SINDROME de

BURN OUT
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

www.ipbi.com.ar

La insoportable responsabilidad
del ser medico

Burnt out o quemado

Freunderber 74,
Malasch 81

Desgaste o stress profesional

De profesionales de la salud
Docentes
Cuidadores

Achicharamiento
Sindrome de Tomas

CLINICA
DEL
BURN OUT

 CANSANCIO PSICOFISICO:
prdida progresiva de energa,
desgaste, agotamiento, fatiga

DESPERSONALIZACION
hacia los pacientes
cambio negativo de actitudes y respuestas hacia

FALTA DE REALIZACION

PERSONAL

incapacidad de soportar la presin, baja autoestima

tendencia a auto-evaluacin negativa,

Grados
LEVE:

sntomas fsicos vagos e inespecficos.

El afectado se vuelve poco operativo
MODERADO: aparece insomnio,
dficit atencional y en concentracin,
tendencia a la automedicacin
GRAVE: mayor ausentismo,
aversin por la tarea, cinismo,
abuso de alcohol y frmacos
EXTREMA: aislamiento, crisis existenciales,
depresin crnica Maslach, 00

Sntomas clnicos descriptos

Distanciamiento de compaeros
Distanciamiento de pacientes,
Irritabilidad,
Aburrimiento,
Cinismo,
Toma de riesgos innecesarios,
Deficiencia en la toma de decisiones y en

el procesamiento de informacin

ipbi, 03

Sintomas clnicos descriptos

Tendencia a accidentes.
Emocionalmente exhausto.
Disminucin de sentimientos, inters y

preocupacin por los pacientes,

Incapacidad para darse o entregarse
Evitacin de contacto laboral y social
Almuerzos largos, ausentismo
ipbi, 03

Sintomas clnicos descriptos

Uso de alcohol o drogas
Conflictos interpersonales
Despersonalizacin
Sentimientos cnicos hacia los pacientes
Sentimientos de frustracin e incompetencia
Proyeccin de culpas hacia los pacientes
ipbi, 03

Cocausalidad
Trabajo poco gratificante y reconocido
Cantidad o calidad de trabajo que

excede el aceptable
Falta de discriminacin entre lo privado
y lo profesional.
Baja autoestima
Incapacidad para solicitar cambios
Angustia, depresin, cinismo
Falta de energa
ipbi, 03

Causas:
Falta del valor social de la profesin
Falta de descanso
Falta de recursos
Falta de tiempo
Falta de retribuciones
Falta de estmulos al crecimiento
Falta de expectativas

Resultado:
FILTRADO Y FUNDIDO

ipbi, 03

 La mayora de los profesionales

afectados, al ser incapaces de dar

respuestas eficaces, se abandonan al
ejercicio de una prctica cotidiana,
rutinaria, de mnimos incentivos,
intentando encontrar a manera de
compensacin estmulos vitales,
fuera de la profesin
Sardi

El mdico se siente emocionalmente

exhausto, despersonalizado, frustrado
y fracasado.
Se le suman sntomas fsicos como
cefaleas, dolores osteoarticulares,
dolores digestivos y cardiovasculares
y perturbaciones de la esfera sexual.
Malasch

El desgaste profesional
o
stress-distress laboral

SNDROME DE BURNOUT EN SERVICIOS de

GUARDIA DE LA CIUDAD DE BS.AS.
Dr. Rubio Domnguez, Eduardo
Dr. Diez, Miguel
Dra. Acevedo, Liliana
Dra. Negre, Alejandra
Lic. Leidi, Mara
Dra. Fuks Liliana
Dr. Kohl, Alejandro
Lic. Javier Wapner

Hospital de Emergencias Psiquitricas Torcuato de Alvear

Director: Oscar Taber

MATERIAL Y MTODO:
Para el presente estudio se han

entrevistado 150 personas que se

desempean como profesionales de
guardia en los 13 hospitales generales
del Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires entre los meses de abril a junio
de 2003.

