Artrita psoriazic

actualiti n evoluie, diagnostic

i tratament

Artrita psoriazic
Artrita

psoriazic (AP) este o

artropatie inflamatorie cronic

nsoit de modificri radiologice
caracteristice, ce apar la bolnav
care sufer de psoriazis sau
poate fi premergtoare unui
psorias tegumentar.

Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University

Press, 2008

Epidemiologia AP

Incidena AP la pacienii cu psorias

variaz de la 7% la 37%.
AP afecteaz n mod egal ambele sexe,
dar cu o predominan la brbai;
Vrsta predominant afectat este cea a
decadelor 4 i 5 (35-45 de ani).

Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University

Press, 2008

Actualitatea problemei

Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University

Press, 2008

Etiologia este incomplet cunoscut

se discut rolul:
La

baza patogeniei
activarea imunitii
celulare la persoane cu
predispoziie genetic.

Mediul
nconjurtor

Factorii
genetici i
Imunitatea

Factorii
infecioi

Trauma

EXPANSIUNE CLONAL
A CELULELOR B

HLA-B27; -A2; -B62

CD19+
HLA-B27; -A3, -B8

Macrofag
CelulaB
IL-1
TNF-

IL-1
IL-2

CD3+ CD30+
HLA-B17; -B62

CD4+ Th1+

CD20+

IgG

CD21+

IgA

CD22+
Plasmoc
it

IL-6

OSTEOLIZA,
OSTEOGENEZA

TNF-
RANK-L
IL-3

CD8+ CD83+

IL-6
IL-10

EXPANSIUNE
CLONAL A
CELULELOR T

IFN
TNF-
IL-12

Dendrocit

ICAM
VCAM
IL-9
IL-14
IL-19

PROLIFERAREA
SINOVIULUI

+/-FR

TNF-

CD2+ CD12+
celula-T

IgM

ANGIOGENEZA

Variante clinice a AP
(Moll JM, Wright V.,1973)

Oligoartrita asimetric;
Artrita interfalangiana distal;
Poliartita simetric;
Afectarea axial (predominant spondilita
vertebral);
Artrita mutilant.

Varianta interfalangian distal - IFD

(cu modificri unghiale)
La

8-16% pacieni;
De regul asociat cu afectarea
psoriazic a unghiilor;
Poate fi unic localizare a procesului
patologic.

Varianta interfalangian
distal - IFD (cu modificri
unghiale)

Varianta interfalangian
distal - IFD (cu modificri
unghiale)

Varianta oligoarticular

Cea mai frecventa forma de AP (~50%);

Afectarea asimetric a art. interfalangiene
distale i proximale ale minilor i
plantelor, art. metacarpofalangiene;
Asocierea unei tenisinovite a flexorilor
realizeaz aspectul de deget n crna.

Varianta oligoarticular

Varianta oligoarticular

Varianta poliarticular

~25% din cazurile de AP;

Afinitate pentru art. radio-cubito-carpiene i
interfalangiene distale;
Tendin spre anchiloz, deformarea minii;
Asocierea sacroileitei o trstur particular;
Este mai puin extensiv i mai puin deformant
dect poliartrita reumatoid.

Varianta poliarticular

Varianta poliarticular

Varianta axial
(spondiloartrita psoriazic )

Sacroileit adesea unilaterala;

Sacroileita i spondiloartrita au o evoluie
subclinic;
De obicei corespund criteriilor spondilitei
anchilozante;
Se asociaz cu evoluia grav a psoriazisului.

Varianta axial (spondiloartrita

psoriazic)

Varianta axial (spondiloartrita

psoriazic)

Sacroiliita
asimetric

Varianta axial
(spondiloartrita psoriazic)

Osificarea
paravertebral,
Sindesmofitele
atipice, prezente
adesea fr
sacroileit,
Sacroileita asimetric,
Fuziunea solid a
vertebrelor toracice,
Tendina la diminuare
a spaiului
intervertebral i
anchiloza la nivelul
coloanei cervicale.

