Sunteți pe pagina 1din 64

Abordarea pacientului cu cefalee

• Anamneză
• Examen clinic şi neurologic
• Investigaţii
• Management
Abordarea pacientului cu cefalee
• Anamneza reprezintă cel mai important
element în evaluarea pacientului;
• Se vor utiliza toate resursele:
– Anamneză luată de la pacient
– Anamneză de la familie
– Anamneză din departamentul de urgenţă

• Cel mai important deziderat: Este cefalee de tip


primar sau secundar?
Anamneză
• Istoricul pacientului foarte important:
– Nu se recomandă investigaţii paraclinice/imagistice în
caz de cefalee primară
• Se recomandă completarea unui jurnal de
către pacient cu scopul de a identifica
pattern-urile dureroase;
• Istoric nuanţat pentru diferitele tipuri de
cefalee;
• La copii, migrena şi cefaleea tip tensiune pot
să fie mai greu de diferenţiat.
DATE CARE VOR FI OBŢINUTE PRIN ANAMNEZĂ
1. Ai avut unul sau mai multe tipuri de cefalee?
2. Când a debutat cefaleea ?
3. Cum a debutat ?
4. Cât de des apare cefaleea ?
5. Apare din ce în ce mai frecvent ?
6. Este din ce în ce mai severă ?
7. Există ceva care determină apariţia cefaleei ?
8. Poţi să spui cu aproximativ 15-30 min. înainte că apare durerea ?
9. Unde este localizată durerea ?
10. Cu ce seamănă durerea ?
11. Se asociază şi alte simptome când apare durerea ?
12. Ce face ca durerea să se agraveze/amelioreze?
13. Utilizezi ceva pentru durere ?
14. Cât a durat ultimul episod ?
15. Mai există cineva în familie cu cefalee ?
16. Pacientul suferă şi de o altă boală ?
17. Utilizează pacientul o medicaţie cronică?
18. Apar simptome neurologice pe parcursul episodului dureros ?
19. Câte zile a lipsit copilul de la şcoală din cauza cefaleei ?
20. Cât de des sunt folosite medicamente pentru a preveni/ameliora durerea?
21. Ce crede pacientul că ar produce cefalee?
Rothner AD: Evaluation of headache, in Winner P, Rothner AD (eds): Headache in Children and
Adolescents, London, BC Decker Inc, 2001, 20-32
Anamneza pentru cefalee
Întrebări cheie
TIMP
- Debut, frecvenţă, pattern, durată?
CARACTER
- Sediu, intensitate, natura durerii?
CAUZE
- Predispoziţie, triggeri, factori de agravare, factori de ameliorare?

- Istoric familial?
RĂSPUNS
- Limitarea diferitelor activităţi pe perioada episodului?
- Medicatie utilizată, răspuns la aceasta?
INTERVALE
- Cum se simte pacientul între episoadele de cefalee?
- Anxietate, teama în legătură cu episodul?
Migrena
Elemente de diagnostic
Tipic
• Episoade de cefalee recurentă cu durere moderată
sau severă;
• Poate să fie localizată unilateral şi/sau bilateral şi/sau
să asocieze senzaţie pulsatilă;
• Durată de la o oră până la 3 zile;
• Se poate asocia cu fenomene gastrointestinale şi
simptome vizuale;
• Se recomandă limitarea activităţii în asociere cu
întuneric/linişte;
• Lipsa simptomelor între atacuri.
EXAMENUL CLINIC
• Aspecutul pacientului: arată bine, aspect de bolnav
sau aspect de pacient în stare critică?
• Semnele vitale: curba termică, tensiune (HTA, hTA),
puls
• Examinarea extremităţii cefalice şi a regiunii
cervicale;
• Examinarea cavităţii bucale
• Examen neurologic: Nivelul de conştienţă, pupilele,
ex. fundului de ochi (edem papilar, hemoragii
preretimniene), ROT, mers, sensibilitate, motilitate
• Se recomandă pentru sugari şi copiii mici evaluarea
perimetrului cranian.
• Examenul clinic poate calma pacientul
EXAMENUL CLINIC PENTRU COPILUL
CU CEFALEE (Linder SL, 2005)
Examenul regiunii cervicale
Craniu – palparea structurilor osoase şi musculare,
Urechi – conductul auditiv extern
Articulaţia temporomandibulară – palpare, grad de
motilitate
Nervi cranieni – palparea nv.supraorbitali, nv.occipitali,
examinarea nv.IX, X, XI şi XII
Ochi – inspecţie, palpare
Sinusuri
Evaluarea presiunii intracraniene
Dinţi – inspecţie, percuţie, palpare
Semnul Brudzinski şi Kernig
(Ambele semne sunt sugestive pentru iritaţia meningeală)

