherentes hipertrofiando
tejidos adyacentes.

Lifadenopatia metastasica

Diseminacion via linfatica o sanguinea

del cancer se conoce como metastasis
Ante el diagnostico de cancer se debe
buscar metastasis
Por lo que es una enfermedad
potencialmente mortal
Si se extiende a ganglios linfaticos
hablamos de linfadenopatia metastasica

Linfadenopatia metastasica

Las celulas que se diseminan forman

un tumor secundario, celularmente
igual al original.

Factores implicados

Las celulas cancerosas emigran via

sanguinea o linfatica
Las celulas se separan del tumor
primario, uniendose y degradando las
proteinas de la matriz extracelular
circundante, separando el tumor del
tejido colindante, escapandose

Factores implicados

Uno de los acontecimientos criticos

necesarios es la angiogenesis.
Comienza con las celulas tumorales
que envian seales al tejido huesped,
activando genes que favorecen la
angiogenesis tumoral.

Teoria genetica

Un gen del cromosoma 7 interviene en la

produccion y metastasis , este controla la
reproduccion de tejidos embrionarios y se
desactiva al formarse el feto.
Este gen lo aprovecha el cancer
El gen se activa por una proteina llamada twist
que apaga y enciende los genes, despues
queda dormida por el resto de la vida
Despues solo se encuentran en los tumores
cancerigenos.

Metastasis y tumor primario

Siempre tiene un tumor primario, en el

10% no se encuentran.

Diagnostico en tumores primarios

y secundarios

Las celulas de ambos tumores se

parecen
Se estudia si la celula se encuentra en
la parte del cuerpo donde fue
encontrada.

Lugar de la metastasis

Es mas comun en tejidos en los

organos mas irrigados, exeptuando
riones u corazon.
Ciertos tumores tienden a
diseminarse a determinados organos.

Tratamiento del cancer

metastasico

Quimioterapia
Radioterapia
Terapia biologica
Tratamiento hormonal
Cirugia.
Se elige depende del cancer primario
y factores sistemicos.

sintomas

En las enfermedades avanzadas o

ulceradas se presenta dolor, interferencia
de la funcion bucal y sialorrea.
Si es reciente no se presentan.
La parestesia, disminucion de
sensibilidad, sensacion de pinchazos,
sospechamos de invasion maligna en el
canal mandibular.

Historia clinica

Tumor duro
Gran tamao
Adherido a los tejidos
Indurada
Ulcerada
Centro en forma de crater
Evolucion de semanas o meses

Historia clinica

Para el diagnostico se toma en cuenta

Tipo de celula
grado de diferenciacion
Terapeutica
Edad y sexo
Malnutricion, alcoholismo, tabaquismo
herencia, enfermedades sistemicas

Tecnicas de laboratorio

La

biopsia da el
diagnostico de
certeza.

Lesiones precancerosas o
displasia

LEUCOPLASIAS
ERITOPLAQUIAS
LESIONES PAPILOMATOSAS POR
EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
TIPO 16 Y 18.

Lesiones cancerosas precoses

Normalmente indistinguibles.
Necesitan una revision mas detallada
Son lesiones que no se les da
importancia
Debemos buscar un signo de cancer.

Cuadro
clinico
Erosiones rojo intenso, irregulares, en el

centro de una lesion queratosica o

formaciones fisurales en una placa
queratosica
Pequea masa prominente, grisacea,
queratosica, rugosa, prominencias
papulosas pequeas, dura y poco
adherida

Cuadro clinico

Prominencias papulosas, agrupadas,

pequeas, rojizas, duras, grises,
queratosis
Ulceraciones pequeas, con
crecimiento en las ultimas
semanas,depresion central, borde
anular elevado, con duracion de 4
semanas o mas

Cuadro clinico

Masa ligeramente elevcada, pequea,

difusa, rojiza, dura y adherida en piso
de boca
Lesiones en el bermelln del labio
como costras o escamas de color
tostado o pardo, baso hay masa
facilmente palpable y dura
Todos estos casos necesitan biopsia.

Historia clinica

Siempre que haya duda debera

realizarse una historia clinica
completa, la que nos llevara a una
investigacion biopsica completa.

Biopsia

Reglas del procedimiento

considerar tamao de la lesin, tejido y

potencial de malignidad de la lesion
Anestesia regional o troncular
Incisiones elipticas paralela a los nervios
y vasos, siguiendo las fibras musculares.
Menores de 1 cm biopsia excisional
Elegir parte de la lesion y tejido sano

Reglas del procedimiento

No distorsionar la muestra
Introducuirla inmediatamente en
fijador (formol al 10%)
Enviar la informacion correspondiente
Mnimo 5 centimetros cbicos

TIPOS DE BIOPSIA

BIOPSIA DE PRIMERA INTENCION O

INCISIONAL
BIOPSIA EXCISIONAL
BIOPSIA CON PUNCH
BIOPSIA POR ASPIRACION
BIOPSIA CON TROCAR
BIOPSIA ENDOSCOPICA
BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVALES
MENORES

Instrumental
Tripode dental y anestesia local.
Bisturi pequeo.
Separadores de Farabeu
Pinzas de Allis.
Sutura y tijeras
Gasas
Frasco con liquido fijador

Biopsia incisional

Se obtiene un solo corte de tejido

Se utiliza en tumores blandos
Organos que no se puedan extirpar
Si se hacen varias y guiadas por
pruebas de imagen se llaman
estereotaxica

Tecnica quirurgica

Biopsia con punch.

ES UNA CUCHILLA CILINDRICA DE 3 A

8 CM DE DIAMETRO.
SE ESCOJE EL TAMAO DEL PUNCH
Y SE APLICA SIN EXCESIVA PRESION,
CON UN MOVIMIENTO GIRATORIO Y
PERPENDICULA AL TEJIDO, LA
MUESTRA SE CORTA Y SE EXTRAE
PARA DEPOSITARLA EN EL FIJADOR.
SE SUTURA

Biposia de glandulas saliveras

menores

Se efectua en la cara interna del labio

inferior, sigue los criterios de la biopsia
incisional.
Es necesaruio obtener 4 o 5 lobulillos
glandulares

Biopsia de glandulas salivales

menores

Procesado de la muestra

Se puede fijar con formaldehido al

10%, glutaraldehido al 3%, y poco util
alcohol etilico al 70 %
El volumen del liquido: 10 a 20 veces
la muestra
Informe con datos clinicos

Biposia por aspiracion

BIOPSIA CON TROCAR

Procesado de la muestra.

