CANCER

GASTRICO
Ramirez Trigoso, Mnica

Tumores del estomago

Tumores gstricos benignos
Poco frecuentes
Normalmente son plipos (sesiles, pediculados, hiperplsico,
adenomas).
Asintomticos

Cncer gstrico
Primarios malignos
Adenocarcinoma (90-95%)
Linfoma gstrico 3% 95% linfoma no Hodgkin
Tumor Carcinoide gstrico 0.2%
Tumores estromales GIST (50-60%)
Carcinoma escamoso o coriocarcinoma (excepcioanles)

ADENOCARCINOMA GASTRICO

EPIDEMIOLOGIA
Causa importante de muerte a nivel mundial
Alta incidencia en oriente ( Japn 1er lugar). Corea del sur, Costa Rica, Chile, China.
Edad de presentacin en EU 65-75 aos ( media H 70 y M 74 )
Jovenes: relacin H:M es 1:1, sangre tipo A, con AHF de cncer y predominio del tipo
intestinal
Los pacientes de raza negra tienen el doble de incidencia
Mortalidad es mayor en estratos socioeconmicos bajos
Localizacin: 39% proximal, 17% medio, 32% distal y 12% total
La incidencia ha disminuido a costa de tercio distal

ETIOLOGIA
DIFUSO:
Alteraciones genticas Gen Ecadherina
Menos frecuente y peor pronstico
Pobre diferenciacin
Carece de estructuras glandulares
Jvenes

INTESTINAL:
H.Pylori, factores dietticos,
ambientales
Lesiones premalignas: Gastritis
crnica atrfica, metaplasia
intestinal
Culmina: displasia y
adenocarcinoma
Formacin de estructuras tubulares,
semejando glndulas intestinales

Clula cancergena crecimiento divisin sin control

formacin tumor
invaden rganos y
tejidos cercanos
entrada a sangre
y ganglios linfticos

metstasis

HELICOBACTER PYLORI
Infeccin Hp+ Rx inflamatoria incrementa la proliferacin epitelial y
apoptosis, caracter agudo y difuso en el cuerpo y antro crnico

Gastritis crnica activa gastritis crnica atrfica ( 1-3% anual)

Estudios de casos-controles ( riesgo 3-6 veces ) en Hp(+) 0,5% cncer.

La supresin de cido con IBP por largo tiempo en Hp (+) tienen ms

infeccin en cuerpo y atrofia mucosa
La erradicacin de Hp y su efecto en el desarrollo de Cancer gstrico no
esta claro ( 50% revierten la atrofia )

Factores dietticos y
ambientales
El consumo de frutas
y vegetales frescos,
la disminucin de
comidas con
conservadores y
saladas disminuye la
incidencia ( 30-50% )

Refrigeracin:
reduce contaminates
bacterianos, hongos
y otros.

Otras: alimentos
fritos, grasosos,
carne roja,
ahumados

Tabaquismo:
aumenta el riesgo 2
veces en tabaquismo
intenso, actual e
inicio a edad
temprana

Mecanismos geneticos
Familiares de 1er grado de pte con neoplasia de estomago riesgo relativo
2-3 veces mas.

Tipo intestinal

Prdida de
heterocigocidad
y mutacin del
p53 ( supresor )

Prdida de
heterocigocidad
de 5q ( genes
APC y MCC)

Baja expresin
de genes p16 y
p27 inhiben
entrada al ciclo
celular

Tipo difuso

Sobreexpresion
de VEGF, C-MET y
COX-2

Mutacion en gen
E-cadherina
(hipermetilacion
de regin
promotora)

Situaciones premalignas
Gastritis crnica atrfica
Prdida de tejido glandular especializado
Multifocal ( Tipo B ) secundaria a Hp, de localizacin no proximal
Difusa (Tipo A) etiologa autoinmune, riesgo menor de malignizacion
Metaplasia intestinal
Tipo I o completa con cels de Paneth, caliciformes y secrecin de
sialomucina, ms epitelio absortivo ( no aumenta el RR de Ca )
Tipo II o incompleta: escasas cels absortivas, cels intermedias columnares y
cels caliciformes que secretan sulfomucina
Tipo III RR de desarrollar cncer gastrico

Displasia
Displasia leve : Reversible en 60% de los casos. 10 a 20% progresan
Displasia moderada: 20% a 40% progresa a displasia severa
Displasia de alto grado: 75% a 100% progresan a cncer en 2 aos. Asociada a
cncer sincrnico y a localizacin focal-

