INFECCIONES DE TRANSMISION

SEXUAL

Sndromes de ITS y agentes

etiolgicos

Sndrome de Descarga Uretral (Gonorrea + Infeccin por

Clamidia)
Sndrome de Ulcera Genital:
(Herpes simple + Sfilis + Chancroide)
Sndrome de Flujo Vaginal:
(Vaginitis: Vaginosis bacteriana + Tricomoniasis +
Candidiasis)
(Cervicitis: Gonorrea + Infeccin por Clamidia)

Sndrome de Dolor Abdominal Bajo:

(Gonorrea + Infeccin por Clamidia + Anaerobios)
Sndrome de Bubn Inguinal :
(Clamidia)

CASOS ESTIMADOS DE ALGUNAS

ITS CURABLES* (EN MILLONES)
Total Global : 333

Europa Occidental
16

Norteamrica
14
Caribe
6
Latino
Amrica
30

frica del Norte y

Oriente Mdio
10
Africa
Sub-Sahariana
65

Europa Oriental Y
Asia Central
18
Asia Oriental Y
Pacifico
23
Sur y Sureste Asitico
150
Australia
1

* GONORREA=62, CLAMIDIA=89, SFILIS=12 y TRICOMONIASIS=170

FUENTE:ASD / WHO

Casos nuevos
estimados* de ITS
en Amrica Latina
y el Caribe - 1998

Mxico 6.948

Caribe Ingls
777
Caribe Latino
3.063

Centroamrica 2.248

rea Andina 8.895

Cono Sur 3.834

*en miles

Brasil
12.239

POBLACION
SUSCEPTIBLE
FACTORES
ECOLOGICOS
EXPOSICION

CONTAGIO

SECUELAS Y
COMPLICACIONES

COMPORTAMIENTOS
DE
RIESGO

EFICIENCIA
DE LA
TRANSMISION

ACCESO,
ACEPTACION Y
CALIDAD DE
SERVICIOS DE SALUD

ESTUDIOS DE SEROPREVALENCIA
DE ITS (Lima - Per)
Ao

Treponema
pallidum

Clamydia
trachomatis

HSV 2

Fuente

HOMBRES

1992

285

1.8%

2.8%

7.7%

(1)

MUJERES

1992

205

1.5%

14.1%

21.5%

(1)

GESTANTES

1996

3,566

1.2%

(2)

GESTANTES

1997

3,450

1.7%

(2)

T. SEXUALES

1992

400

19%

Poblacin

57%

82%

(3)

(1) Certificados de salud (Snchez et al, AJPH 1996)

(2) Vigilancia centinela en gestantes (PROCETSS)
(3) Snchez e al (Sex Transm Diseases 1998)
Diagnstico y Tratamiento de las ITS

Estudios de Seroprevalencia
Poblaciones de baja prevalencia,
reas rurales del Per, 1998
Poblacin

T.

T.

pallidum

vaginalis

Pucallpa
Tarapoto
Ayacucho
Puno Aymar
Puno Quechua
Ancash
Huancavelica
Julcan (Trujillo)

4.2%
3.8%
4%
0%
4.2%
0%
0%

8%
3.8%
2.5%
26%
34%
14%
21%
21%

Cervicitis
18%
40%
28%
36%
28%
40%
28%
44%

VB
22%
29%
17%
43%
39%
30%
38%
56%

Garca et al, 1998.

Diagnstico y Tratamiento de las ITS

Cobertura de ITS

Diagnstico y Tratamiento de las ITS

EL ICEBERG ITS
SINTOMTICOS

ASINTOMTICOS

LA IMPORTANCIA DE LAS ITS PARA LA

SALUD PUBLICA
Constituyen la 4ta. causa de consulta en los
pases en vas de desarrollo
Provocan complicaciones y secuelas de alto
costo social, econmico y de salud
Son las principales facilitadoras de la epidemia
del VIH/SIDA a nivel mundial