Extenderla en un portaobjetos
Dejarla secar
Fijarla con fijador para citologia o
spray de pelo
Remitir los datos clinicos al citologo

Biopsia con endoscopio

CITOLOGIA

Citologa Exfoliativa Oral

La citologa exfoliativa oral se define

como el estudio e interpretacin de los
caracteres de las clulas que se
descaman, natural o artificialmente, de
la mucosa oral. Consiste en observar
al microscopio la morfologa de las
clulas epiteliales superficiales
despus de su toma, fijacin y tincin

. Es una tcnica sencilla, no agresiva,

relativamente indolora y bien aceptada por
los pacientes, por lo que podra ser til en el
diagnstico precoz del cncer oral. Sin
embargo, el uso de la citologa exfoliativa
oral para el diagnstico de atipias epiteliales
y especialmente del carcinoma oral de
clulas escamosas ha perdido importancia,
sobre todo debido a su baja sensibilidad
representada por el elevado nmero de
resultados falsos negativos

Se atribuye esta baja sensibilidad a

diversos factores, entre ellos: toma
inadecuada de la muestra, error en la
tcnica e interpretacin subjetiva de
los hallazgos citolgicos .

En relacin a la toma de la muestra el

uso del cytobrush . Parece aumentar
el nmero de clulas recogidas por
muestra, y permite una mejor
distribucin de las mismas en el portaobjetos, lo que podra aumentar la
sensibilidad de la tcnica.

Adems, en los ltimos tiempos, el

desarrollo del anlisis cuantitativo, la
citomorfologa, el anlisis del ADN, la
deteccin de marcadores tumorales y
los mtodos de diagnstico molecular
han contribuido al resurgir de esta
tcnica.

Mtodo:

.Historia clnica completa con la descripcin

y diagnstico de presuncin.
2.Anotar nombre y fecha en el portaobjetos.
3.Limpiar con agua destilada la superficie
de la lesin.
4.Humidificar el escariador y raspar
firmemente la lesin, si es posible

.desprender la capa queratinizada si esta se

encuentra, antes de tomar la muestra.
6.Extender finamente el material en la
superficie del portaobjetos.
7.Colocar unas gotas de fijador y mantener
ese contacto por 15 minutos y secarse al
aire libre.
8.Enviar el portaobjeto e historia clnica al
laboratorio

Informe citolgico.

El diagnstico caer en una de estas 5

categoras:
Tipo I: Clulas normales
Tipo II: Ligera atipia, pero sin seales de
trasformacin maligna.
Tipo III: Alteraciones nucleares
indeterminadas. Esto refleja atipia nuclear,
asociada a displasias epiteliales.
Tipo IV: Sugestivo de cncer
Tipo V: Cncer seguro

De los tipos II al V, est

indicada la toma de biopsia.

citomorfometria

Cuantifica las variaciones del tamao de

nucleo y citoplasma
Determina determinando el area de
nucleo y citoplasma en frotis teido
El citoplasma disminuye y el nucleo
aumenta en celulas malignas
Se pueden comparar con un frotis de
tejido sano

Contenido de ADN nuclear

Se cuantifica el contenido de ADN.

Por medio de la reaccion de Feulgen,
en que se mide el reactivo de Schiff
utilizado
Puede ser discrimninatoria entre
celulas malignas y benignas.

Identidficacion de marcadores
tumorales mediante
inmunohistoquimica

El mas utili<zado la expresion de

citoqueratinas.
Edtablece el grado de diferenciacion
celular
De potencial limitado a que no hay
queratina en todas las ceulas

Analisis molecular

La perdida de hetercigocidad y otras

cambios moleculares
Se buscan antes que aparescan los
cambios clinicos

Otros metodos de diagnostico

Vel scope
Citologia por Aspiracion por aguja
Citologia salival
Frotis bucal

Velscope
(visual enhanced lesion scope)

Luz azul de 400 a 460 nanometros de

longitud de onda
Excita ciertas moleculas de la boca
Respuesta fluorescente verde claro de los
tejidos sanos
Verde oscuro en carcinoma espinocelular
o carcinomas in situ
En inflamaciones extensas da falsos
positivos

Vel scope

Citologia por aspiracion con aguja

fina

Establece los limites tumorales

Confirmar malignidad
Distinguir lesiones benignas y
malignas
Es rapida y sencilla
Poco dolorosa

Tratamiento de las neoplasias

malignas
Cirugia
Radioterapia
Quimioterapia

EQUIPO DE TRABAJO.

ONCOLOGO
RADIOTERAPEUTA+PSIQUIATRA
CIRUJANO DENTISTA
CIRUJANO MAXILOFACIAL
PROTESISTAS
TERAPISTA DEL LENGUAJE

Tratamiento del cancer en

cavidad oral

Es el cirujano oncologo y el
Maxilofacial los indicados
No alcohol ni tabaco.
Dieta
No infecciones orales
Buena higiene oral

CIRUGIA

Es el tratamiento de eleccion en las

neoplasias orales
Debe de ser radical
Sacrifica grandes estructuras
anatomicas

Tratamiento biologico

Estimular los mecanismos de defensa

del propio cuerpo para combatir las
celulas cancerosas

Tratamiento biologico

Estimular los mecanismos de defensa

del propio cuerpo para combatir las
celulas cancerosas

Tratamiento fotodinamico

Es un agente fotosensibilizante para

celulas cancerosas.
El laser se dirige a esta zona
destruyendo las celulas
Nombre Tratamiento medico
fotodinamico (foscan)

Tratamiento genetico

Se ha encontrado interlukinas que

combaten con eficiacia tumores orales
en ratones.
El oncogene GKLF puede tener una
funcion clave en la produccion de
cancer oral

RADIOTERAPIA

En lesiones tempranas tiene un buen

resultado
Puede producir Xerostomia y
radionecrosis
La quimioterapia potencializa los efectos
de la radioterapia
Secuelas: mucositis, disfagia, xerostomia,
hipogeusia, caries, guingivitis, edema de
labio y lengua.

Protesis radifera.

Radioterapia por contacto

Permiten altas dosis de radiacion
Utiles en neoplasias de cabeza y cuello
Se usan protesis buco-maxilofacial
Tratamiento no mutilante
Normalmente de acrilico.
Se puede hacer tambien para proteccion
Con aislante de plomo.

Caracteristicas de la protesis

Estabilidad, confort y facilidad de

confeccion
Peso, visualizacion, de facil colocacion.
Facil limpieza
Que el paciente pueda manejarla
El C.D. Debe minimisar los efectos de la
radiacin en boca, prevencion de caries

PREPARACION PSICOLOGICA

Se recomiendan las siguientes preguntas:

a que tipo de operacin me voy a
someter?
Qu espero despues de la cirugia?
Cmo se tratara el dolor?
tendre problemas para comer?
me quedaran cicatrices?
efectos a largo plazo?

PREPARACION PSICOLOGICA

Se recomiendan las siguientes preguntas:

a que tipo de operacin me voy a
someter?
Qu espero despues de la cirugia?
Cmo se tratara el dolor?
tendre problemas para comer?
me quedaran cicatrices?
efectos a largo plazo?