Enfermedad de Menetrier
Hipertrofia cels mucosas superficiales y atrofia de cels parietales y principales,
con engrosamiento de mucosa fndica, enteropata perdedora de protenas e
hipoclorhidria
Sobreexpresin de factor de crecimiento epidrmico
Hasta 15% se asocia a Ca

Plipos gstricos (1%)

90% son hiperplsicos, pequeos ( 1.5cm ) con bajo ndice de malignizacin
Malignizacin: adenomas ( 11% desarrollan Ca a 4 aos )
Recomendacin: vigilancia EDS y polipectoma+erradicacin de Hp

Esofago de Barret
Adenocarcinoma de esfago distal relacionada con cncer de
rea cardial y subcardial
Gastrectomia
Riesgo de remanente gstrico en 15-20 aos.
Reflujo biliar podra participar 5%
Inmunodeficiencia comn variable 8%
Edades tempranos

CLASIFICACION MACROSCOPICA

- Tumor polipoide o
fungoide.
- Tumor ulcerado con
bordes
sobresalientes.
- Tumor ulcerado
infiltrante.
- Linitis plstica

CLASIFICACIN MICROSCOPICA DE LAUREN :

Intestinal :

Cel. Epiteliales forman

estructuras glandulares
recordando a neoplasias
colonicas.
Zonas de alta incidencia
de CG (ambiental)
Asociado
a
gastritis
atrfica y
metaplasia
intestinal.
Predomina en varones
Vegetante

Difusa:

Cel.
Tumorales
diseminadas
individualmente o en
nidos en el estroma
(cel. Anillo en sello)
Frecuencia similar en
regiones de alto y bajo
riesgo (Genetico)
Pobremente
diferenciado
Predomina en mujeres

Clasificacion de Cancer Precoz o superficial

Estadificacion histopatologica
Invasion:
esfago distal
Duodeno
Estructuras vecinas: Epiplon, diafragma, colon,
pancreas
Sobrepasa serosa: Cavidad peritoneal, afeccion
ovrica, fondo de saco Douglas
Via linftica: Ganglios axilares y supraclaviculares izq.
Via hematgena: Higado, pulmn, pleura, hueso, SNC

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM

CATEGORIA

CRITERIO

Tumor primario (T)

TX
Tumor no valorable
T0
No evidencia de tumor
Tis
Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)
T1
Invasion hasta submucosa
T2
Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa
T3
T4

Penetracion a la serosa
Tumor invades estructuras adyacentes

Adenopatias regionales (N)

NX
Adenopatias regionales no pueden ser estudiadas
N0
No evidencia de compromiso ganglionar
N1
Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales
N2
N3

Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionales

Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales

Metastasis a distancia (M)

MX
Incapacidad para determinar metastasis a distancia
M0
No evidencia de metastasis a distancia
M1
Metastasis a distancia

PRONSTICO
SUPERVIVENCI
A A LOS 5
AOS

50%
29%

13%
3%

CUADRO CLINICO

Estadios tempranos ( asintomticos 80% )

Sintomaticos: datos de enfermedad ulcerosa
Estadios avanzados: prdida de peso 62%, dolor abdominal 52%, menos frecuente
nuseas, vmito, anorexia, disfagia, melena, saciedad temprana y sntomas
ulcerosos
Tumor en antro: datos de obstruccin
Tumor en cardias: disfagia
Fstula gastrocolica: vmito fecaloide+alimento no digerido en heces
Paraneoplsicos: tromboflebitis, neuropatas, sx nefrtico, CID, acantosis nigricans,
dermatosis seborreica (signo de Leser-Trelat) y estado de hipercoagulabilidad (sx de
Trouseau)

CUADRO CLINICO

Comunes: caquexia, obstruccin, tumor

epigstrico, hepatomegalia, ascitis
Examen Fisico:

Ndulo hermana mara jose ( umbilical )

Nodulo de irish (adenopata axilar izq),
Nodulo de virchow (adenopata supraclavicular)
Nodulo de blumer (nodulo al tacto rectal)
Hepatomegalia tumoral,
Ovario ( krukenberg )
Fondo de saco de douglass ( vesico-rectal )

DIAGNOSTICO

Endoscopia: estudio de
eleccin

Sensibilidad de 95%

Dispepsia sin datos de

alarma en menor de 45
aos: prueba Hp y Tx
erradicacin o Tx
antisecretor en Hp (-); si
continua sntomas debe
hacerse EDS

Biopsias: 6-8 de bordes y

base de lceras
( sensibilidad 60% )