ITS: COMPLICACIONES
Y CONSECUENCIAS

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

EMBARAZO ECTPICO
INFERTILIDAD O ESTERILIDAD
INFECCIONES PERINATALES
MALFORMACIONES CONGENITAS
CNCER GENITAL
SIDA

11

RIESGOS RELATIVOS DE INFECCIN

POR VIH SEGUN TIPO DE ITS

FUENTE:
WASSERHEIT,
1994

FACTORES QUE FAVORECEN LA TRANSMISION

EFICIENCIA
DE LA
TRANSMISIN

INTERCAMBIO
DE
PAREJAS

DURACION
DE LA
INFECCIOSIDAD

Promocin y
provisin de
preservativos

Cambio de
conductas hacia
comportamientos
de menor riesgo

Diagnstico
y tratamiento
precoz de las ITS

ESTRATEGIAS DE ACCION

CONDONES
nico con

proteccin dual:
Embarazo e ITS
No basta con
entregarlos, se
debe ensear a
usarlos

CONSEJERIA

a.
b.
c.
d.

Intervencin para
cambio de
comportamiento
Estrategia de las
4Cs:
Cumplir tratamiento
Control de contactos
Condones
Consejera

ENFOQUES DE
MANEJO EN ITS
Etiolgico
Clnico
Sindrmico

Manejo Etiolgico
Cuando el
el diagnstico
diagnstico se
se basa
basa en
en el
el
Cuando
hallazgo del
del agente
agente causal
causal oo por
por
hallazgo
confirmacin de
de su
su presencia
presencia aa travs
travs
confirmacin
de la
la serologa
serologa
de
Durante
Durante mucho
mucho tiempo
tiempo fue
fue
considerado
considerado como
como la
la forma
forma ms
ms
adecuada
adecuada de
de manejo
manejo

Manejo Etiolgico
Desventajas:

Requiere laboratorios sofisticados, costosos y

personal altamente capacitado.
Los lugares de primer encuentro usualmente
no disponen de laboratorios.
Por lo general los resultados de las pruebas
no son inmediatos.
Los pacientes no pueden ser tratados en la
primera consulta, lo que implica prdida de
casos.

Manejo Clnico
Cuando el
el diagnstico
diagnstico se
se basa
basa en
en la
la
Cuando
experiencia del
del examinador
examinador
experiencia

Manejo Clnico
Desventajas:
La sensibilidad y especificidad es pobre: ms
de un patgeno a la vez, presentaciones
atpicas, estados avanzados, terapias
parciales, infecciones secundarias (ej: lceras
genitales).
Los tratamientos pueden ser inadecuados,
riesgo de complicaciones, diseminacin de la
infeccin, contagio de parejas sexuales y
rechazo al proveedor de salud.

Manejo Sindrmico
Se basa
basa en
en la
la identificacin
identificacin yy tratamiento
tratamiento
Se
de un
un problema,
problema, el
el sndrome,
sndrome, que
que motiva
motiva
de
la bsqueda
bsqueda de
de atencin
atencin en
en un
un servicio
servicio oo
la
establecimiento de
de salud.
salud.
establecimiento
QUE ES UN SINDROME?
Conjunto de sntomas y/o signos que pueden
ser causados por uno o ms agentes
etiolgicos

Manejo Sindrmico
Propuesto por la OMS a fin de implementar

medidas mas efectivas para el diagnstico

y tratamiento de las ITS.
Busca ofrecer diagnstico y tratamiento

adecuados y oportunos, de fcil uso por

todos los proveedores de salud, en el lugar
del primer encuentro haciendo uso de los
recursos de laboratorio cuando estn
disponibles, PERO SIN CONDICIONAR NI
RETARDAR LA DECISION TERAPUTICA

Manejo Sindrmico
Ventajas y desventajas:
Las uretritis en el varn y la lcera genital en
hombre y mujer se pueden manejar
adecuadamente con este abordaje.
La validez de los fluxogramas para el
manejo del descenso vaginal es ms
problemtico:

Baja sensibilidad de sntomas y signos: vaginitis

(tricomoniasis-vaginosis bacteriana-cndida) vs.
cervicitis (gonorrea-Clamidia)
Presencia de infecciones asintomticas

Sndromes de ITS
Sndrome de Descarga Uretral
Sndrome de Ulcera Genital
Sndrome de Flujo Vaginal
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
Sndrome de Bubn Inguinal