EFECTOS SECUNDARIOS

Hinchazon postquirurgica
Dolor bucal
Dificultad para masticar
Cambios en la apariencia
Perdida de peso
Incapacidad de usar protesis bucales
movibles

rehabilitacion

Asesoramiento dietetico por la

dificultad para comer
Cirugia reconstructiva
Protesis
Terapia del lenguaje

Tumores malignos
bucales y maxilares

Carcinoma de celulas escamosas

Carcinoma escamoso basocelular

Carcinoma del seno maxilar

Eritoplaquia C.A. in situ

Sarcoma de Kaposi

Melanoma

queratoacantoma

Carcinoma verrucoso

Mixoma

Angioma nasofaringeo

angiosarcoma

Schwanoma

neurofibromatosis

neurosarcoma

leiomiosarcoma

rabdomiosarcoma

liposarcoma

Tumor de Warthin

adenocarcinoma

Carcinoma de celulas escamosas

de glandulas salivales

Linfoma de Hodkin

mieloma

Sindrome del carcinoma de

celulas basales

Ameloblastoma

Tumor odontogeno de celulas

claras ( carcinoma)

Tumor odontogeno adenomatoide

mixoma

Fibroma cementante

cementoblastoma

Osteosarcoma

Osteoma Yuxtacortical

Osteoma parosteal

Sarcoma de Ewing

Linfoma de Burkit

Plasmacitoma solitario de hueso

Carcinoma metastasico

GLANDULAS SALIVALES
SIALOGRAFIA

La sialografa, es el estudio radiogrfico de

las glndulas salivales, en el
cual la visualizacin radiogrfica se lleva a
cabo por medio de la inyeccin a travs del
conducto glandular de un medio de
contraste radiopaco, generalmente formulas
basndose en yodo, visualizndose las
ramificaciones de los conductos
glandulares.

INDICACIONES.

Determinar la presencia de procesos

patolgicos extraglandulares, al provocar
estos una compresin en la glndula salival.
Las alteraciones glandulares como
estenosis de los conductos, quistes,
fstulas, clculos no visibles en las
radiografas, adems de la capacidad
funcional de la glndula distal a una
obstruccin.

El sialograma, con la historia clnica y

exploracin, ayudan a establecer un
diagnstico y un tratamiento.
Tambin se puede usar con fines
teraputicos, dilatando conductos, liberando
obstrucciones que impiden el flujo salival, y
el efecto antisptico del yodo en la solucin
o con compuestos quimioterpicos.

CONTRAINDICACINES

Hipersensibilidad a los componentes

de la frmula (normalmente yodo)
pueden ocasionar incluso una
anafilaxia.
Una infeccin aguda, pues a la
introduccin de un medio de contraste
puede agravar la situacin y producir
dolor innecesario.

TCNICA.

Solo pueden localizarse los conductos

parotdeos y submaxilar, aunque los
conductos de BARTHOLIN que
proceden de los lbulos anteriores de
la glndula submaxilar desembocan
en el conducto de WHARTON y
pueden ponerse de manifiesto en una
sialografa submaxilar.

Solo pueden localizarse los conductos

parotdeos y submaxilar, aunque los
conductos de BARTHOLIN que
proceden de los lbulos anteriores de
la glndula submaxilar desembocan
en el conducto de WHARTON y
pueden ponerse de manifiesto en una
sialografa submaxilar.

Con sondas cada vez mayores se

dilata el conducto para introducir una
aguja 20 a 22 y se inyecta lentamente
la solucin, se protege con una gasa y
se toma la radiografa.

Puede tambin introducirse un tubo

plstico el cual se pinza su lado libre,
al no escapar la solucin da mayor
tiempo de trabajo.
La cantidad vara de 0.8 cm en la
partida a 0.6 cm en la sublingual.

RADIOGRAFAS.

Se toma una antes de la inyeccin del

contraste para buscar sialolitos,
calcificaciones y enfermedades seas
junto con patologa extraglandular;
otra con el medio de contraste y otra a
las 24 horas para evaluar la rapidez
de la eliminacin de la solucin.

Las radiografas utilizadas son

laterales oblicua para glndulas
sublinguales y submaxilares, lateral de
crneo y antero posterior para la
glndula partida, puede tambin ser
til la ortopantomografa.

OTRAS TCNICAS.

La centellografa salival registra la

captacin, concentracin y eliminacin
de istopos radioactivos por las
glndulas salivales utilizando
cmaras de centelleo gamma.

Intensidad de flujo parotideo.

La medicin de flujo parotdeo con
estimulacin mxima por medio de
jugo de limn cada 30 segundos por
10 minutos debe de dar un valor de 5
ml de secrecin por glndula.

ENFERMEDADES DE LAS
GLANDULAS SALIVALES.

ANOMALIAS DEL DESARROYO.

Estas alteraciones rara vez se
presentan y en la mayora de los
casos el tratamiento es paliativo o
innecesario.

Glndulas salivales aberrantes

Son tejidos ectpicos que se desarrollan en
una posicin anormal, mas a menudo cerca
de la glndula partida y frecuentemente
tiene una comunicacin con las glndulas
salivales mayores, carecen de importancia
patolgica, a menos que su posicin obligue
a su extirpacin por formaciones qusticas.

Aplasia e Hipoplasia.
Es un fenmeno raro, comnmente
asociado a paladar hendido o disostosis
craneofaciales, presentando como sntoma
principal una intensa xerostoma.
El tratamiento ser encaminado a
supervisin bucal continua y uso de floruros
con sustitutos de la saliva durante la etapa
del desarrollo.

Conductos accesorios.
Son comunes, pero carecen de importancia
patolgica, y es ms comn en el conducto
de Stensen.
Divertculos.
Son pequeas protusines del sistema de
conductos de una de las glndulas salivales
mayores, su presencia puede
desencadenar etapas de parotiditis aguda.

LESIONES REACTIVAS.
En la gran mayora de los casos se
deben a efectos traumticos por algn
agente externo, como traumatismo,
radiacin, quemaduras etc.
Quiste por extravasacin de moco.

Se relaciona por un traumatismo

mecnico de las glndulas salivales
menores, dicho conducto desgarrado
o seccionado, oblitera el flujo
glandular, donde al extravasarse el
moco, en los tejidos vecinos, origina
un quiste.

El mucocele, se refiere cuando no hay

extravasacin y el moco se acumula
dentro del tejido glandular, formando a
su vez un quiste.

Caractersticas clnicas.

Ms comn en el labio inferior, se

encuentran tambin en la mucosa bucal y la
superficie ventral de la lengua. Mucho ms
comn en adolescentes del sexo masculino.
Se presenta indolora, de superficie lisa,
traslucidos o azulados, de unos milmetros
a 1 o 2 cm. Si existe rotura de la lesin o
resorcin de la mucina, reduce su tamao.
Al practicar una aspiracin se obtiene un
material viscoso.

Diagnostico diferencial.
Neoplasia de glndulas salivales,
malformacin vascular, quiste de
erupcin o gingival en la mucosa
alveolar.