• Semnul Kernig :
Rezistenţă la extensia
piciorului desi genunchiul este
flectat

• Semnul Brudzinski:
Flexia soldului si a
genunchilor ca răspuns la flexia
gâtului
Hemoragie pre-retinană
• Produsă de rupturi ale
venelor/capilarelor retiniene ca
rezultat o creşterii rapide a
presiunii intracraniene (care
este transmisă vascularizaţiei
retiniene via nv.optic)
• Hemoragiile oculare pot fi
observate la peste 20-30% din
pacienţii cu hemoragie
subarahnoidiană
• Sângerări oculare la un
pacient comatos este un factor
predictiv important pentru
sângerare intracraniană.
Semne de alertă obţinute prin
istoric şi examinare
• Debut acut
• Examen clinic neurologic anormal
• Semne vitale anormale
• Debut nou de cefalee la un pacient cu HIV
• Cefalee severă la primul episod sau care se agravează
• Cefalee asociată cu convulsii

Dacă se stabileşte diagnosticul de cefalee primară 


tratament
Cauze grave de cefalee 1
Tumori intracraniene
– Rareori produc cefalee înainte de a avea un anumit volum;
– Epilepsia reprezintă elementul definitoriu;
– Pierderea stării de conştienţă poate să fie posibilă;
– În general asociază semne de focar;

Meningita
– De regulă se însoţeşte de febră şi redoare de ceafă;
– Cefaleea poată să îmbrace caracter generalizat sau frontal
(cu iradiere către regiunea cervicală)
– Greaţa şi tulburările stării de conştienţă pot acompania
cefaleea.
Cauze grave de cefalee 2

Hemoragie subarachnoidiană (SAH)


– De regulă debutează acut cu cefalee
atroce;
– Redoare de ceafă – necesită câteva ore
până apare;
– La sugari şi copii mici semnele/simptomele
pot fi absente;
– Uneori pacientul este confuz
Cauze grave de cefalee 3
Hipertensiune intracraniană idiopatică
– Termen similar celui de pseudotumor cerebri
– Condiţie rară, de obicei regăsită la tinere obeze
– Anamnestic sunt sugerate elemente sugestive pentru
HTIC
– La adult examen oftalmologic: edem papilar
– Diagnostic confirmat prin măsurarea presiunii LCR
Intoxicaţie cu monoxid de carbon (CO)

- Cefaleea reprezintă un simptom al intoxicaţiei subacute


– Potenţial fatal
1. Dacă pacientul prezintă:
- cefalee intermitentă, greaţă şi vărsături, fără simptomatologie
neurologică;
- dacă cefaleea intermitentă este separată de intervale libere;
- dacă istoric familiar prezent
SUSPICIUNE DE MIGRENĂ
(nu necesită investigaţii)

2. Dacă pacientul prezintă istoric scurt de cefalee care se


agravează rapid şi asociază semne/simptome neurologice:
SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ORGANICĂ
(Se vor practica investigaţii)

3. Dacă pacientul prezintă cefalee severă, fără semne de HTIC


sau boală neurologică progresivă şi examenul clinic
neurologic este normal:
SUSPICIUNE DE CEFALEE NEPROGRESIVĂ CRONICĂ, ZILNICĂ
Investigaţii recomandate pentru
cauzele secundare de cefalee
• CT scan (leziuni, SAH)
• MRI/MRA (leziuni, mase tumorale, disecţii
vasculare, anevrisme, tromboze venoase)
• Puncţia lombară (meningite, SAH, hipertensiune
intracraniană)
• Angiografie (anevrism, vasculite, tromboză
venoasă)
• Laborator: Hemogramă, VSH, screening pentru
toxice/medicamente, dozări hormonale, glicemie,
ionogramă, etc.
“Efectuarea înregistrării EEG nu se
recomandă de rutină. Este puţin probabil ca
aceasta să definească sau să determine
etiologia migrenei vs. alte forme de cefalee
la copil."

Lewis DW, Ashwal S, Dahl G: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches:
Report of the quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the
Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology, 59: 490-498, 2002
Când este recomandată
evaluarea neuroimagistică?

