Denise Nogueira da Gama Cordeiro

SIGNIFICNCIA CLNICA DA PRESENA DE

STAPHYLOCOCCUS COAGULASE-NEGATIVO
ISOLADOS DE RECM-NASCIDOS DE UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
EM BRASLIA-DF

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em

Medicina Tropical da Universidade de Braslia como requisito
parcial para obteno do Grau de Mestre
Orientadora: Profa

Dra. Celeste Ada Nogueira Silveira

Braslia, 17 de dezembro de 2007

INTRODUO
As infeces nosocomiais

O SCoN - causa freqente

O avano da medicina e de seus

recursos tecnolgicos invasivos

Progressivamente um agente oportunista

Agentes etiolgicos de sepse neonatal

Ceccon et al. Pediatria ( So Paulo) 21(4): 287-97, 1999.

Germes isolados em hemoculturas na

UTIN/HRAS nos anos de 2001-2006

Susceptibilidade infeco no perodo

neonatal Incio da colonizao normal
Cordo
umbilical

ABBAS e LICHMAN. Imunologia Celular e Molecular. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Produo de IgM em resposta a antgenos

bacterianos em quantidades menores

apud CECCON et al. Pediatria (So Paulo),19, 9-23, 1997.

Doenas ou estados debilitantes so

determinantes crticos para a infeco

Infeces pelo SCoN: origem endgena ou

exgena

COSTA, Silvia F. et al. Lancet, 4, 278-86, 2004.

Infeco sangunea relacionada ao

cateter
Isolamento do mesmo microrganismo no sangue perifrico e no

cateter, no havendo outro foco infeccioso identificvel, por:

Culturas quantitativas ou semi-quantitativas da ponta de

cateter

Culturas quantitativas simultneas

Culturas qualitativas simultneas
Culturas qualitativas por sistemas automatizados tempo

E
Sinais locais ou sistmicos de infeco

Fatores de virulncia e patogenicidade

do SCoN

YAO et al. Journal of Infectious Diseases, 191, 289-98, 2004.

Quadro clnico sugestivo de sepse

Instabilidade da temperatura
Apnia
Bradicardia
Necessidade aumentada de oxignio
Intolerncia alimentar
Letargia ou hipotonia

A PCR elevada til para indicar infeco

quando determinada em srie

BERGER. Eur J Pediatr, 138-44,1995

A heterorresistncia no detectada por mtodos

convencionais e sim pela anlise de populaes

Expresso fenotpica do S. epidermidis vancomicina na UTIN do

Hopital Frederico II de Npoles-Itlia de 1996-1998
VILLARI et al. Jounal of Clin. Microb, 38, 1740-6, 2000.

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Caracterizar o significado clnico do estafilococo

coagulase-negativo isolado nas hemoculturas dos
recm-nascidos na UTI Neonatal do Hospital Regional da
Asa Sul em Braslia (HRAS).

Objetivos Especficos
Estabelecer a freqncia, a distribuio e as associaes

patognicas do estafilococo coagulase- negativo nessa

unidade.

Descrever a evoluo clnica dos recm-nascidos com

hemoculturas positivas para o SCoN.

Determinar a freqncia dos SCoN com significncia clnica e

dos contaminantes.

Definir o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos SCoN

isolados de hemoculturas de recm-nascidos internados.

DESENHO DO ESTUDO E
MTODOS

Desenho do Estudo

Estudo do tipo srie de casos, com componente de

coorte clnica, de recm-nascidos internados em uma
unidade de terapia intensiva neonatal apresentando
hemoculturas com Staphylococcus coagulase-negativo.
O estudo foi baseado nas informaes registradas nos
pronturios mdicos.

Mtodos
Amostras
Critrios de incluso
Local do estudo
Critrios de internao
Coleta de hemoculturas
Coleta de dados

Definio das hemoculturas:

significativas ou verdadeiras
a) RN com trs ou mais dos seguintes critrios:

procedimentos invasivos
quadro clnico alterado
alteraes hematolgicas e de PCR
uso de antiboticoterapia prvia e de adequado
tratamento para o SCoN
b) RN com presena de dois sinais clnicos de sistemas

orgnicos diferentes (respiratrio, circulatrio,

instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentao,
alterao hematolgica) mais um procedimento invasivo.

c) RN com envolvimento de um ou dois sistemas

orgnicos e que sem antibioticoterapia adequada foram a

bito.

