Sunteți pe pagina 1din 83

ANTIBIOTICOTERAPIA

Un medic bun tie ce


antibiotic s prescrie; un
medic i mai bun tie ce
antibiotic s nu prescrie;
cel mai bun medic este cel
care tie i cnd nu trebuie
s prescrie un antibiotic.

ANTIBIOTICE DATE GENERALE

Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene:


- distrug i/sau stnjeneasc multiplicarea microbilor,
- au aciune antimicrobian specific i selectiv,
- n doze terapeutice nu lezeaz celulele gazdei.

antibioticele sunt:
- extrase din:
mucegaiuri
bacterii

(ciuperci) existente n sol;

din genul Bacillus (polimixinele i bacitracina);

Chromobacterium

violaceum (monobactamul);

- obinute prin semisintez;


chimioterapicele antimicrobiene se obin prin sintez chimic.

Antisepticele i dezinfectantele au aciune toxic neselectiv


asupra tuturor microorganismelor.
Antisepticele :
- au aciune antiinfecioas (efect bacteriostatic),
- se aplic pe tegumente i mucoase.
Dezinfectantele :
- au aciune bactericid puternic,
- sunt folosite pentru decontamianarea mediului extern.
Antisepticele n concentraii crescute pot fi folosite ca
dezinfectante.

Aciunea antibacterian a antibioticelor


- efect bactericid = distrugerea (omorrea) germenilor
- efect bacteriostatic = oprirea multiplicrii germenilor;

Antibiotic bacteriostatic

- bolile infecioase ciclice uoare/ medii;


- rspunsul imun completeaz aciunea antibacterian;

Antibioticele bactericide se folosesc obligatoriu n :


infecii

bacteriene severe i/sau generalizate


septicemii
meningite
bronhopneumonii
infecii bacteriene cu focare greu de sterilizat
endocardite
osteomielite
tromboflebite
TBC
infecii bacteriene cronice sau cu potenial crescut de cronicizare
(pielonefrite, angiocolite, metroanexite, otoantrite,
pelviperitonite).

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
n funcie de spectrul antimicrobian:
antibiotice cu spectru ngust
de tip penicilinic: antibiotice active pe:
bacili G (+)
coci G (-)
coci G (+)
de tip streptomicinic - active pe:
coci G (+)
coci G (-)
bacili G (-)
antibiotice cu spectru larg i ultralarg
bacili G (+)
bacili G (-)
coci G (+)
coci G (-)

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
n funcie de spectrul antimicrobian:

Bacili G (+)

Coci G (+)

Coci G (-)

Bacili G (-)

Spectru de tip penicilinic


Spectru de tip streptomicinic
Spectru larg i ultralarg

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
n funcie de structura chimic:
1. BETA LACTAMINE
A) PENICILINE
- peniciline naturale (penicilina G penicilina V),
- peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina),
- aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina),
- carboxipeniciline (ticarcilina),
- ureidopeniciline (piperacilina).

B) CEFALOSPORINE
GENERAIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin),
Cefalexin (Keflex)
GENERAIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor)
Cefuroxim-Axetil (Ceftin)
CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin)
GENERAIA III Cefoperazon (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan)
Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin)
Ceftibuten (Cedax)
GENERAIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome

C) CARBAPENEME
- Imipenem (Tienam),
- Meropenem (Meronem),
- Ertapenem (Invantz).
D) INHIBITORI DE -LACTAMAZ
- Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),
- Sulbactam (+ ampicilin = unasyn),
- Tazobactam (+ piperacilin = tazocin).

2. ACID FUSIDIC
3. AMINOGLICOZIDE
Streptomicina, Neomicina, Kanamicina,
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina
4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL
Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina
5. RIFAMICINE
Rifampicina, Rifabutin, Rifapentin
6. METRONIDAZOL
7. MACROLIDE, CLINDAMICIN
Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina

8. GLICOPEPTIDE
Vancomicina, Teicoplanina
9. POLIMIXINE
Colistina, Polimixina B
10. OXAZOLIDONE
Linezolid
11. CHINOLONE
Acid nalidixic, Norfloxacin, Ciprofloxacin
Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
12. SULFONAMIDE I TRIMETOPRIM

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
n funcie de locul de aciune:
- active pe peretele bacterian,
- active pe membrana citoplasmatic,
- active pe procese intracitoplasmatice:
- sinteza proteic,
- replicarea acidului nucleic,
- ambele.