Varianta mutilant
(artrita mutilant)

Sunt caracteristice leziunile osteolitice ale

falangelor i metacarpienilor;
Deseori se asociaz cu sacroileit i leziuni
cutanate ntinse;
Sunt afectate degetele de la mini (cu
aspectul de degete telescopate), pot fi
afectate i degetele plantelor.

Varianta mutilant (artrita

mutilant)

Varianta mutilant (artrita

mutilant)

Entezita
Entezita - inflamaie la nivelul inseriei osoase a
tendoanelor, ligamentelor, fasciilor. Cele mai
frecvente: n locurile de inserie a aponeurozei
plantare i tendonului Ahile pe calcaneu duce
la durerea calcanian. Alte entezite includ:
tuberozitatea sciatic, creasta iliac,
tuberozitatea tibial i costal cauznd dureri
musculoscheletale.

Entezita

Dactilita
Dactilita este tumefacia difuz a degetului, cu aspectul de
"deget n carnat", care este rezultatul sinovitei la nivelul
articulaiilor degetului, asociat inflamaiei inseriilor
tendoanelor i ligamentelor.
Dactilita apare la cca 50% din pacienii cu artrit psoriazic,
fiind o manifestare clinic important.
Dei unii investigatori recomand ca toate articulaiile
degetului afectat sa fie nregistrate n numrul articulaiilor
dureroase i tumefiate, dactilita va fi nregistrat ca o
singur articulaie activ.

Dactilita

SUMARUL: Examenul clinic al AP:

Tendina la o distribuie oligoarticular sau

poliarticular asimetric;
Dactilit;
Entezopatii;
Degete telescopate prin acroosteoliz sau osteoliz;
Absena atrofiei muchilor paraarticulari;
Afectarea coloanei vertebrale cu caracter descendent;
Erupiile psoriazice tegumentare.

SUMARUL: Examenul radiologic al AP:

Tendina la o distribuie oligoarticular, asimetric;

Afectarea articulaiilor interfalangiene distale;
Distrugerea unor articulaii mici, izolate;
Relativa cruare a articulaiilor metacarpofalangiene i
metatarsofalangiene;
Acroosteoliza, Osteoliza (artrita mutilant);
Anchiloza osoas;
Absena relativ a osteoporozei (n comparaie cu grad similar de
AR);
Osificarea paravertebral,
Sindesmofitele atipice, prezente adesea fr sacroileit,
Sacroileita asimetric,
Tendina la diminuare a spaiului intervertebral i anchiloza la
nivelul coloanei cervicale.

Factori ce determin evoluia AP

Tempoul de progresie a bolii;
Prezena procesului distructiv n articulaii;
Prezena spondilitei anchilozante;
Gradul de activitate a procesului inflamator;
Prezena i expresia manifestrilor sistemice.

Manifestrile sistemice a AP

Limfadenopatie;
Afectare cardiac (aortit, insuficiena
aortic);
Hepatopatie;
Afectarea rinichilor (hematurie, proteinurie,
cilindrurie);
Afectarea ochilor (conjunctivit, irit);
Sindrom neuromuscular (miopatie
neinflamatorie);
Sindrom Raynaud, etc.

Explorri de laborator
Reactanii fazei
acute
VSH
PCR
Fibrinogenul
Acizii sialici
Seromucoidul
2-globulina

Indicii conflictului
imunopatologic
CIC
Hiperimunoglobulinemie
policlonal
Proliferare policlonal
limfocitelor CD2+,
CD28+, CD45RO+,
CD3+, CD4+, CD8+

Indicii hipercatabolismului
nucleoproteinelor
Acidul uric n snge
poate avea valori
superioare normalului
la o parte din bolnavi
(10-20%).