Etiologas tratables de los

sndromes en ITS

Sndrome de Descarga Uretral: (Gonorrea +

Infeccin por Clamidia)
Sndrome de Ulcera Genital:
(Herpes simple + Sfilis + Chancroide)
Sndrome de Flujo Vaginal:
(Vaginitis: Vaginosis bacteriana + Tricomoniasis +
Candidiasis)
(Cervicitis: Gonorrea + Infeccin por Clamidia)
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo:
(Gonorrea + Infeccin por Clamidia + Anaerobios)
Sndrome de Bubn Inguinal :
(Clamidia)

SNDROME DE
SECRECION
URETRAL
DEFINICION:
Representa una uretritis o infeccin de la
uretra.
Se caracteriza por presentar secrecin o fluido
por la uretra acompaado de ardor y/o dolor al
orinar
Gonorrea o cladmidia

Gonorrea
Agente Infectante: La Neisseria gonorrhoeae (Gonococo)
Modo de Transmisin: Por contacto con exudados de las
membranas mucosas de las personas infectadas, casi
siempre como consecuencia de la actividad sexual.
Perodo de Incubacin: Generalmente de 2 a 7 das.
Perodo de Transmisibilidad: Puede durar meses o aos si no
es tratada la persona, especialmente en los casos asintomticos.
Un tratamiento eficaz reduce la transmisibilidad en cuestin de
horas.

Chlamydiasis
Agente Infectante: La Chlamydia trachomatis, inmunotipos D a
K, principal causante de las uretritis no gonoccicas.
Modo de Transmisin: Por contacto sexual.
Perodo de Incubacin: No se ha definido, probablemente sea
de 7 a 14 das o ms.
Perodo de Transmisibilidad: Se desconoce. Las recadas
probablemente son comunes.

Paciente varn con queja

de Descarga Uretral

Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia

Informar
Brindar consejera ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar en caso de no remitir las molestias

Tratamiento del Sndrome

de
Descarga Uretral
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
MAS
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica, o
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das

SNDROME DE
ULCERA GENITAL
DEFINICION:
Representa la prdida de continuidad de la
piel o mucosa de rganos genitales o reas
adyacentes.
Puede ser dolorosa o indolora y puede o no
acompaarse de linfadenopata inguinal
(Herpes simple + Sfilis + Chancroide)

Herpes Genital
Agente Infectante: Virus Herpes Simple Tipos I y II
Modo de Transmisin: Por lo comn la transmisin
del VHS II se produce por contacto sexual.
Ambos pueden transmitirse durante el
contacto oro-genital u oro-anal.
Perodo de Incubacin: De 2 a 12 das.
Perodo de Transmisibilidad: Se ha informado
de presencia del virus en la saliva hasta por 7 semanas
luego de una estomatitis. los pacientes con lesiones
genitales primarias son infectantes por un perodo de
7 a 12 das, y en casos de lesiones recurrentes es de
4 das a una semana.
Son probables la reactivacin y la diseminacin
asintomtica.

Sfilis
Agente Infectante: El Treponema pallydum, una espiroqueta.
Modo de Transmisin: Por contacto directo, durante las relaciones
sexuales, con exudados infecciosos de lesiones iniciales hmedas
evidentes o no manifiestas, de la piel y de las membranas mucosas,
y con lquidos y secreciones orgnicas de las personas infectadas.
Se puede transmitir por transfusin sangunea, y de madre a hijo.
Perodo de Incubacin: De 10 das a 3 meses, por lo comn tres
semanas.
Perodo de Transmisibilidad: Variable e indefinido durante las fases
primaria y secundaria, y tambin durante las recurrencias mucocutneas que pueden surgir durante los primeros 4 aos de latencia.
El tratamiento adecuado con Penicilina a menudo elimina la infecciosidad en el lapso de 24 a 48 horas.

HISTORIA NATURAL DE LA SIFILIS

Infeccin

Sfilis Primaria
Chancro duro
(3/4 nico, mltiple)
Evoluciona y dura en
1-5 sem.
Sfilis Secundaria
(exantema, adenopata
Generalizada)

Sfilis Latente
(latente temprana si menor de 1 ao y
Latente tarda si mayor de 1 ao)

Latente de por vida (70%)

Sfilis Terciaria (30%)

Gomas
Lesiones del sistema
Nervioso central,
Cardiovascular, etc.