Definio das hemoculturas:

no-significativas ou contaminadas
a) RN que apresentaram apenas fatores de risco para

infeco e/ou apenas um dos sistemas orgnicos

acometidos ou

b) RN que evoluram satisfatoriamente do quadro

infeccioso sem o uso de antibiticos adequados ou

c) o isolamento de outro agente etiolgico em

hemocultura, na mesma poca do isolamento do SCoN.

bitos

Escore NOSEP
Critrio NOSEP 1

ESCORE

PCR 14mg%/l

Febre (> 38,2C)

Frao de neutrfilos
> 50%

Plaquetas
150.000/ mm3

Nutrio Parenteral
14 dias

Aspectos ticos
Aprovao do Comit de tica em Pesquisa da

Secretaria de Sade do Distrito Federal tendo como

base a Resoluo 196/96 CNS/MS, processo
nmero 192/06
Aps a leitura e explicao dos objetivos e mtodos

da pesquisa o termo de consentimento foi assinado

pela me.

Anlise estatstica
O SPSS 13.0 for Windows para o clculo dos riscos e

freqncias

O teste T de Student e o teste U de Mann-Whitney

O 2 para se medir o grau de associao entre as

variveis nominais

As medidas simtricas V de Cramer e o coeficiente

gamma

o RR para medir a associao entre fatores de risco e

sepse

Nvel de significncia de p igual ou menor a 0,05

RESULTADOS

RESULTADOS

Nascimentos no HRAS no perodo: 4.157 crianas

526 RN admitidos na UTIN com 269 RN evoluindo com

sepse
49 hemoculturas positivas para o S. coagulase-negativo
coletadas de 45 RN
Idade materna: 25 anos (mdia) com a maioria entre 20 e
34 anos
Bolsa amnitica ntegra
Procedncia de outros estados: 45,2%
Parto cesrea: 51,1%
Pr-natal completo: 15,6%

Tabela 4 Aspectos clnicos dos RN estudados

UTIN-HRAS-Braslia-DF-jan-jul 2007
Caractersticas

Idade gestacional
em semanas

Mdia

Moda

D.P

Mn.

Mx

25

50

75

27,7

30,5

33,0

30,8

27

3,9

26

1588,2

885

852,6

625

Apgar
no primeiro
minuto

5,73

2,4

0,00

Apgar
no quinto minuto

7,97

1,8

10

7,5

9,0

9,0

0,01

Peso ao nascer
em gramas

40

Percentil

3515 967,5 1310,0 1900,0

0,53*

0,05

P = valor de significncia no teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov - se abaixo de 0,05 a 0,01 mostra fuga da normalidade
* - varivel com distribuio normal

Tabela 5 Aspectos clnicos do RN estudados

UTIN-HRAS-Braslia-DF-janeiro a julho de 2007
Peso/IG

Nmero

Porcentagem (%)

Masculino

28

57,1

Feminino

21

42,9

Sexo

Total

49

100,0

Peso ao nascer
RNMMBP - menos 1000g

15

30,6

RNMBP 1001g a 1500g

17

34,7

BP de 1501g a 2500g

18,4

Peso normal mais que 2500g

16,3

Total

49

100,0

AIG

39

81,3

PIG

18,8

22 a 27 semanas

11

23,9

28 a 31 semanas

17

37,0

32 a 36 semanas

12

26,1

37 a 41 semanas

13,0

Total

46

100,0

Peso para IG

Idade gestacional

A idade gestacional mdia do RN foi maior no parto

cesrea

Tipo parto
Normal
Cesrea

12

Frequncia

10

2 = 13,92
Cr = 0,55
p = 0,03

22 a 27 semanas28 a 31 semanas 32 a 36 semanas37 a 41 semanas

Faixa de IG

Figura 7 Distribuio dos RN por faixa de IG

segundo tipo de parto

Diagnstico clnico do RN na admisso

30

25

Frequncia

20

15

10

Respiratria

Infeco

Cirrgica

Causa da internao

Cardiolgica

Hematolgica

Quanto menor o peso do RN maior o tempo de

internao Tempo de internao = 19 dias (mdia)
80

Dias de internao

60

40

25

p = 0,02
IC = 1,116,7d

20

8
0

at 1000 gramas

1001 a 1500 gramas 1501 a 2500 gramas mais de 2500 gramas

Faixa de peso ao nascer

Figura 8 dias de internao na coleta da hemocultura por faixas de peso ao nascer

Recm-nascidos reanimados:70%

Porcentagem

40

30

20

10

O2 nasal

Entubao

No reanimado

Entubao+massgem
cardaca

Tipo de reanimao

Figura 9 Porcentagem de RN conforme o tipo de reanimao ao nascimento

A maioria dos RN no estava em VM

CPAP- 28 RN (57,1%)