• Primul episod sever de cefalee din viaţa


pacietului;
• Creşte intensitatea cefaleei;
• Istoric de malignitate sau imunosupresie;
• Deficit neurologic focal sau convulsii;
Imagine CT sugestivă pentru SAH
• Atât CT cât şi MRI pot detecta o
sângerare acută

• Aspect de hiperdensitate CT la
nivel de sulci, fisuri sau în jurul
trunchiului cerebral sunt
elemente sugestive pentru SAH

• CT are o sensibilitate de 90% în


decursul primelor 24 ore, de
80% la 3 zile şi de 50% la o
săptămână după sângerare
(sângele devine isodens la nivel
cerebral cu trecerea timpului)

(Jeremy Hogan, 2004)


Ruptură de anevrism
Abces cerebral Abces cerebral frontal rupt
în ventriculul lateral
Encefalită acută
Glioblastom multiform
MANAGEMENT

Principii generale şi obiective terapeutice:


1) Reducerea frecvenţei, severităţii, duratei şi disabilităţii
produse de cefalee;
2) Reducerea slabei toleranţe, reacţiilor secundare
medicamentoase;
3) Îmbunătăţirea calităţii vieţii;
4) Evitarea utilizării medicaţiei în exces;
5) Adoptarea măsurilor educative, conştientizarea asupra
bolii.
6) Reducerea stressului indus de cefalee precum şi a
simptomelor psihologice.

Amercian Academy of Neurology Practice Parameters, 2005


TRATAMENT

Strategii biocomportamentale
Terapie acută/de atac
Tratament profilactic
METODE NONFARMACOLOGICE UTILIZATE ÎN
TERAPIA MIGRENEI LA COPII ŞI ADOLESCENŢI
1. Igiena somnului:
somnului somn regulat, evitarea somnului haotic, dezechilibrat,
2. Exerciţii fizice: aerobic (aprox.30min/zi)
3. Mese regulate
4. Se va evita cafeaua/cantităţi reduse, unele produse alimentare;
5. Se vor evita curele de slăbire;
6. Vor fi cercetaţi şi identificaţi triggers;
7. Metode biocomportamentale:
biocomportamentale biofeedback (rezistenţă galvanică cutanată
feedback);
terapie de relaxare (relaxare musculară
progresivă, meditaţie, relaxare pasivă, autohipnoză,
etc.)
terapie cognitivă/terapie antistress
8. Metode complementare/alternative
Plante/ierburi (Tanaceum parthenium, Ginko), Minerale (Magnesium),
Vitamine (Riboflavin-B2), Acupunctura, Aromaterapie

Balottin U, Termine C: Recomandation for the management of migraine in paediatric patients.


Expert Opinion Pharmacotherapy 8 (6): 731-744, 2007
TRATAMENT FARMACOLOGIC - 1
1. Nu se recomandă dacă:
- atacul este de scurtă durată
- nu este sever
- copilul se linişteşte după ce varsă sau după
somn
2. Da în cazul în care pacientul prezintă greaţă,iar
vărsăturile şi cefaleea sunt prelungite:
ANALGEZICE
ANTIEMETICE
SEDATIVE
TRATAMENT FARMACOLOGIC-2

Medicaţia sub formă lichidă este absorbită mai


repede pe perioada accesului deoarece la acel
moment există o pareză gastrică;
Dacă simptomatologia este severă: TRIPTAN
Dacă vărsăturile şi greaţa acompaniază migrena:
antiemetic (ONDANSETRON) sublingual, apoi la 15-
30 min. analgezic.
Dacă copilul adoarme, cefaleea dispare; de aceea se
apreciază că sedarea pacientului face parte din
terapie :antihistaminice simple (diphenhydramina,
cyproheptadina); benzodiazepine
ANALGEZICE

Analgezicele simple, analgezicele combinate şi AINS


adesea sunt extrem de eficiente la copii şi adolescenţii cu
migrenă moderată sau severă,
FDA a aprobat utilizarea de Ibuprofen şi Naproxen pentru
copiii peste 2 ani,
Opioidele (Meperidine hidrochloride, codeină) pot fi
utilizate la copiii peste 6 ani

Lewis DW, Yonker M, Winner P: The treatment of pediatric migraine, Pediatric


Annals, vol 34 (6), 449-460, 2005
Recomandările pentru tratamentul acut
al migrenei la copii şi adolescenţi
Ibuprofen este eficient şi poate fi considerat ca primă intenţie
în terapia acută a migrenei la copil (level A)
Acetaminophen este probabil eficient şi poate fi utilizat în
terapia acută a migrenei la copi (Level B)
Sumatriptan nasal spray este eficient şi poate fi luat în
considerare pentru tratamentul acut al migrenei la copil
(Level A)
Nu există date care să susţină sau să contraindice utilizarea
oricărui preparat oral de triptan la copii sau adolescenţi
(Level U)
Nu există date suficente care să aprecieze eficacitatea
utilizării de sumatriptan subcutanat (Level U).
Brandes JL, Kudrow D, Stark S, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a
randomized trial. JAMA.297:1443-1454, 2007
33. Smith T, Blumenthal H, Diamond M, et al. Sumatriptan/naproxen sodium for migraine: efficacy,
health-related quality of life and satisfaction outcomes. Headache.47:683-692, 2007
MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA
PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -1
MEDICATIE DOZE OPTIME FORME DISPONIBILE EFECTE SECUNDARE