HOSPITALES
25

Alvear

23

Rivadavia
Muiz

20

18

Alvarez
Ramos

17

Duran
15

Pieiro
Argerich
11

10

10

10

SANTOJANI
9

Tornu
7

No contestaron
6

Fernandez
4

Velez

Pirovano
1

Penna
Zubizarreta

0
1

Quemados

MATERIAL Y METODOS
Recoleccin de datos:
A) Formulario especial:
hospital
especialidad
edad, sexo y estado civil
trabajo. tipo: contrato tiempo
recursos que dispone
actividades de formacion profesional
cambios en las condiciones de trabajo
cambios relacionados con los pacientes
presencia sintomas fisicos o psiquicos
incremento de consumo de sustancias
stresores

B)TEST MBI

MBI

1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo

2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo
3. Me siento fatigado cuando me levanto por la maana y tengo que enfrentarme con otro
trabajo
4. Fcilmente comprendo como se sienten las personas-

RESULTADOS
sexo: igualdad entre ambos
edad: menores de 40 aos: 53%
estado civil casados : 49,5 %
convivencia con su familia: 66%
trabajo, vive a menos de hora: 62%
relacion laboral efectivos: 75%
formacion profesional: 87%

RESULTADOS

No se siente protegido por el Hospital: 68%

No se siente reconocido: 59%
No tienen recursos adecuados: 59%
Cambios en las condiciones su trabajo: 76%
Mejoraron relaciones jefes: 60%, pares: 68%
Tareas Empeoraron: 79%
Cambios en los pacientes: 91%
Patologa ms graves: 96%
Mayor Nro de consultas: 91%
Mayor Exigencias: 91%

RESULTADOS
Ideas de desvalorizacin: 30%
Aumento del consumo de sustancias: 44%
Sin crecimiento laboral: 56%
Desesperacin de su futuro laboral: 46%
Disminucin en su eficiencia: 21%

PRINCIPALES STRESSORES
Falta de recursos materiales: 64%
Aumento de las consultas: 58%
Socioeconoma de los pacientes: 56%
Exigencias en la consulta: 54%
Responsabilidad en la vida del otro:

53%

ESTRESORES QUE MS LO AFECTAN

Remuneraciones inadecuadas: 40%

Falta de recursos materiales: 28%
Socioeconoma de los pacientes: 24 %
Responsabilidad por vida del otro: 20 %

CONCLUSIONES I: MBI
Cansancio emocional: 45%
Despersonalizacin: 37%
Falta de realizacin personal : 43%
Agotamiento Emocional: tensin ms all

de los lmites
Despersonalizacin: tiende a distanciarse
de los dems y tratarlos como objetos
Falta de logros personales: su trabajo no
vale la pena.

CONCLUSIONES II
Se ha encontrado la presencia de:
Sntomas Fsicos uno o ms de los siguientes sntomas
en 80 % predominando: Alteraciones G-I 46%; Cambio
peso 35%; taquicardia 28 %
Sntomas Psquicos uno o ms de los siguientes
sntomas en 83 % predominando:
ansiedad 42%,;irritabilidad 36%;fatiga 34%
Sntomas Conductuales uno o ms de los siguientes
sntomas predominando :
Impulsividad: 25% ;
Incapacidad concentrarse 20%;
Aumento relaciones conflictivas: 33;
Aumento de las adicciones: 30%

CONCLUSIONES III
Podemos afirmar la presencia de

Burnout con sntomas fsicos,

psicolgicos y conductuales en alto
porcentaje.
Se ha encontrado que el mayor
porcentaje de la muestra se halla en fase
moderada y grave de Burn-out.

NEUROBIOLOGIA
DEL BURN OUT

STRESS-DISTRESS
CANNON (1929)
Situacin amenazante . Reaccin lucha-huida
SELYE (1935)
Sindrome general de adaptacin .
Respuesta NA y adrenal. Concepto de Stress.
MASON (1968)
Evaluacin cognitiva
BOHUS (1994)
Respuesta depende de caractersticas y duracin del
stressor, la posibilidad de predecir o controlar la
situacin, la estrategia de afrontamiento y de los
sistemas biolgicos de respuesta
Lopez Mato,00

STRESS
Tipos de respuesta
Fight
Flight

Fight
Flight
Faint
Freeze

Epilptica
Histrica
Catatnica

Cannon
Cognitivismo

Krestchmer, Kleist, Monchablon

Lopez Mato, 00

Procesamiento de Amenaza

STRESS
Procesamiento Neurobiolgico
RECEPCION de miedo, amenaza o no

familiaridad cortical
FILTRO CUANTICUALITATIVO: talmico
PROCESAMIENTO INSTINTIVO
CONDUCTUAL: amgdala
PROCESAMIENTO INSTINTIVO MNESICO:
hipocampo
PROCESAMIENTO DEFENSIVO
AUTOVIVENCIAL Y CULTURAL :
orbitofrontal y cingular
Lopez Mato, 00