Antibiotice active asupra peretelui bacterian:

Beta-lactamine,
Glicopeptide,
Fosfonopeptide.

Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:

Polimixine.

Antibiotice active asupra sintezei proteice:

- aminoglicozide,
- cicline,
- macrolide,
- rifampicina,
- cloramfenicol,
- trimetoprim+sulfametoxazol, etc.

Antibiotice active asupra replicrii acidului nucleic:

Fluorochinolone
Inhibitori de betalactamaz

Acid clavulanic
(amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat )
Sulbactam
(ampicilin + sulbactam = unasyn)
Tazobactam
(piperacilin + tazobactam = tazocin)

Noiuni de farmacodinamie:
- Intervalul de timp n care concentraiile serice sunt superioare CMI,
- Ariile de sub curbe raportate la CMI,
- Efect post antibiotic.

Clasificarea antibioticelor dupa farmacodinamie


Grupa I Betalactaminele
au bactericidie independent de concentraie att timp ct
concentraia lor este mai mare dect CMI
nu au un efect semnificativ postantibiotic.
Rezultate optime: creterea timpului de expunere a microbilor la
concentraii plasmatice ale antibioticului ce depesc CMI,
(doze frecvente, la intervale scurte sau perfuzie continu).

Clasificarea antibioticelor dupa farmacodinamie


Grupa a II-a Vancomicina, carbapenemii, macrolidele,
clindamicina, azolii, linezolidul
au bactericidie independent de concentraie dac aceasta este
mai mare dect CMI, dar este timp dependent.
Efectul postantibiotic (EPA) este intermediar (nivelurile serice
de antibiotic pot cobor pentru scurt timp sub CMI).
Rezultate optime dac se administreaz n doze mai mici dar
mai frecvente.

Clasificarea antibioticelor dupa farmacodinamie


Grupa a III-a Aminoglicozidele, fluoroquinolonele,
metronidazolul
bactericidie dependent de doz,
efect postantibiotic semnificativ (creterea bacterian este
mpiedicat chiar i dac nivelurile tisulare scad sub CMI pe
perioade mai lungi de timp).
Rezultate optime: doze mai mari dar la intervale mai lungi i
sunt admise perioade de 2-4 ore ntre doze, n care concentraia
plasmatic a acestor antibiotice poate fi nedetectabil, ceea ce
reduce nefrotoxicitatea.

EFECT POST ANTIBIOTIC - PAE


- perioada de timp dup oprirea AB n care creterea
bacterian este supresat dei nivelele serice ale AB < MIC,
- depinde de: - microorganism,
- antibiotic,
- concentraia AB,
- durata expunerii la AB,
- asocierile de AB.
- se datoreaz interaciunii moleculelor de AB rmase n
celula bacterian cu inta intracelular (timpul necesar
disocierii AB de inta sa)

POST ANTIBIOTIC LEUCOCITE ENHANCEMENT - PALE

Creterea susceptibilitii microbilor expui la AB la


distrucia intracelular de ctre leucocite (fagocitoz
facilitat de expunerea la AB)

Indicaii de antibioticoterapie
- stabilirea cauzei infecioase ;
- localizarea infeciei;
- interpretarea rezistenei la antibiotice
- diferenierea colonizrii de infecie;
- AB administrate anterior;
- identificarea corect a microorganismelor;
- interpretarea semnificaiei culturilor mixte;
- investigaii speciale;
- controlul sursei de infecie.

Stabilirea cauzei infecioase


Sindromul inflamator biologic poate diferenia infecia bacterian de infecia viral;
!!! Nu tratm cu antibiotice valorile crescute ale
- VSH
- Fibrinogen
- CRP
Sd. inflamator folosit i pt. evaluarea eficienei antibioterapiei
(curba VSH descrete mai lent dect valorile procalcitoninei!)