Paciente con queja de Ulcera Genital

Se objetiva
presencia de vesculas
agrupadas?

SI

NO

Dar tratamiento para Sfilis y Chancroide

Informar
Brindar consejera ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar en caso de no remitir las molestias

Probable diagnstico de
Herpes Genital
Tomar prueba de RPR para
Sfilis
Dar tratamiento para Sfilis
si el resultado es reactivo

Chancroide
Agente Infectante: Haemophilus ducreyi, el Bacilo de Ducrey
Modo de Transmisin: Por contacto sexual directo con las secreciones de las lesiones abiertas y pus de los bubones. Puede haber
autoinoculacin.
Perodo de Incubacin: De 3 a 5 das usualmente, pero puede
llegar a 14 das.
Perodo de Transmisibilidad: Mientras persiste el agente infectante en la lesin original o en las secreciones de los ganglios linfticos
de la zona afectada, por lo general hasta que cicatriza en un lapso
que en la mayora de casos dura semanas.

Tratamiento del Sndrome

de
Ulcera Genital
Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va
intramuscular,
MAS
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica

SNDROME DE
FLUJO VAGINAL
DEFINICION:
Representa el aumento en la cantidad del
flujo vaginal, con cambio de color, mal olor
ocasional y prurito o irritacin vulvar.
El flujo vaginal anormal o descenso puede
ser debido a un proceso inflamatorio
localizado en la propia vagina y/o en el crvix.

ETIOLOGIA
(Vaginitis: Vaginosis bacteriana
Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus, Mycoplasma spp y
Anaerobios
que desplazan a los Lactobacillus
spp de la flora vaginal normal.
+ Tricomoniasis + Candidiasis)
(Cervicitis: Gonorrea + Infeccin
por Clamidia

EXPERIENCIA NACIONAL DE VALIDACION

(Campos et al, mujeres sintomticas en 1er
nivel de atencin en Lima)
Infeccin
Infeccin Cervical
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Infeccin Vaginal
C. albicans
T. vaginalis
Vaginosis bacteriana

No. Positivo/Total
33/602
1/602
32/602
281/601
82/601
55/602
196/600

%
5.5
0.2
5.3
46.8
13.6
9.1
32.6

Paciente mujer con queja de Flujo Vaginal

Fluxograma
Tipo 2

Tomar historia clnica

Hacer examen con espculo.
Tomar muestra de endocrvix con
hisopo

SI
Se encuentra 10 PMN
o ms en Gram
Endocervical?

NO

Dar tratamiento para vaginitis

Informar
Brindar consejera para ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Regresar si fuese necesario

Tratamiento para Cervicitis y Vaginitis

Informar
Brindar consejera para ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar si fuese necesario

Vaginosis Bacteriana
Agente Infectante: Etiologa polimicrobiana donde intervienen la
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma spp y Anaerobios
que desplazan a los Lactobacillus spp de la flora vaginal normal.
Existen altos ndices de recurrencia y una elevada prevalencia en
mujeres asintomticas.
No existen evidencias firmes de transmisin sexual. Su patognesis
precisa es desconocida, pero se sospecha que puede deberse a
factores hormonales y modificaciones del pH vaginal.
Se asocia con abortos del 2 trimestre, amenaza de parto prematuro,
RPM, corioamnionitis y endometritis puerperal. Tambin con EPI, o
asociada a infecciones post-operatorias, ITU recurrentes.

Candidiasis
Agente Infectante: La Candida albicans, aunque tambin existen
otras especies.
Modo de Transmisin: Por contacto con secreciones o excreciones
de la boca, piel, vagina y especialmente las heces de enfermos o
portadores. De la madre al hijo durante el parto, y por diseminacin
endgena.
Perodo de Incubacin: Variable.
Perodo de Transmisibilidad: Mientras duren las lesiones.

Trichomoniasis
Agente Infectante: La Trichomona vaginalis, un protozoario
flagelado.
Modo de Transmisin: Por contacto con secreciones vaginales o
Uretrales de las personas infectadas, durante las relaciones sexuales
y, tal vez, con objetos contaminados.
Perodo de Incubacin: De 4 a 20 das (Promedio de 7 das).
Perodo de Transmisibilidad: Lo que dura la infeccin persistente,
a veces aos.