STRESS
Procesamiento Neurobiolgico
La suma algebraica de todos los anteriores
produce una reaccin que activa los siguientes

Procesadores de respuesta

NUCLEO PARABRANQUIAL:

respiracin
NUCLEO TRIGEMINO-FACIAL: expresin
facial de miedo
NUCLEOS ESTRIADOS:
respuesta de activacin motora
Lopez Mato, 00

Procesadores de respuesta
HIPOTALAMO LATERAL Y SISTEMA

SIMPATICO:
hipertensin, taquicardia, sudoracin,
piloereccin, midriasis.
SISTEMA PARASIMPATICO:
diarrea, bradicardia, lceras, miccin
imperiosa.

Lopez Mato, 00

CPP

CSM

CPF

Estriado
DorsalNRT

NVMT

NC/P
Estriad
o
Dorsal

Actividad
motora

NC/P
Estriado
Ventral

Pr Pc
(motivaciones
y
programas)

CSup
Movimien
to

CM
CA
(monitoreo)
1

CA3

Se

P
D
P
V

Estriado
Ventral
SN SN

CE

Sistema
CC
GD
Su
Septo-hipocmpico

NVA
T
NVL
T
NDMT

(ejecucin)

CPR
CPH

AlloC
CAFT

NPP
Actividad
locomotora

N
Ac
c

Amgdala
Extendida

Amgdala

NRT
(asociaciones)

ATV
A10

H
t

LC

MM
01

que fallas pods tener

en el BURNOUT Lopez Mato, 03
Falla de filtro talmico de inputs por

agotamiento
Falla de circuito hipocampo-amigdalino
por falta de evocacin de respuesta
placentera a estmulos similares
Falla orbitaria por vivencias contra la ley
gregaria
Fallas cingulares por la ansiedad
Fallas de circuito valorativo paralmbico

Brazos efectores de TOMAS

Se desencadenan alguna de las

4 f que darn depresin, ansiedad

o enfrentamiento del problema con
cinismo (despersonalizacin)
Biolgicamente es una falta de
adaptacin al stress
Psicolgicamente se vive como falta
de reconocimiento

Factores ambientales

Estresores/Amortiguadores

Factores inducidos

Evaluacin Cognitiva y
simblica (lmbica y cortical)

Percepcion
inmediata del
estres

Respuestas de
corto plazo
neuroquimicas
Respuestas de
largo plazo
neurohormonales

Respuestas
funcionales

Glutamato / GABA

NA5-Ht Adr
DA Ach Hist

CRH / Opioides
Oxy / Vaso

Conductas
Emociones
Cogniciones

Respuestas funcionales

EJE CLHHPA EN DEPRESION Y

STRESS CRONICO Lopez Mato, 00
DST no supresor (Carroll y Nemeroff)
Alteracin ritmo circadiano (Lopez Mato, Boullosa, 00)

CRH/ACTH con respuesta plana (Gold; 84),

AUMENTO DE CRH EN LCR (Nemeroff; 84)
Aumento en tamao de hipfisis (Krishnan, 91)
Aumento del tamao suprarrenal (Amsterdam,87)
Disminucin de receptores de CRH en corteza
frontal de suicidas (Nemeroff; 88)
Alteracion del shut off de receptores hipocampales
y centrales (Nemeroff; 02) (Mc Ewen,03)

RECEPTORES A ESTEROIDES
CENTRALES

Hiperactidad
CLHHA
en
depresin
y
stress crnico

FNA, CRH y AVP en Ansiedad Normal

ANSIEDAD
(aumento de la frecuencia cardaca)

FNA

CRH y AVP
(disminucin de la hiperactividad del HPA)

ANSIOLISIS
Modificado de Kellner et al. 95

RECEPTORES A ESTEROIDES
CENTRALES

Hiperactidad
CLHHA
en
depresin
y
stress crnico

Paradoja de cortisol y CRH alto?