Tratamiento.
Extirpacin por enucleacin.
Pronostico. bueno

Quiste por retencin de moco

En este caso la obstruccin esta dada

por un sialolito en el conducto salival
de glndulas menores, presentndose
igual que en el caso anterior, solo que
se presenta en pacientes de edad
avanzada sin antecedente de
traumatismo.

Tratamiento
Extirpacin por enucleacin, se
recomienda la extirpacin de los
lbulos glandulares relacionados.
Pronostico excelente.

Rnula.

Se origina por un traumatismo y

obstruccin del conducto salival en el
piso de la boca, exudando saliva en el
tejido intersticial y desencadenando
una reaccin inflamatoria. La mayora
de las veces superficial hacia piso de
boca.

Caractersticas clnicas

Es una masa de tejido blando

fluctuante en el piso de la boca, de
color azul, puede desviar la lengua
hacia arriba, puede cruzar la lnea
media, puede herniar a travs del
msculo milohioideo por los planos
aponeurticos del cuello.

Diagnostico diferencial.

Tumores de glndulas salivales,

quistes dermoides e higroma qustico

Tratamiento.

Por extravasacin es quirrgico, con la

marsupializacin del quiste, en ocasiones la
escisin de la glndula afectada. Se ha intentado
con buen xito la inyeccin de corticosteroide
dentro de la lesin.
Si el conducto est obstruido por un sialolito, lo
indicado es la remocin de este, en forma manual,
o quirrgica, en este ltimo caso, la reconstruccin
del conducto es importante, ya que pudiramos
causar una obstruccin en este y la recurrencia del
problema.

Sialolitiasis.
Son materia orgnica y calcio que se
acumula en el parnquima de los conductos,
formando un sialolito.
Etiologa, son factores como inflamacin,
irritantes locales o medicamentos que
provocan estasis de los conductos, en
pacientes con valores normales o anormales
de calcio srico, por lo que el metabolismo
del calcio, parece no tener influencia.

Caractersticas clnicas.
Hinchazn dolorosa intermitente en la
glndula afectada, que empeora al
comer y desaparece despus de las
comidas.
La estasis puede originar una
infeccin y finalmente atrofia del
parnquima glandular.

Los sialolitos presentes en el conducto

de Stensen o el de Wharton, son
palpables cuando se encuentra l la
porcin perifrica de ellos. Siendo ms
abundantes y comunes en el conducto
de Wharton ya que es ms largo y
presenta ms curvaturas.

El 20% de los sialolitos no son visibles en

las radiografas, siendo de gran ayuda las
radiografas laterales de cara, la
anteroposterior, la ortopantomografa, y una
radiografa periapical sobre la zona
lesionada cuando es posible.
La sialografa es de gran ayuda, pues
muestra una estrechez del conducto,
defecto de llenado y dilatacin posterior del
conducto..

Tratamiento.
Extirpacin del sialolito de forma
manual o quirrgica, si este se
presenta repetidamente, est indicada
la extirpacin de la glndula.

Sialometaplasia necrosante.
Es una enfermedad benigna que casi
siempre afecta el paladar, en
ocasiones cualquier sitio que contenga
glndulas salivales menores, simula
un proceso maligno macro y
microscpicamente.

Etiologa.
Isquemia por traumatismo incluso por la
anestesia local, por lo que la glndula s
necrosa, desarrollndose metaplasia
escamosa de los residuos.
Diagnostico diferencial.
Carcinoma de clulas escamosas, o
neoplasia malignas de las glndulas salivales
menores, gomas sifilticas, enfermedades
sistmicas como diabetes mal controlada.

Tratamiento.
No requiere tratamiento, solamente
biopsia para diagnostico definitivo,
administracin de analgsicos e
irrigacin de la herida.

Afeccin de la glndula salival

inducida por radiacin.

En pacientes con cncer de cabeza y cuello

expuestos a radiacin, sus glndulas
salivales, presentan cambios de volumen,
viscosidad y modificacin de los
componentes orgnicos, estos cambios
predisponen al individuo a caries mltiples y
enfermedad periodontal, presentando
xerostoma, por degeneracin de la
glndula salival, originando por la
xerostomia un aumento de la flora
bacteriana bucal.

Diagnostico diferencial
Sndrome de Sjrgen, estados de angustia,
anemia, balance negativo de lquidos,
estados poliricos, deficiencia nutricional,
frmacos, SIDA.
Tratamiento.
Atencin y supervisin peridica del
paciente, profilaxis constante, aplicacin de
fluoruro y sustitutos de la saliva (oralube,
xerolube, metilcelulosa y glicerina.

Hiperplasia adenomatoide.
Se presenta en el paladar, predominantemente en
el sexo masculino entre los 24 a 63 aos, con una
tumefaccin unilateral del paladar, asintomtica, de
base ancha y su mocosa normal.
Diagnostico diferencial.
Neoplasias salivales y enfermedad inflamatoria
periapical.
Tratamiento.
No lo requiere.

ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Enfermedades virales

Parotiditis.
Es una sialoadenitis infecciosa aguda viral,
que daa principalmente las glndulas
partidas, gnadas y sistema nervioso
central, es la afeccin ms comn de las
glndulas salivales. Se presenta ms a fines
del invierno y en la primavera.
Etiologa.
Es un paramixovirus con una incubacin de 2
a 3 semanas, trasmitido por contacto directo
en las gotas de la saliva.

Caractersticas clnicas.
Inflamacin glandular sin secrecin
purulenta, fiebre, malestar, anorexia,
normalmente la otra glndula se inflama a
las 24 o 48 horas, dolor con alimentos
cidos, puede presentarse aumento de las
glndulas sublinguales, edema en la piel e
inflamacin de los conductos salivales
puede presentarse. Cede en una semana.

Las complicaciones que se pueden

presentar son meningitis, encefalitis,
en varones orquitis y esterilidad, en
las mujeres ooforitis, adems de
sordera, tiroiditis, miocarditis y
pancreatitis.

Diagnostico diferencial.
Infecciones bacterianas, sialolitiasis
anomalas metablicas, sarcoidiosis.
Tratamiento.
De sostn, reposo en cama, y en
algunos casos corticosteroides. Es
mejor evitarlo por medio de la vacuna
viva atenuada.

Sialoadenitis citomeglica.
Llamada tambin enfermedad por
inclusin citomeglica, se observa en
neonatos y en adultos inmunocomprometidos.

La infeccin en neonatos provoca

debilitamiento, retraso en el desarrollo y
parto prematuro, con sintomatologa de
fiebre, hipertrofia glandular,
hepatoesplenomegalia y linfocitosis.
En el adulto se presenta por drogas
inmunosupresoras, supresin funcional de
la mdula sea o infecciones por HIV
( virus de la inmunodeficiencia humana)

Sialoadenitis bacteriana.