AGENŢI PREVENTIVI

Cyproheptadine 0.25-1.5 mg/kg 2mg/lingurită sirop Sedare, creştere ponderală


4 mg/tabletă

BETA BLOCANŢI*

Propranolol 2-4 mg/kg/zi 10, 20, 40, 60 or 80 mg/tabletă hTA, tulburări de somn,depresie
60, 80, 120 or 160 mg cps. cu
actiune prelugită

Metoprolol 2-6 mg/kg/zi 50, 100mg/tabletă hTA, tulburări de somn,depresie

Nadolol 0.5-2.5mg/kg/zi 20, 40, 80mg/tabletă hTA, tulburări de somn,depresie

ANTICONVULSIVANTE

Topiramate 1-10 mg/kg/zi 25, 100 mg/tabletă Sedare, parestezii, scădere


ponderală, glaucom, litiază renală

Valproat 20-40 mg/kg/zi 57,5mg/tsp sirop Creştere ponderală, căderea


150, 300, 500mg/ tabletă părului,hepatotoxicitate, chist
ovarian, trombocitopenie/patie

Gabapentin 10-40 mg/kg/zi 250mg/tsp sirop Oboseală, ataxie, ameţeli


100, 300, 400 mg/capsulă

Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current
pediatric therapy, 28-35, 2006
MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA
PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -2
ANTIDEPRESIVE

Amitriptyline 10-25mg în fiecare 10, 25, 50 mg/tb Sedare


seară
Nortriptyline 10-75mg în fiecare 10, 25, 50, 75mg/tb Creştere ponderală
seară la culcare
Fuoxetin 10-40mg dimineaţa 10, 20 mg/capsulă Insomnie, anxietate, creştere
ponderală
AINS

Naproxen 250-500mg x 2/zi 250, 375, 500mg/tb Iritaţie gastrică

BLOCANŢI AI
CANALELOR DE
CALCIU
Verapamil 4-10mg/kg/zi, 40, 80, 120 mg/tb. hTA, greaţă, bloc
administrat de 3 ori/zi atrioventricular, creştere
ponderală

Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current
pediatric therapy, 18th edition, Philadelphina, PA: Saunders: 28-35, 2006
PREVENŢIA CEFALEEI LA COPIL

AMITRIPTYLINE

TOPIRAMATE
sau
PROPRANOLOL

CYPROHEPTADINE

VERAPAMIL

Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin


RA (eds) Current pediatric therapy: 28-35, 2006
EVALUARE:
Istoric:caracteristici ale
cefaleei, semne/simptome
neurologice pt. a exclude o
forma secundară.

Este o formă secundară?

Identifică şi
DA NU
evită factorii
trigger

Tratează boala principală Investighează:

Statusul emoţional al copilului


Stări conflictuale in familie
Evaluare Activităţile şcolare
psihologică Comorbidităţi psihiatrice

Tatonarea unei terapii simptomatice


Evaluarea
atacurilor utilizând Toţi pacientii: Acetaminofen sau Ibuprofen
un jurnal personal Copii peste 12 ani: Sumatriptan spray, dacă este
fără efect medicatia alternativă

Evaluarea oportunităţii terapiei profilactice:


Cefaleea determină disabilitate
Medicaţia simptomatică fără efect
Efecte adverse la medicatia simptomatică

Tratament farmacologic
Intervanţie Antidepresive triciclice
nonfarmacologică: Beta Blocanţi
Relaxare
Anticonvulsivante
Psihoterapie
Inhibitori selectivi de serotonină: Prozac
Relaxare-biofeedback

Ballotin U., Termine C: Expert opinion, Informa Healthcare, 2007


VĂRSĂTURILE
Definiţie

Act reflex, care constă în evacuarea forţată a


conţinutului gastric / intestinal, voluntar /
involuntar prin cavitatea bucală

Precedate de greaţă, însoţite de hipersalivaţie,


modificări cardio-respiratorii
Mecanism de producere
Abordarea clinică
Anamneza trebuie să precizeze:
Caracterul vărsăturilor:
vârsta debutului
orarul: postprandial imediat / tardiv, în timpul
alimentaţiei, nocturne
aspectul: alimentare, bilioase, fecaloide,
sanghinolente (sânge roşu / zaţ de cafea)
mecanism de producere: schimbarea poziţiei,
postmedicamentoase, schimbarea regimului
frecvenţa: număr / 24 ore
abundenţa: dificil de precizat
data apariţiei / evoluţia: recente (acute), recurente,
habituale
Abordarea clinică