Ruptura del feedback hipotalmico?
La hipersecrecin de CRH en pacientes con depresin
puede ser secundaria a la desensibilizacin
de receptores a glucocorticoides en hipocampo
Pariante CM, Nemeroff CB, Miller AH, 1995

Hipocampo, Nemeroff 95
Prefrontal, Nemeroff 02
Todas las cortezas, tallo cerebral y cerebelo, Mc Ewen 03
Mas jerarquizada es la regin: mas cantidad de tipo II

Receptores a Corticoides Centrales

Funcion: shut off o inhibicin del eje
GcR o tipo II
Stress (confrontamiento)= alarma
McR o tipo I
Coping(afrontamiento)=conducta cotidiana
En condiciones fisiolgicas (homeostasis, cambios
circadianos) ms activado el I;
En condiciones patolgicas (situacin aversiva, stress
agudo) ms activado el II

Lopez Mato, 00

Hormonas Esteroideas
Niveles y tipos de respuesta
Niveles muy bajos (sin activacin receptores)

no permiten afrontamiento, ni regulaciones circadianas.

Niveles normales (activacin de McR o tipo I) permiten
el ritmo diario y la respuesta normal de afrontamiento.
Niveles altos (activacin de GcR o tipo II): respuesta
aguda de STRESS
Niveles muy altos (sobreactivacin GcR o tipo II):
respuestas rgidas, no plsticas y desadaptativas.
Ruptura de equilibrio
Lopez Mato, 00

Hormonas Esteroideas
Niveles muy bajos (sin activacin receptores)

ADISSON; DEPRESION ATIPICA; SFC; PTSD.

Niveles normales (activacin de McR o tipo I)

AFRONTAMIENTO.
Niveles altos (activacin de GcR o tipo II):

STRESS CON ADAPTACION

Niveles muy altos (sobreactivacin GcR o tipo II):

CUSHING, DEPRESION ENDOGENA;

STRESS CRONICO O DISTRESS
Lopez Mato, 00

Stress versus Depresin

(Lopez Mato,

STRESS
AGUDO

STRESS
CRONICO

PTSD

99)

DEPRESION

Depresin y stress crnico

Hiperactividad

CLHHA

Paradoja de Cortisol y CRH aumentado

por falla en receptores a esteroides centrales
Receptores hipocampales desensibilizados
- tipo I (cotidiano o de afrontamiento)
- tipo II (de alerta o confrontamiento)
no dan shut-off normal ante el exceso de cortisol
Accin prefrontal, cortical y tallo Lopez Mato, 04

PTSD y SFC:
Hipoactividad CLHHA
El stress postraumtico sera la respuesta de stress
aguda ante una situacin amenazante (fsica o
psquica) que es vivida cognitiva y biolgicamente
en forma crnica.
La fatiga crnica sera un PTSD gatillado por un
situacin amenazante fsica, inmune o infecciosa.

Lopez Mato, 00

Eje CLHHPA en depresin,

stress o PTSD

Hiperactividad adrenal por falta de shut off

Hipoactividad adrenal por exceso de shut off

PRODUCEN
Atrofia dendrital en clulas piramidales de la
corteza entorrinal por exceso de
glucocorticoides (trastornos cognitivos y
disminucin de la defensa ante el stress)

TODA PATOLOGIA
PSIQUIATRICA ES
POR EXCESO O
POR CARENCIA
(NT; NH; o MIMOS)
Lopez Mato, 02

 El dao hipocampal refuerza y

empeora la no adaptacin.

Fallan mecanismos homeostticos

imprescindibles.

Solo un buen tratamiento o un buen

amor lo normaliza

Lopez Mato, 02

LA ENERGIA DE LOS OPUESTOS

NORADRENALINA - SEROTONINA
CRH FNA
CRH - OCITOCINA
CORTISOL - DHEA
ADH OCITOCINA

Lopez Mato, 02

Conclusiones
El burn out es el resultado de la prdida

de asertividad por fallas de mecanismos

adaptativos
Se desarrolla importante carga alosttica
que impide nuevos cambios y nuevos
equilibrios
Se sobrecarga el sistema homeostatico
La mejor prevencin es ser resiliente
Lopez Mato, 02

VULNERABILIDAD
VS
RESILIENCIA
INNATA O ADQUIRIDA

ACRITUD

Predisposicin gentica

Eventos adversos tempranos

Fenotipo vulnerable
Hiperactividad eje CL HHPA
Hiperactividad NA
Disminucion neurognesis
Aumento neurotoxicidad

Eventos Vitales o
Traumas de
Adultez

Vulnerabilidad al Stress ante

Eventos Vitales

Alteraciones Biolgicas

Lopez Mato, modificado de Nemeroff

Cambios Conductuales
y Emocionales
- Depresin
- Ansiedad

Fenotipo vulnerable
Sistema

Neuro
peptidos

depresin

CRH
TRH / GH ?