Alegerea antibioticului adecvat:

Identificarea microorganismului,
Determinarea sensibilitii la antibiotice,
Factori ai gazdei ce influeneaz tratamentul.

Identificarea agentului patogen:

1- Coloraie Gram:
- prezena microbului n medii normal sterile:
- LCR,
- lichid pleural, pericardic, peritoneal,
- lichid sinovial,
- caracteristici morfologice (coci, bacili),
- prezena i tipul de leucocite n produsul patologic.

Identificarea agentului patogen:

2 -Teste imunologice:
- ELISA,
- latex-aglutinare,
- PCR-ARN/AND.
3 - Cultivare pe medii adecvate;
4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate).

Determinarea sensibilitii la antibiotice:

- ce microb la ce antibiotic se testeaz (NCCLS-standard al


laboratoarelor clinice),
- metoda difuzimetric (calitativ: S, R, I),
- MIC (minimal inhibitory concentration),
- MIB (minimal bactericidal concentration),
- Etest,
- detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).

Factori ai gazdei ce influeneaz tratamentul:

- localizarea focarului de infecie (concentraia atb n focar


s fie egal cu MIC),
- drenarea puroiului, corpilor strini,
- vrst,
- sarcin,
- funcie renal, hepatic,
- reacii adverse anterioare.

Boli infecioase care nu necesit tratament antibiotic

viroze respiratorii necomplicate prin suprainfecii bacteriene,


enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;

Boli infecioase care necesit tratament antibiotic


fr antibiogram:
- infecii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel );
- infecie tific, bruceloza, leptospiroze, lues;
- difterie,
tetanos;
- infecii cu micoplasme, chlamidii, richetsii;
antibiograma este obligatorie:
- sepsis, meningite bacteriene, endocardite
- infecii urinare, biliare,
- pneumonii bacteriene, enterocolite acute invazive
Antibiograma n dinamic:
- sepsis, osteomielit, endocardit, supuraii profunde

Anterior administrrii primei doze de antibiotic:

- prelevare de produse biologice pt. teste microbiologice,


- controlul procesului infecios (asanarea focarelor septice),
- nu ntrzia prima doz de antibiotic mai ales n infeciile severe.

Stabilirea schemei de tratament


Dozele de antibiotic
- greutate corporala,
- particularitatile infectiei,
- proprietatile farmacodinamice
- starea functionala a rinichiului
- reducerea efectelor adverse,
Calea de administrare : oral/ parenterl/local( ?)
Intervalul dintre doze
Durata tratamentului

Calea de administrare :
oral - infecii uoare, n ambulator;
parenteral infecii severe (necesit concentraii
serice
nalte)

Schimbarea cii de administrare (parenteral oral)


- Evoluie clinic favorabil,
- Pacient afebril, poate nghii, are absorbie intestinal bun,
- NL n scdere,
- Concentraie bun a AB n focarul de infecie (meninge, endocard)

Asocieri de antibiotice:
In vitro:
Efect sinergic Efect antagonic
antagonic

Efect indiferent

Indicaii ale asocierilor de antibiotice


- Prevenirea rezistenei
(TSS; rifampicin+fluorochinolone n infecii stafilococice,
macrolide+amoxicilin n infecia cu H. Pylori),
- Infecii polimicrobiene (peritoneale, pelvine:
aerobi+anaerobi),
- Pacieni neutropenici (cefalosporine cu spectru
extins+aminoglicozide/fluorochinolone),
- Endocardita cu enterococ,
- Scderea toxicitii (aminoglicozide).

Evaluarea riscului de infecie cu germeni rezisteni


sau multirezisteni (scorul CARMELI)
I - Contactul cu sectorul sanitar:
1. Fr contact - 1
2. Contact fr proceduri invazive - 2
3. Contacte repetate cu proceduri invazive - 3
II - Tratament antibiotic anterior:
1. Fr antibiotic - 1
2. Cu antibiotic - 2
III - Caracteristicele pacientului:
1. Tnr, fr comorbiditi - 1
2. Vrstnic, cu comorbiditi - 2
3. Pacient imunodeprimat (SIDA, neoplazii) 3

Principiile dezescaladrii:
administrarea unui antibiotic cu spectru ultralarg pe o durat scurt de
timp (48- 72 ore),
precizarea etiologiei n perioada de timp astfel acoperit,
nlocuirea antibioticului iniial cu un altul cu spectru restrns.