Puede ser aguda y crnica, con interrupcin

del flujo salival, la glndula afectada est
crecida y dolorosa.
La disminucin del flujo salival por
deshidratacin y debilitamiento, tambin el
uso de frmacos que reduzcan el flujo
salival, son factores predisponentes.
Aunado a traumatismos y propagacin
hematgena de infecciones.

Los microorganismos ms comunes

son el estafilococo aureus,
estreptococo pneumonae o viridians,
con gran aumento de cepas
resistentes a la penicilina.

Caractersticas clnicas.
Inflamacin dolorosa, fiebre de baja
intensidad, malestar, cefalea, en
laboratorio leucocitosis. La glndula
afectada adolorida, normalmente
unilateral, puede presentarse trismus,
aparece pus en el orificio del conducto.

Tratamiento.
Eliminar mediante antibiticos el microorganismo
causante identificndolo por medio de cultivos y
antibiograma, el drenaje de pus est indicado.
Tambin se recomienda el uso de sialografa para
estimular el drenaje en casos crnicos, el lavado
del conducto con lidocana seguido de antibiticos
en concentraciones de 15 mg/lt. Cada 24 horas por
5 das con eritromicina o tetraciclina.

Se ha utilizado la ligadura del

conducto de Stensen para provocar la
atrofia glandular, as mismo la
neurectoma timpnica para cortar la
inervacin secretoria de la partida
pero con poco xito.

Se ha utilizado la ligadura del

conducto de Stensen para provocar la
atrofia glandular, as mismo la
neurectoma timpnica para cortar la
inervacin secretoria de la partida
pero con poco xito.

Sarcoidosis.

Caractersticas clnicas.
Desde la resolucin espontnea hasta
evolucin crnica, en cualquier edad, mayor
en mujeres y afroamericanos.
Abultamiento bilateral duro e indoloro
parotdeo, xerostomia, la invasin
granulomatosa de la glndula causa atrofia y
fibrosis de esta, su diagnostico se basa en la
biopsia de ganglios linfticos cervicales.

Tratamiento.
Sintomticos, los corticosteroides,
frmacos inmunosupresores son
tiles.
l pronostico casi siempre es bueno.

ENFERMEDADES METABLICAS.
Ela sialodenosis, o aumento de volumen por
enfermedades sistmicas, casi siempre son
por causa de alcoholismo, malnutricin,
obesidad, diabetes mellitas, hipertensin.
Afectan generalmente ambas glndulas
partidas, con el riesgo de adquirir
sialoadenitis bacteriana.

ENFERMEDADES
RELACIONADAS CON
DEFECTOS INMUNITARIOS.

Lesin linfoepitelial benigna.

Es la tumefaccin bilateral parotdea
por infiltracin de clulas linfoides,
pudiendo ser una anomala
inmunitaria, manifestaciones del
sndrome de Sjgren, infeccin por
HIV, pero su etiologa es gentica..

Caractersticas clnicas.
Mayor en mujeres de mediana edad,
aumento de volumen asintomtico
unilateral, que se convierte en
bilateral, con infeccin bacteriana
superpuesta y las glndulas afectadas
se vuelven nodulares.

Diagnostico diferencial.
Sarcoidiosis, enfermedades
metablicas. Los estudios de qumica
sangunea, historia clnica y examen
clnico ayudan a establecer el
diagnstico.

Tratamiento y pronstico.
Paliativo, deber monitorear al
paciente por la predisposicin a la
trasformacin neoplsica.

Sndrome de Sjrgen.
Es un proceso autoinmunitario cuyo
resultado es artritis reumatoide, sequedad
de los ojos y xerostoma, por sustitucin
linfoctica de las glndulas salival y lagrimal.
Etiologa.
Desconocida pero vinculado al sistema
inmunitario.

Caractersticas clnicas.
Edad promedio 50 aos, con
xerostoma, gran cantidad de caries,
enfermedad periodontal y candidiasis,
adems de atrlgia, mialgia y fatiga.

La biopsia de glndulas salivales menores

con invasin linfocitica, que junto con la
artritis, la xerostomia y sequedad de los ojos
confirma l diagnostico.
Tratamiento. Sintomtico, multidisciplinario
por mdicos reumatlogos, oftalmlogos,
dentistas etc.

En boca, profilaxis constante,

sustitutos de saliva, prevencin de
infecciones secundarias y cuidado
gingival.

 La

ciruga de la Glndula Partida,

como la del resto de las glndulas
salivares, es fundamentalmente una
ciruga de exresis, estribando su
mayor dificultad en las relaciones de la
glndula con el Nervio Facial. Sus
indicaciones ms comunes son:

Masa en glndula salival.

- Sialadenitis crnica y recurrente.
- Fstula salivar persistente.
- Sialocele.
- Traumatismo penetrante.
- Lesin del Nervio Facial.
- Lesin del conducto carotdeo.

PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.
La

tcnica de parotidectoma superficial

es conocida tambin como:
Parotidectoma parcial superficial,
Parotidectoma exofacial,
Parotidectoma suprafacial y
Parotidectoma con conservacin del
Nervio Facial.

 Tiempos

de la intervencin:
Campo operatorio:
Paciente en posicin
.
de lateroextensin cervical, conocida como de
ligadura o de vaciamiento cervical. Ojo
bien protegido. Taponamiento del CAE
para que no entre sangre.

 Los

paos operatorios se colocan, el

posterior por detrs del Pabellon
Auricular, el superior a la altura del
cigoma, el anterior desde el ngulo
externo del ojo a la insercin baja del
msculo ECM, el inferior a nivel clavicular
de modo que permita el acceso a un
eventual vaciamiento ganglionar cervical.

Se coloca un hilo transfixiante en el lbulo de

la oreja de forma que mediante un peso
colgante haga de traccin.

INCICION

La primera descripcin de una incisin

especficas de acceso a la regin parotdea, a
fin de realizar una parotidectoma se le concede
a Gutirrez en 1903, pero la incisin descrita y
una de las mas utilizada es la de Blair, quien la
describi en 1912 y modificada posteriormente
por Bailey. Con el fin de mejorar la esttica, la
incision ritidoplastica fue propuesta por Appiani
para exponer la glndula partida.

 Se

puede realizar de manera opcional una

infiltracin previa de 1:100.000 de
adrenalina para disminuir la hemorragia.
Incisin cutnea estndar (de Blair o de
Risdon): es preauricular partiendo de la raz
del hlix, pudiendo aprovechar un pliegue
pretragal (o endoaural como describe
Starck) descendiendo 1 cm por debajo del
lbulo.

Otra insicion de abordaje como ya mencionamos es

la descrita inicialmente por Appiani en 1967 y
posteriormente fue incorporada por los cirujanos
maxilofaciales, otorrinolaringlogos y cirujanos de
cabeza cuello, aunque en nuestro pas la Rep. Dom.
la gran mayoria para no decir todos usan el abordaje
de Blair modificado, nosotros hemos sido los que
hemos promulgado este abordaje tipo ritidectoma a
nivel nacional por sus ventajas, en
pacientes seleccionados: jovenes patologa benigna
y primordialmente no fumadores por el peligro de
necrosis del colgajo.

