REFERAT

SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE

SOP
definitie?
sindrom

NU o boala
Rotterdam 5/2003 :
oligo/anovulatie
androgenizare
ovare polichistice vizualizate ecografic
insulino- rezistenta
numele este inadecvat si ar trebui redenumit
2

ISTORIC

O prima descriere a ovarelor caracteristice

pentru acest sindrom dateaza din 1911si
apartine lui Bartet si Hermann.

In 1935 a fost descris de catre Stein si

Leventhal ,din punct de vedere anatomo-clinic o
data cu tratamentul chirurgical.Metoda rezectiei
partiale de ovar s-a impus initial pana la aparitia
clomifenului citrate in anii 60 si apoi a
gonadotrofinelor.

FRECVENTA
Studiile actuale considera ca SOP se
intalnesc la 20-25% dintre toate femeile
de varsta reproductiva. SOP este cauza
majora de infertilitate determinata de o
secretie excesiva de androgeni si de
absenta ovulatiei.
Varsta de aparitie a bolii este de obicei
intre 15 si 30 de ani.

SOP-EPIDEMIOLOGIE
SOP

diagnosticat la :
8-10%

femeile cu screening
70-80% femeile cu anovulatie
>80% femeile cu hiperandrogenism

SOP
CAUZE
Factori

genetici care interactioneaza cu

factorii de mediu

Frecvent

dar nu mereu in legatura cu

cresterea ponderala

ETIOLOGIE
Exista 3 ipoteze majore care cauta sa explice
aparitia SOP ,desi adesea in realitate ele se pot
impleti.
Raspandirea familiala este evidenta,boala putand
sa atinga intre 50% pana la 80% dintr-o
familie.Printre mamele sau surorile femeilor cu
SOP existenta acestei boli este de 24% si
respective 32 %.Se vehiculeaza si idea unei
transmiteri autosomal dominante pe linie paterna
de catre tatii care au tendinta la alopecie precoce.
7

Hiperinsulinemia se pare ca este asociata cu

SOP.Atat femeile obeze ,cat si cele slabe au
raspuns exagerat de insulina la incarcarea cu
glucoza,dar tesuturile sunt rezistente la actiunea
acesteia
Riscul de a face diabet tip 2 printre femeile cu SOP
este de 5-10 ori mai mare decat in populatia
generala ,iar femeile cu diabet tip 2 au risc mai
mare de a avea ovare polichistice.In acest fel se
poate ca SOP si diabetul tip 2 sa nu reprezinte
decat forme clinice ale aceleiasi rezistente la
insulina cu aspecte fenotipice diferite functie de
localizarea ovariana sau pancreatica a unui defect
genetic.

 Un

unic defect ar putea fi alterarea

proprietatilor stoichiometrice ale complexului
protein kinaza A (PKA)-lipaza
hormonosenzitiva (HSL),ceea ce duce la o
lipoliza crescuta indusa de catecolamine in
celulele adipoase viscerale.In acest fel , SOP
ar fi un defect primar de lipoliza .In acelasi
context o serie de studii implica
leptina ,proteina obezitatii,in etiologia
ovarelor polichistice.
Femeile cu SOP au si niveluri crescute de
endotelina-1 ceea ce explica riscul ulterior
crescut de boli cardiovasculare.Femeile cu
SOP au un nivel crescut de IGF-1.
9

SOP
ETIOLOGIE/PATOGENIE
probabil

un numar redus de gene care

interactioneaza cu factorii de mediu:
CYP

11a ,CYP 17(locus al genei insulinei

ce codifica 17-alfa hidroxilaza)
VNTR in apropierea genei pentru insulina
IGF 1 cu rol important in stimularea
productiei ovariene de androgeni LHindusa
antecedente familiale
10

DIAGNOSTIC
In prezent sunt acceptate urmatoarele criterii de diagnostic al SOP:
-criterii majore:
-anovulatie cronica,
-hiperandrogenism,
-semnele clinice ale hiperandrogenismului,
-excluderea altor etiologii.
-criterii minore:
-insulino-rezistenta,
-hirsutismul si obezitatea ,
-raportul LH/FSH crescut
-anovulatie intermitenta asociata cu
hiperandrogenism.

11

12

SOP

OBEZITATE

SINDROM
METABOLIC
13

SOP SI HIPERINSULINEMIA
SOP
obezitate
insulino- rezistenta
hiperinsulinemia
SHBG,IGFBP1

hiperandrogenism

gene
candidate

IGF 1

Dereglari foliculare
14

Profilul endocrin

- cresterea nivelurilor de androgeni,dintre care cei mai

active biologic ( testosteronul si androstenedionul ) provin
din sursa ovariana;
- cresterea nivelurilor de androgeni de origine
suprarenaliana : dehidroepiandrosteronul si
dehidroepiandrosteronul sulfat in peste 50% din cazuri;
- cresterea nivelurilor de estrona peste cele de estradiol
,cu inversarea raportului normal E1/E2;
- cresterea nivelurilor de LH la peste 2/3 dintre paciente si
scaderea nivelurilor de FSH la toate pacientele;
- in absenta ovulatiei ,nivelurile de progesterone sunt
scazute evident;
- nivelurile de insulina sunt crescute;
- cresterea nivelurilor de prolactina in peste 25 % din
cazuri.