MECANISME DE REZISTEN
- diminuarea cantitii de antibiotic:
- scderea permeabilitii membranei citoplasmatice,
- sistem de eflux,
- modificarea intei antibioticului (mutaii, achiziionare de
gene strine),
- inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).

Durata tratamentului antibiotic:


Prea scurt selectare de tulpini rezistente,
Optim eficien/toxicitate/rezisten,
Prea lung toxicitate, selectare de tulpini rezistente.

Situaii speciale
Gravid
- AB interzise : aminoglicozide, polimixine,cotrimoxazol, chinolone,
metronidazol , rifampicina
- AB permise : penicilin G i toate penicilinele de semisintez ( fr
ticarcilin), cefalosporine, lincomicina, macrolide
Nou nscut i sugar mic
- imaturitatea funciei renale, RFG mai redus,
- capacitatea de resorbie intestinal mai mare,
- imaturitatea unor sisteme enzimatice
n insuficiena renal i hepatic
- modificarea schemelor terapeutice i corectarea lor

Reacii adverse la antibiotice


oFenomene de intoleran:
- oral: greuri, vrsturi, diaree, gastroduaodenita ulcerohemoragic;
- im.: durere, inflamaie, noduli, necroz, dermatit livenoid;
- iv.: tromboflebit chimic;
- intrarahidian: encefalopatie convulsivant;
- intraperitoneal: stop cardiorespirator.

Manifestri alergice i de hipersensibilitate


reacii alergice imediate: eritem, prurit, angioedem, wheezing,
hipotensiune, oc anafilactic;
- reacii alergice tardive: erupii cutanate, urticarie-artralgii, boala
serului;
- alte reacii: anemie hemolitic, trombocitopenie, vasculit, sdr
Steven-Johnson:

Efecte toxice ale antibioticelor:


Nefrotoxicitate- aminoglicozide, polimixina, rifampicina,
Ototoxicitate - aminoglicozide, polipeptide,
Neurotoxicitate sulfamide, vancomicina, acid nalidixic,
Hepatotoxicitate- izoniazida, sulfamide,
Medulotoxicitate cloramfenicol, sulfamide.

Perturbri ecologice si biologice


Dismicrobisme candidoze, enterocolite postantibiotice

Alte reacii adverse


Dismetabolisme- sindroame de malabsorbie
Avitaminoze deficite de vitamine

SIRS
Sindromul de rspuns inflamator sistemic se
caracterizeaz prin:
Temperatura peste 38oC sau sub 36oC
Frecvena cardiac peste 90 bti/minut
Frecvena respiratorie peste 20 respiraii/minut sau
pCO2 < 32 mm Hg
Numrul de leucocite peste 12.000/mm 3 sau sub
4.000/mm3 sau peste 10% forme imature n formula
leucocitar.

SIRS = prezena a dou sau mai multe criterii. Apare


dup traumatisme, arsuri, pancreatit, infecii, etc.

Sepsis = SIRS cu o infecie dovedit sau


suspicionat.

Sepsis sever = sepsis cu disfuncie de organ


(hipotensiune, oligurie, obnubilare,
trombocitopenie, acidoz metabolic).

oc septic = sepsis sever cu hipotensiune


(presiune sistolic sub 90 mmHg) n ciuda
reechilibrrii lichidiene adecvate sau
necesitatea administrrii de vasopresoare
i/sau inotrope pentru meninerea tensiunii
arteriale. Se complic cu insuficien multipl
de organ prin alterarea oxigenrii i a perfuziei
de organ.


PROCALCITONINA
Este o protein solubil,
reprezint un
indicator foarte bun al prezenei SIRS indus de
bacterii, detectat n circulaie n interval de
2-6 ore dup un stimul adecvat
Concentraia normal a PCT este sub 0,1
ng/ml la peste 95% dintre subiecii normali
Infeciile bacteriene induc creterea
concentraiei PCT peste 0,1 ng/ml. La o
concentraie de 0,5 ng/ml exist suspiciunea
de sepsis, iar n sepsisul sever i ocul
septic concentraiile sunt de 2-10 ng/ml.

