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Hipotiroidismo e

Hipertiroidismo
durante el embarazo
Dra. Brenda Mariana Arteaga Chvez
Residente de 1er ao de Medicina Familiar
HGP
Febrero 2014

EJE HIPOTLAMO HIPFISIS TIROIDES


Modificaciones en
Fisiologa tiroidea materna

embarazadas
Fisiologa tiroidea fetal

INTERACTUAN
PLACENTA

IODO

LIQUIDO AMNIOTICO

HORMONA
TIROIDEA

ASPECTOS MATERNOS
Tiroides materna necesita produccin T4
transitoria de T4L ( TBG)
Prdida de T4 por su pasaje y degradacin
placentaria
< disponibilidad de Yoduro para la sntesis

Accin tiroestimulante de origen placentario de


HCG que obliga a produccin T4

ASPECTOS MATERNOS
Hormonas tiroideas y protenas de transporte
Estimulantes tiroideos maternos (3)
1. Hipofisiario TSH
2. Placentario HCG
HCT

Tiroglobulina (Tg) ()
Volumen tiroideo vinculada con ingesta de I

TRANSFERENCIA PLACENTARIA
La influencia que las hormonas y otras
sustancias que circulan en sangre
materna pueden ejercer en el feto
DEPENDE del grado de permisibilidad
de la placenta al pasaje de ellas

TRH TSI I
Atraviesan la placenta
libremente

TSH
Impermeable

FUNCIN TIROIDEA FETAL


EMBRIOGNESIS

Origen: Saliencia de la lnea media del piso de la faringe anterior


(visible al16 - 17 da)

Migracin caudal, permanece unida al piso farngeo por conducto tirogloso (posicin
final 7 sdg)

Folculos (3 estados)
1. PRECOLOIDAL
2. COLOIDAL
3. FOLICULAR

CONCENTRACIN DE TSH y de
HORMONAS TIROIDEAS EN VIDA FETAL

Cordocentesis
T4T
T4L
T3

2 g/dl

12 sem

in
c
a
r
u
Mad gado
del h

10 g/dl cerca del parto

TBG fetal
Produccin fetal T4
0.1 ng/dl 12 sem
1.5 ng/dl trmino

< 15 ng/dL 30 sem


50 ng/dL prximo al parto

TSH (4-8 mU/L)

TIROIDES EN LA GESTACIN
PREVALENCIA

HIPOTIROIDISMO:
5/1000

HIPERTIROIDISMO:
3/1000

FUNCIN TIROIDEA
Modificaciones importantes en el embarazo
Enfoque diferente al de las no gestantes en interpretacin de parmetros
VALORACIN FUNCINAL DE LA TIROIDES EN LA GESTACIN
TSH

cualquier periodo de la gestacin

Especular a la HCG

TBGT4T

Estrgenos TGB y T4T

T4T
(1.5 factor constante de la no
embarazada)

T4L

Variacin en la determinacin por el


mtodo utilizado
InfluIdo por TBG y albmina
Modificado por la gestacin y trimestre

GOLD STANDARD:
Ultrafiltracin
Habitualmente:
Inmunoensayo protensensible

TIROIDES Y EMBARAZO
TIROIDES DE LA
MADRE
TIROIDES DEL
NIO

3 SDG

REGLA DEL 3

3ER
MES
3 SEM
VEU

Esbozo de tiroides

Tiroides fetal acumula yodo,


funciona y produce sus propias
hormonas

El R/N ha utilizado las hormonas de


la madre, ha agotado sus depsitos y
comienza a funcionar conectado a la
hipfisis

EMBARAZO NORMAL
CAMBIOS HORMONALES
Influencia de 2 hormonas
HCG
(estimula a la tiroides de manera
leve)
Estrgeno
( cantidad de protenas ligadoras
de hormona tiroidea)

La tiroides funciona normalmente


si la
TSH
T4L
T3 L

normales

CAMBIOS DE TAMAO
Tiroides puede aumentar en el
embarazo
(Tiroides grande = Bocio)
Bocio asociado a embarazo
mas frecuencia en reas con
deficiencia de yodo

1er TRIMESTRE 2 TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

TSH

Normal o

Normal

Normal

T4L

Normal

Normal

Normal

T3L

Normal

Normal

Normal

T4T

T3T

Captacin de resina T3

Normal

Normal

Normal

Indice de T4L

Interaccin funcin tiroidea


materno - fetal
10 - 12 sem dependencia materna completa para la
produccin de hormona tiroidea.

Final del 1er trimestre Tiroides fetal comienza a producir


hormona tiroidea por s sola.
Feto sigue dependiendo de la ingesta suficiente de yodo de la
madre para la produccin de hormonas tiroideas.
Recomendacin OMS: 200 g/da en embarazo
Recomendacin GPC: 250 g/da en embarazo y lactancia

HIPOTIROIDISMO
DURANTE EL
EMBARAZO

HIPERTIROIDISMO
DURANTE EL
EMBARAZO

TIROTOXICOSIS
mantenido de
sntesis y secrecin de
hormonas tiroideas

HIPERTIROIDISMO:

Trastorno en el
que la glndula
tiroides es
hiperactiva

Se desarrolla
cuando la
tiroides produce
demasiadas
hormonas
tiroideas

Sndrome clnico de
hipermetabolismo

T4L
(Tiroxina)