15

PCO SI SOP
CARE ESTE DIFERENTA?
PCO

descris clasic: imaginea

ovarelor ultrasonografic (Adams
1986):
>

8 discreti foliculi < 10 mm diametru

foliculii situati periferic
Stroma centrala marita >25% din
volumul total ovarian
PCO diagnostic nonspecific, NU
obligatoriu indicativ al SOP
16

ANATOMIE PATOLOGICA

17

18

RAPORTUL INTRE ARIA STROMEI OVARIENE SI ARIA TOTALA A

OVARULUI >0.34

19

Arie >6cm2
volum>8cm3

20

PCO SI SOP

21

 S-a

demonstrat o
crestere a fluxului
sanguin in stroma
ovarelor polichistice
(cresterea velocitatii)
Conexiune intre
cresterea
vascularizatiei si
nivelurile crescute de
VEGF si IGF-1
22

PCO
IMPLICATII
Motiv

pentru a verifica SOP si pentru a

recomanda un stil de viata sanatos
Prezinta rate normale de fertilitate ,sarcina si
nastere daca ciclurile sunt regulate si nu sunt
obeze
In IVF, creste riscul de hiperstimulare ovariana
necesitand atentie deosebita
Nu s-au facut studii asupra riscului pe termen
lung
23

Ovarian defect in polycystic ovary

syndrome
Ovarian defect in polycystic ovary syndrome

24

SOP STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Semne
clinice

Modificari
endocrine

Modificari
ecografice

obezitate (70%)
Cicluri neregulate
Infertilitate anovulatorie
hirsutism / acnee
alopecie
Androgeni plasmatici crescuti
(testosterone, SHBG)
LH/ FSH crescut
insulino-rezistenta
DHEAS, 170H P, lipide
24 h androgeni/steroizi
Foliculi ovarieni multipli
Stroma subtire
endometrul subtire

25

SOP
CARE

SUNT CONSECINTELE?

Asupra functionalitatii aparatului genital ..

Asupra sistemului metabolic..
Asupra fertilitatii si sarcinii.
Asupra propriei perceptii si a sexualitatii.
Asupra sanatatii in general ,pe tremen lung.

26

SOP - CONSECINTE
GINECOLOGICE
Cicluri neregulate sau amenoree
Sindrom premenstrual
Sangerare anormala /hiperplazie sau
uneori modificari maligne ale
endometrului
Hirsutism/acnee/alopecie

27

SOP - CONSECINTE
METABOLICE
Insulino- rezistenta si hiperinsulinemia
Risc de scadere a tolerantei la glucoza
orala
Risc de DZ tip II

28

 Central

obesity in polycystic ovary

syndrome

29

Achantosis nigricans

30

SOP - CONSECINTE
FERTILITATE SI SARCINA
Infertilitate anovulatorie
Obezitate-asociata cu implantare redusa
Risc crescut de avort spontan
Diabet gestational
Obezitate-asociata cu unele complicatii ale sarcinii
si nasterii
31

SOP - CONSECINTE
PSIHOSOCIALE
In legatura cu:
a fi obeza
hirsutism si acnee
infertilitate
sindromul premenstrual

Imaginea
propriului corp
Alimentatia
Sexualitatea
Responsabilitatea
de a controla
32

SOP
HIRSUTISM

33

SOP
RISCURILE SARCINII
Avorturi

spontane
Diabet gestational
HTAIS
Nastere dificila
Risc de anomalii congenitale???

34

SOP
RISCURI PE TERMEN LUNG
HTA
DZ

tipII
Hiperlipidemie
Boli cardiovasculare
Hiperplazie de endometru
sau carcinom
Neo san (riscul nu este
demonstrat)
35

SOP-MANAGEMENT
Nu

exista tratament
medicamentos care sa nu fie
asociat cu un stil de viata
sanatos
Depinde de fenotip
Depinde de semnele clinice:
infertilitate
cicluri

neregulate
hirsutism

36

SOP-MANAGEMENT
Daca

scaderea ponderala este prima

intentie a tratamentului:
Imbunatatirea

parametrilor metabolici
Restabilirea ovulatiei
Normalizarea profilului hormonal
Scad riscurile pe termen lung

37

SOP
AGENTI SENSIBILIZANTI LA INSULINA
rationali pentru tratament
Insulino-

rezistenta si hiperinsulinemia
importante in SOP
hiperinsulinemia cu rol fiziopatologic in
aparitia hiperandrogenismului
metformin, rosiglitazone, troglitazone
38

Tratamentul cu metformin se face cu trei doze

de 500 mg /zit imp de 7 saptamani ,dupa care ,
daca nu se obtine ovulatia ,se asociaza
clomifenul in formula clasica.Incercarile cu
clomifen se fac timp de 6 cicluri cu cresterea
dozei ,in caz de raspuns slab, de la 50 la 150 mg
/zi
Troglitazonul ( care face parte din familia
tiazolidinedionului ) a fost retras datorita
toxicitatii hepatice.D-chiro-inozitolul este un
mediator al actiunii insulinei si imbunatateste
ciclurile ovariene.Rosiglitazona este alt produs
cu perspective.