FR negativ (+/-);
Anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (anti-CCP) pozitivi la aproximativ
23% pacieni cu AP i la 15% pacieni cu psorias tegumentar fr artrit;
Lichidului sinovial este bogat n celule, >polinucleare neutrofile, complementul
este crescut spre deosebire de valoarea sczut n AR;

Criteriile de diagnostic
dup Moll i Wright:
artrita

a 3 sau mai multe articulaii;

FR negativ;
prezena modificrilor psoriazice ale
tegumentelor i unghiilor la inspecie
sau n anamnez.

Criteriile de diagnostic CASPAR

(ClASification of Psoriatic ARthritis, International

Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for
Psoriatic Arthritis Psoriatic Arthritis Consensus 2006)
Criteriile de diagnostic a artropatiei psoriazice ambele din cele care
urmeaz:
(1) patologie inflamatorie articular, coloanei vertebrale i tendoanelor cu
tumefiere, durere i/sau redoare;
(2) 3 criterii sau mai multe din cele care urmeaz:
(2a) psoriazis a pielii
(2b) psoriazis n antecedente
(2c) antecedente eredo-colaterale familiale n psoriazis de gradul
nti i doi
(2d) afectarea psoriazic a unghiilor
(2e) factorul rheumatoid negativ
(2f) dactilita cu tumefierea falangelor (degete sub form de crna)
(2g) istoric de dactilit stabilit de reumatolog
(2h) manifestrile radiologice caracteristice n articulaiile minilor i
plantelor

Evaluarea clinic a AP
Criteriile Colegiului Reumatologilor Americani (ACR)
Scorul activitii bolii (DAS)
Evaluarea afectrii coloanei vertebrale
(BASFI, BASDAI, BASRI)
Evaluarea entezopatiilor (MASES)
Criterii de apreciere evolutiv (rspuns la tratament) ale AP
(PSARC)
Aprecierea severitii de afectare tegumentar prin psorias
(indicele severitii PASI)
Chestionar de evaluare a sntii (HAQ)
Evaluarea impactului asupra calitii vieii (SF-36)

Aprecierea strii articulaiilor i progresrii bolii.

Criteriile de evaluare ACR includ:
Numrul de articulaii tumefiate (76);
Numrul de articulaii dureroase (78);
Scala vizual analogic;
Starea medical global;
HAQ;
Proteina-C reactiva;
VSH.

Aprecierea gradului de activitate a bolii

Criteriul (sistem de numrare)

DAS 28-4 include:
numrul de articulaii
sensibile/dureroase;
numrul de articulaii
tumefiate;
Valoarea VSH-ului;
Scala vizual analogic.

Aprecierea strii articulaiilor i

progresrii bolii DAS28-4
(recomandrile EULAR)
>1.2

(Improvement in DAS from baseline)

1.2 and >0.6

2.4 0.6
Rspuns bun
>2.4 and 3.7
>3.7
(DAS attained
during follow-up)

Rspuns moderat
Fr rspuns

BASDAI (Bath Ankylosing

Spondylitis Disease Activity
Index ) [Schober Jh, 2002].

Slbiciune general (oboseal)

Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10

Foarte exprimat

Dureri n coloana vertebral cervical, n spate i/sau art coxo-femurale

Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimat

Dureri sau tumefierea n articulaii (n afar de col. vertebral cervical,

spate i art. coxo-femurale)
Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimat

Durere local entesopatie

Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10

Foarte exprimat

Exprimarea redorii matinale i durata redorii matinale n ore de la 0 la 2

Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimat

BASFI (Bath Ankylosing

Spondylitis Functional Index)
[Edghard Lawrence, 2002]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

S mbrcai ciorapi fr ajutorul altora

S v aplecai nainte pentru a ridica stiloul de pe podea fr alte
mijloace de ajutor
A se ntinde n sus pentru a lua o carte de pe raft fr ajutorul
altora
A se ridica de pe scaun fr ajutorul minilor sau altora
A se ridica de pe podea din poziia culcat fr ajutorul altora
A sta n picioare desinestttor fr ajutorul suportului sau altora
n decurs de 10 minute fr a simi discomfort
A urca 12-15 trepte fr sprijin n baston sau alt suport (cu un
picior pe fiecare treapt)
A ntoarce capul i a privi n spate, fr a ntoarce trunchiul
A se ocupa cu activitate fizic
A menine activitatea pentru ntreaga zi (acas sau la serviciu)