La incision de Appiani (incison de lifting modificada),

que consiste en una incisin preauricular trago antes
de pasar todo el lbulo de la oreja (a diferencia de
ritidoplastica que comienza en la regin parietal),
bordeando por el odo y el surco retroauricular de 4-5
cm de largo de una lnea oblicua y posterior a la
region mastoideo-occipital a lo largo de la lnea del
pelo hasta llegar a una longitud que puede variar de
5 a 10 centmetros.

En profundidad ha de alcanzar la aponeurosis

parotdea. Desde este punto toma una forma
arciforme, de concavidad anterior, procurando que
esta curvatura sea suave para evitar necrosis del
colgajo y algo alejada de la lnea de implantacin del
PA. Realizada la curvatura la incisin ha de
descender por detrs del borde anterior del ECM,
como a un cm de ste borde. La incisin desciende
hasta alcanzar el extremo del cuerpo mayor del
hioides, pudiendo a veces hacerla coincidir con
pliegues cutneos.

En su descenso se ha de conservar la distancia de

dos traveses de dedo con la mandbula para evitar
lesin del n. mandibular. A este nivel en profundidad
ha de alcanzar el msculo cutneo del cuello sin
atravesarlo. Una eventual afectacin de la piel por el
proceso patolgico puede requerir modificaciones en
el diseo de esta incisin descrita. Ciertos autores
anglosajones propusieron una incisin en Y.

Sin lugar a dudas, esta tcnica

quirrgica permite ofrecer al paciente una
alternativa importante al momento de practicar la
parotidectoma superficial, el llevar a cabo este tipo
de abordaje no incrementa su duracin, una vez el
cirujanoconoce la tcnica y se familiariza con la
misma, no existe mayor diferencia con el abordaje
tradicional. De igual forma, no parece aumentarse la
prdida sangunea en comparacin con la que
normalmente ocurre con la incisin de Blair si se
practica una tcnica quirrgica depurada.

La incisin en lifting, de Lotte y Lengent (usada por

Appiani para parotidectomia), no ha sido del todo
admitida. Aunque permite una mejor exposicin de la
parte posterior de la glndula en previsin de una
posible prolongacin posterior de la misma. En su
parte posterior ha de ser muy superficial por el
peligro de lesionar la rama posterior del nervio
auriculomastoideo del plexo cervical superficial.
Exige realizar un despegamiento cutneo importante
lo que puede hacer que se formen bolsas de
hematoma, a pesar de esto la hemos usado sin
complicaciones de importancia.

Abordaje a la parotida. A la Izquierda incision

tipo Ritidectomia, a la derecha Blair
modificada.

 En

caso de adenopata subdigstrica

deber ser completada por una incisin
cervical si la histologa peroperatoria es
positiva y no ha dado resultados
estticos superiores a los de la incisin
clsica de Resdon.

 Diseccin del colgajo

cutneo.

Luego de cualquiera de las incisiones mostradas lo

primero es despegar la piel de la cara externa de la
glndula y luego la parte posterior de la incisin. Se
diseca un colgajo anterior por encima del sistema
musculoaponeurtico cervical superficial, dejando
una ligera capa de grasa sobre la aponeurosis
parotdea (supraaponeurtica) y el msculo cutneo
del cuello (supraplatismtica), no obstante se ha de
tener cuidado para no adelgazar demasiado el
colgajo por el peligro de perforarlo, o formar un ojal y
su posterior necrosis.

 diseccin

puede realizarse con tijera en las

zonas peritumorales y con bistur elctrico en
las zonas inferiores. El colgajo debe de llegar
hasta la porcin anterior de la celda parotdea
identificada por la aparicin de la aponeurosis
del masetero, de tal forma que quede expuesta
toda la glndula. Para conseguir mejorar el
campo de acceso a la zona estilo-mastoidea, si
la extensin por peso del lbulo de la oreja no
es suficiente, se le puede dar un par de puntos
para su separacin mediante traccin,
suturndolo a los paos.

 la

diseccin del SMAS previene el sindrome

de Frey
(sndrome del nervio auriculotemporal o
de la sudoracin gustativa), se caracteriza
por la aparicin de eritema y sudoracin
en la piel de la cara, normalmente en la
regin preauricular, en relacin con la
masticacin y la deglucin.

 El nervio auricular mayor y vena

yugular externa.

Ambas estructuras se identifican en la parte inferior

de la celda parotdea y en caso de necesidad se
pueden seccionar. El nervio se ha de seccionar
mucho antes de su penetracin en la glndula pero
conservando, si se puede, su rama anterior. La
seccin o lesin de este nervio tiene consecuencia
parestesia del pabellon auricular, y tanto si se
conserva como si se secciona, puede aparecer
posteriormente el sndrome de Frey. Se ha
propuesto como material para un eventual injerto del
NF.

 Liberacin del borde

posterior.

Se comienza a disecar y liberar todo el borde

posterior de la glndula. En la parte ms alta se
despega de la porcin cartilaginosa del CAE donde
el plano de clivaje es fcil a ras del cartlago y se va
profundizando hasta alcanzar el hueso timpanico sin
presentar ms problema que la realizacin de alguna
pequea hemostasia. Ms abajo se va despegando
la glndula de su adherencia al borde anterior del
ECM y en algunos casos a los msculos digstrico y
estilohioideo.

 La

glndula se ha de despegar del

ECM hasta identificar bien la
aponeurosis muscular y todo el borde
anterior del msculo, quedando as
liberada la cola parotdea.

 Identificacin del Nervio Facial.

El

tronco nervioso ha de ser buscado a nivel de su salida

por el agujero estilo-mastoideo. Su bsqueda comienza
realizando una continuacin del trabajo de
despegamiento del borde posterior de la glndula. El
despegamiento del cartlago del CAE no platea
problemas hasta llegar al hueso timpnico. A este nivel se
puede identificar la fascia tmporo-parotdea (de Lor),
debajo de la cual va a encontrarse el nervio. Esta fascia
es el amarre de la glndula a la pared posterior de su
celda y se inserta en el surco mastoideo-temporal. La
fascia ha de abrirse para acceder a la zona de bsqueda
del NF. En este tiempo, si aparecen pequeos vasos,
pueden ser coagulados.

A veces la glndula se prolonga hacia atrs en la

parte alta del MCE y antes de realizar el
despegamiento de bsqueda del NF, es necesario
despegar esta zona ms inferior del borde posterior
de la glndula del ECM para deslizarla un poco hacia
delante. Este despegamiento se ha de realizar con
cuidado para evitar las ramas perilobulares del plexo
cervical.
Llegado a este punto se han de conocer
perfectamente las referencias que se han dado para
la identificacin del nervio de forma fiable y
reproducible:
- El nervio emerge justo por encima del vientre
posterior del digstrico en su insercin con la
mastoides.