APF / APP:
sarcina normală / patologică
evoluţia în perioada perinatală / neo-natală
dezvoltarea staturo-ponderală şi psihomotorie
date clinice anterioare
tratamente efectuate: antibiotice (eritromicina), salicilaţi,
digoxin, teofilina, chimioterapice, dezinfectante urinare,
vitamina A, D (doze, ritm)
AHC: migrena
Alimentaţia : modul de preparare, cantitatea,
natura alimentelor şi data introducerii în alimentaţie,
numărul meselor, modificări în dietă
Abordarea clinică
Examenul clinic:
talie, greutate, PC
aspectul / poziţia copilului
manifestări asociate: paloare, transpiraţii, tahicardie,
halenă acetonemică, diaree / constipaţie, dureri
abdominale, meteorism, hepatosplenomegalie, sânge
pe sondă / tuşeu rectal, semne de deshidratare
semne infecţioase: febră, erupţii, secreţii
mucopurulente, otalgie, disfagie, disurie, polakiurie
semne respiratorii
semne neurologice: convulsii febrile, hipotonie, redoare
ceafă, fotofobie, cefalee, tulburări de vedere, alterarea
stării de conştienţă
Abordarea clinică
Examene paraclinice:
hemograma,ionograma serică, Astrup, uree, creatinină,
proteinemie
reactanţi de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen)
glicemie, corpi cetonici (sânge, urină), amilazemie
teste de explorare funcţională hepatică (sindrom de citoliză,
excretobiliar, inflamator, hepatopriv)
ecografia abdominală, Rg. abdominală pe gol
investigaţii bacteriologice (coprocultură, urocultură,
hemocultură, puncţie lombară, exudat faringian)
examen complet al scaunului
investigaţii neurologice (FO, EEG, investigaţii imagistice)
teste toxicologice şi metabolice (serice şi urinare)
examen psihologic
Răsunetul clinic al vărsăturilor
alcaloză metabolică
hipokaliemie, hiponatremie
deshidratare extracelulară
hiperazotemie prin cloropenie
cetoză secundară corelată cu hipoglicemia
vărsături persistente stagnare / scădere ponderală cu
diminuarea ţesutului subcutanat şi a masei musculare
malnutriţie
accidente respiratorii prin inhalare / mecanism vagal, îndeosebi la
sugarul mai mic de 3 luni bronhopneumonii, pneumopatii de
aspiraţie (maladia Mendelson), tulburări de mecanică respiratorie
(atelectazie dreaptă),
episoade de apnee / bradicardie la nou-născut moarte subită
Clasificarea vărsăturilor
In funcţie de aspect:
alimentare
bilioase
fecaloide
sanguinolente cu sânge proaspăt / aspect
de “zaţ de cafea”
Clasificarea vărsăturilor
In funcţie de etiologie:
Vărsături de origine extradigestivă:
Vărsături psihogene
Infecţii în sfera ORL , pulmonare, reno-urinare, SNC
Vărsături de cauză neurologică: hidrocefalie, hemoragii,
tumori, hematoame, HIC, migrenă, epilepsie
Vărsături de cauză metabolică: galactozemie,
aminoacidopatii, insuficienţă corticosuprarenală, porfirie,
hipercalcemie, tetanie neonatală
Vărsături de cauză endocrină: diabetul zaharat
decompensat, hiperparatiroidismul
Vărsături de cauză toxică: plumb, salicilaţi, vitamina A,
D, antibiotice, chimioterapice
Vărsături de origine digestivă
Etiologia vărsăturilor în funcţie de
vârstă
Nou-născut Sugar Copil >2 ani

Obstrucţiile tractului Obstacole anatomice incomplete Apendicita acută


gastro-intestinal:
gastro-intestinal atrezie Boala Hirschsprung Peritonita
intestinală, volvulus, Invaginaţia intestinală Hernie strangulată
malrotaţie, pancreas inelar,
duplicaţie Stenoza hipertrofică de pilor Ulcer gastroduodenal
Enterocolita Apendicita acută Parazitoze intestinale
ulceronecrozantă Hernia strangulată Aderenţe / bride
Ulcerul gastroduodenal/ Reflux gastro-esofagian Gastrite bacteriene / virale
esogastroduodenită Alergie la proteinele laptelui de Patologie hepato-biliară şi
Imperforaţia anală vacă pancreatică: hepatite, litiaza
Intoleranţa la gluten biliară, pancreatite, sdr. Reye
Ileusul meconial
Dop meconial Gastrita alergică / infecţioasă
Boala Hirschsprung
Clasificarea vărsăturilor