Scorul articulaiilor sacroiliace (dup schema gradrii

de la New York)
Modificri n ambele articulaii sacro-iliace

Punctaj

Frmodificri

Suspecte

Modificriminimale

Modificrimoderate

Modificrisevere

Bath Ankylosing
Spondylitis
Radiology Index
(BASRI) [Mackay et

al., 2003]
Scorul
total = (puncte pentru art. SI)
+ (puncte col. vertebral cervical) +
(puncte col. vertebral lombar)

Interpretarea: scorul minim 0;

scorul maxim - 12

BASRI scoring of the spine (BASRI-s)

Chisturi,
eroziuni,
scleroz

Sindesmofite

Fuziune,
anchiloz

Punctaj pentru
col. cervical

Punctaj
pentru col.
lombar

Lipsete

Lipsete

Lipsete

Suspecie

Lipsete

Lipsete

Prezente

0-2vertebre

Lipsete

Prezente

3vertebre

0-2

Prezente

3vertebre

TOTAL

Scorul MASES (Maastricht

Ankylosing Spondylitis Enthesis
Score) [Edghard Lawrence, 2002]
1

primaarticulaiecostocondral(dreapta)

primaarticulaiecostocondral(stnga)

a7-aarticulaiecondrocostal(dreapta)

a7-aarticulaiecondrocostal(stnga)

spinailiacaanterosuperioar(dreapta)

spinailiacaanterosuperioar(stnga)

spinailiacaposterosuperioar(dreapta)

spinailiacaposterosuperioar(stnga)

cresteleiliace(dreapta)

10

cresteleiliace(stnga)

11

al5-leaprocesspinoslombar

12

inseriaproximalatendonuluiluiAhile(dreapta)

13

inseriaproximalatendonuluiluiAhile(stnga)
TOTAL(MAX13puncte)

Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC)

(Adaptat dup Clegg D.O. i col. Arthr Rheum 1996, 39: 2013-2020)
Criterii de evaluare:
Evaluarea general a medicului pe o scar de variaie cu 5 trepte;
Evaluarea global a pacientului pe o scar de variaie cu 5 trepte;
Scorul durerii/sensibilitii articulare pe o scar de variaie cu 4 trepte,
pentru fiecare articulaie (total 76 de articulaii);
Scorul tumefierii articulare pe o scar de variaie cu 4 trepte, pentru
fiecare articulaie (total 74 de articulaii).
Ameliorarea definit ca:
Scderea 1 punct pentru evaluarea global;
Scderea cu 30% pentru scorurile articulare;
Rspunsul la tratament definit ca:
Ameliorarea pentru cel puin 2 dintre criteriile de evaluare de mai sus;
Unul dintre acestea trebuie s fie un scor articular;
Nici o agravare a celor 4 criterii de evaluare de mai sus;

Psoriasis Area Severity Index (PASI)

(Adaptat dup Fredriksson T., Patterson U., Dermatologica
revzut 1998, 157: 238-244)

PASI =

0,1(EC+IC+DC)ExC+
0,3(ET+IT+DT)ExT+
0,2(EMS+IMS+DMS)ExMS+
0,4(EMI+IMI+DMI)ExMI

Scorul PASI
variaz de la 0 la
70

Evaluarea impactului in calitatea vieii

Chestionar de evaluare a sntii (HAQ)

include:

Evaluarea funcionala a terapiei bolilor cronice (FACIT);

Scara de severitate a fatigabilitii (FSS);
Inventar multidimensional de fatigabilitate (MFI);
Evaluarea multidimensionala a fatigabilitii (MAF).