Indicaii pentru determinarea


concentraiei PCT
-diagnosticul sepsisului, sepsisului sever i
ocului septic
-diagnosticul diferenial al infeciilor
bacteriene i al sepsisului
-evaluarea severitii infeciilor bacteriene i a
reaciilor inflamatorii sistemice
-monitorizarea evoluiei tratamentului
pacientului cu sepsis
-evaluarea progresiei i controlul
tratamentului antibiotic.

O boal continu
Infecie

Sepsis

SIRS + un proces
presupus sau confirmat
a fi infecios

SIRS

Hiper- sau hipotermie


Tahicardie
Tahipnee
Leucocitoz sau leucopenie

Sepsis Sever

Sepsis cu 1 semn de disfuncie


de organ:
- Cardiovascular
- Renal
- Respirator
- Hepatic
- Hematologic
- CNS
- Acidoz metabolic
inexplicabil

O boal continu
Infecie

Peinicilin
Ampicilin
Amoxicilin
Amoxiclavulanat
Oxacilin
Aminoglicozide
Flourochinolone
CGII/III

Sepsis

Ertapenem
Aminoglicozide
Fluorochinolone
CGIII/IV
C-antiPs.
-lactami +ihib.
lactamaze
Linezolid/Vancomicin
Macrolide

Sepsis Sever
Imipenem / Meropenem
Aminoglicozide
Fluorochinolone GIV
CGIII antiPS
CGIV (Cefepim, Cefpirom)
Linezolid / Vancomicin
Macrolide

Evaluarea riscului - Carmeli


A. Contactul cu sectorul sanitar:

Scor

1) Fr contact

1
2) Contact fr proceduri invazive
2
3) Contacte repetate cu proceduri invazive
3

B. Tratament AB:
1) Fr AB

1
2) Cu AB n antecedente
2

C. Caracteristicile pacientului:
1) Tnr fr comorbiditi

Clasificarea infeciilor

INFECII NOSOCOMIALE

INFECII COMUNITARE

INFECII COMUNITARE

Germeni cu sensibilitate
la AB posisbil pstrat

INFECII
ASOCIATE
ASISTENEI
MEDICALE

G-neg posibil
MDR ESBL

INFECII NOSOCOMIALE

G-neg MDR:
+
non-fermentativi:
- piocianic
- acinetobacter

Clasificarea
(2)
din comunitateinfeciilor
din spital
din comunitate

INFECII COMUNITARE

INFECII
ASOCIATE
ASISTENEI
MEDICALE

din spital

INFECII NOSOCOMIALE

CORECT!
FALS!

Regim antibiotc lgre

Regim antibiotic cu spectru


ultra-larg

Clasificarea infeciilor (3)

INFECII NOSOCOMIALE

INFECII COMUNITARE

INFECII COMUNITARE

Germeni cu sensibilitate
la AB posisbil pstrat

INFECII
ASOCIATE
ASISTENEI
MEDICALE

G-neg posibil
MDR ESBL

INFECII NOSOCOMIALE

G-neg MDR:
+
non-fermentativi:
- piocianic
- acinetobacter

Ce s nu folosim la
dezescaladare

Penicilin
Ampicilin /

Amoxicilin
Amoxi-clavulanat
CGIII
FQ III
Cotrimoxazol
Vancomicin

Fluconazol
Ketoconazol
Itraconazol

Ce s folosim la
dezescaladare
Carbapenemi
FQIV
-lactamine anti-Ps.
Aminoglicozide
Linezolid

Caspofungin
Voriconazol
Micafungin
Posaconazol
Amfotericin B

REGULI DE BAZ PRIVIND UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR N SEPSIS