 - Se ha de reconocer el surco osteocartilaginoso del

conducto y el surco mastoideo-temporal.
- El llamado sealador cartilaginoso del trago, o
puntero de Conley: este cartlago se origina en
profundidad una prolongacin digitiforme que lleva al
tronco principal del nervio situado a 1-15 mm en
profundidad.
- Debajo del borde inferior del cartlago del CAE, al
acabar de despegar la glndula del conducto, se
observa que hay una banda conectiva, la fascia
tmporo-parotdea de Lor, transcurriendo el NF por
debajo de ella.

Sutura tmpano-mastoidea: los tractos

fibrosos situados en el surco
timpanomastoideo conducen en
direccin medial al orificio
estilomastoideo punto de salida del
nervio, aproximadamente a 6-8 mm de
profundidad.
- Apfisis estiloides: la base de la apfisis
estiloides est de 5-8 mm de profundidad
respecto a la lnea de sutura
timpanomastoidea. El tronco del nervio
se encuentra en la cara posterolateral de
la apfisis estiloides cerca de su base.

Mediante diseccin retrograda: la

identificacin de ramas inferiores del
nervio como la cervical o la mandibular
puede conducir hasta la pata de ganso.

 Diseccin del Nervio Facial.

 El

Nervio Facial se introduce en la

glndula sin un plano de
despegamiento autntico pero se
puede crear rompiendo los puentes
glandulares entre la porcin endo y
exofacial de la glndula.

La diseccin del nervio depende

fundamentalmente de la lesin a
extirpar. La situacin ms normal es
que el tumor est situado en plena
glndula. El tumor esta lejos de la
emergencia del Nervio Facial y una vez
que ste ha sido identificado, luego, al ir
descubriendo sus ramas ya no plantea
problemas a un cirujano experto. Se
sigue el tronco principal hasta la pata
de ganso continuando por su
bifurcacin los trayectos superior e
inferior.

 La

masa de la glndula se ha de ir
rechazando hacia delante, siendo mejor
la traccin manual, pinzas de Allis o con
un separador de Wolkman de ganchos
romos que con el Farabeut que se
resbala fcilmente. En toda esta fase la
hemostasia ha de ser lo ms perfecta
posible. El tronco del nervio parece en
forma de un cordn de unos 2 mm de
ancho y de color nacarado que resalta
con el de los lbulos glandulares.

 El

nervio se va diseccionando y separando

del tejido glandular y del tejido conjuntivo
que delicadamente son rechazados hacia
delante Para tal menester se pueden
utilizar una tijeras finas y romas de
Metzenbaum si bien hay quien prefiere
hacerlo con una esptula roma o con una
pinza de hemostasia sin dientes.

 El

mejor mtodo de despegamiento es

la tunelizacin de la cara externa del
nervio con pinzas finas y diseccin
cortante de la porcin superficial. Se ha
de tener la precaucin de no entrar en
la cpsula tumoral. Una vez identificado
el nervio, en esta zona de su
identificacin puede aparecer cruzado
por la arteria estilo-mastoidea y es
importante referenciarla, identificarla y
ligarla, ya que si se pinza al vuelo, o a
ciegas, se puede lesionar el nervio, si
bien es ms normal que la arteria est a
cierta distancia de la

 zona

peligrosa. Si ha sido seccionada

sin identificarla, se aconseja disecarla
acompandose de un aspirador
mientras se mantenga bien identificado
el tronco el NF. La diseccin de la rama
mandibular puede verse dificultada por
la vena comunicante intraparotdea, a
veces muy gruesa, que la cruza dando
origen a la yugular externa. Esta se ha
de ligar. El uso de gafas de lupa y de
estimulador del facial, pueden ayudar.

 Basta

con mantener bien el contacto

con el conducto cartilaginoso y con la
mastoides, levantar la glndula para
seguir bien el digstrico y el tronco
aparecer normalmente. Hay riesgo de
romper el tumor mientras se despega.
Se ha de evitar al mximo un error en
la tcnica.

En caso de un tumor voluminoso del lbulo

profundo, el problema es ms difcil, pues el
facial est rechazado hacia fuera y el tronco
sale transversalmente y esta como laminado y
adelgazado por la parte superficial de la
glndula. Se dira que el tumor parece
clnicamente subcutneo. De todas formas no
se ha de penetrar nunca en la glndula antes de
haber referenciado bien el nervio en su salida.

 Perkiz

describi una maniobra ingeniosa

para la localizacin del NF. Consiste en
desplazar la cara palmar del dedo ndice
sobre la superficie craneal del vientre
posterior del msculo digstrico hasta
alcanzar la punta de la mastoides palpando
medialmente la apfisis estiloides. En esta
situacin el NF est colocado sobre la ua
del dedo ndice del cirujano.

 Parotidectoma propiamente:
Tras

la diseccin e identificacin del NF se

procede a la parotidectoma propiamente
dicha. Se ha de recordar una vez ms que
la glandula parotida es una y su divisin en
dos lbulos es meramente artificial. La
diseccin glandular va a estar determinada
por la importancia del tumor. Es
fundamental a toda consta no romper el
tumor.

 Cuando

el tumor est bien delimitado

en medio del tejido glandular es fcil
respetarlo, es ms difcil cuando son
voluminosos y estn en contacto con el
nervio, o en la una situacin superficial
de la glndula. La localizacin ms
frecuente de los tumores es la
posteroinferior.

 Pude

incluso presentar problemas de

diagnstico diferencial cuando
desciende hasta la bifurcacin
carotdea. Partiendo de la bifurcacin
del nervio bien con tijeras de diseccin
o pinza de hemostasia se va disecando
la glndula con pequeos movimientos
de apertura del tejido conjuntivo que se
encuentra por encima de las ramas del
nervio y de los lbulos glandulares, los
cuales se van seccionando a lo largo de
las ramas del nervio y despegndose.

 La

vena retromandibular es ligada as como

la comunicante intraparotdea. As el polo
inferior de la glndula se va despegando
hasta el ngulo de la mandbula. Luego el
despegamiento se contina en profundidad
por la zona retromandibular baja a lo largo
del borde superior del digstrico. En este
tiempo se despega la mayor parte del lbulo
profundo con el polo inferior de la glndula.
La ablacin del resto de la glndula
exofacial se efecta como en los casos de
tumores exofaciales, si bien la tendencia a
seguir en profundidad va a depender de la
histologa conocida del proceso.

 En

los localizados en la porcin media del

lbulo superficial la diseccin se hace de
igual forma que en los casos
precedentes, pero siguiendo la rama
tmporo-facial del nervio que suele ser
ms voluminosa y se ve enseguida. En
este tiempo suele ser necesario ligar la
arteria transversa de la cara. Como se ha
expuesto antes se van seccionando los
puentes glandulares entre el nervio y la
parte superior de la glndula. As se llega
hasta la cara externa del masetero, pues
las ramas terminales del facial llegan
hasta la aponeurosis del masetero.