Evaluarea impactului n calitatea vieii

Exemple

de QOL include Short-Form

36 (SF-36) monitoring vast n
domeniul fizic i mintal, care este
utilizat i validat n mai multe maladii

Diagnostic diferenial
Spondiloartritele

seronegative:

Spondiloartrita anchilozant;
Artrita reactiva, sindromul Reiter;
Artrita

reumatoid seronegativ (+/-);

Artrita gutoas;
Osteoartroza

Obiectivele tratamentului:

Reducerea activitii procesului inflamator n

articulaii i coloana vertebral;

Inhibiia manifestrilor sistemice i afectrii

tegumentare;

ncetinirea progresiei distrugerii articulare;

Pstrarea calitii vieii pacientului.

Preparate AINS

Antiinflamatoarele nesteroidiene se aplic n

cure de 5-7 zile, deoarece pot acutiza erupiile
psoriazice tegumentare.
Sunt indicate AINS clasice
AINS selective: inhibitori COX 2
Monoterapia cu AINS nu se recomand i necesit
administrarea ct mai precoce al tratamentului de fond
(DMARD), care realizeaz controlul efectiv al bolii.

Glucocorticosteroizii

Tratament sistemic se aplic rar (10-15 mg/zi);

Se indic n caz de poliartrit sau artrit mutilant cu

IFA avansat, activitate nalt a procesului inflamator,
prezena manifestrilor sistemice i n lipsa eficacitii
AINS;

Uneori poate induce dezvoltarea formelor refractare al

psoriasului cu transformarea n variante atipice.

Se aplic local n mono- oligoartrite i entezite.

Tratamentul de fond (preparatele

DMARD)
Tratamentul

de fond
(DMARD) necesit de
indicat la toi pacienii

cu artrit psoriazic!

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
DMARD
Pentru alegerea unei scheme terapeutice se va
ine cont de particularitile fiecrui bolnav:

vrsta;
starea de nutriie;
starea funcional a unor organe vitale (ficat, rinichi);
valorile hemogramei - contraindicaii temporare a
tratamentului DMARD:

- numrul de leucocite < 3000;

- numrul de trombocite este < 50.000;

existena unor afeciuni asociate.

TRATAMENTUL DE FOND

Multe remedii antireumatice modificatoare de boal sunt

utilizate n Artrita Psoriazic: metotrexatul,
metotrexatul sufasalazina,
sufasalazina
leflunomida, azatioprina,
azatioprina i ciclosporina.
ciclosporina
Metotrexatul este considerat a fi remediul de elecie. Doza
tipic de iniiere este de 7,5-15mg per os sau i/m o dat pe
sptmn, cu titrare pn la 25mg n funcie de rspunsul
clinic sau efectele adverse, este administrat sptmnal.
Cele mai frecvente i semnificative efecte adverse sunt
greaa i voma, alopecia, hepatotoxicitatea, supresia
medular, imunosupresia i teratogenitatea. Prin urmare,
sunt impuse urmrirea meticuloas, monitorizarea de
laborator i consilierea privind planificarea familiei.

TRATAMENTUL DE FOND

Suplimentarea cu Acid Folic (1mg/zi) trebuie realizat

concomitent la toi pacienii care administreaz Metotrexat,
deoarece acesta reduce frecvena i severitatea efectelor
adverse.

TRATAMENTUL DE FOND

Sulfasalazina,
Sulfasalazina de asemenea, s-a demonstrat c ar avea
efect clinic bun n Artrita Psoriazic. Unele studii
demonstreaz micorarea scorurilor articulaiilor dureroase i
a articulaiilor tumefiate la administrarea timp de 36 de spt. a
2g/zi de sulfasalazin.
sulfasalazin
Afectarea periferic i axial pot constitui dou grupuri
distincte din punct de vedere a eficacitii sulfasalazinei.
sulfasalazinei
Intolerana gastrointestinal este un efect advers frecvent
raportat, iar utilizarea formelor enterosolubile poate reduce
aceste efecte. Din cauza fenomenelor gastrointestinale,
40% din pacieni sisteaz administrarea. Iat de ce,
tratamentul trebuie nceput cu doze mici (500mg de 2 ori
pe zi), care vor fi treptat mrite timp de cteva sptmni
pn la doza de 2-3g/zi.