Lesin Primaria

NA y 5HT

Sistema Inmune
DA ?
ACh ?

Lopez Mato, modificado de Nemeroff

Fenotipo vulnerable
Neuro
pptidos
alterados
CCQ, NT,
opiodes,
FNA

NA
aumentada
o disminuida
5HT
disminuida

Sistema

ansiedad

CRH
TRH / GH ?

Lesin Primaria
Sistema Inmune
DA ?
disminuidaO
aumentada
ACh ?

Lopez Mato.04

Predisposicin gentica

Eventos adversos tempranos

Fenotipo vulnerable
Hiperactividad eje CL HHPA
Hiperactividad NA
Disminucion neurognesis
Aumento neurotoxicidad

Eventos Vitales o
Traumas de
Adultez

Vulnerabilidad al Stress ante

Eventos Vitales

Alteraciones Biolgicas

Lopez Mato, modificado de Nemeroff

Cambios Conductuales
y Emocionales
- Depresin
- Ansiedad

SERT: Ansiedad y Depresin

En 847 hombres neozelandeses de una poblacin total de

1300 estudiantes, genticamente investigados para diversos

tipos de SERT, quienes experimentaron episodios de stress
entre los 21 y 27 aos de edad.
(x-x,x-l,l-l)
2 alelos largos de SERT (l-l) (32%): sin depresin poststress.
2 alelos cortos o mixtos (x-x,x-l)(68%): depresin poststress.
INFLUENCE OF LIFE STRESS ON DEPRESSION: Moderation by a Polymorphism in
the 5-HTT Gene Avshalom Caspi, Science,03

Science, 2003

 Las personas que nacen con algn alelo

corto de SERT tiene ms predisposicin a

responder con miedo ante el alerta
,

Weinberger APA, 04

Predisposicin gentica

Eventos adversos tempranos

Fenotipo vulnerable
Hiperactividad eje CL HHPA
Hiperactividad NA
Disminucion neurognesis
Aumento neurotoxicidad

Eventos Vitales o
Traumas de
Adultez

Vulnerabilidad al Stress ante

Eventos Vitales

Alteraciones Biolgicas

Lopez Mato, modificado de Nemeroff

Cambios Conductuales
y Emocionales
- Depresin
- Ansiedad

Experiencias tempranas
Experiencias traumticas infantiles reales o

fantaseadas para las escuelas psicodinmicas

Los abusos o el neglect en los tres primeros
aos de vida (poca de mielinizacin activa
del SNC y de maduracin de todas las vas
PNIE) dejan trazas o huellas de alteracin
de por vida, que se traducen en tendencia a
la depresion o al stress
Lopez Mato, 02

La reproduccin asistida
provoca alteraciones
conductuales en ratones

Angela

Boto, El Mundo. Madrid, Marzo 04

Schultz RM. The molecular foundations of the maternal

to zygotic transition in the preimplantation embryo. Hum
Reprod Update. 2002; 8 (4): 323-331.

CRISIS
VULNERABILIDAD:
responder a las crisis con distress

RESILIENCIA:
responder a las crisis saliendo fortalecido

Resiliencia
Celular: FCN vs TNF
Tisular: GH, PRL, TRH vs CRH
Personal: adaptacin, autonoma
Social: apego, amparo,

afrontamiento
Lopez Mato,03

NGF

Factores genticos y ambientales

BDNF

Isquemia

Episodios afectivos
Glu

Trk A

Trk B

GCs

NMDA

Ca

PI3-K
GSk-3

Akt

-catenina

e S
ad
Rut PASA
S
CA
las

BAD

ADs

GR

CASPASA 9

Bcl-x

Resilienci
a
celular

BDNF
GRB2
SOS
GTP

Trk B

GDP

RasGTP

Apaf 1

BAX

Bcl-2
m
m

Raf

Citocromo C

CREB
Bcl-2
RSK-2
p53

MEK

ERK

Elk-1

R. M. Zaratiegui. Tomado de Manji y col., Mol Psychiatry 2000, Nature Medicine 2001, Manji & Duman, Psychopharmacology Bull 2001