In funcţie de mecanismul de producere (Orenstein SR)


1. Stimularea receptorilor supramedulari:
vărsături psihogene
creşterea presiunii intracraniene
hematom sau alte hemoragii
edem cerebral
tumoră
hidrocefalie
meningoencefalită
sdr. Reye
vasculare: migrena, hipertensiunea arterială
convulsii
boala vestibulară
2. Stimularea zonei chemoreceptoare trigger:
medicamente: opiacee, ipeca, digoxin, anticonvulsivante
toxine
produşi metabolici:
acidemia, cetonemia (cetoacidoza diabetică, acidoza lactică,
fenilcetonuria, acidoza tubulară renală)
uremia (insuficienţa renală)
hiperamonemia (sdr.Reye, deficite ale ciclului ureei)
aminoacidemia (tirozinemia, hipervalinemia, hiperglicinemia, lizinuria,
boala urinilor cu miros de sirop de arţar)
acidemia organică (aciduria metilmalonică, aciduria izovalerică)
alţi produşi: intoleranţa ereditară la fructoză, galactozemia, dezordini ale
oxidării acizilor graşi, diabetul insipid, insuficienţa adrenalică,
hipercalcemia, hipervitaminoza A
3. Stimularea receptorilor periferici / obstrucţia
tractului gastrointestinal sau ambele
Faringian: gag-reflex (secreţii, sinuzita, ruminaţie)
Esofagian:
funcţional: RGE, achalazie, alte dismotilităţi esofagiene
structural: atrezie, stricturi, etc
Gastric:
boala ulceroasă peptică, gastrita, dismotilitatea / gastropareza
obstrucţie: bezoar, stenoza pilorică, boala granulomatoasă cronică, etc
Intestinal:
infecţii: enterite, toxiinfecţii alimetare, apendicita
dismotilitate: neuropatia metabolică sau diabetică, pseudo-obstrucţia
intestinală
intoleranţa alimentară: proteinele laptelui de vacă, gluten, soia, enteropatia
cu eozinofile
obstrucţie: atrezie, stenoze, aderenţe, volvulus, invaginaţie, duplicaţie,
ileus meconial, boala Hirschprung, sdr. obstrucţiei intestinale distale din
fibroza chistică de pancreas
Hepato-biliar, pancreatic: hepatite, colecistite, pancreatite
Cardiac-circulator: ischemia intestinală
Renal: pielonefrita, hidronefroza, calculi renali, glomerulonefrite
Respirator: pneumonii, otite, faringite, sinuzite
Altele: peritonite, septicemii, graviditatea
Diagnostic diferenţial
Regurgitarea: eliminarea orală, postalimentară, fară efort a unei cantităţi mici
de alimente ingerate asociată sau nu cu un fenomen de eructaţie
Fară semnificaţie patologică: cantitate mică, curba ponderală
neinfluenţată
Cu semnificaţie patologică: cantitate mare, curba ponderală
descendentă
Cauze :
1. Regurgitaţii fiziologice: nou-născut + sugar
2. Regurgitaţii prin greşeli ale tehnicii de alimentaţie
3. Reflux gastro-esofagian
4. Boli ale esofagului
Congenitale: atrezia, stenoza, duplicaţia, esofag scurt, hernie hiatală
Dobândite: esofagite, stricturi, corpi străini
1. Boli ale cardiei – cardiospasm
2. Boli ale diafragmului – eventraţia diafragmatică
3. Boli ce determină creşterea presiunii intraabdominale
Diagnostic diferenţial
Ruminaţia : manifestare de tip nevrotic, care
constă în autoprovocarea de regurgitaţii
repetate cu o cantitate diferită de alimente din
stomac, care sunt redeglutiţionate apoi, sau
eliminate la exterior