Tratamiento de Vaginitis
Metronidazol 2 g va oral en dosis nica.
En caso de prurito dar adems
Clotrimazol 500 mg tableta vaginal en dosis nica

Tratamiento de Cervicitis
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
MAS
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica, o
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das

SNDROME DE
DOLOR
ABDOMINAL BAJO
DEFINICION:
El Dolor Abdominal Bajo en mujeres puede
guardar relacin con diferentes entidades:
enfermedad plvica inflamatoria (EIP),
emergencias quirrgicas, etc.
La EIP puede ser causada por Gonorrea,
infeccin por Clamidia y anaerobios

Paciente mujer con queja de Dolor Abdominal Bajo

Examen ginecolgico bimanual y con

espculo

Es la paciente
gestante o purpera o
con aborto reciente o con
sangrado menstrual o sangrado
vaginal no menstrual o tiene rebote o abdomen en tabla
o masa anexial?

NO

Tiene T mayor
de 38C o dolor a la
movilizacin a la crvix,
o descenso vaginal?

Si persiste el
NO
dolor
reevaluar a
las 48 o 72
horas

SI
SI
Referir para hospitalizacin

Dar tratamiento para EIP

Informar
Brindar consejera ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar en 48 a 72 horas para reevaluacin

Tratamiento del Sndrome

de
Dolor Abdominal Bajo
(Enfermedad Plvica Inflamatoria)
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
MAS
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das
MAS
Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 14 das

SNDROME DE
BUBON INGUINAL
DEFINICION:
Es el crecimiento doloroso y fluctuante de
los ganglios linfticos a nivel inguinal
acompaado de cambios inflamatorios de la
piel suprayacente.
Es ocasionado principalmente por un
serotipo de Clamidia (Linfogranuloma
Venreo).

Paciente con queja de Bubn Inguinal

SI

Tiene lcera genital?

NO

Dar tratamiento para Linfogranuloma Venreo

Tomar prueba de RPR para Sfilis
Informar
Brindar consejera ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar en 7 das

Ir al Fluxograma
de Ulcera genital

Linfogranuloma Venreo
Agente Infectante: Chlamydia trachomatis de los inmunotipos
L-1, L-2 y L-3.
Modo de Transmisin: Por contacto directo con las lesiones
abiertas de personas infectadas durante el acto sexual.
Perodo de Incubacin: Es variable, con lmites de 3 a 30 das para
la lesin primaria. Si el Bubn es la primera manifestacin, de 10 a
30 das hasta varios meses.
Perodo de Transmisibilidad: Variable, de semanas a aos, mientras existan lesiones activas.

Tratamiento del Sndrome

de
Bubn Inguinal
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 21 das

MANEJO DE CONTACTOS
SNDROME

DEFINICION

MANEJO

Secrecin
uretral

Toda persona que tuvo RS con

caso ndice en los ltimos 60
das

- Contacto varn o mujer: tratamiento idntico al

caso ndice.
- Contacto mujer gestante o que d de lactar:
tratamiento de cervicitis segn el caso

Ulcera
genital

Toda persona que tuvo RS con

caso ndice en los ltimos 90
das

Flujo
vaginal

Se requerir a los contactos

cuando exista diagnstico
- Se dar tratamiento para sndrome de secrecin
laboratorial de cervicitis y
uretral si el caso ndice tiene diagnstico
tricomoniasis en el caso ndice,
laboratorial de cervicitis
considerndose a toda persona - Se dar Metronidazol 2 gr VO si el caso ndice
que tuvo RS con caso ndice en
tiene diagnstico laboratorial de tricomoniasis
los ltimos 60 das

Dolor
abdominal
bajo

Toda persona que tuvo RS con

caso ndice en los ltimos 60
das

- Se dar tratamiento para sndrome de secrecin

uretral

Bubn
inguinal

Toda persona que tuvo RS con

caso ndice en los ltimos 90
das

- Se dar Azitromicina 1 g VO, dosis nica

- En gestantes se recomienda Eritromicina base
500 mg VO c/6 horas x 7 das

- Contacto varn o mujer: tratamiento idntico al

caso ndice