caso clnico

Heidy areika Ojeda Dominguez

4to ao

Situacin problema

Al ingresar a la sala 4-3 en la cama 5 encontramos al paciente adulto

mayor de 80 aos Luis zapata salgado con diagnostico medico sepsis de
Partes blandas al la paciente se le observo inquieto con dolor 9/10 en su
miembro inferior izquierdo por motivos de una ulcera aproximadamente de
7cm de dimetro con profundidades de 1.5 cm enrojecida limpia sin mal
olor herida cubierta por gasas, apsitos. Portador de una va perifrica en
el miembro superior derecho con presencia de flebitis. Ala entrevista de
enfermera paciente refiere: me duele mucho mi pie hace 9 meses estoy
con este dolor ya no quiero seguir as este dolor no me deja ni dormir

Datos de filiacion
Nombre Luis zapata salgado
CIP 065874568
Sexo Masculino
Estado civil Casado
Ocupacin Retirado
Raza Mestizo
Lugar de nacimiento Piura
Religin Catlico
Procedencia Ventanilla
Grado de instruccin Superior
Titular Tcnico supervisor
Dependencia MINDEF
Fecha de confeccin de historia clnica

30/03/15

 ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: +/- 4 das
Forma de inicio: brusco
Curso: progresivo
Historia de la enfermedad: paciente refiere que se encontraba el domingo

en su cama y tuvo una cada aproximadamente de medio metro donde se

golpe la espalda y el pie con la otra cama su dolor era de 10 / 10 por lo
cual es trado de emergencia al hospital naval por su hija.
FUNCIONES BILGICAS
Apetito: disminuido
Deposicin: normal
Orina: normal
Sueo: disminuido

 PATOLOGICOS:
Enfermedades:
HTA aproximadamente hace 30 aos
DM tipo II diagnosticado aproximadamente hace 20 aos con manifestaciones tardas pie diab

diagnosticado en noviembre del 2014

enfermedad coronaria crnica en 1998
enfermedad renal crnica III diagnosticado hace un ao
A.C.V en el 2006
insuficiencia vascular perifrica diagnosticada en el 2007
hiperplasia benigna de prstata en el 2006
Cirugas anteriores:
Amputacin del segundo dedo del miembro inferior izquierdo en el 2007
Fisura anal en 1958
Medicacin habitual:
AAS 100 mg 01 tab c/24 hrs Vo
Atorbastatina 20 mg 01 tab c/24 hrs vo
Metformina 850 mgr 01 tab c/12 hrs vo
Clopidrogel 75 mgr 01 tab c/24 hrs vo
Alprazolam 0.5 mrg 01 tab c/noche vo
Insulina nph 08 UI c/12 hrs sc

 NOTA DE INGRESO:
Paciente varn de 80 aos ingresa por emergencia< y es

hospitalizado en la sala 4-3 con diagnostico medico de diabetes

mellitus descompensada pie diabtico Warner III pie izquierdo ingresa
con tiempo de enfermedad de dos das con curso progresivo cuadro
clnico caracterizado por dolor 9/10 con dificultad respiratoria motivo
por el cual familiares deciden traerlo por emergencia. Paciente pasa a
observacin con resultados de hemograma con leucocitos lactato 2.4
se decide su hospitalizacin con diagnstico de sepsis de partes
blandas por pie diabtico Wagner III y diabetes mellitus con
manifestaciones tardas.
Al primer da se le administra ciprofloxacino y al segundo da es
rotado por meropenem y vancomicina es evaluado por traumatologa
quien concluye en realizar una junta mdica para decisin quirrgica.

 VALORACIN CLINICA:
EXAMEN FSICO
Funciones vitales:
FC: 82 x
FR: 21
P.A : 120/80 mmHg
T : 36.8
HGT: 98 mmHg

 Diagnsticos y prescripcin mdica:

DIAGNOSTICO MEDICO:
sepsis de partes blandas
Indicaciones mdicas:
Dieta indicada + gold 30ml
Meropenem 1g EV c/12 hrs
Vancomicina 1g EV c/12 hrs
tramadol 50 mg EV c/8 hrs
enoxaparina 40 mg sc c/24 hrs
atorvastatina 80 mg VO c/noche
alprazolam 0.5 mg VO c/noche
acetil sisteina 60 mg 1 tab diluido en vaso
proteccin con cojines de presin al miembro inferior izquierdo
movilizaciones c/2 horas
HGT en ayunas
control de funciones vitales

Exmenes de laboratorio
FECHA: 31.03.15
Exmenes de hematologa
Leucocitos: 2.4 x 10^3
FECHA: 22.04.15

VALORACIN POR DOMINIOS

Identificacin de los problemas:

DIMENSIN BIOLGICA
1.
Dominio 2 : Nutricin
2.
Dominio 3 : Eliminacin e Intercambio
3.
Dominio 4 : Actividad y reposo
Paciente no puede dormir todas las noches se queja de dolor asi mismo paciente no puede
caminar todo el tiempo se encuentra en reposo.

4.
5.

Dominio 8 : Sexualidad
Dominio 11 : Seguridad y Proteccin
Paciente presenta una ulcera en su miembro inferior izquierdo de aproximadame 7 cm de
dimetro cubierta por gasas y apsitos .

6.

Dominio 12 : Confort
Paciente se encuentra inquito tiene un dolor de 9/10 aproximadamente hace 9 meses

7.
Dominio 13 : Crecimiento y Desarrollo

DIMENCIN SOCIO-CULTURAL
1.
Dominio 1 : Promocin de la Salud
2.
Dominio 7 : Rol - relaciones

DIMENSIN PSICOLGICA
1.
Dominio 5 : Percepcin - Cognicin
2.
Dominio 6 : Autopercepcin
3.
Dominio 9 : Afrontamient o- Tolerancia al estrs

DIMENSIN ESPIRITUAL
1.
Dominio 10 : Principios Vitales

Priorizacin de problemas
Dolor crnico r/c incapacidad fsica crnica e/p 9/10 en escala de dolor , alteracin del patrn del
sueo , expresa dolor me duele mucho mi pie hace 9 meses estoy con este dolor ya no quiero
seguir as este dolor no me deja ni dormir
Deterioro de la integridad cutnea r/ deterioro del estado metablico s e/p destruccin de las capas
de la piel
deterioro de la ambulacin r/c dolor e/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias
requeridas
Disconfort r/c sntomas relacionas con la enfermedad e/p deterioro del patrn del sueo, inquietud.
Deprivacion del sueo r/c malestar e/p disconfort prolongado.