39

EFECTELE METFORMINULUI IN SOP

Studiu
(n)

Metabolis Profilul
greutat
mul
androgen
e/BMI
insulinei
ic

Moghetti et
al
2000 (23)

Nici o
imbunatatit imbunatatit modificar
e

imbunat
atit

Nestler et al
1998 (24)

imbunatatit imbunatatit

Fara
rezulatat

imbunat
atit

Pasquali et
al 2000 (40)

imbunatatit

Crave et al
1995 (24)

Nici o
modificare

imbunatatit
Nici o
modificare

ovulati
e

imbunatat imbunat
it
atit
Fara
40
rezulatat

Fara
rezulatat

METFORMIN-beneficii
Unele

imbunatatiri ale ovulatiei si

regularizarea ciclurilor
Foarte usoara ameliorare in hirsutism
Fara rezulatate in acnee
Fara semne de reducere a avorturilor
spontane

41

Pilula orala contraceptiva

componenta

progestativa scade concentratia

de LH diminuand productia de androgeni
ovarieni;
estrogenii cresc productia hepatica de SHBG
,scazand asfel nivelurile de testosteron liber;
sunt reduse nevelurile de androgeni circulanti
si asta independent de concentratiile de LH si
SHBG;
secretia suprarenaliana de androgeni este
redusa.
42

Spironolactona are un efect suplimentar benefic prin

interferarea cu citocromul P-450 ,ceea ce duce la o
scadere a steroidogenezei cu o diminuare a
testosteronului produs.Mai determina si o usoara
scadere a tensiunii arteriale.
Eficienta spironolactonei in tratamentul hirsutismului
se bazeaza pe urmatoarele mecanisme :
-inhibitie competitiva asupra receptorilor
intracelulari de DHT;
-suprima sinteza de testosterone prin actiunea
asupra citocromului P-450;
-creste catabolismul androgenilor cu stimularea
transformarii periferice a testosteronului in estrona;
-inhiba activitatea 5alfa reductazei la nivelul
pielii.
43

 Alt

antiandrogenic,flutamidul ,poate avea efecte

benefice asupra perfuziei uterine in SOP.Doza este
de 250 mg de doua ori pe zi.

Se incearca in ultimul timp administrarea

de N-acetil cisteina 1,8-3 g/zi ,functie de gradul
de obezitate,pentru cresterea sensibilitatii la
insulina si scaderea nivelurilor de
testosterone.Efectele sunt evidente la pacientele
hiperglicemice.

Tratamentul cu acarboza ,un inhibitor de

alfa-glucozidaza ,300 mg/zi ,reduce scorul de
acnee/seboree ,scade nivelurile de androgeni ,LH ,
rezistenta la insulina si creste nivelurile de SHBG.
44

DRILLING LAPAROSCOPIC
OVARIAN IN SOP
Valoarea

nu e bine determinata
Nu sunt beneficii clare in cazul
anovulatiei rezistente la clomifen
Restabileste temporar ovulatia
Implica riscurile inerente unei
laparoscopii
Risc de aderente postoperatorii
45

46

47

48

BENEFICIILE DRILLINGULUI OVARIAN

Reduce

si LH

nivelurile serice de VEGF , IGF-1,T

Reduce

vascularizatia ovarului ,consecinta

fiind reducerea sdr. de hiperstimulare
ovariana

49

Managementul problemelor
specifice
Difunctia ovulatorie
Androgenizarea
Neregularitati menstruale

MANAGEMENTUL ANOVULATIEI
metformin

Scadere ponderala

Risc de sarcina
multipla

clomifene citrat

gonadotrofine
drilling ovarian
laparoscopic

IVF
51

MANAGEMENTUL HIRSUTISMULUI
Scadere
ponderala

masuri
cosmetice

Contraceptive orale Diane 35

Hormoni pentru reducerea

pilozitatii

androcur/aldactone

52

MANAGEMENTUL CICLURILOR
NEREGULATE
Scadere ponerala

metformin

Supraveghere ecografica
Contraceptive orale
Histeroscopie
(sangerare
anormala)
53

CONCLUZII
SOP

are implicatii majore asupra calitatii

vietii
Se impune colaborarea intre endocrinologi
si ginecologi pentru alegera unei conduite
optime in tratamentul SOP

54

VA

MULTUMESC !

55