Tratamentul antibiotic trebuie instituit precoce, naintea apariiei
tulburrilor metabolice, funcionale i structurale
Tratamentul trebuie condus intit, n funcie de rezultatele
bacteriologice i, pn la sosirea lor, n funcie de criteriile de maxim
probabilitate
Se administreaz parenteral, n doze bactericide
Se controleaz n dinamic eficiena i eventualele efecte nocive,
adverse (fenomen Herxheimer)
Se continu o perioad de timp (7-10 zile) dup afebrilizare pentru a
preveni eclozarea unor focare profunde, care nu au fost sterilizate
Tratamentul se coreleaz obligatoriu cu:
Tratamentul chirurgical
Tratamentul patogenetic combaterea insuficienelor de organ, a CID,
IRA, toxemiei, etc.. Implic utilizarea corticoizilor, a heparinei,
bicarbonatului, soluiilor de electrolii, dopaminei, etc.
Nu se utilizeaz bacteriostatice
Nu se iniiaz tratamentul n mod empiric

SEPSIS
- ALTERNATIVE
I.Nu este cunoscut etiologia,
starea
generalPRACTICE
este profund alterat, nu se poate
temporiza, nu exist date clinico-anamnestice, care s sugereze etiologia
probabil.
Ertapenem 1 g/zi
Imipenem 0,5 g la 6 ore
plus
Vancomicin 1 g la 12 ore
Meropenem 1 g la 8 ore
Urmeaz dezescaladarea

Penicilin G 12 milioane UI/zi plus Oxacilin 6 g/zi plus gentamicin 240 mg/zi
(dup verificarea diurezei, a reteniei azotate).

Schema de tratament se restructureaz n funcie de rezultatele bacteriologice.


II.Nu este cunoscut etiologia, starea general este profund
alterat, nu se poate temporiza, dar exist date clinicoanamnestice care sugereaz probabilitatea maxim etiologic:

A)Sepsis stafilococic. Focar iniial tegumentar sau


osteoarticular, multiple metastaze septice (bronhopneumonie
buloas stafilococic), stare general bun iniial, febr cu
oscilaii mari, tegumente calde, diureza pstrat, rareori IRA,
CID. Hipotensiune moderat, ocul se instaleaz tardiv.
Examene de laborator: leucocitoz cu neutrofilie intens,
acidoz moderat.
Linezolid 600 mg la 12 ore
Vancomicin 1 g la 12 ore
Oxacilin 6 g/zi plus plus gentamicin 240 mg/zi.
Rezerv: clindamicin 600 mg la 8 ore, rifampicin,
lincomicina, fluorochinolone, biseptol.

B)Sepsis cu germeni Gram-negativi. Pacieni


tarai, imunodeprimai, cu suferine viscerale de
fond, cei care provin din UTI, au suferit intervenii
n sfera digestiv, urinar, utero-anexial,
pulmonar, cei cateterizai. Tegumente reci,
umede, extremiti cianotice. Polipnee acidozic,
icter, hepatomegalie, oligoanurie. Uneori
dezvolt IRA, CID. Hipotensiunea i ocul se
instaleaz precoce. Paraclinic: leucocitoz
moderat. Frecvent are caracter nosocomial.
Ceftriaxon 2 g / zi
Moxifloxacin 400 mg / zi
Ampicilin 6 g/zi plus Cotrimoxazol 6 cp / zi plus
gentamicin 240 mg/zi.

C)Sepsis cu caracter plurietiologic. Sunt implicai


germeni Gram-pozitivi, Gram-negativi i anaerobi.
Stare general profund alterat, agitaie, polipnee
superficial, cianoza piramidei nazale, a
extremitilor, subicter, hepatosplenomegalie,
hematurie, oligoanurie. Frecvent dezvolt IRA, CID.
Semne de pelviperitonit, ileus paralitic. Metroragie,
cordon de tromboflebit uteroanexial. TA scade
rapid, ocul se instituie precoce.
Ceftriaxon 2g/zi plus Moxifloxacin 400 mg/zi plus
Metronidazol 1 g/zi.
Penicilin G 12 milioane UI/zi plus Cotrimoxazol 6
cp/zi plus Oxacilin 6 g/zi plus Metronidazol 1,5 g/zi.
Genul Bacteroides (anaerob Gram-negativ).