Frequncia

40

30

20

10

1 a 3d

3 a 7d

7a 14d

+14 d

No usou

Faixas de dias de ventilao mecnica antes da

hemocultura
Figura 25 Nmero dos RN pelo tempo de VM antes da coleta da hemocultura

O cateter venoso central foi o acesso

venoso mais utilizado

Frequncia

20

15

10

32 (65,3%)
RN

0
0

-24h

1 a 3d

3 a 7d

7a14d

+14
d

No
usou

Faixas de dias de CVC antes da hemocultura

Figura 10 Nmero de RN por tempo de uso do CVC antes da coleta da hemocultura

A maioria dos RN recebiam NPT no momento da

coleta da hemocultura

15

F
R
E
Q

10

N
C

36 RN

A
0
-24h.

1a3d

3a7d

7a14d

+14d

No usou

Faixas de dias da nutrio parenteral antes da hemocultura

Figura 29 Nmero dos RN por tempo de NPT antes da coleta da hemocultura

Quanto menor o peso ao nascer e idade

gestacional maior a durao da CVC

Frequncia

Faixa de peso ao
nascer

at 1000 gramas
1001 a 1500 gramas
1501 a 2500 gramas
mais de 2500 gramas

Frequncia

CVC e PN
2 = 16,03
Gama = 0,35
p = 0,01

menos de
24 horas

De 1 a 3
dias

De 3 a 7
dias

De 7 a 14 Mais de 14 No usou
dias
dias

CVC ou perifrica antes da hemocultura

CVC e IG
2 = 17,92
Gama = 0,39
p = 0,003

Quanto menor o peso ao nascer e idade

gestacional maior a durao da CPAP

Frequncia

Faixa de peso ao
nascer

at 1000 gramas
1001 a 1500 gramas
1501 a 2500 gramas
mais de 2500 gramas

Frequncia

CPAP e PN
2=15,08
Gama = 0,33
p = 0,02

0
menos de 24
horas

de 1 a 3 dias

de 3 a 7 dias

de 7 a 14 dias

No usou

Durao CPAP nasal antes da hemocultura

CPAP e IG
2=16,51
Gama = 0,36
p = 0,02

Sinais clnicos presentes nos RN

Patologias na evoluo:PN (30,7%)Meningite (18,4%)IF (16,3%)

Aumento dos neutrfilos totais e imaturos

6 a 10 d aps

Plaquetas

1 a 5 d aps
Antes

Neutrfilos
imaturos

Neutrfilos
totais

Aps
Antes

normal

6 a 10 d aps

diminudo

1 a 5 d aps

aumentado

Antes
6 a 10 d aps

Leuccitos

1 a 5 d aps
Antes

20

40

60

80

100

Porcentagem

Figura 16 Nmero de RN com alteraes hematolgicas estudados antes e aps a coleta da hemocultura

Protena C reativa aumentada

Tabela 10 Medidas dos valores de PCR antes e aps a hemoculturaUTIN-HRAS-Braslia-DF-jan. a jul. de 2007

Estatsticas

PCR antes hemocultura

PCR aps
hemocultura

Mdia

4,70

3,57

Mediana

1,43

0,90

D. padro

6,83

4,77

Mnimo

0,30

0,30

Mximo

28,60

14,00

Percentil 25

0,37

0,36

50

1,43

0,90

75

5,29

6,47

PCR = Protena C Reativa em mg/dl

2medida em 8 RN

70% RN usavam antimicrobianos

Espcie de SCoN mais freqente nas hemoculturas

Tabela 11 Espcies de SCoN das hemoculturas dos RN estudados UTIN-HRAS-Braslia-DF-janeiro a julho de 2007

Espcie

Nmero

Porcentagem

S. epidermidis

36

73,5

S. warneri

2,0

S. capitis

8,2

S. haemolyticus

4,1

S. no-tipado

6,1

S. sciuri

2,0

S. saprophyticus

2,0

S. epidermidis mais Cndida

parapsilosis

2,0

Total

49

100

Sensibilidade aos antimicrobianos

Tabela 12 Sensibilidade dos 49 SCoN aos antibiticos UTIN-HRAS-Braslia-DF- janeiro a julho de 2007