TRATAMENTUL DE FOND

La fel ca Metotrexatul,
Metotrexatul Sulfasalazina este metabolizat n ficat. Prin
urmare, funcia hepatic trebuie periodic monitorizat.
Sulfasalazina poate cauza reacii alergice i erupii cutanate, care pot
fi severe. Ea trebuie evitat la pacienii sulf-alergici i sensibili la
aspirin.
De asemenea, trebuie luat n consideraie screening-ul la deficit de
glucozo-6-fosfat dehidrogenaz, deoarece aceti pacieni sunt supui
riscului de hemoliz.
Din cauza anemiei i a altor complicaii, de asemenea, trebuie periodic
efectuat analiza general a sngelui.
Leflunomid eficacitatea acestuia a fost demonstrat ntr-un studiu
multinaional, dublu-orb randomizat, cu o toleran bun
Kalt Wasser JP et al., Arthritis Rheumat, 2004, 50:1939-1950)

TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

Factorul de necroz tumoral alfa (TNF-) este o citokin

proinflamatorie care joac un rol central n patogeneza artritei
inflamatorii i este depistat n plcile psoriatice, membrana
sinovial i la nivelul entezelor.
Recent, trei inhibitori biologici ai TNF-, Etanercept,
Infliximab i Adalimumab,
Adalimumab au fost aprobai pentru
tratamentul Artritei Psoriazice i a psoriazisului.
Toi trei ageni au avut o eficacitate precoce semnificativ n
studii clinice, reducnd simptomele artritei i afectarea
cutanat.
Antagonitii TNF- s-a demonstrat c ncetinesc progresia
radiologic a artritei psoriazice.

TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

Doi din aceti ageni, Etanercept i Adalimumab,

Adalimumab sunt
administrai sub form de injecii subcutanate, iar Infliximab
sub form de perfuzie intravenoas.
Principalele efecte adverse includ: reaciile la locul injectrii i
perfuziei, i imunosupresia.
Reactivarea tuberculozei latente a fost confirmat n cazul
tuturor agenilor biologici. Astfel, fiecare pacient trebuie s fie
examinat la tuberculoz latent prin testul cu protein
purificat i o radiografie pulmonar nainte de iniierea unui
inhibitor TNF-.

TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

A doua clas de ageni biologici este studiu pentru artrita

psoriazic (alefacept). Alefacept este o protein
recombinat de antigen solubil limfocitar cu fragment Fc
ale IgG1, care actualmente este aprobat pentru
tratamentul Psoriazisului moderat i sever.
Se consider c acest agent induce apoptoza celulelor T
de memorie, inhib co-stimularea celulelor T i reduce
infiltratul inflamator celular, astfel realiznd un efect
antiinflamator.

TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

Un studiu recent, dublu-orb randomizat a demonstrat

eficacitatea mai nalt a Alefacept+Metotrexat fa de
Placebo+Metotrexat,
Placebo+Metotrexat fr reacii adverse severe.
Din cauza efectelor sale asupra celulelor T periferice,
analiza cantitativ a CD4 trebuie monitorizat la toi
pacienii pe tratament cu Alefacept.
Alefacept

(A) Metotrexat
10-15-20 mg/spt

REMISIUNE

RSPUNS PARIAL

Asociere cu alte
preparate DMARD:
(A) Sulfasalazin sau
(B) Leflunimid sau
(B) Azatioprin

RSPUNS PARIAL

INTOLERAN

EEC

SWITCH
(A) Sulfasalazin sau
(B) Leflunimid

INTOLERAN

TRATAMENT BIOLOGIC: (A) Infliximab, SWITCH (A) Etanercept,

(A) Adalimumab
Psoriatic Arthritis Consensus 2008