T3L
(Triyodotironina)

Aunque muchos pacientes con TIROTOXICOSIS


presentan HIPERTIROIDISMO otros NO
Tiroiditis
Administracin exgena de hormona tiroidea

Prevalencia de tirotoxicosis
1.9%
0.16%

ENFERMEDAD DE GRAVES
Causa mas frecuente de HIPERTIROIDISMO

60-70% tirotoxicosis
Cualquier edad
Frecuente : 3 - 4 dcada
Mujeres

Durante el embarazo aumenta la demanda de hormonas


tiroideas aumenta demanda de I
TIROTOXICOSIS MATERNA tratada inadecuadamente se
asocia a:
o Parto pretrmino
o Preeclampsia severa
o Falla cardiaca

CLASIFICACIN
Presencia o ausencia de hipertiroidismo asociado
TRASTORNOS ASOCIADOS A
HIPERFUNCIN TIROIDEA
(HIPERTIROIDISMO)

TRASTORNOS NO ASOCIADOS A
HIPERFUNCIN TIROIDEA

ENFERMEDAD DE GRAVES

ADMINISTRACIN EXGENA DE
HORMONA TIROIDEA

BOCIO MULTINODULAR DE GRAVES

TIROIDITIS SUBAGUDA

ADENOMA TOXICO

TIROIDITIS SILENTE Y POSTPARTO

HIPERTIROIDISMO YODO INCLUIDO (JODBASEDOW) + ADENOMA HIPOFISIARIO


SECRETOR DE TSH

TIROIDITIS POR FRMACOS


- AMIORADONA
- INTERFERON ALFA

RESISTENCIA HIPOFISIARIA A TSH

TIROTOSICOSIS FICTICIA

TUMOR TROFOBLASTICO

ESTROMA OVRICO

AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE TSH

METSTASIS FUNCIONAL DE CANCER DE


TIROIDES

HIPERMESIS GRAVDICA

TIROIDITIS INDOLORA CON TIROXICOSIS


TRANSITORIA
TEJIDO TIROIDEO ECTPICO

HISTORIA CLINICA
Identificar FR
Historia personal de enfermedad tiroidea
Historia familiar fuerte de enfermedad tiroidea
Dx de enfermedad autoinmune
Historia pasada de irradiacin de cuello
Drogoterapia con litio o amioradona
con 6 sem de embarazo a 6/12 postparto

EXPLORACIN FSICA
Investigar los siguientes signos y sntomas:

PRDIDA DE PESO
PRDIDA DE CABELLO
PALPITACIONES TAQUICARDIA FA
IRREGULARIDADES MENSTRUALES (amenorrea/oligomenorrea)
AMPLIACIN DE LA PRESIN DE PULSO
TEMBLORES Y NERVIOSISMO
DEBILIDAD MUSCULAR
BOCIO
INTOLERANCIA AL CALOR, DIAFORESIS, MANOS PEGAJOSAS
HIPERTENSIN

DIAGNSTICO
BASE de la evaluacin de la FUNCIN TIROIDEA: Prueba de TSH

Ac monoclonales (+ sensible que radioinmunoensayo)

En embarazo valores normales de TSH dependiente de


TRIMESTRE
1
0.2 2.5 mUI/L

2
0.3 3.0 mUI/L

3
> 3.5 mUI/L

Los Ac estimuladores de los recetproes de TSH (TRab)


Importante componente en la evaluacin del hipertiroidismo de
Graves durante el embarazo
Altos niveles de TRab atraviesan BP y pueden afectar funcin tiroidea
fetal y neonatal

Dx de HIPERTIROIDISMO DE GRAVES vs
TIROTOXICOSIS GESTACIONAL

SIGNOS Y SINTOMAS

HIPERTIROIDISMO
DE GRAVES

TIROTOXICOSIS
GESTACIONAL

Sntomas antes del embarazo

++

Sntomas durante el embarazo

+/++

-/+

-/+

+++

Bocio/Oftalmopata

Ac antitiroperoxidasa/Ac
antireceptores de TSH

Vascularidad

Normal

Nusea/Vmito

US tiroideo

Cambios en los resultados de las PFT en el


embarazo normal y en la enfermedad tiroidea
ABREVIATURAS
TSH: Hormona estimulante de la tiroidea
T4L: Tiroxina libre
ITL: ndice de tiroxina libre
T4T: Tiroxina total
T3T: Triyodotironina total
CRT3: Captacin de resina de T3

ESTADO
MATERNO

TSH

T4L

ITL

T4T

T3T

CRT3

Sin cambios

Sin cambios

Sin cambios

Hipertiroidismo

o sin
cambios

Hipotiroidismo

o sin
cambios

Embarazo

TRATAMIENTO

BETABLOQUEADORES
YODUROS
DROGAS ANTITIROIDEAS
IODO RADIOACTIVO
CIRUGIA

COMPLICACIONES DE
HIPERTIROIDISMO DE GRAVES
MATERNAS
ABORTO INVOLUNTARIO
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
PARTO PRETERMINO

FETALES
BAJO PESO AL NACER
- PREMATUREZ
- PRODUCTO PEQUEO PARA EG
- RESTRICCIN EN CRECIMIENTO
IU

FALLA CARDIACA CONGESTIVA


TORMENTA TIROIDEA

MUERTE FETAL

DPP

DISFUNCIN TIROIDEA

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