Circumstanţe de apariţie:
vârsta mică (2-3 luni)
sugarii neglijaţi, copii instituţionalizaţi, copii cu
RGE netratat, copii mari cu bulimie
paralizii cerebrale infantile, psihoze
FORME CLINICE
Vărsăturile ciclice
CARACTERE GENERALE
episoade de vărsături recurente fără o cauză organică
cu durată de ore – zile, debut brusc, în timpul
somnului / dimineaţa devreme
separate de un interval liber săptămâni / ani
cedează spontan / după somn
pot evolua cu dezechilibre hidroelectrolitice importante
debut înainte de 6 ani, sex feminin, copii unici, mediu
urban
pot fi precipitate de: infecţii, alergii alimentare, atac de
panică, oboseală, situaţii stresante
Vărsăturile ciclice
condiţii predispozante:
formaţiuni înlocuitoare de spaţiu
uropatia obstructivă
erori înascute de metabolism (defecte în
ciclul ureei)
mutaţii ale ADN mitocondrial (AHC de
migrena)
reactivitate autonomă crescută
1/3 din pacienţi suferă de o patologie
psihiatrică (anxietate, depresie)
Vărsăturile ciclice
Diagnostic pozitiv: istoricul caracteristic, examen fizic
normal, excluderea unei cauze organice
Nu există un management standard
Se utilizează:
antagoniştii receptorilor anti HT3 ( ondasetron,
granisetron)
benzodiazepine (lorazepam)
IPP şi antagoniştii receptorilor H2
tratarea procesului infecţios
Mai sunt utilizate: ciproheptadina, amitriptilina, propanololul
Vărsăturile şi chimioterapia
Frecvent întâlnite la copii care fac tratament
chimioterapic pentru diferite forme de cancer
Pot fi:
Acute :tipul de medicament, doză, mod de administrare,
factori legaţi de pacient
Anticipative: după mai multe şedinţe de chimioterapie,
produse de stimuli din mediu
Întârziate: doze mari de chimioterapice, la 24 ore după
administrare
Cronice:
Cronice la pacienţii cu cancere în stadii avansate,
determinate de: constipaţie, antidepresive, terapia durerii
Managementul vărsăturilor la
nou-născut
Vărsături Hematemeza Vărsătur Vărsături
bilioase i
prematur debut primele zile
polihidramnios matern/ detresă respiratorie traumatism la naştere
sindrom de detresă hipoxie la prematur anorexie,
imagine hidroaerică
respiratorie hepatosplenomegalie,
(ecografia fetală)
cataractă,
absenţa emisiei meconiu context epidemiologic
retard psihomotor
creşterea PC
ENDS bombarea FA, letargie
Rgr abdominală pe deficite neurologice
debut primele 24ore hipoglicemie
gol distensie abdominală, hiperaminoacidurie
sânge în scaun Ulcer de stress proteinurie,
semne de infecţie Esofagită
Esofagită galactozurie Hidrocefalie
Atrezie ulcero- Hemoragie cerebrală
cerebrală
intestinală hemoragică
hemoragică

Nutriţie Rg abd. pe gol Galactozemie Tratament


parenterală chirurgical
Tratament Tratament chirurgical Deces
Enterocolită
Enterocolită
chirurgical medicamentos
ulceronecrozantă
ulceronecrozantă

Repaus digestiv
Nutriţie parenterală
Tratament antiinfecţios
Managementul vărsăturilor la
sugar
Vărsături

debut brusc
interval liber (6-8 sapt) vărsături alimentare/ APP: bronşiolite, wheezing recurent
diaree explozivă
jet, explozive, alimentare, după masă bilioase/fecaloide schimbarea poziţiei
dureri abdominale violente lichidiană/cu scaune
constipaţie, apetit prezent postprandiale, uneori în jet/
oprirea tranzit moi, păstoase
scădere în greutate, unde peristaltice hematemeza
palparea tumorii meteorism
palparea tumorii tulburări de creştere
ingestia lapte vaca
sânge în scaun sdr de malabsorbţie

Tranzit baritat
Ecografia abdominală Intoleranţă
Intoleranţă la proteinele
Tranzit baritat
Tranzit baritat lapte vacă
vacă
pH- metrie (pH<4)
ENDS
Stenoză hipertrofică de pilorInvaginaţie intestinală
Regim de excludere
Reflux gastro-esofagian
Tratament chirurgical Irigografie
Tratament chirurgical
Schimbarea stil de viaţă
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
Managementul vărsăturilor la
sugar
Vărsături

incoercibile, anorexie febră anotimp rece, IACRS,


diaree cronică cu steatoree
semne de deshidratare convulsii febră,
distensie abdominală
♀:pseudo-hermafroditism semne HIC scaune galben-verzui
malnutriţie
SDA