Recomendacin AGA:
EDS en mayores de 45
aos con dispepsia de
reciente inicio y en
menores de 45 aos con
datos de alarma

Ultrasonido transendoscpico

Su habilidad para distinguir mucosa, submucosa y

muscular.
El mejor mtodo para determinar la profundidad de la
invasin (T)
65 a 92% de efectividad
50 a 95% para estadificar N
Operador dependiente
Evaluacin de metastasis distales suboptima

Estudio de eleccin para estadificacin

preoperatoria

Serie esfago gstrica

Sensibilidad 60% a 70%

Especificidad 90%
Para deteccin de cncer avanzado
lcera asimtrica
lcera sobre un tumor
Presencia de tumoracin irregular o con
pliegues
Prdida de la distensibilidad gstrica
linitis plstica

Tomografa

TC helicoidal
Se observan 3 capas

Requiere adecuada distensin del

estmago para medir el grosor de la
pared gstrica
Se detectan lesiones desde 5mm
Engrosamiento de la pared sugiere
presencia de cncer

TC helicoidal
Precisin del 43% al 82% para estadiaje
de T.
Uso:
Deteccin de metstasis a distancia y
como complemento para buscar ganglios
linfticos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ulcera pptica
Polipos Gstricos
Linfoma gstrico primario
Sarcoma Gstrico
Tumores carcinoides
Enfermedad de Menetrier

TRATAMIENTO
Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)
Iniciar evaluacion para cirugia y
quimioradioterapia
Lograr una reseccion completa curativa si
es posible
Prevenir la diseminacion de la enfermedad
Aumentar la supervivencia y calidad de vida
Lograr un adecuado control del dolor
Asegurar una adecuada nutricion
Evaluar el soporte social.

TRATAMIENTO
Reseccion Qx
Tx
endoscopico
s
Terapia
adyuvante
Terapia paliativa

CIRUGIA
Estadios tumorales:
Estadio 0,I, II: ciruga curativa
Gastrectoma
Reseccion del omento
Linfadectomia: D1 (adenopatas perigstricas) y D2
(ganglios regionales de la arteria gstrica izq.
Heptico comn, esplnico y celiacos)

Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn

afectados por la tumoracin.
Estadio IV: no esta indicado la ciruga radical,
ciruga paliativa

 La gastrectoma
subtotal es para
tumores de localizacin
antral (Billroth I y II).
La gastrectoma total
es para tumores
localizados en cuerpo,
fondo y subcardial.

TERAPIA ADYUVANTE
Los resultados publicados indican que la
radioterapia intraoperatoria mejora el control
regional de la enfermedad, pero no aumenta la
supervivencia de los pacientes
En determinados casos de enfermedad metastsica
avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de
los sntomas, como dolores seos y sangrado
tumoral.

TERAPIA PALIATIVA

Gastroentero-anastomosis

Gastrostoma.

Yeyunostoma.

Colocacin de Stent.

Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones

biliares.

PREVENCIN
Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en
la poblacion de alto riesgo:

Historia familiar de cancer

Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia)
Etapas precoces post- reseccion gastrica
Ulcera gastrica.

Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras,

disminucion de sal y comidas ahumadas)
Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.
Screening endoscopico

LINFOMA GSTRICO
El estmago es la ubicacin ms frecuente de
linfoma GI primario
Constituidos por Clulas B
A partir de tejido linfoide relacionado con la
mucosa (TLRM)
Normalmente, no hay TLRM en estmago.
Aparece y se va junto con la gastritis!H. pylori

 De alto grado: fiebre, prdida de peso,

sudacin nocturna, sangrado, obstruccin.
Dx: endoscopia, biopsia
Tx intenso!...gastrectoma radical subtotal
Complicaciones: perforacin y sangrado (x
quimioterapia)

TUMOR MALIGNO DEL ESTROMA

GASTROINTESTINAL
Provienen de tejido mesenquimatoso proveniente de una
lnea celular indiferenciada
Patrones de diferenciacin: m. liso, epiteloide.
Mucosos, de crecimiento lento, solitarios
Masa abdominal
Diseminacin hematgena: hgado y pulmones
GL +
Dx: endoscopia y biopsia
Cuerpo, fondo y antro: + comn
Tx: reseccin en cua con bordes libres.

TUMORES CARCINOIDES
GSTRICOS
Raros
+ riesgo: anemia perniciosa, gastritis
Submucosos, pequeos
Pueden confundirse con tej. Pancretico
heterotpico o pequeos leiomiomas
Tx: extirpacin
Dx: USE
Excelente sobrevida en px con GL -