RESILIENCIA
Volver de un salto, rebotar
La resiliencia "es la capacidad humana para
hacer frente a las adversidades de la vida,
superarlas y salir de ellas fortalecido o incluso
transformado".
Es la capacidad de una persona de hacer las
cosas bien pese a las condiciones de vida
adversas. Stefan Vanistendael

QUE TOMAS
PARA EL
SINDROME DE
TOMAS

Resiliencia

A utomoma
A utoregulacin
A nlisis resolutivo de problemas
A mbiente familiar clido pero demandante
A fecto del grupo de pares
A mparo social
A ltas expectativas parentales
A mplio repertorio de oportunidades
ante cambios vitales
Lopez Mato, 01
modificado de Braverman, 00

Pilares de la Resiliencia
Introspeccin

Imagen personal de

autoestima
Independencia
Interrelacin
Iniciativa

Lopez Mato, 04
modificado de PPRGCBA

Ideales morales
Imaginacin

creativa
Ingenio humorstico

Infancia enriquecida

Genetica adecuada

Fenotipo resiliente
Capacidad de regulacin PNIE
Aumento de neurognesis, sinaptognesis y podas

NEUROPLASTICIDAD Y ADAPTACIN
Eventos Vitales o
Traumas de
Adultez

Lopez Mato, 04

Personalidad asertiva,
Y autoregulada
Homeostasis y alostasis
adecuada

Creatividad
Autonomia
Apego
Interrelaci
n

Si no nacemos (por fenotipo)

o nos hacemos (por tratamiento)
RESILIENTES seremos mas vulnerables a
HIPERREACIONAR ante STRESS AGUDO

NO LOGRAR ADAPTACION ante STRESS CRONICO

DESARROLLAR DEPRESION ante STRESS

TEMPRANO

CRISTALIZAR DEPRESION ante STRESS CRONICO

DESARROLLAR PTSD ante TRAUMA IMPREVISTO.

HACER BURNOUT POR DESGASTE
Lopez Mato, 02

Resiliencia
Terapia con FCN (subcutnea, IV, gnica

con virus o fibroblastos modificados)

Dietas con restricccin calrica pobres en
hidratos de carbono simples
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO SOSTENIDO
AMOR Y AMPARO
Lopez Mato, 00

VULNERABILIDAD VS
RESILIENCIA
INNATA O ADQUIRIDA

ACRITUD

TRATAMIENTO
DEL
BURN OUT

No tomas
Estimulantes
Antifatigantes
Ansiolticos
Drogas
Alcohol

Si tomas
ATD como reguladores homeostticas y

reguladores neurognicos
Ejercicio fsico
Vnculos gratificantes personales y laborale
DECISIONES ASERTIVAS
DESARROLLO DE RESILIENCIA

La existencia del hombre se caracteriza por la

bsqueda de sentido, por hallar valores a ser
descubiertos y desplegados en nuestra vida
personal y profesional. Es una bsqueda con
aciertos y equivocaciones, con certezas y dudas.
El movimiento existencial hacia la autorrealizacin
y trascendencia en el mundo y con los otros es el
sentido....
En el trayecto de ese devenir profesional se va
trazando una lnea que puede sufrir una serie de
vicisitudes y riesgos que hace deteriorar o
perder la vocacin.......
Cualquiera de nos puede sufrir estress laboral,
como Tomas, y resulta imprescindible dar una
respuesta personal y social acerca de cmo
encararlo... Isabel Perez Jauregui, Cuando el stress laboral se llama burn out

 La insoportable levedad del Ser y Toms,

su protagonista, se debaten entre los

contrarios de Parmnides:
Levedad y pesadez

La insoportable responsabilidad del Ser

mdico solo ser soportable y gratificante

cuando encontremos el justo equilibrio
entre otros dos pseudo contrarios.
Placer y Deber
Lopez Mato, 03

MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA CAPACIDAD DE
RESILIENCIA

ANDREA M LOPEZ MATO

INSTITUTO DE
PSIQUIATRIA
BIOLOGICA INTEGRAL

www.ipbi.com.ar