 Luego

se continua levantando en monobloque la

porcin posteroinferior de la glndula. Cuando el
tumor est en su parte meda en contacto con el
nervio y si parece tratarse de un tumor mixto, es
necesario realizar la ablacin del lbulo
profundo. Por tanto no se puede decir que haya
una tcnica rigurosa par la exresis de la
glndula, si no que sta va a depender de la
posicin anatmica de la misma y del tumor a
extirpar.

 Al

final el facial se queda aislado y

disecado en la celda parotdea; algunos
cirujanos recubren el nervio con
fragmentos de Surgicel y otros como
nosotros preferimos un colgajo
de rotacin del esternocleidomastoideo, el
cual protege el nervio y mejora
la estticamente la depresin que deja la
parotidectoma.

 Tras

una cuidadosa hemostasia, se

realiza sutura en dos planos. Se deja
un drenaje dirigido hacia la parte
posterior (con Penrose o Hemovac) y
se realiza vendaje compresivo para
prevencin de hematoma. El drenaje
no debe de tocar el nervio.

Se retiran los puntos a los 10 das.

NEOPLASIAS

La microanatomia e histognesis de
las glndulas salivales se relacionan
con la histognesis de las neoplasias.

Los tres pares de glndulas salivales

mayores y la infinidad de las glndulas
menores, tienen capacidad para generar un
gran espectro de neoplasias.
La glndula partida es el sitio ms comn
pero mayormente benignas, mientras que
las submandibulares y submaxilares se
presentan gran cantidad de tumores
malignos, y en las glndulas menores son
raros los tumores neoplsicos, pero cuando
se presentan son malignos.

TUMORES DE LAS
GLANDULAS SALIVALES.

Los tumores o neoplasias de las glndulas,

pueden clasificarse como benignos y
malignos, considerando que la neoplasia
mixta y la mucoepidermoide son benignos,
sufren cambios malignos, y el quiste de la
fisura branquial, se asemeja tanto a una
neoplasia que clnicamente se necesita una
biopsia para el diagnstico.

TUMORES BENIGNOS

Adenomas. Es la proliferacin benigna de

clulas secretoras salivales, normalmente
en la partida, firme, indoloro y
encapsulado, se desplaza fcilmente de su
sitio por presin y regresa a su sitio al
liberarlo, aparecen pocos o ningn cambio
en la sialografa y es necesaria la biopsia
para su diagnostico, aunque es
biolgicamente benigno su tratamiento es
quirrgico.

Adenomas. Es la proliferacin benigna de

clulas secretoras salivales, normalmente
en la partida, firme, indoloro y
encapsulado, se desplaza fcilmente de su
sitio por presin y regresa a su sitio al
liberarlo, aparecen pocos o ningn cambio
en la sialografa y es necesaria la biopsia
para su diagnostico, aunque es
biolgicamente benigno su tratamiento es
quirrgico.

Quiste de la fisura branquial.

Aunque patolgicamente no es parte de las
anomalas de glndulas salivales, puede
desarrollarse en reas adyacentes o dentro
de una glndula salival, es firme pero ms
blando que los anteriores que cualquier
neoplasia, puede moverse si no est fijo a
estructuras que se mueven con dificultad,
puede sufrir remisiones temporales, y
sensible a la palpacin cuando est tenso y
firme.

En la sialografa aparece como un

defecto que ocupa espacio y no se
rellena pero no presenta la tpica
deformidad de pelota en la mano de
los tumores mixtos.

Tumores mixtos

Dado que estos tumores no producen

metstasis se les considera benignos,
pero tienen una fuerte tendencia a la
recidiva mas graves que la lesin
primaria y actan como una neoplasia
maligna por lo que se recomienda una
escisin amplia y los ganglios
linfticos de la zona.

Son duros, flojamente encapsulados en

tejido fibroso y fcilmente movibles , las
recidivas estn firmemente fijadas,
nodulares a la palpacin y compuestos de
una o ms masas glandulares.
Aparecen ms frecuentemente en la
partida en el Angulo mandibular y en
ocasiones en las glndulas salivales
menores de paladar y labios.

Son duros, flojamente encapsulados en

tejido fibroso y fcilmente movibles , las
recidivas estn firmemente fijadas,
nodulares a la palpacin y compuestos de
una o ms masas glandulares.
Aparecen ms frecuentemente en la
partida en el Angulo mandibular y en
ocasiones en las glndulas salivales
menores de paladar y labios.

Papilomas ductales.
Son neoplasias benignas que
aparecen en el conducto salival
normalmente de los 50 a 80 aos de
edad. Normalmente indoloro, su
tratamiento es la escisin simple y la
recidiva es muy rara.

NEOPLASIS MALIGNAS.

Neoplasia mucopeidermoides.
Pueden crecer rpido o lentamente,
dependiendo de su actividad biolgica. Rara
vez presentan dolor, a menos que invadan
estructuras vecinas, son ms comunes en
la glndula partida, son firmes, indurados y
unidos profundamente a las estructuras que
los rodean, por lo que no se mueven con
facilidad.

Pueden observarse cambios en la

sialografa, por formacin de cavidades en
las reas de necrosis o en zonas de
actividad hiperpolsica por la neoformacin
de conductos, o la estrechez del conducto
por tejido neoplsico, la biopsia es
indispensable, pues la misma imagen
puede dar en ocasiones un tejido inflamado.

El tratamiento es la escisin quirrgica

amplia, respetando reas vitales. Ms
radical que en tumores benignos, si existe
metstasis a ganglios linfticos ser ms
amplia la diseccin, aunque tambin se
puede hacer la reseccin de glndulas
linfticas por prevencin.
La radiacin puede ser til para el control
de las metstasis o como tratamiento
paliativo, pero no es un elemento que
produzca cura.

Carcinoma de clulas
escamosas.

Se originan en la cubierta epitelial de las

glndulas y los conductos salivales, se
originan casi siempre en el interior de los
conductos, invadiendo glndulas salivales y
posteriormente produciendo metstasis, por
lo que el tratamiento recomienda la
diseccin radical de cuello.
La radiacin es muy til en el control de
estos tumores, pero la radiacin se utiliza
solo para control y paliacin del tumor.

Adenocarcinomas

En algunos casos son de crecimiento lento

como el adenocarcinoma de bajo grado,
otros crecen con gran rapidez.
La identificacin sialogrfica puede ser
similar a cualquier otra lesin, aunque si es
de crecimiento lento, produce clulas
acinares similares a las clulas madre
simulando una sustancia glandular
perifrica.

El tratamiento es la escisin radical

tanto del tumor como del cuello.
La radiacin es efectiva en algunos
casos, aunque en el cilindroma es
radioresistente, por lo que la radiacin
se deja para control y paliacin.