Antibitico

Sensibilidade %

Intermediria%

Ciprofloxacina

22,4

Clindamicina

32,7

Gentamicina

14,3

8,2

Oxacilina

Penicilina

Rifampicina

40,8

Eritromicina

22,4

6,1

Vancomicina

100

Quinu/dalfopristina

95,9

4,1

Cefazolina

Significncia clnica do SCoN na hemocultura

50

Frequncia

5 bitos

Frequncia

40

30

20

10

Sim

No

Sepse por SCoN

Os RN com infeco tinham menor idade gestacional

40

27

Idade gestacional em semanas

38

t = - 2,68
p = 0,01

36

IC = -7,60 a
-1,07

34

32

30

28

Peso:
2235g x
1310g

26

Sim

No

Sepse por SCoN

Figura 19 Boxplots da idade gestacional segundo sepse por SCoN nos RN

A taquipnia/apnia foi indicadora de sepse

Sepse por SCoN

40

Sim
No

Nmero

30

20

Patologia
infecciosa:
p=0,03
Alterao da
temperatura:
RR=2

2 = 4,3

10

Cr = 0,3
p = 0,03

Sim

No

Taquipnia ou apnia antes da hemocultura

Figura 35 Nmero de RN com alteraes respiratrias

segundo sepse por SCoN

RR = 6
IC= 0,9-36,9

O cateter venoso central e a sepse

Sepse por SCoN

Sim
No
30

R
E
Q
U

Frequncia

20

10

2 = 7,1
Cr = 0,3
p = 0,01
RR = 12,9
IC = 1,3 - 122,3

2 = 7,13
Cr = 0,4

p = 0,001

I
A

RR = 12,9

Sim

No

CVC antes
Figura 20 Nmero de RN com CVC antes da coleta da hemocultura
segundo sepse por SCoN

IC= 1,3-122,3

A nutrio parenteral e a sepse

14

Sepse por SCoN

Sim

12

R
E

No
10

Q
U

C
I

2 = 11,3
4

Cr = 0,5
2

p = 0,001

Menos de de 1 a 3 3 a 7 dias de 7 a 14 Mais de 14 Nao usou

24 h
dias
dias
dias
Durao da nutrio parenteral antes da hemocultura

Figura 21 Tempo de NPT segundo sepse por SCoN

RR = 21,8
IC= 2,2-213,9

Os neutrfilos imaturos e a sepse

Sepse por SCoN

25

Sim

No

Frequncia

20

15

10

2 = 5,1
Cr = 0,33

p = 0,02
0

Aumentado

Normal

Neutrfilos imaturos antes da hemocultura

Figura 35 Nmero de RN com alteraes dos neutrfilos segundo sepse por SCoN

RR = 1,2
IC= 1,0-1,5

As plaquetas como indicador de gravidade

bito por SCoN

Frequncia

20

Sim
No

15

10

2 = 6,98
Cr = 0,4

Aumentado

Diminudo

Normal

Plaquetas antes da hemocultura

Figura 22 Nmero de RN com alteraes

quantitativas das plaquetas segundo bito

p = 0,03

O escore NOSEP foi maior nos RN com sepse

20

Escore NOSEP

15

10

p = 0,01
11

Sim

No

Sepse por SCoN

Boxplots do escore NOSEP segundo sepse

IC95% = 1,39,4

Letalidade e mortalidade
Coeficiente de letalidade por:
Sepse em geral

6,9%
10,2%

Sepse por SCoN

Mortalidade proporcional por:

Sepse provvel

26,2%

Sepse confirmada (hemocultura)

Sepse por SCoN

27,7%

10,2%

CONCLUSES

CONCLUSES
87,8% das hemoculturas com SCoN significantes
Pr-natal foi incompleto
RNPT extremos e de MMBP parto normal
Sepse por SCoN e baixa idade gestacional
Forma preferida de ventilao: CPAP
Infeco pelo SCoN: tardia (19dia)
CVC e NPT sepse por SCoN
Taquipnia/apnia e o aumento ou queda da

temperatura sinais para definio de sepse.

Neutrofilia e neutrfilos imaturos aumentados sinais
para definio de sepse
Plaquetopenia sinal de gravidade e de mau

CONCLUSES
Sensibilidade oxacilina baixa (2%) e alta sensibilidade

vancomicina (100%)
O resultado tardio das hemoculturas impediu o uso
adequado de antimicrobianos
O escore NOSEP foi concordante com a metodologia
clnica adotada em nosso estudo
A presena do SCoN como agente contaminante sugere
que um protocolo que inclua procedimentos invasivos,
alteraes clnicas, laboratoriais e uso de
antimicrobianos adequados, para o diagnstico de
sepse deva ser estabelecido na UTIN/HRAS.

Obrigada