Puncţie lombară
Izolarea Rotavirus în scaun
xylozemia<20mg% hiponatremie
hipoproteinemie, hipocloremie
hipoalbuminemie hiperpotasemie
TTG IgA (antigliadina) 17-OH Meningită/ Encefalită
progesteron↑
Enterocolită
Enterocolită cu
ENDS cu biopsie Rotavirus
Depletive cerebrale
Hiperplazie suprarenală
suprarenală Antibioterapie
Reechilibrare hidroelectrolitică
prin pierdere de sare Medicamente antisecretorii
Boală celiacă

Reechilibrare hidroelectrolitică
Regim fără gluten Prednison
Managementul vărsăturilor la
copilul mare

Vărsături
matinale/postprandriale, stare confuzională/
greaţă, dureri abdominale în FID greaţă letargie dureri abdominale,
diaree, febră, apărare musculară dureri abdominale APP: varicelă, anorexie, diaree,
în epigastru, sensibilitate
infecţii acute respiratorii semne neurologice,
în epigastru ingestia de salicilaţi prurit, hipereozinofilie

Leucocitoză, VSH↑,
CRP↑, fibrinogen↑ TGO, TGP↑,
ENDS cu Examen coproparazitologic
Ecografia abdominală timp protrombină
biopsie
prelungit, glicemie↓ pozitiv
anomalii EEG
Apendicită acută Test rapid cu uree pozitiv
Parazitoză intestinală
Sdr.Reye std I
Gastrită
Gastrită cu H Pylori
Tratament chirurgical Tratament medicamentos
PEV cu glucoză
Monitorizarea funcţiilor vitale antiparazitar
Regim de protecţie gastrică
Monitorizarea PIC
Tripla terapie
Tratamentul vărsăturilor

Identificarea şi eliminarea cauzelor


posibile
Controlul simptomatologiei
Reechilibrarea hidroelectrolitică şi
nutriţională
Tratamentul vărsăturilor

Măsuri dietetice

Tratament medicamentos

Tratament chirurgical
Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Antihistamine Diphedrinamida Supresia


receptorilor
Rău de mişcare -Sedare Po:1-1,5
Hidroxizina -Gură uscată mg/kg
labirintici
Prometazina Iv:5mg/kg/zi
Efecte -Simptome
Meciclizina
anticolinergice la extrapiramidale
nivel central -Dischinezie

Anticolinergice Scopolamina Efecte -Uscăciunea gurii Patch trans-


muscarinice Profilaxia răului -Tulburări de vedere dermic 1,5mg
la nivel central de mişcare
sau zonei -Constipaţie
labirintice -hTA ortostatică

Antagonişti ai Metoclopramid Blocarea Chimioterapie -Simptome po: 0,1mg/kg


Trimetobenzamid receptorilor D2 extrapiramidale
dopaminei din zona Tulburări de Iv:
Cisaprid chemoreceptoare motilitate -Gură uscată 0,25mg/kg
si de la nivelul (gastropareza) -Constipaţie
sistemului nervos BRGE
enteric -Discrazii sangvine
-Sedare
Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Antagonişti ai Ondasetron Blocarea Chimioterapie -Cefalee, diaree Iv:0,15m


receptorilor Granisetron receptorilor D2 g/kg
Varsaturi -Constipatie,
5-HT3 postoperatorii -Transaminaze↑
Benzodiazepine Lorazepam Inhibiţie GABA Chimioterapie -hTA, apnee, 0,15-0,20
Diazepam Lorazepam efect -Amnezie retogradă, mg/kg
Midazolam Sedare, rapid,durata scurta -Agitatie
anxietate
Canabinoide Dronabinol necunoscut chimioterapie - -
Nabilone

Fenotiazide Proclorperazina Blocarea Chimioterapie Simptome 1-3mg


receptorilor D2 din extrapiramidale- rar /kg
Clorpromazina zona Varsaturi ciclice
utilizate
chemoreceptoare Gastrite acute
Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Butirofenone Droperidol Blocarea Vărsături ciclice, -Simptome 1-5mg/zi


receptorilor D2 din chimioterapie, extrapiramidale
Haloperidol zona chemorecep
postoperator -sedare
toare
-cefalee
-hTA
-constipaţie
0,2-0,3
Blocarea mg/kgc/adm x
Domperidon receptorilor D2 de la 3-4/zi
(Motilium) nivelul sistemului Chimioterapie
nervos enteric Tulburări de motilitate (susp 1mg/1ml
(gastropareza) -Creşte prolactina tb 10 mg)
BRGE

Corticosteroizi Dexametazona necunoscut Chimioterapie alături -UG, DZ, 1mg/kg


de alte antiemetice, -Întarzierea
Vărsături datorate cresterii,
HIC -Leucopenie,acnee